Вы здесь

Анемия беременных

Введение

Анемия является одним из самых распространенных осложнений беременности, хотя точную частоту заболеваемости установить трудно. Уровень гемоглобина ниже 110 г/л можно считать нижним пределом нормы для беременности. Анемия в легкой (80—110 г/л) и тяжелой (менее 70 г/л) форме может сопутствовать целому ряду состояний, описанных ниже. Поэтому диагностика анемии не будет полной до тех пор, пока не будет установлена ее истинная причина.

Синтез гемоглобина

Гемоглобин представляет собой белок с молекулярной массой около 68 000. Он состоит из 4 молекул гема, связанных с 4 глобиновыми цепями. Гем синтезируется в митохондриях из глицина и сукцинилового кофермента А через ряд промежуточных стадий, в результате чего образуется порфирин, который легко сочетается с железом трансферрина и образует гем (рис. 21). Для этой реакции требуется ряд сопутствующих факторов, включая пиридоксин.

Биосинтез гема



Синтез глобина происходит в рибосомах эритроцитов. У взрослых большая часть гемоглобина образуется из 2α-цепей и 2β-цепей (α2, β2-гемоглобин А или гемоглобин взрослых), в то время как гемоглобин А2 (α2, δ2) составляет около 1—3%, гемоглобин F (α2, γ2) — обычно менее 1%. Во время беременности содержание гемоглобина F может быть повышено, и, в частности, количество клеток, содержащих гемоглобин F, по данным иммунофлюоресцентного анализа (F-клетки), иногда увеличивается до 6—10% (норма — 3%). Гены, ответственные за синтез глобина, находятся на хромосоме 16 (α-цепи) и хромосоме 1 (γ-, β- и δ-цепи).

Функция гемоглобина — осуществлять транспорт кислорода из легких в ткани. Связыванию кислорода способствует действие 2—3 дифосфоглицерата (ДФГ). Высокий уровень эритроцитарного ДФГ наблюдается при септическом шоке, тяжелом ацидозе и после переливания консервированной крови, а также при респираторном дистресс-синдроме у новорожденных. Аномальные варианты гемоглобина могут иметь повышенный или сниженный уровень 2—3 ДФГ. В частности, сродство ДФГ к гемоглобину F менее выражено, чем сродство к гемоглобину А, что облегчает транспорт кислорода к плоду.

Изменения объема крови и физиологическая анемия беременных

Во время беременности объем крови постоянно увеличивается. Поскольку объем плазмы увеличивается примерно на 1000 мл, в то время как объем эритроцитов увеличивается только на 300 мл, возникает относительная «анемия», которая достигает максимальной степени в III триместре. Через 6—8 нед после родов объем крови возвращается к нормальному уровню. При многоплодной беременности повышение объема крови носит более выраженный характер (2000—3000 мл). Это приводит к падению содержания гемоглобина примерно до 110 г/л и снижению гематокрита примерно до 0,30.

Вязкость крови во время беременности

На протяжении всей беременности и особенно в последние недели перед родами наблюдается тенденция к повышенной агрегации эритроцитов. В результате этого, в частности, значительно повышается величина СОЭ, делая эту реакцию абсолютно бесполезной для выявления признаков воспалительного процесса во время беременности.

Хотя сообщалось, что вязкость крови во время беременности и особенно в ее последние недели повышается, между сроком беременности и степенью вязкости крови прямая коррелятивная связь отсутствует. Повышение вязкости крови обнаружено при позднем токсикозе, однако еще не установлено, находятся ли эти изменения в причинной связи с гипертензией или они просто отражают адаптационные изменения в организме беременной при этом осложнении.

В прямой зависимости от срока беременности находится ригидность эритроцитов. На нее оказывают влияние гормоны (ригидность эритроцитов повышается у пациенток, принимающих оральные контрацептивы) и 2—3 ДФГ (содержание 2—3 ДФГ также повышается к концу беременности), гипоксия, ацидоз, гипер- или гипоосмоляльность, а также наличие аномальных гемоглобинов или анемии с тельцами Гейнца. Роль повышенной ригидности эритроцитов в этиологии тромбоза в перинатальном периоде еще не установлена.

Другими словами, во время беременности и особенно в последние 4 нед перед родами имеет место повышенная вязкость крови, которая выражается в повышении агрегации эритроцитов, их ригидности (т. е. в снижении их способности к деформации) и в повышении вязкости цельной крови и уровня фибриногена.

Дефицит железа во время беременности

Дефицит железа является самой распространенной причиной анемии беременных. Поступающего с пищей железа, которого вполне хватает небеременных женщинам, становится недостаточно во время беременности в результате повышения физиологических потребностей организма, возросшего объема эритроцитов и увеличенного потребления тканями плода и плаценты для продукции гемоглобина, миоглобина и некоторых ферментов (цитохрома С и ксантиноксидазы) (табл. 14).

Потребность организма в железе и витаминах во время беременности

В организме человека железо распределяется следующим образом: железо гемоглобина — 1,5—3 г, резервное железо — 1—2 г, железо в миоглобине, ферментах и т. п. — 0,3 г и транспортное железо — 3—4 мг (всего 3—5 г). Обычно человек поглощает с пищей около 12—18 мг железа в сутки; 5—10% этого количества абсорбируется организмом. В некоторых продуктах, например, в молоке и молочных продуктах, картофеле и некоторых овощах, железо содержится в очень малых количествах (<1 мг/100 г), в то время как другие, например, печень, устрицы, овсяная крупа и фасоль, богаты железом (5—15 мг/100 г). В яйцах, говядине, большинстве прочих видов мяса и рыбы, шпинате, черносливе, абрикосах и хлебе железа содержится в умеренном количестве (1—5 мг/100 г).

Абсорбция организмом железа из продуктов питания зависит от ряда факторов. Железо находится в пище обычно в трехвалентной форме и, прежде чем абсорбироваться, должно быть восстановлено до двухвалентного железа. Этому процессу способствуют низкий рН и наличие аскорбиновой кислоты, в то время как наличие фосфатов и фитатов, образующих нерастворимые продукты, его тормозит. Подобным же образом поглощение железа снижается при ахлоргидрии и гастроэктомии. Абсорбция осуществляется в основном через щеточный барьер слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки и верхнего отдела тощей кишки. Количество поглощаемого железа регулируется несколькими механизмами, включая содержание ферритина в клетках слизистой оболочки.

После поглощения железо образует комплекс с трансферрином и переходит в эритробласт костного мозга. Железо для синтеза гемоглобина поступает не только из пищи, но и из других источников, в частности из распадающихся старых эритроцитов.

В организме железо накапливается в виде феррптина (гемосидерин представляет собой нерастворимую форму резервного железа). При анемии беременных определение его в плазме крови является ценным методом диагностики.

Железо выводится из организма в минимальных количествах — менее 1 мг/сут. Однако кровопотеря в сочетании с приемом аспирина, геморроем, полипами, язвенной болезнью, грыжей пищеводного отверстия диафрагмы или глистной инвазией может вызвать выраженную анемию.

Подсчитано, что в процессе физиологической беременности организм «теряет» 400—1000 мг железа, которое распределяется следующим образом: плод — 300 мг, плацента — 400 мг, кровопотеря в родах — 200—300 мг, лактация — 100—200 мг. Всего теряется около 500 мг железа, даже если учесть тот факт, что за 16 мес аменореи, связанной с беременностью, организм экономит около 500 мг железа, которое бы в противном случае было бы потеряно во время менструций.

Диагностика железодефицитной анемии

При дефиците железа уровень гемоглобина падает ниже 110 г/л. Это связано с изменениями эритроцитарных показателей, а именно со снижением СКО (<80 фл), среднего клеточного гемоглобина (СКГ) (<28 пг), средней клеточной концентрации гемоглобина (СККГ) (<300 г/л) и количества эритроцитов (4Х1012/л). Вмазке крови определяются характерные морфологические изменения, а именно: гипохромия, микроцитоз и удлиненные «карандашевидные» формы, соответствующие степени выраженности анемии. Диагноз дефицита железа как причины анемии подтверждают также определение содержания железа в сыворотке крови (оно составлят менее 13 мкмоль/л при норме 13—30 мкмоль/л), содержание ферритина в сыворотке (оно составляет менее 12 нг/мл при норме 12—300 нг/мл) и общая способность к связыванию железа (ОССЖ), которая превышает 4000 мкг/л при норме в 3000—3500 мкг/л. При исследовании костного мозга выявляется повышенное число клеток и, что характерно, отсутствие окрашиваемого железа.

Чрезвычайно важно отличать дефицит железа от гетерозиготной талассемии. Как и при дефиците железа, при талассемии имеется низкий уровень гемоглобина (около 100 г/л) и СКО (около 65 фл), а также наличие в мазках крови гипохромных микроцитарных клеток, среди которых иногда встречаются мишеневидные. Однако в отличие от дефицита железа при талассемии количество эритроцитов обычно составляет более 5Х1012/л, а СККГ приближается к норме. Содержание железа и ферритина в сыворотке крови нормальное или повышенное. При талассемии, что еще более характерно, повышен уровень гемоглобина А2 (>4%), а также может быть увеличено до 2—10% содержание HbF. На α-талассемию указывает положительная реакция на тельца с включением гемоглобина Н.

К причинам микроцитоза (низкий СКО) относится также наследственный сфероцитоз, который можно исключить с помощью определения осмотической стойкости эритроцитов и исследования мазков крови.

Прочие проявления дефицита железа

Иногда типичная гипохромная микроцнтарная железодефицит-ная анемия видоизменяется, как, например, в следующих случаях:

  • 1.    У пациенток, получающих препараты железа, может наблюдаться смешанная картина: одни клетки насыщены гемоглобином, другие гипохромны. Их СКО изменчив, количество ретикулоцитов повышено, а содержание железа в сыворотке крови и способность его к связыванию картины не проясняют. При повторном развернутом анализе крови через некоторое время (например, через 1 мес) должна быть нормальная картина.
  • 2.    Во время беременности встречается дефицит железа, обусловленный дефицитом фолатов. При этом состоянии морфологические изменения в мазке крови более выражены и заключаются в макроцитозе и грушевидной форме клеток, а также гипохромии и выраженном анизоцитозе. Последние поколения култеровских счетчиков в этом случае дают двухфазную кривую соответствующую диморфной картине, соответствующую клеткам с дефицитом фолатов и дефицитом железа. Диагностическое значение имеет определение содержания железа, фолиевой кислоты и витамина В12 в сыворотке крови.
  • 3.    Дефицит железа и талассемия: беременность является единственным состоянием, при котором (β-талассемия может быть связана со сниженными запасами железа. Более того, на фоне дефицита железа выявляется уменьшение содержания гемоглобина А2, что затрудняет диагностику талассемии. В картине крови имеют место выраженные изменения, включая анизоцитоз, пойкилоцитоз и мишеневидные клетки, причем выраженность этих изменений слишком велика для имеющейся степени выраженности анемии. Содержание железа в сыворотке крови обычно снижено. При повторном анализе крови на гемоглобин А2 после лечения препаратами железа обычно выявляется повышение его уровня, что соответствует (β-талассемии (т. е. гемоглобин А2>4%).
  • 4.    Дефицит железа в связи с другими состояниями: дефицит железа может быть связан с анемией, имеющей другие причины, включая уремию, болезнь печени, гемолитическую анемию и т. д. Правильный диагноз ставится путем оценки многочисленных этиологических факторов анемии и проведения надлежащих лабораторных исследований для его подтверждения.

Дефицит фолиевой кислоты и витамина B12 во время беременности

Дефицит фолатов

Фолиевая кислота требуется для реакций перехода 1-углерода, имеющих место при синтезе нуклеопротеидов и метаболизме аминокислот, в то время как витамин В12 представляет собой кофермент, необходимый для метаболизма фолатов (рис. 22). Фолаты животного и растительного происхождения расщепляются в кишечнике и попадают (в виде полиглутамиловых фолатов) в лизоцимные пузырьки клеток кишечника. Здесь они деконъюгируются и переносятся в виде моноглутамата фолата в портальную вену. Фолат плазмы имеет весьма слабые связи с рядом белков плазмы. В печени, которая является основным местом его накопления, фолат восстанавливается в тетрагидрофолат (ТГФ), который вступает в метаболический цикл клеток. Для метилирования гомоцистина в метионин необходим витамин В12 в качестве кофермента.

Метаболизм фолатов и витамина В12

Растущий плод требует от матери большого расхода фолиевой кислоты. При нормальной беременности фолат сыворотки крови снижается с уровня более 5 нг/мл до 3—5 нг/мл перед родами. Это снижение более выражено в первую половину беременности, но продолжается оно до самых родов. Содержание эритроцитарных фолатов, наоборот, практически не снижается в течение нормальной беременности по сравнению с уровнем вне беременности (160—640 нг/мл).

Частота возникновения дефицита фолатов значительно колеблется в различных популяциях, однако при отсутствии добавочного приема фолатов их дефицит имеет место у 2—4% беременных (у 17—25% женщин при многоплодной беременности).

Причинами дефицита фолатов во время беременности являются:

  • а)    Недостаточность питания: для предотвращения дефицита фолатов достаточно в среднем поступления в организм 50—300 мкг свободного фолата в сутки. Однако при недостаточном питании, в частности, при алкоголизме или отсутствии дополнительного приема фолатов во время беременности имеется вероятность развития их дефицита.
  • б)    Многоплодная беременность: при многоплодной беременности частота развития дефицита фолатов гораздо выше, что связано с относительным увеличением темпов метаболизма нуклеопротеида и аминокислот.
  • в)    Иногда причиной дефицита фолатов во время беременности является нарушение абсорбции в кишечнике, мешающее полноценному усвоению фолатов. Дефицит фолатов может быть обусловлен заболеваниями кишечника, такими как целиакия, хронический понос и тропические афты (спру).
  • г)    Сопутствующие патологические состояния, включая инфекции и особенно гемолитические анемии (например, талассемия, врожденный сфероцитоз, гемоглобиновые аномалии и сидеробластная анемия). Эти состояния усугубляют дефицит фолатов из-за повышенной потребности, связанной с усилением темпов клеточного цикла.
  • д)    Лекарственные препараты, нарушающие абсорбцию и метаболизм фолиевой кислоты, например, противосудорожные препараты.
  • е)    Повышенный выход фолатов из организма может иметь место при сердечной недостаточности, когда с мочой выводится До 100 мкг/сут. Повышенный выход фолатов с мочой наблюдается и при патологии печени, в особенности у хронических алкоголиков. При почечной недостаточности потеря фолатов может быть связана с рвотой и хроническим гемодиализом. Клинически это выражается в разной степени анемии, особенно в III триместре беременности. Может иметь место стремительное снижение уровня гемоглобина, даже до 2 г за неделю. Другие клинические проявления, включая анорексию и протеинурию, могут потребовать проведения дифференциации от таких состояний, как почечная патология и поздний токсикоз.

Диагностика недостаточности фолатов

Если исходить только из определения содержания гемоглобина, то ранний диагноз недостаточности фолатов поставить весьма трудно. Снижение содержания гемоглобина может быть поздним ее проявлением. Однако быстрое снижение уровня гемоглобина может явиться первым указанием на наличие дефицита фолатов.

Диагноз следует поставить до развития полной картины анемии, что достигается адекватным изучением эритроцитарных показателей, а также правильным применением следующих специальных диагностических тестов. К ним относятся:

  • а)    Подъем СКО выше 100 фл, что может служить первым указанием на наличие макроцитоза, связанного с мегалобластическими изменениями. В последнее время с появлением электронного метода демонстрации распределения эритроцитов по их размеру легко определяется относительное содержание крупных эритроцитов.
  • б)    Увеличение гиперсегментации нейтрофилов также может явиться первым симптомом мегалобластических изменений.
  • в)    Соответствующая макроцитозу морфология эритроцитов и наличие отдельных «слезовидных» клеток.
  • г)    Снижение уровня фолатов в сыворотке и в эритроцитах при исследовании натощак. Изучение эритроцитарного фолата у беременных, пожалуй, дает более точную картину.
  • е)    Исключение вероятности недостаточности витамина В12 путем определения его содержания.
  • ж)    Дефициту фолатов может соответствовать и недостаточность железа, вероятность которой надо исключить путем определения его содержания в сыворотке, общей способности к связыванию железа или содержания ферритина в сыворотке крови.
  • з)    При исследовании костного мозга выявляются мегалобла-стические изменения. Однако обычно для постановки диагноза дефицита фолатов это исследование необязательно.

Осложнения в связи с дефицитом фолатов

Недостаточности фолатов приписывается ряд осложнений беременности. К ним относятся кровотечения во время беременности, преждевременная отслойка плаценты, послеродовые кровотечения, послеродовой сепсис, инфекции мочевой системы, мертворождение и преждевременные роды. У детей наблюдается повышенная тенденция к мегалобластической анемии в раннем возрасте. Врожденные пороки развития и прочие осложнения у детей женщин с дефицитом фолатов встречаются редко. Это, возможно, объясняется более высоким содержанием фолиевой кислоты у плода, которую он получает за счет организма матери. Имеются сообщения, что оно почти в пять раз выше уровня фолатов в крови матери.

Недостаточность витамина B12

Витамин В12 необходим в качестве кофермента при метаболизме фолатов. Он поступает из пищи животного происхождения в виде гидроксикобаламина, который комбинируется с внутренним желудочным фактором — белком с молекулярной массой 57 000, секретируемым париетальными клетками желудка. Комплекс «витамин В12/внутрений фактор» связывается со специфи» ческими рецепторами на микроворсинах подвздошной кишки, откуда он абсорбируется и транспортируется связанным с транскобаламином II и в меньшей степени с транскобаламином I и III. Кобаламины участвуют в качестве коферментов в метаболизме пропионата. При отсутствии витамина B12 нарушается нормальный синтез тимидина. Кобаламины играют также важную роль в синтезе метионина и других реакциях, связанных с фолиевой кислотой.

Во время беременности секреция внутреннего фактора, а также абсорбция витамина B12 из подвздошной кишки могут быть снижены, вследствие чего содержание витамина B12 в сыворотке крови уменьшается до 80—120 пг/мл. Оно нормализуется через 6 нед после родов. В крови пуповины уровень витамина B12 выше, чем в крови матери. У беременных, получающих нормальное питание, дефицита витамина B12 обычно не наблюдается. Однако вероятность его развития необходимо иметь в виду у женщин, соблюдающих строгую вегетарианскую диету, а также при нарушении абсорбции из кишечника и наличии тропических афт (спру). Пернициозная анемия редко бывает причиной дефицита витамина В12 у беременных.

Диагностика

Как и при дефиците фолатов, при недостаточности витамина В12 могут иметь место подъем СКО выше 100 фл, повышенная гиперсегментация нейтрофилов, снижение содержания гемоглобина, а также количества лейкоцитов и тромбоцитов. Эти изменения в ранние сроки беременности указывают скорее на дефицит витамина В12, чем на недостаток фолатов, который, как уже говорилось, чаще развивается в III триместре. Уровень витамина В12 в сыворотке ниже 50 пг/мл дает основание предположить наличие пернициозной анемии.

Дополнительное назначение витамина В12 при отсутствии клинических показаний и нормальном питании представляется нецелесообразным.

Постгеморрагическая анемия

Кровопотеря во время беременности и в родах может явиться важной причиной заболеваемости, особенно в послеродовом периоде. При неосложненных родах кровопотеря составляет 200—600 мл. При кесаревом сечении она может доходить до 1000 мл, при кесаревом сечении с гистерэктомией — до 1500 мл. Во время беременности объем крови в норме увеличивается примерно на 1500 мл; теоретически это должно компенсировать кровопотерю в родах. Однако ее величину точно измерить трудно. Гематологические показатели отражают степень кровопотери после острого кровотечения не раньше, чем через 24 ч, после установления равновесия между внеклеточной жидкостью и внутрисосудистой массой эритроцитов. В этом случае уровень гемоглобина и гематокрита отражает истинную степень анеми-зации.

Во время беременности хроническая потеря крови в небольших количествах может оставаться незамеченной. К типичным ее источникам относятся обостряющиеся при беременности язвенная болезнь и гастрит, а также другие желудочно-кишечные кровотечения, включая геморрой, которые могут осложнить физиологическую анемию беременных.

Кровопотеря наблюдается при ряде осложнений беременности. К ним относятся:

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. При этом осложнении часто бывает массивная кровопотеря. Может иметь место и скрытое ретроплацентарное кровотечение. Наибольшему риску подвергаются беременные с гипер-тензией, включая поздний токсикоз, многорожавшие, при наличии отслойки плаценты в анамнезе, и, возможно, беременные с дефицитом фолатов.

Важно учитывать не только величину кровопотери, но и любые связанные с ней состояния, включая диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС). Перед переливанием крови необходимо провести развернутый анализ крови, включая изучение свертывающей системы, в противном случае очень трудно выявить изменения, типичные для ДВС. Необходимость переливания крови или ее заменителей диктуется не результатами лабораторных исследований, а клинической картиной.

Внематочная беременность. Разрыв маточной трубы сопровождается внутриутробным кровотечением. Оно может привести к значительной кровопотере, требующей замещения путем переливания крови.

Внутриутробная гибель плода. При этом осложнении нарушения в свертывающей системе крови развиваются постепенно. Уровень фибриногена падает ниже 1 г/л, но в большинстве случаев это происходит в течение нескольких недель. В отдельных случаях развивается массивное кровотечение, обусловленное гипофибриногенемией или явным ДВС.

Аборт. Кровотечение в связи с абортом может развиться при неполном удалении из матки частей плодного яйца, длительном пребывании мертвого плода в матке, сепсисе, диссеминированном внутрисосудистом свертывании, а также при применении гипертонического солевого раствора.

Развитие кровотечений в этих случаях может быть связано с картиной явного ДВС.

Гемолитическая анемия во время беременности

Вызвать гемолитическую анемию может ряд нарушений, точная диагностика которых порой требует чрезмерных усилий (табл. 15). Хотя указанные в таблице состояния не являются специфическими для беременности, однако последняя может вызвать их обострение.

Гемолитическая анемия во время беременности

Нарушения, поражающие мембрану эритроцитов

Целостность оболочки эритроцитов поддерживается активными метаболическими процессами, которые в свою очередь зависят от основных ферментных реакций в клетке. Развитие гемолитической анемии как следствия интракорпускулярного дефекта обусловлено недостаточностью ферментов оболочки эритроцита, а также метаболизма гемоглобина.

Основными проявлениями врожденной анемии в результате недостаточности оболочки эритроцита являются наследственный сфероцитоз, наследственный эллиптоцитоз и стоматоцитоз.

Наследственный сфероцитоз — состояние, которое наследуется как аутосомный доминантный признак. Эритроциты теряют нормальную двояковогнутую и приобретают сферическую форму, становятся более ригидными и распадаются при прохождении через синусоиды селезенки. Они обладают повышенной проницаемостью для натрия, что требует в свою очередь повышенного продуцирования АТФ при гликолизе. Это состояние обычно проявляется в первые десять лет жизни в виде умеренной желтухи, повышенного содержания билирубина в сыворотке крови; увеличенной, твердой, неболезненной на ощупь селезенки и тенденции к образованию желчных камней и развитию холецистита. Картина крови обычно свидетельствует об умеренной анемии, величина СКО и СКГ нормальная или несколько уменьшена, СККГ повышена до 340—400 г/л. Ретикулоцитоз составляет 5—20% и осмотическая стойкость эритроцитов значительно повышена. Спленэктомия часто приводит к полной ремиссии; в идеале операцию следует производить до наступления беременности.

Наследственный овалоцитоз (эллиптоцитоз) передается по наследству как аутосомный доминантный признак и характеризуется наличием овальных клеток, составляющих более 50% эритроцитов. В клиническом отношении это состояние может быть бессимптомным или выражаться в разной степени анемии с умеренным ретикулоцитозом (4—10%) и несколько повышенным уровнем билирубина в сыворотке крови. Селезенка несколько увеличена, ее удаление ведет к исчезновению симптомов анемии.

Наследственный стоматоцитоз наследуется как аутосомный доминантный признак различной степени тяжести. Основой является нарушение транспорта ионов и воды в мембране эритроцитов, в результате чего образуется эритроцит с характерным щелевидным отверстием типа кофейного зерна. Степень выраженности анемии различна и во многих этнических группах, например, у греков и итальянцев (у которых это состояние встречается чаще), отмечается лишь легкий гемолиз.

Гемолитические анемии вследствие дефицита ферментов эритроцитов

Гемолитическая анемия вследствие наследственного дефицита ферментов эритроцитов как причина анемии беременных встречается нечасто, и, поскольку это состояние скорее относится к проблемам неонатального периода, речь о нем пойдет ниже. У взрослых причиной анемии иногда является дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФД) — фермента, связанного с биосинтезом монофосфата гексозы. При недостаточности Г-6-ФД некоторые лекарственные препараты могут вызвать гемолиз. К ним относятся противомалярийные препараты, сульфаниламиды, препараты нитрофуранового ряда, фенацетин и нафтален. Средиземноморский тип недостаточности Г-6-ФД, в частности, связан с развитием гемолиза после приема в пищу конских бобов (фавизм).

Для этого состояния типично развитие гемолиза после введения препаратов-окислителей (оксидантов). Оно проявляется снижением уровня гемоглобина, гемоглобинемией, иногда гемоглобинурией и ретикулоцитозом. В эритроцитах периферической крови могут наблюдаться тельца Гейнца.

Диагноз Г-6-ФД-зависимой гемолитической анемии ставится на основании выявления гемолиза, наличия телец Гейнца и восстановления Г-6-ФД в эритроцитах. Важно отметить, что высокое содержание ретикулоцитов может привести к повышению уровня Г-6-ФД, маскируя таким образом его дефицит. Другие виды наследственного дефицита ферментов обсуждаются в главе 5.

Гемоглобинопатии: гематологические и акушерские осложнения

Гемоглобинопатии представляют собой неоднородную группу наследственных нарушений продуцирования гемоглобина, которые могут быть связаны с анемией беременных и акушерскими осложнениями. В прошлом эти нарушения имели весьма ограниченное географическое распространение. Однако массовая миграция населения в конце XIX и в начале XX в. привела к тому, что гемоглобинопатии встречаются в большинстве крупных городов мира.

HbS и НЬС встречаются в основном у лиц африканского происхождения; в некоторых районах Африки их частота достигает 40%. HbS распространен также среди народов Средиземноморья и Ближнего Востока. HbD встречается обычно в Индии, НЬЕ — в Юго-Восточной Азии (в некоторых районах Таиланда им поражено до 40% населения). Географическое распространение HbS совпадает с распространением эндемической малярии.

Талассемии имеют широкое географическое распространение, встречаясь в Средиземноморье, на Ближнем Востоке, в Индии, Юго-Восточной Азии и в бассейне Тихого океана. Частота различных форм талассемии колеблется в разных районах «талас-семического пояса»; например, у итальянцев она составляет 5%, у греков — 6%, у киприотов — 18%. Географическое распространение талассемий в общих чертах следует за распространением эндемической малярии (в прошлом или настоящем) и может быть следствием избирательного преимущества гетеро-зиготности в этих районах.



α-Талассемии обычно встречаются в Юго-Восточной Азии. В северном Таиланде до 30% населения являются носителями гена а-талассемии, которая поражает также до 4% индонезийцев и малайских китайцев. Сообщалось о высокой частоте а-талассемии (до 50%) среди арабов-шиитов в Саудовской Аравии; α-талассемии распространены также среди африканских и американских негров, встречаясь с частотой 2—10%. В средиземноморских странах, включая Грецию и Италию, отмечается в целом низкая частота α-талассемии (менее 0,5%), хотя на Кипре она выше (до 10%).

β-Талассемии обычно встречаются в средиземноморских странах, где в некоторых регионах гетерозиготность обнаруживается почти у 20% населения. Имеются однако выраженные различия в их географическом распределении. В Италии частота р-талассемии достигает 20% в долине реки По, в некоторых районах Греции — 15%. В Австралии, Великобритании и США она составляет 5—6% среди итальянских и греческих эмигрантов. β-Талассемии распространены в Индии и Юго-Восточной Азии, где их частота доходит до 10%. Это состояние встречается среди негритянского населения Африки и Америки. В большинстве вышеперечисленных этнических групп отмечаются также синдромы δβ-талассемии и Hb Lepore. Они составляют менее 5% всех случаев β-талассемии.

Для удобства рассмотрения гемоглобинопатии можно разделить на две группы: связанные с продуцированием структурно-аномальных молекул гемоглобина (гемоглобиновые варианты) и связанные с аномальными темпами продуцирования нормальных глобиновых цепей (талассемия).

Гемоглобиновые варианты

Молекулярная патология

Гемоглобиновые варианты являются результатом продуцирования структурно-аномальной глобиновой цепи. Описано более 160 вариантов β-глобиновой цепи; α-глобиновые варианты составляют примерно половину этой величины.

Аномальные глобнновые цепи возникают несколькими путями. Чаще всего они являются следствием изменения в одной паре основания ДНК глобинового гена, которое приводит к одному аминокислотному замещению в нормальной во всех остальных отношениях глобиновой цепи. Этим путем образовались такие распространенные β-глобиновые варианты, как HbS,, HbC, HbD и НЬЕ. В некоторых случаях аномальные глобиньи возникают из-за мутации в ДНК, отмечающей конец глобиновой цепи, в результате чего глобиновая цепь получается длиннее нормальной. Этот тип мутации в α-глобиновом гене приводит к образованию «НЬ Constant Spring». Третий тип аномальных глобинов происходит в результате перекрещивания междусоседними глобиновыми генами с частичной генной делецией и последующей рекомбинацией для образования нового гена путем слияния. Примером этого типа вариации может служить Hb Lepore, содержащий части β-глобинового и δ-глобинового генов.

Некоторые аномальные гемоглобины включают в себя тетрамеры из четырех идентичных глобиновых цепей. Они обычно связаны с синдромами талассемии (см. раздел по талассемии).

Клиническое значение

Гемоглобиновые варианты могут обусловить наличие функциональных нарушений. Одно из важнейших нарушений этого типа — снижение растворимости гемоглобина. К подобным патологическим изменениям относятся также снижение стабильности гемоглобина (нестабильные гемоглобины) и изменение способности к транспорту кислорода (гемоглобины с высоким или низким сродством к кислороду).

Серповидно-клеточные гемоглобинопатии

Серповидный гемоглобин характеризуется выраженным снижением растворимости при низком напряжении кислорода. Это приводит к внутриклеточной полимеризации гемоглобина, в результате чего происходит деформация эритроцитов и образование характерных «серповидных клеток». Эта ригидная клетка не способна проходить по микроциркуляторному руслу, что вызывает ряд симптомов.

Серповидно-клеточная анемия. У гомозиготных по HbS индивидов отмечается состояние, известное под названием «серповидно-клеточная анемия». Содержание гемоглобина при этой форме анемии представлено в табл. 16. Серповидно-клеточная анемия проявляется хронической гемолитической анемией, задержкой роста и развития, повышенной подверженностью инфекционным заболеваниям и болевыми «кризами» (плевральные, абдоминальные, костные и мышечные боли). Часто при этом имеются поражения сердца, легких, почек, скелета, головного мозга и печени. Беременность на фоне серповидно-клеточной анемии сопровождается повышенной материнской заболеваемостью и перинатальной смертностью. Отмечаются увеличение частоты и усугубление тяжести кризов, более тяжелые формы анемии и повышенная инфекционная заболеваемость. Нередки случаи гибели матери; по некоторым сообщениям, материнская смертность превышает 15%. Улучшению течения беременности может способствовать трансфузионная терапия с целью поддержания гематокрита и снижения уровня HbS.

Состав гемоглобина при наиболее распространенных серповидно-клеточных гемоглобинопатиях

В некоторых случаях серповидно-клеточная анемия клинически протекает в легкой форме, что, возможно, связано с наследованием гена персистентного продуцирования фетального гемоглобина) .

HbS в сочетании с другими формами гемоглобинопатий (двойные гетерозиготы). Наследование одного гена HbS вместе с геном одной из ряда β-глобиновых гемоглобинопатий, например, НЬС (болезнь HbS/C), или β-талассемии (HbS/β-талласемия) также приводит к развитию клинических симптомов. Болезнь HbS/C и HbS/β-талассемия обычно сопровождается хронической гемолитической анемией средней степени тяжести.

Беременность при этих состояниях сопровождается более тяжелой анемией, которая может носить мегалобластический характер. Отмечаются легочная патология и случаи тромбоэмболии; при данной патологии показано переливание крови.

Сочетание Hb/S с HbD (болезнь HbS/D), напротив, является доброкачественным состоянием; оно обычно протекает бессимптомно, анемия отсутствует.

Прочие β-глобиновые гемоглобинопатии

Другим распространенным β-глобиновым вариантом является НЬС. Он характеризуется снижением растворимости гемоглобина и гибкости эритроцитов. При гомозиготном состоянии — болезни НЬС (НЬС/С) — обычно развивается анемия в легкой, средней и тяжелой формах, часто отмечается спленомегалия. Беременность обостряет анемию, которая нередко сопровождается недостаточностью фолатов. Часто встречаются инфекции. Двойное гетерозиготное состояние по НЬС и β-талассемии (НЬС/β-талассемия) также приводит к хронической гемолитической анемии средней степени тяжести, которая усугубляется беременностью. Гетерозиготный НЬС (признак НЬС) обычно протекает бессимптомно.

Третьим важным β-глобиновым вариантом является НЬЕ. Гомозиготный НЬЕ (болезнь НЬЕ) может выражаться легкой формой анемии, которая часто во время беременности становится более выраженной. Гетерозиготное состояние (признак НЬЕ) протекает бессимптомно. Сочетание НЬЕ с гетерозиготной, β-талассемией (НЬЕ/β-талассемия) дает тяжелое клиническое течение, напоминающее гомозиготную β-талассемию (см. ниже). Однако беременность у женщин с этим состоянием наступает редко.

Четвертый распространенный β-глобиновый вариант — HbD — носит клинически доброкачественный характер. Гомозиготное (болезнь HbD) и гетерозиготное (признак HbD) состояния бессимптомны. Сочетание гетерозиготного HbD с гетерозиготной р-талассемией (HbD/β-талассемия) характеризуется состоянием, напоминающим гетерозиготную β-талассемию.

Два патологических гемоглобина (Hb Lepore и Hb Constant Spring) обусловливают развитие талассемиеподобных состояний.

Есть и другие патологические гемоглобины, сопровождающиеся анемией, которая усиливается во время беременности. Эти варианты встречаются редко, и получить сведения о них можно в обзорах Bunn и соавт.

Талассемии

Молекулярная патология

Талассемии представляют собой неоднородную группу патологии, которая характеризуется снижением продуцирования глобиновых цепей. Они классифицируются на основании поражения той или иной глобиновой цепи. Важнейшими формами являются α- и β-талассемии. Снижение продуцирования глобинов происходит различными путями. Частой причиной талассемии является делеция глобинового гена; это поражение часто связано с α-талассемией и δβ-талассемией. В большинстве форм β-талассемии и некоторых формах α-талассемии глобиновый ген присутствует, но снижено продуцирование функциональной глобиновой мРНК. Реже талассемия бывает следствием неэффективного продуцирования гемоглобинового варианта, например, Hb Constant Spring (α-глобиновый вариант) и Hb Lepore (δβ-вариант).

Клиническое значение

Талассемии характеризуются гемолитической анемией разной степени тяжести. Анемия развивается в результате снижения продуцирования гемоглобина из-за уменьшения синтеза одной из глобиновых цепей. Кроме того, имеет место неэффективный эритропоэз и (или) сниженная выживаемость эритроцитов вследствие внутриклеточной преципитации избытка непораженных глобиновых цепей. При β-талассемии α-глобиновые цепи чрезвычайно нестабильны и осаждаются в эритробластах. Избыточные β-цепи у лиц с α-талассемией более стабильны; из их комбинации образуется нестабильный гемоглобин НЬН, тетрамер из 4β-цепей (β4).

β-Талассемии

Различают три типа β-талассемии: β+-талассемия (обусловленная выраженным снижением продуцирования β-глобина), β°-талассемия (обусловленная отсутствием продуцирования β-глобина), и δβ-талассемия (возникающая в связи с отсутствием продуцирования δ- и β-глобинов) (табл. 17). Эти изменения вызывают серьезное нарушение, известное как гомозиготная, или большая талассемия (а также средиземноморская анемия, или анемия Кули) при гомозиготном или двойном гетерозиготном состоянии. Гомозиготная (большая) талассемия характеризуется тяжелой анемией, которая поддается терапии только путем переливания крови (у нелеченых больных содержание гемоглобина менее 5 г/дл) и вызывает многочисленные осложнения, в том числе кардиомегалию, гепатоспленомегалию, остеопороз и задержку роста и развития.

До недавнего времени при гомозиготной талассемии продолжительность жизни считалась ограниченной; беременность при ней наступала редко и, как правило, была неудачной. Однако при современных методах терапии продолжительность жизни больных приближается к норме, а наступление беременности при этом заболевании становится все более частым. Беременным показаны терапия препаратами фолиевой кислоты и регулярные переливания крови для поддержания определенного уровня гемоглобина.

Иногда встречается легкое нарушение, известное как «промежуточная талассемия», при котором трансфузионная терапия не требуется или она производится в небольшом объеме. Эта форма талассемии является результатом наследования гена α-талассемии вместе с двумя генами β-талассемии (снижение избыточного продуцирования α-глобина) или генов, связанных с персистентным продуцированием γ-глобина (гомозиготная δβ-талассемия). Больным показана терапия фолиевой кислотой и может понадобиться трансфузионная терапия для поддержания нужного уровня гемоглобина.

Классификация β-талассемий

Гетерозиготная (малая) β- или δβ-талассемия обычно протекает бессимптомно (см. табл. 17), однако анемия может развиться в III триместре беременности. Содержание гемоглобина обычно составляет около 100 г/л. Его снижение при беременности у женщин с гетерозиготной β-талассемией по своим масштабам аналогично таковому у здоровых беременных; содержание гемоглобина обычно повышается в III триместре. Часто больным назначают лечение препаратами фолиевой кислоты. Показано также определение содержания железа в сыворотке крови, так как у беременных с гетерозиготной β-талассемией может развиться дефицит железа.

При наследовании гена β-талассемии в сочетании с геном а-талассемии (двойные гетерозиготы) синтез глобинов отличается большим равновесием. В связи с этим анемия встречается реже, чем при гетерозиготной β-талассемии.

α-Талассемия

α-Талассемия характеризуется степенью тяжести в зависимости от числа пораженных α-глобиновых генов. α-Глобиновый локус удваивается таким образом, что на одну гаплоидную хромосому приходится два тесно сцепленных α-глобиновых гена (всего по четыре α-глобиновых гена на человека).

Различают четыре степени тяжести α-талассемии (табл. 18). Самой тяжелой формой является гемоглобиновая водянка плода (болезнь Барта) (гомозиготная α-талассемия-1). Она обус: Ловлена утратой 4α-генов и несовместима с жизнью (см. раздел «Анемия новорожденных»). Утрата трех α-глобиновых генов вызывает состояние, известное как болезнь НЬН. Это хроническая гемолитическая анемия средней степени тяжести, при которой содержание гемоглобина составляет 7—8 г/дл, содержание ретикулоцитов повышено (5%). Анемия может обостряться во время беременности, в связи с чем является показанной терапия препаратами железа и фолиевой кислоты. У женщин с гетерозиготной α-талассемией или болезнью НЬН при наличии плода с гемоглобиновой водянкой (НЬ Барта) отмечают дополнительные акушерские осложнения, включая токсикоз беременных. Следует отметить, что болезнь НЬН и болезнь Барта распространены в основном среди лиц азиатского происхождения; у негров и народов Средиземноморья они встречаются редко.

Классификаций α-талассемий

Фенотип α-талассемии-1 является результатом утраты двух α-генов (гетерозиготная α-талассемия-1, т. е.--/αα, или гомозиготная α-талассемия-2, т. е. —α/—α). Это состояние обычна протекает бессимптомно, но иногда сопровождается легкой анемией (уровень гемоглобина 100—110 г/л) во II триместре беременности. Может быть показана терапия препаратами железа и фолиевой кислоты. Утрата одного α-гена (—α/αα) дает фенотип α-талассемии-2; протекает бессимптомно.

Диагностика талассемии и гемоглобинопатий во время беременности

Учитывая важность профилактики гомозиготной талассемии, необходимо проводить массовое обследование беременных с целью исключения талассемии и гемоглобинопатий (табл. 19).

Гематологические проявления наиболее распространенных гемоглобинопатий беременных

Беременным должны быть проведены следующие исследования (порядок их проведения будет зависеть от распространенности той или иной гемоглобинопатии в обследуемой популяции):

  • 1.    Полный анализ крови следует проводить как можно раньше в начале I триместра с определением содержания гемоглобина, среднего клеточного объема и изучением мазка крови. Нормальный уровень гемоглобина не исключает талассемии, поскольку примерно у 40% носителей гетерозиготной талассемии он выше 110 г/л. У подавляющего большинства беременных с талассемией СКО снижен (менее 80 фл), и хотя это исследование не позволяет отдифференцировать талассемию от таких состояний, как дефицит железа, определение СКО полезно в качестве теста массового обследования. Беременным со сниженным СКО затем назначают специальное исследование на талассемию.
  • 2.    Определение гемоглобина А2. Повышенный уровень НЬА2 (выше 4%) является диагностическим признаком β-талассемии. В более редких случаях, например, при δβ-талассемии, скрытой β-талассемии, Hb Lepore и промежуточной β-талассемии, содержание гемоглобина А2 может быть нормальным, что затрудняет диагностику.
  • 3.    Определение содержания железа в организме беременной, т. е. его уровня в сыворотке крови, общей способности к связыванию, содержания ферритина в сыворотке крови. Диагноз дефицита железа отнюдь не исключает талассемию, особенно во время беременности, когда эти два состояния иногда сопутствуют друг другу.
  • 4.    Электрофорез гемоглобина. Это исследование проводится с целью выявления повышенного содержания HbF, характерного для бр-талласемии или для Hb Lepore, а также для исключения прочих гемоглобинопатий, в том числе серповидно-клеточной анемии, гемоглобина С, гемоглобина D, гемоглобина Е и т. д.
  • 5.    Оценка фетального гемоглобина. Уровень фетального гемоглобина обычно определяют методом денатурации щелочи. При гетерозиготной δβ-талассемии уровень HbF обычно составляет 10—15%, a HbF в 10—30% определяется у беременных, гетерозиготных по синдромам доброкачественного наследственного существования фетального гемоглобина. Содержание HbF бывает несколько повышено (2—5%) при гетерозиготной Э-талассемии. Обычно это имеет место у лиц с двойной гетерозиготностью или гомозиготных по аномалиям β-глобиновой цепи.
  • 6.    Выявление НЬН для исключения α-талассемии. Эритроциты исследуют в мазке из инкубированной крови на наличие характерных телец с включением НЬН. К сожалению, этот метод не так надежен, как имеющиеся методики выявления β-талассемии. Тельца с включениями (тельца НЬН) могут быть выявлены при α1-талассемии (положительна 1 из 5000 клеток) и реже при α2-талассемии. Однако эта методика трудоемка и ненадежна в неопытных руках.
  • 7.    Синтез глобиновой цепи. Это исследование требуется лишь в отдельных случаях диагностики. Проводится в рабочем порядке у беременных, направленных на фетоскопию. Позволяет определить темпы синтеза в отличие от общего белка, имеющегося в виде гемоглобина.

Другие формы гемолитической анемии во время беременности

Неиммунные приобретенные гемолитические анемии

К возникновению гемолитической анемии могут привести определенные факторы.

Инфекции

Малярия. Это особенно важно помнить в тех случаях, когда больные живут или родились в тропических странах. При тщательном исследовании мазка крови обычно можно выявить типичного протозойного паразита.

Токсоплазмоз. Хотя в большинстве случаев клинические симптомы отсутствуют, но иногда у беременных отмечается анемия. Инфицирование плода может привести к развитию тяжелой формы заболевания.

Прочие бактериальные инфекции. В редких случаях тяжелые бактериальные инфекции, вызывающие септицемию, могут сопровождаться гемолитической анемией.

Химические вещества

Перечень лекарственных веществ и химикатов, вызывающих гемолитическую анемию, можно найти в учебниках по гематологии. Особое внимание следует обратить на:

  • а) лекарства, которые, как правило, вызывают гемолитическую анемию, например, фенилгидразиновый свинец; 
  • б) лекарства, вызывающие гемолитическую анемию вследствие иммунологической реакции, например, метилдофа, пенициллин, фенацетин, хинин и др.; 
  • в) препараты, которые могут вызвать гемолиз у лиц с дефицитом Г-6-ФД.

Механическое повреждение эритроцитов

Данный дефект иногда встречается у лиц, перенесших операцию замены сердечного клапана.

Системные заболевания и гемолитическая анемия

Анемия гемолитического типа может иметь место при некоторых приобретенных системных заболеваниях. Так, при болезни печени, в том числе остром гепатите, циррозе и хронической непроходимости желчных протоков, обычно наблюдаются морфологические изменения в эритроцитах (акантоциты) и легкая степень гемолитической анемии. Хронический алкоголизм тоже сопровождается гемолитической анемией на фоне цирроза, гиперлипидемии и желтухи. При патологии почек происходят морфологические изменения эритроцитов, соответствующие легкой степени гемолитической анемии. Микроангиопатическая гемолитическая анемия является синдромом, связанным с разрушением эритроцитов вследствие патологических изменений в кровеносных сосудах. При гемолитическом урологическом синдроме почечная недостаточность сопровождается анемией, развивающейся в результате разрушения эритроцитов, иногда стремительного, с последующей выраженной гемоглобинурией. К причинам микроангиопатической гемолитической анемии относятся синдром гемолитической уремии, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, поздний токсикоз, некроз коркового слоя почки, системная красная волчанка и острый гломерулонефрит.

Иммунные гемолитические анемии беременных

Вызванные лекарственными препаратами (метилдофа, пенициллин)

Холодовая гемаглютининовая болезнь. Во время беременности она иногда развивается в связи с вирусной инфекцией, в том числе инфекционным мононуклеозом. С началом респираторной инфекции быстро развивается анемия. В большинстве-случаев антитела относятся к классу IgM и обладают анти-ь специфичностью.

Пароксизмальная холодовая гемоглобинурия. Это редкое состояние иногда развивается вслед за вирусной инфекцией, в тома числе корью, свинкой, и может сопровождаться гемоглобинурией в результате острого внутрисосудистого гемолиза. Антитела лучше всего связываются с клетками при температуре 0—4 °С. При нагреве эритроцитов до 37 °С происходит гемолиз.

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия

Диагностика иммунной гемолитической анемии

Установив наличие гемолитической анемии, ее иммунную этиологию следует подтвердить следующими тестами:

1.    Прямые антиглобулиновые тесты (прямая реакция Кумбса) помогают выявить IgG, связанный с клеточной мембраной. Аналогичным образом можно приготовить эритроциты, меченные IgM, IgA и комплементом, для выявления соответствующих антител в сыворотке. В целях дальнейшего исследования можно провести элюирование антител из эритроцитов беременных с аутоиммунной гемолитической анемией или резус-конфликтной гемолитической болезнью.

2.    Непрямая реакция Кумбса. Положительная непрямая реакция Кумбса указывает на наличие свободных антител в сыворотке. Можно установить их специфичность и наличие анти-резусных, анти-I, анти-i, антииммуноглобулиновых, антикомплементных антигенов, а также групповых антигенов. Об исследовании женщин, родивших детей с гемолитической болезнью новорожденного.



Особые затруднения может вызвать переливание крови у беременных с высоким титром антител, поскольку группу крови в таких случаях определить трудно из-за спонтанной агглютинации эритроцитов. Особая тщательность требуется при подозрении на антитела холодового типа: сыворотку следует брать в теплый шприц и поддерживать в теплом состоянии (37 °С) до поступления в лабораторию.

Редко встречающиеся причины анемии беременных

  • 1.    Сидеробластная анемия. Это редкое состояние связано с неспособностью костного мозга использовать железо. Ядросодержащие предшественники эритроцитов содержат несколько гранул окрашиваемого железа, обычно в форме кольца вокруг ядра (окольцованные сидеробласты). Степень тяжести анемии при этом колеблется, СККГ составляет 22—28%, средний клеточный объем — 74—85 фл, типичный мазок крови характеризуется диморфной картиной (одни клетки гиперхромны, другие — нормохромны). Могут иметь место «пунктирные» базофильные вкрапления. Уровень железа в сыворотке крови обычно повышен, трансферрин плазмы насыщен. При окрашивании с целью выявления железа в костном мозге видны характерные сидеробласты. Хотя некоторые из этих состояний передаются по наследству, наиболее распространенные из них носят приобретенный характер. В свете того, что некоторые из этих состояний поддаются терапии пиридоксином, показано проведение пиридокси-нового теста.
  • 2.    Гипопластическая анемия. Она может быть следствием какого-либо основного заболевания, включая патологию почек, или носить первичный (идиопатический) характер. В одних случаях анемия предшествует беременности, в других впервые проявляется во время беременности или обостряется в связи с последней.
  • 3.    Идиопатическая апластическая анемия. Описан ряд случаев развития апластической анемии у беременных; у некоторых больных беременность наступает уже на фоне апластического состояния. Иногда после родов наблюдается выздоровление Диагноз ставится на основании наличия аплазии костного мозга при отсутствии любых предрасполагающих к ней состояний и после их исключения.
  • 4.    Апластическая анемия в связи с болезнью почек. Панцитопения и гипоплазия у беременных могут быть связаны с патологией почек; они являются причиной анемии почти в 7% случаев анемии беременных. Гипоплазия костного мозга носит относительных характер и улучшение наступает только после коренного улучшения течения основного заболевания, например,, после диализа или трансплантации почки.
  • 5.    Гипопластическая анемия обусловлена тяжелой инфекцией.
  • 6.    Эндокринные нарушения. Иногда беременность сопровождается гипопластическими анемиями, связанными с гипопитуитаризмом, гипотиреозом и недостаточностью коры надпочечников.
  • 7.    Лекарственная гипопластическая анемия. Ее вызывают: 
    • а) цитотоксические препараты (алкилирующие вещества, антиметаболиты); 
    • б) антиэпилептические препараты; 
    • в) антибактериальные препараты (хлорамфеникол); 
    • г) транквилизаторы; 
    • д) противоподагрические препараты (колхицин и пр.).
  • 8.    Апластическая анемия и тимома у беременных. Хорошо известно, что чистая аплазия эритроцитов связана с тимомой; в литературе описано несколько случаев гипопластической анемии с тимомой во время беременности. Улучшение может наступить после удаления опухоли.

Механизм гипопластической анемии, вторичной по отношению к другой патологии, включая почечную недостаточность, инфекции или эндокринные нарушения, вероятно, является многофакторным и включает в себя отсутствие адекватных количеств опосредованных эритропоэтином стимулов, а также токсическое воздействие на костный мозг. Предложена гипотеза о возможном нарушении равновесия между продукцией эритропоэтина и плацентарных гормонов. Хотя эти анемии встречаются не часто, опасность их заключается в неблагоприятном прогнозе с высоким уровнем смертности, а также высокой заболеваемости новорожденных анемией, тромбоцитопенией, лейкопенией и др. В литературе редко встречается описание случаев применения во время беременности таких лекарственных препаратов и химикатов, обусловливающих развитие гипопластической анемии, как бензол, хлорамфеникол, золото, неосульфарзин.

Диагностика анемии во время беременности

Всем беременным следует как можно раньше еще в начале беременности производить полный анализ крови. При выявлении уровня гемоглобина ниже 110 г/л, среднего клеточного объема (СКО) ниже 80 фл или любой аномалии в мазке крови всегда показано дальнейшее исследование. В нашей лаборатории всех лиц с СКО ниже 80 фл обследуют с целью выявления талассемии. Важно подчеркнуть, что нормальный уровень гемоглобина отнюдь не исключает талассемию.

При СКО выше 100 фл определяют содержание фолатов и витамина В12, что часто подтверждает наличие дефицита фолиевой кислоты и реже — дефицита витамина В12. Иногда дефицит Г-6-ФД вызывает анемию макроцитарного типа.

При нормальном СКО гемолитическую картину крови можно подтвердить несколькими тестами, включая осмотическую стойкость, повышенный уровень билирубина в сыворотке крови и увеличенное содержание ретикулоцитов. При отсутствии гемолиза как характерной черты можно подозревать анемию гипопластического типа. При этом состоянии содержание ретикулоцитов снижено. Исследование костного мозга поможет отличить его гипоплазию и аплазию от состояний, связанных с компенсаторной гиперплазией, как это имеет место при гемолитической анемии, талассемии и дефиците железа.

Анемия в послеродовом периоде

Часто диагноз впервые ставят в послеродовом периоде. Содержание гемоглобина снижается до уровня меньше 110 г/л на вторые сутки после родов, особенно у тех женщин, запасы железа у которых истощились во время беременности. Более выраженное снижение содержания гемоглобина встречается у женщин, получавших внутривенно декстрозу и окситоцин во время родов.

Вслед за первоначальным снижением концентрации гемоглобина отмечается ее медленное повышение, и через 6 нед — 6 мес после родов она достигает нормы для небеременных женщин. Анализ крови на гемоглобин на вторые сутки после родов является, пожалуй, лучшим прогностическим тестом развития анемии в послеродовом периоде.