Вы здесь

Анемия новорожденного

Введение

Кроветворение у плода

В первые два месяца существования плода красные кровяные клетки производит желточный мешок, где примерно к двум неделям можно определить кровяные островки. Эти клетки имеют гигантские размеры и производят зародышевую форму гемоглобина.

Начиная примерно с 12—46-й нед беременности основным местом эритропоэза становится печень; в небольшой степени он происходит и в селезенке. В этот период около 40% всех эритроцитов в крови составляют нормобласты, гемоглобин, в основном фетальный. Эритропоэз в костном мозге начинается приблизительно в 20 нед беременности, к рождению ребенка костный мозг становится основным источником эритроцитов. Значительное количество костного мозга содержится в позвонках, грудине, ребрах, в гребне подвздошной, а также в теле больше-берцовой и бедренной костей.

Нормальное содержание гемоглобинов



Тип продуцируемого гемоглобина значительно видоизменяется на протяжении внутриутробного существования плода и в раннем постнатальном периоде. В первые несколько недель существования продуцируются только гемоглобины Gower-1, Go-wer-2 и гемоглобин Portland. Глобиновые цепи, составляющие эти разновидности гемоглобина, представлены в табл. 20. Гемоглобин F (фетальный гемоглобин) — основной гемоглобин на протяжении внутриутробного существования плода; он составляет около 70% общего гемоглобина при рождении, после чего его концентрация стремительно падает и к шестимесячному возрасту достигает уровня, свойственного взрослому организму (около 1%). «Взрослый» гемоглобин составляет в I триместре, когда его уровень относительно постоянен, около 10% общего гемоглобина. Примерно к 30—32-й нед беременности резко возрастает синтез гемоглобина А, так что к моменту рождения он составляет около 30% общего гемоглобина и достигает «взрослой» нормы к 3—6 мес жизни. Гемоглобин А2 имеется у плода в очень небольших количествах; его уровень медленно повышается и достигает такового у взрослого человека примерно к шести месяцам жизни (рис. 23).

Схематическое изображение продукции цепей глобина в антенатальном и постнатальном периодах жизни ребенка

Генетическое управление синтезом глобинов

Гены, несущие код для α-цепей, находятся на хромосоме 16 (по 2 гена на каждой хромосоме). Гены с кодом для γ-, Δ- и β-глобиновых цепей все вместе расположены на хромосоме 11. Более того, γ-цепи кодируются двумя генами, так называемыми «гамма-G» и «гамма-А». Эти два гамма-гена несут код для гамма-глобинов, отличительной чертой которых является наличие глицина или аланина в 136-й позиции на гамма-цепи. При рождении отношение гамма-G/гамма-А составляет примерно 3 : 1, у взрослых оно равно 2 : 3.

Регуляция содержания гемоглобина у доношенных и недоношенных детей

При рождении содержание гемоглобина у детей составляет 170±20 г/л. В III триместре зависимость между уровнем гемоглобина и сроком беременности не отмечено и у большинства недоношенных детей он находится в пределах 140—170 г/л. При гипотрофии плода («небольшого для своего гестациониого возраста») часто встречается полицитемия.

В первые три месяца после рождения содержание гемоглобина снижается («физиологическая анемия новорожденных»), причем у доношенных детей оно достигает максимально низких значений (около 110 г/л) к 8—12 нед жизни. У недоношенных максимальное снижение наступает раньше (в 4—8 нед) и носит более выраженный характер (80 г/л). Это снижение уровня гемоглобина объясняется не увеличением объема плазмы, а скорее снижением массы эритроцитов. Эритропоэтическая активность костного мозга снижена и в результате уменьшения уровня эритропоэтина снижается и содержание ретикулоцитов. Развитию анемии, возможно, способствует короткая продолжительность жизни фетальных эритроцитов по сравнению со взрослыми (около 70 сут).

Для компенсации анемии в действие вступает ряд механизмов, в том числе повышение сердечного выброса, улучшение разгружающей способности кислорода (за счет снижения уровня гемоглобина F), соответствующее повышение уровня 2—3 ДФГ, перераспределение кровотока и снижение смешанного центрального рО2.

У недоношенных детей по сравнению с доношенными темпы метаболизма и дыхательный коэффициент снижены, потребление кислорода нормальное. У детей с массой 1 кг потребление кислорода составляет 5 мл/кг за 1 мин, при массе 3 кг — 7 мл/кг за 1 мин.

Регуляция эритропоэза

Эритропоэтин

Еще в 1906 г. было установлено, что плазма крови у кроликов с анемией содержит фактор, способный стимулировать продуцирование красных кровяных телец. Это вещество, которое первоначально получило название гемопоэтина, а в настоящее время называется эритропоэтин, как показали исследования, является важным регулятором массы эритроцитов. Почка играет центральную роль в выявлении потребности организма в повышенной массе эритроцитов и при наличии анемии продуцирует эритрогенин, который, соединяясь с фактором плазмы, превращается в эритропоэтин.

К основным факторам, стимулирующим продукцию эритропоэтина, относятся:

  • а)    тканевая гипоксия, включая кровотечение и анемию. Величина продукции эритропоэтина пропорциональна снижению массы эритроцитов.
  • б)    Нарушения кислотно-щелочного равновесия. Продуцирование эритропоэтина повышается при дыхательном алкалозе с повышением величины рН, снижением рСО2 и повышенным сродством кислорода к гемоглобину.
  • в)    Введение хлорида кобальта стимулирует продуцирование эритропоэтина также через развитие дыхательного алкалоза.

В исследованиях последних лет установлен механизм действия эритропоэтина. Он может оказывать влияние на различные звенья процесса созревания, включая:

  • 1) воздействие на эритропоэтинреактивные клетки (ЭРК), позволяющее им дифференцироваться в узнаваемые предшественники эритроцитов с началом синтеза гемоглобина; 
  • 2) стимуляцию пролиферации пред-ЭРК, увеличивающую резерв эритропоэтинчувствительных клеток; 
  • 3) стимуляцию пролиферации созревающих клеток.

Эритропоэтин не существует в организме в чистом виде; измеряется в условных единицах. Недавно в литературе сообщалось о получении путем очистки 70 000 ед/мг, в обычной сыворотке крови содержится около 0,02—0,07 ед/мл эритропоэтина.

Анализы на эритропоэтин все еще зависят от применяемой биологической системы. Анализ с использованием гипертрансфузии у мыши заключается в выявлении повышенного включения гемоглобина, которое измеряется путем определения включения: меченого железа 59Fe в эритроциты после инъекции нагрузочной дозы сыворотки или плазмы. В последнее время для этой цели применяют культуру клеток костного мозга.

Взрывостимулирующая активность

Взрывообразующей единицей называют действующую эритроидну клетку — «прародитель», имеющуюся в костном мозге в концентрации около 100/105 клеток костного мозга и обладающую способностью создавать «взрыв», т. е. большое количество клеток за 14 дней культивирования. Эти клетки, которые по определению более примитивны, чем эритропоэтинреактивные клетки, вероятно, контролируются специфическими факторами, или взрывопитающей активностью (ВПА).

Физико-химические свойства этого фактора и его роль in vivo пока неясны.

Торможение пролиферации эритроидных клеток

Полнцитемня весьма эффективно тормозит продуцирование эритропоэтина, очевидно, путем косвенного воздействия через чувствительный аппарат почки. Этот целесообразный механизм обратной связи контролирует темпы продуцирования массы эритроцитов. Недавно в литературе был описан ингибитор пролиферации эритроидных красных кровяных клеток, полученный из экстракта зрелых эритроцитов. Он обладает способностью подавлять размножение клеток костного мозга, как о том свидетельствует определение включения меченного тритием тими-дина или структурности цитоплазматической матрицы клеток.

Иммунное подавление эритропоэза

Некоторые случаи аплазии и чистой эритроцитарной аплазии могут быть связаны с иммунными явлениями. У больных с тимомой обнаружены антитела к ядрам эритробластов; кроме того, рост колониеобразующих клеток Е in vitro может быть подавлен лимфоцитами периферической крови больных с синдромом Дайемонда — Блекфэна, что указывает на иммунологическую регуляцию функции костного мозга. Эту концепцию подтверждает и тот факт, что после иммуноподавляющей терапии иногда наступает выздоровление от апластической анемии.

Причины анемии новорожденных

Анемия часто встречается у новорожденных. Она может быть результатом ряда состояний, перечисленных в табл. 21. Хотя в одних случаях диагноз весьма очевиден, в других определение истинной причины анемии не под силу самому интенсивному исследованию. Ниже дан краткий обзор основных состояний, сопровождающихся анемией.

Физиологическая анемия у доношенных и недоношенных новорожденных

При рождении у ребенка отмечается относительная полицитемия с уровнем гемоглобина, равным 170 г/л, что является избыточным для внеутробного существования. Такое состояние выключает функцию костного мозга, в результате чего количество ретикулоцитов снижается. По мере разрушения эритроцитов в процессе естественного старения (30—40 дней) и сниженной функции костного мозга содержание гемоглобина к 8—10 нед жизни составляет приблизительно 120 г/л. Это снижение более выражено и наступает раньше у недоношенных детей, как показано на рис. 24. При низком уровне гемоглобина начинается усиленный ретикулоцитоз, который обычно приводит к восстановлению нормального содержания гемоглобина.

Снижение содержания гемоглобина после рождения у доношенных детей со сниженной массой тела при рождении

Уровень последнего, при котором следует начинать активное лечение анемии, колеблется с возрастом. В первую неделю жизни желательно, чтобы содержание гемоглобина превышало 130 г/л. Затем вполне приемлемо снижение на 1 г в неделю до 80 г/л. При уровне ниже 70—80 г/л следует в зависимости от клинического состояния решать вопрос о переливании крови. Профилактические мероприятия, особенно у недоношенных детей, включают в себя наблюдение за правильностью питания ребенка в отношении дополнительного приема железа и витамина Е, оценку анализа крови, ее замещение при взятии более 5—10% и исключение осложняющих состояний, в том числе болезней сердца или легких, инфекций и других причин анемии.

Анемии незрелости

Недоношенность часто сопровождается анемией, механизм которой в большинстве случаев неясен. Различают три основных типа анемии в зависимости от времени ее развития:

  • 1.    Ранняя анемия в первые 4—8 нед жизни связана с остановкой эритропоэза и увеличением объема крови. Она развивается, несмотря на наличие достаточных запасов железа и фолатов; количество ретикулоцитов снижено.
  • 2.    Промежуточный тип анемии в 8—16 нед жизни связан с повышенным эритропоэзом и растущим объемом крови. При этом запасы железа и фолатов бывают снижены, наблюдается также относительный дефицит витамина Е. Количество ретикулоцитов может быть увеличено, особенно при наличии гемолитической анемии (по типу «дефицит витамина Е»), Могут также иметь место микроцитарная анемия из-за дефицита железа или мегалобластическая анемия из-за дефицита фолатов.
  • 3.    Анемия после 16 нед жизни обычно бывает результатом истощения запасов железа. Это анемия гипохромного типа, обусловленная дефицитом железа; может иметь место дефицит фолатов, витамина Е или меди.

Врожденные нарушения эритропоэза

В литературе описан целый ряд врожденных нарушений эритропоэза. К ним относятся:

Синдром Дайемонда — Блекфэна (врожденная чистая клеточная аплазия)

Это редкое нарушение связано с анемией, развивающейся обычно в первые несколько месяцев жизни в результате гипоплазии предшественников эритроцитов костного мозга. Прочие элементы костного мозга являются нормальными, величина отношения «миелоидные элементы/эритроидные элементы» может превышать 200 : 1 (в норме 6 : 1). Могут иметь место гепатомегалия, иногда спленомегалия. Этому состоянию сопутствуют и другие врожденные аномалии, включая микроцефалию, «волчью пасть», крыловидную шею, деформацию большого пальца руки и аномалии развития глаз. Патогенез этого заболевания неясен. В перинатальном периоде имеется недостаточность продукции предшественника эритроцитов. По некоторым данным, эта недостаточность костного мозга является следствием наличия в крови ингибитора его функции. Обнаружено, что кортикосте-роиды дают выраженный терапевтический эффект. Возможны и самопроизвольные длительные ремиссии.

Синдром Фанкони

Это редкое нарушение чаще встречается у членов одной семьи. Оно характеризуется панцитопенией и обычно проявляется в возрасте 4—10 лет в сочетании с такими отклонениями, как гиперпигментация, пороки развития скелета и другие аномалии развития (микроцефалия, косоглазие, гипоплазия большого пальца руки и лучевой кости, аномалии почек), низкорослость с самого рождения и гипогонадизм. Цитогенетические изменения представлены в виде аномалий хроматидного типа, поражающих не только предшественники эритроцитов, но фибробласты и лимфоциты. Интересно отметить связь анемии этого типа с повышенной заболеваемостью злокачественными новообразованиями, включая лейкемию, обычно моноцитарную, а также солидные опухоли, в частности гепатому и др. (рак молочной железы, пищевода, ануса, вульвы и языка). Злокачественный рост обычно начинается во второе — третье десятилетие жизни. Лечение андрогенными стероидами и преднизолоном приводит к хорошей гематологической ремиссии.

Врожденные дизэритропоэтические анемии

При этих редких состояниях врожденная анемия вызвана аномалией эритропоэза и неправильным созреванием предшественников эритроцитов. При исследовании костного мозга выявляют характерные изменения, на основании которых выделены:; следующие типы заболеваний.

  • I    тип Врожденная макроцитарная анемия, связанная с мегалобластическим костным мозгом, в котором определяются гиперплазия и частые межъядерные хроматиновые мостики. Она наследуется как аутосомное рецессивное состояние, поражающее в равной степени мужчин и женщин. Эритроидно-миелоидное отношение в 10 раз превышает норму. Этот вид анемии рефрактерен к железу, пиридоксину, витамину В12 и фолиевой: кислоте.
  • II    тип Эритропоэз нормобластический, однако эритробласты отличаются многоядерностью и кариорексисом. Может иметь место положительная реакция кислотного лизиса сыворотки, отсюда и название болезни — «наследственная многоядерность эритробластов с положительным кислотным лизисом сыворотки».
  • III    тип При этом состоянии эритробласты также многоядерны; они имеют большой размер и носят название гигантобластов.
  • IV    тип Редкое нарушение, сходное со II типом, но отличается от него по серологическим параметрам.

Гемолитические анемии у новорожденных в результате дефектов оболочки эритроцитов

Анемия новорожденного часто сопровождается гемолизом. Повышенная тенденция к разрушению эритроцитов может объясняться как наследственными, так и приобретенными состояниями, поражающими мембрану клетки или компоненты ее цитоплазмы.

Структура мембраны эритроцита

Мембрана эритроцита представляет собой двойной липидньш слой, состоящий из холинофосфолипидов на внешней поверхности и аминофосфолипидов на внутренней. Ряд белков, связываясь с мембраной эритроцита, образует сложное переплетение. При электрофорезе на акриламидном геле в ДСН (додецил-сульфат натрия) выявлено семь основных белковых полос и ряд более мелких полос, связанных с мембраной эритроцита. К ним относятся:

  • 1.    Внутренние мембранные белки. Они проникают в липидный двойной слой и могут служить антигенами, как например, гликофорины А и В.
  • 2.    Периферические мембранные белки, включая ферменты (например, глицеральдегид-3/фосфат-дегидрогеназа).
  • 3.    Структурные мембранные белки. Они образуют скелет мембраны и включают в себя следующие белки:
  • а)    Спектрин. Самый распространенный структурный белок, составляющий 75% остова мембраны, с молекулярной массой 460 000. Он состоит из двух полипептидных цепей (с молекулярной массой соответственно 240 000 и 222 000), которые образуют длинную гибкую молекулу из двух обвивающих друг друга частей.
  • б)    Актин. Мембранный белок, составляющий около 10% •общего белка мембраны. Состоит из коротких волокон, соединяющихся со спектрином. Подобно актину других клеток (например, мышечных) он обладает способностью сокращаться.
  • в)    Анкирин. Сферический белок большего размера, который привязывает спектрин и актин к внутренней стороне двойного липидного слоя.

Функции эритроцитарной мембраны заключаются в сохранении формы эритроцита и при этом обеспечивают ему гибкость и деформируемость, а также обмен катионов. Дефект в любой из этих функций дает повышенную тенденцию к разрушению эритроцитов, т. е. гемолизу. Ряд патологических состояний связан с повышенным гемолизом в результате врожденного или приобретенного дефекта.

Наследственный сфероцитоз

Является одной из самых распространенных причин наследственной гемолитической анемии; встречается примерно у 2 человек из 10 000, наследуется как аутосомный доминантный признак. В 25% случаев его нет ни у одного из родителей, что указывает на спонтанную мутацию, или возможно, на вариабельную пенетрантность. Основным дефектом при наследственном сфероцитозе, по-видимому, является внутренняя нестабильность мембраны, возможно, качественный дефект спектрина, результатом чего является повышенная тенденция к разрушению под действием физической или метаболической нагрузки. Общее содержание мембранных белков при этом количественно не снижается. Эритроциты разрушаются селезенкой, что приводит к гемолитической анемии.

Клиническим проявлением этого состояния может быть желтуха. Селезенка увеличена незначительно или умеренно, спленомегалия обычно не соответствует степени тяжести заболевания. Анемию обычно усугубляет присоединяющаяся инфекция, вероятно, в результате гиперспленизма. Обычно удается собрать семейный анамнез.

Диагностика наследственного сфероцитоза новорожденных чрезвычайно трудна. Его самым распространенным симптомом является желтуха, которая проявляется обычно в течение 48 ч, но приблизительно у 20% детей ее развитие задерживается почти на неделю. Обычно это состояние поддается фототерапии, но, иногда во избежание риска развития ядерной желтухи бывает необходимо заменное переливание крови. Анемия (<150 г/л) встречается так же часто. Степень тяжести клинических проявлений в неонатальном периоде не соответствует последующему клиническому течению болезни; с возрастом она может стать относительно бессимптомной.

У новорожденных диагноз наследственного сфероцитоза по ставить труднее, чем у взрослых, из-за небольшого количества сфероцитов (менее 5%) и ретикулоцитов (в результате «физиологической» полицитемии), тем более что селезенка обычно не увеличена. Тест осмотической стойкости на неннкубированных клетках не очень помогает в диагностике. Однако на инкубированных клетках (24 ч при температуре 37 °С) удается выявить ее повышение. Дифференциальный диагноз [исключение несовместимости по группе крови (АВО)] основывается на отсутствии несовместимости по группе крови между материнской и пуповинной кровью, отсутствии положительной реакции Кумбса и наличии соответствующего семейного анамнеза (только в 75% случаев).

Для ликвидации симптомов заболевания может потребоваться спленэктомия. Однако ее производство обычно откладывают до пятилетнего возраста, с тем чтобы снизить риск развития септицимии, особенно вызванной пневмококками или палочкой Пфейффера.

Наследственный эллиптоцитоз

Наследственный эллиптоцитоз (НЭ) — состояние относительно редкое, обычно наследуется как доминантное, с полной пенетранностью. Выявлены две генетические формы этого состояния: в одной ген НЭ тесно связан с резусным геном на хромосоме 1, в другой положение гена НЭ неизвестно.

Как следует из названия болезни, эритроциты при ней принимают форму эллипса; эллиптоциты составляют около 25—75% общего числа эритроцитов. Изменение формы является результатом нарушения в скелете мембраны, затрагивающего спект-рин, который, как показали исследования, становится более термочувствительным, чем обычно. Однако, как показывает количественный анализ на ДСН-геле, количество спектрина в каждой клетке не изменяется. Интересно отметить, что красные-клетки крови (эритробласты и ретикулоциты) в морфологическом отношении нормальны и превращаются в эллиптоциты. по мере взросления. Возникающая в результате гемолитическая анемия различается по степени тяжести. Описано несколько вариантов (не менее шести) НЭ. К основным вариантам относятся:

  • а)    Легкая форма НЭ. Это широко распространенный ва-фиант заболевания, при котором в мазке крови обнаруживают эллиптоциты и палочковидные клетки, но гемолиз или сплено-мегалия отсутствуют.
  • б)    НЭ с гемолизом. При этом варианте эллиптоцитоз сопровождается легкой анемией или спленомегалией. В одном случае (при гомозиготном НЭ) гемолиз и анемия настолько выражены, что требуют переливания крови. При данном тяжелом варианте в мазке крови обнаруживают фрагментацию, пикноциты, а также эллиптоциты и иногда сфероциты.
  • в)    Стоматоцитарный НЭ. Эта разновидность, встречающаяся, по описаниям, в основном у австралийских аборигенов, меланезийцев и филиппинцев, наследуется как аутосомный рецессивный признак. Гомозиготное состояние подтверждает некоторую резистентность к малярии, а его распространение совпадает с таковым малярии. Болезнь связана с нарушением проницаемости эритроцитов для катионов. Выраженность антигенов на эритроцитарной мембране может быть снижена.

У детей эллиптоцитоз может быть невыраженным при рождении и проявиться впоследствии. Однако в некоторых случаях дети рождаются с умеренно тяжелой гемолитической анемией и желтухой новорожденных, требующими заменного переливания крови. Это состояние следует отличать от других причин гемолитической анемии новорожденных, в частности детского пикноза, микроангиопатической гемолитической анемии или наследственного пиропойкилоцитоза. Доказано, что эритроциты с высоким содержанием гемоглобина F в большей степени подвержены фрагментации.

Детский пикноз

Пикноциты представляют собой плотные фрагментированные эритроциты, определяемые у большинства доношенных детей (2%) и имеющиеся в повышенном количестве у недоношенных (до 6%). Повышенное количество пикноцитов отмечается при ряде патологических состояний, в том числе при недостатке Г-6-ФД и пируват-киназы, при наследственном эллиптоцитозе, дефиците витамина Е и пр. Остается неясным, является ли пикноз самостоятельным заболеванием или сочетается с другими нарушениями, вызывающими гемолитическую анемию.

Наследственный стоматоцитоз

При этом состоянии эритроциты имеют форму кофейного зерна, делающую их более подверженными гемолизу, что приводит к развитию желтухи новорожденных. В эритроцитах изменено содержание катионов (содержание Na+ повышено, К+ снижено), гидратация клеток нарушена из-за изменения проницаемости мембраны.

Наследственный пиропойкилоцитоз

Это редкое состояние до настоящего времени описано только у негритянских детей. Оно характеризуется тяжелой анемией, часто требующей переливания крови. В мазке крови определяются необычные красные кровяные клетки с крайне выраженным пойкилоцитозом, макроцитозом, фрагментацией и сфероцитозом. Осмотическая стойкость эритроцитов значительно изменена. Для этого состояния типична чувствительность эритроцитов к нагреванию, — большинство клеток фрагментируется при нагревании в течение 15 мин при температуре 45—46 °С (в норме фрагментация происходит при 49 °С) и даже распадается после шестичасовой инкубации при 37 °С. Лежащий в основе этого заболевания дефект заключается в качественной аномалии мембраны эритроцита, что делает клетку ригидной и способствует ее разрушению ретикулоэндотелиальной системой (внесосудистый гемолиз). Содержание спектрина в эритроцитах находится в пределах нормы.

Наследственная гемолитическая анемия в результате дефицита ферментов

Наследственная гемолитическая анемия может развиться при недостатке одного из ферментов, необходимых для клеточного метаболизма. Дефицит любого из 20 ферментов вызывает наследственную анемию, наиболее частые разновидности которой приведены в табл. 22.

Ферменты эритроцитов, вызывающие наследственную гемолитическую болезнь

Подробное описание различных состояний, связанных с гемолизом, выходит за рамки данного раздела, однако для практических целей главная трудность обычно заключается в дифференциальной диагностике анемии и (или) гемолиза в периоде новорожденности. Последовательность диагностики в этих случаях такова:

  • 1.    Следует установить, носит ли анемия гемолитический характер, о чем свидетельствуют ретикулоцитоз, гемоглобинурия, морфологические изменения эритроцитов, указывающие на гемолиз, включая эхиноциты (при дефиците пируваткиназы), и базофильная пунктация (при дефиците нуклеотидазы).
  • 2.    Определить уровень эритроцитарной Г-6-ФД и пируваткиназы.
  • 3.    Исключить сфероцитарную анемию (наследственный сфероцитоз, несовместимость по системе АВО).
  • 4.    Определить уровень глютатионредуктазы, глютатионпероксидазы и восстановленного глютатиона (QSH).

При невозможности поставить диагноз на основании этих данных необходимо проведение в специализированных лабораториях исследований на более редкие варианты недостатка ферментов.

Дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФД)

Пентозофосфатный путь метаболизма

Дефицит Г-6-ФД является самой распространенной формой дефицита ферментов эритроцитов (рис. 25, 26). Она поражает более 100 млн. человек во всем мире и особенно часто встречается среди африканских и американских негров (13%), у лиц из стран средиземноморского побережья, например, греков (3%), жителей о-ва Сардинин (30%), выходцев из стран Юго-Восточной Азии. Данный ген (Gd) расположен на Х-хромосоме, поэтому его наследование сцеплено с полом и находит полное выражение у гомозиготных мужчин, ферментативная активность у которых часто составляет менее 10% нормы. У женщин, гетерозиготных по гену Г-6-ФД, ферментативная активность колеблется в пределах 10—90% нормы: симптомы, как правилЬ, отсутствуют. Выраженный дефицит Г-6-ФД у женщин встречается очень редко и связан с гомозиготностью. Описано более 160 вариантов Г-6-ФД, 96 из которых связаны с тяжелой формой дефицита. Ниже перечислим основные четыре разновидности Г-6-ФД.

Восстановление перекисей глютатионом (GSH)

  • 1.    Нормальный вариант: GdB.
  • 2.    Средиземноморский Gd. Встречается у жителей средиземноморских стран и отличается очень низкой ферментативной активностью (менее 10% нормы).
  • 3.    GdA—. Встречается у африканских и американских негров. Ферментативная активность эритроцитов составляет 5—15% нормы.
  • 4.    GdA+. Также встречается у африканских негров. Ферментативная активность приближается к норме (около 80% нормального уровня).

Лекарственные препараты и другие факторы, вызывающие гемолиз на фоне дефицита Г-6-ФД

У лиц из средиземноморских стран (в частности, у греков) основными симптомами болезни являются анемия, желтуха, сопровождающаяся выделением мочи темного цвета; они проявляются на 3—4-й день жизни. В других случаях приступ гемолитической болезни наступает после выписки из стационара, когда ребенка начинают заворачивать в пеленки, обработанные нафталином (табл. 23). Приступ желтухи в данном случае может быть тяжелым с переходом в ядерную желтуху. Учитывая возможную роль синтетического водорастворимого витамина К в вызывании гемолиза, таким детям рекомендуется назначать витамин К в его естественных формах.

Прочие виды дефицита ферментов эритроцитов

Дефицит 6-фосфоглюконат-дегидрогеназы (6 ФДГ)

Эта редко встречающаяся форма поражает 0,3—0,7% людей, приводя к гемолизу, иногда настолько выраженному, что в нео-натальном периоде требуется заменное переливание крови. Хотя специальных анализов на 6-ФДГ нет, эта форма выявляется с помощью определения НАДФ-связанных ферментов.

Дефицит глютатионредуктазы (GSSG-R)

Данная форма является редкой. В литературе описано лишь 60 наблюдений. Глютатионредуктаза необходима для продукции восстановленного глютатиона из окисленного; в ходе этого процесса НАДФ-Н окисляется в НАДФ. Недостаток GSSG-R приводит к развитию гемолитической анемии с тельцами Гейнца, которое ускоряется приемом лекарственных препаратов. Эта форма несфероцитарной гемолитической анемии обычно сопровождается тромбоцитопенией и панцитопенией, а также неврологическими нарушениями, включая патологическую ЭЭГ, умственную неполноценность или склонность к спазмам. Для выявления GSSG-R имеется скрининг-тест, основанный на флюоресцентном анализе НАДФ-Н2 в ультрафиолетовых лучах.

Дефицит глютатионпероксидазы (GSH-Px)

Этот фермент требуется для восстановления Н202. Недостаточность GSH-Px приводит к повышению тенденции к окислению под действием лекарственных препаратов, химикатов и инфекционных процессов. Низкий уровень GSH-Px может быть унаследован как аутосомное рецессивное состояние. Кратковременное снижение уровня фермента отмечается как у здоровых доношенных, так и у недоношенных детей, приводя к увеличению тенденции к окислению эритроцитов и гемолизу. С гематологической точки зрения речь идет о гемолитической анемии с повышенным образованием телец Гейнца. Стабильность GSH in vitro нормальна. При отсутствии GSH-Px усиливается окисление глютатиона Н2О2 in vitro.

Дефицит синтеза глютатиона (GSH)

Синтез восстановленного глютатиона связан с активностью ферментов глютамилцистинсинтетазы и глютатионсинтетазы. Их отсутствие приводит к недостатку GSH. Эти состояния наследуются как аутосомные рецессивные, причем описано всего несколько разрозненных случаев. Обычно имеет место несферо-цитарная гемолитическая анемия, сходная с таковой при Г-6-ФД. Она связана с лекарственным гемолизом и образованием телец Гейнца.

Нарушения гликолитического пути метаболизма эритроцитов (путь Эмбдена — Мейергофа)

Этим путем идет 90% метаболизма глюкозы и продуцирования всей нужной клетке АТФ (рис. 27). Недостаточность ферментов этого биопути приводит к развитию неспецифической гемолитической анемии. Анемия с тельцами Гейнца и лекарственным гемолизом не наблюдается, поскольку продукция GSH нормальна.

Гликолитический путь метаболизма эритроцитов (путь Эмбдена — Мейергофа)

Дефицит пируваткиназы

Это редкое нарушение наследуется как аутосомный рецессивный признак, связанный с гемолизом при гомозиготном состоянии. Обычно отмечаются желтуха новорожденных, требующая иногда заменного переливания крови, спленомегалия и несфероцитарная гемолитическая анемия. В эритроцитах выявляются морфологические аномалии, включая акантоциты или пикноти-ческие клетки. Наблюдается выраженное повышение темпов аутогемолиза in vitro, которое не корригируется добавлением глюкозы или аденозина, но обычно обратимо при добавлении АТФ, АДФ или АМФ. Недостаток фермента приводит к дефициту АТФ и повышенной проницаемости эритроцитарного К+. Имеются специфические анализы, включая тест на флюоресцентное пятно, а также количественные методы исследования. С помощью последних обычно определяется активность пируваткиназы, равная 10—20% нормы у гомозиготных лиц и около 50% нормы у гетерозиготных.

Дефицит гексокиназы



Этот фермент требуется на первой ступени пути Эмбдена — Мейергофа для производства глюкозо-6-фосфата из глюкозы. Недостаточность его встречается редко и наследуется как аутосомное рецессивное состояние, приводящее к несфероцитар-ной гемолитической анемии.

Дефицит фосфогексозизомеразы

Это редкое состояние наследуется как аутосомное рецессивное и приводит к хронической несфероцитарной гемолитической анемии с уровнем гемоглобина 100 г/л. Оно встречается и в сочетании с другими видами дефицита ферментов.

Дефицит фосфофруктокиназы

Чрезвычайно редкое состояние (пока описан только один случай), приводящее к гемолизу.

Другие ферменты пути Эмбдена — Мейергофа

Описаны редкие случаи недостатка триозфосфатизомеразы, гли-церальдегид-3-фосфатдегидрогеназы, фосфоглицераткиназы, 2,3-дифосфоглицеромутазы и аденозинтрифосфатазы — ферментов, играющих роль в метаболических процессах на пути Эмбдена — Мейергофа.

Другие причины гемолитической анемии новорожденного

Ряд причин гемолитической анемии у новорожденного описан в других разделах данной книги. К ним относится гемолитическая анемия, связанная с антителами; анемия в связи с инфекциями; анемия в связи с диссеминированным внутрисосуди-стым свертыванием.

Диагностика гемолитической анемии новорожденного

Обычные критерии, используемые в диагностике гемолитической анемии у взрослых, не всегда подходят для новорожденных, что чрезвычайно затрудняет выявление гемолиза. Однако поставить диагноз помогают ряд тестов.

Мазок периферической крови. Хотя мазок крови новорожденного значительно отличается от такового у взрослого человека, наличие сфероцитоза, включений телец Гейнца и фрагментация эритроцитов могут с очевидностью указывать на определенный диагноз. Нормальное содержание ретикулоцитов в первые несколько дней жизни резко падает вследствие «физиологической полицитемии». Интенсивной реакции ретикулоцитов не произойдет, если содержание гемоглобина не упадет гораздо ниже 150—200 г/л, нормального для здоровья новорожденного. Однако часто наблюдается повышенный ретикулоцитоз и (или) уровень нормобластов при врожденной анемии, например, при несовместимости по резус-фактору или системе АВО.

Гипербилирубинемия. У здорового ребенка снижение активности глюкуронилтрансферазы печени приводит к ослаблению конъюгации билирубина. За норму принимают уровень билирубина, равный примерно 120 мг/л на 4-е сутки жизни (140 мг/л на 7-е сутки у недоношенных детей). Более высокий уровень билирубина указывает на наличие гемолитической анемии.

Содержание гаптоглобина. Гаптоглобин представляет собой аг-гликопротеид, который реагирует со свободным гемоглобином; образовавшийся комплекс удаляется ретикулоэндотелиальной системой. Хотя у взрослых определение уровня гаптоглобина служит полезным показателем меры гемолиза, у новорожденных этот анализ не представляет большой ценности для диагностики гемолитической анемии, принимая во внимание тот факт, что у здоровых детей гаптоглобин находят в очень низкой концентрации.

При подозрении на гемолитическую анемию следует провести следующие специфические диагностические тесты:

  • 1.    Определение групп крови матери и ребенка.
  • 2.    Реакцию Кумбса на наличие иммуноглобулинового компонента на эритроцитах.
  • 3.    Анализ эритроцитарных ферментов начиная с Г-6-ФД, пируваткиназы и глюкозофосфатизомеразы.
  • 4.    Тесты на глютатионредуктазу, глютатионпероксидазу и восстановленный глютатион (GSH).
  • 5.    Исследования для выявления гемоглобинопатий, включая гемоглобин Барта, для установления а-талассемии, электрофорез гемоглобина, тест термостаоильности или преципитации изопропанола с целью выявления нестабильных гемоглобинов.
  • 6.    Определение осмотической стойкости эритроцитов, инкубированных при 37 °С в течение 48 ч (осмотическая стойкость неинкубированной крови обычно нормальна).
  • 7.    Подтверждение наличия инфекции у новорожденного, включая определение уровня IgM и специфических антител.
  • 8.    Специфические коагуляционные тесты с целью выявления диссеминированного внутрисосудистого свертывания.

Гемоглобинопатии новорожденного

Продуцирование g-глобина начинается на зародышевой стадии развития плода и продолжается на протяжении всей жизни (см. предыдущий раздел). Поэтому патологические состояния, влияющие на продуцирование α-глобина, воздействуют на продуцирование как фетального гемоглобина (α2γ2), так и гемоглобина взрослых (α2β2).

β-Глобиновые гемоглобинопатии оказывают влияние на продуцирование гемоглобина взрослых (α2β2). Переход к выработке взрослого гемоглобина (β-глобина) начинается в третьем триместре беременности. Однако в крови пуповины доношенного ребенка взрослый гемоглобин составляет обычно 20—30%, основную часть составляет фетальный гемоглобин. β-Глобиновые гемоглобинопатии не оказывают никакого или почти никакого влияния на плод и новорожденного; их влияние начинает проявляться к 3—4 мес жизни ребенка, когда переход к продуцированию β-глобина уже завершен и уровень гемоглобина взрослого типа приближается к таковому у взрослого человека.

γ-Глобиновые гемоглобинопатии оказывают влияние на плод и новорожденного, но встречаются редко.

α-Глобиновые гемоглобинопатии

Самыми распространенными и серьезными α-глобиновыми гемоглобинопатиями новорожденного являются α-талассемии. Другие гемоглобинопатии встречаются редко. Утрата четырех α-генов приводит к развитию состояния, известного под названием водянка плода с гемоглобином Барта. Для нее характерны выраженная отечность и увеличение печени, различная степень увеличения селезенки, массивная гиперплазия костного мозга. Роды часто преждевременные (30—36 нед беременности). Дети либо рождаются мертвыми либо умирают в первые часы жизни. Основными гемоглобинами являются НЬ Барта, тетрамер из четырех γ-глобиновых цепей (γ1), небольшое количество НЬН (β4) и НЬ Портленд (δ2γ2), «зародышевый» гемоглобин.

Утрата трех α-генов вызывает болезнь НЬН. Она характеризуется гемолитической анемией, обусловленной продуцированием нестабильного НЬН, в крови пуповины содержится 20—25% НЬ Барта.

Признак α-талассемин (α-талассемия-1 и α-талассемия-2) и гомозиготное состояние α-талассемии-2 обычно бессимптомны. Уровень НЬ Барта в крови пуповины иногда позволяет различать признаки α-талассемии-1 и α-талассемии-2 (табл. 24).

α-Талассемия у новорожденного ребенка

Большинство других α-глобиновых гемоглобинопатий встречаются редко.

β-Глобиновые гемоглобинопатии

Гемоглобиновые варианты. Одним из самых распространенных и важных р-глобиновых вариантов является HbS. На развивающийся плод он большого влияния не оказывает ни в гетерозиготном, ни в гомозиготном состоянии. Однако симптомы становятся более очевидными после 3—4 мес жизни, когда обычно завершается переход к продуцированию β-глобина. Они описаны выше (см. раздел по гемоглобинопатиям в главе «Анемия беременных»). Кроме того, маленькие дети отличаются повышенной подверженностью инфекции в связи с функциональной аспленией.

Двойное гетерозиготное состояние с наличием других β-глобиновых гемоглобинопатий (HbS/HbC или HbS/β-талассемия) также может сопровождаться анемией. Она может иметь место и у лиц с НЬЕ/β-талассемией.

β-Талассемия. При исследовании пуповинной крови у лиц с гомозиготной р-талассемией выявляются лишь незначительные гематологические изменения. У детей, гомозиготных по этому состоянию, часто к 3—4 мес жизни развиваются анемия и гепатоспленомегалия, отмечается задержка роста и развития. Гематологические параметры у шестимесячного ребенка представлены в табл. 25.

Гематологические показатели у шестимесячных детей с гомозиготной и гетерозиготной (β-талассемией (±m)

Алиментарные анемии

Дефицит железа

В организме грудного ребенка содержится около 25 мг/кг железа, 75% его находится в форме гемоглобина. При рождении в костном мозге мало окрашиваемого железа, однако в первую неделю жизни оно начинает накапливаться. У доношенных детей запасы железа в костном мозге истощаются к 20—24 нед жизни. У недоношенных детей с массой тела при рождении выше 1400 г запасы железа в костном мозге истощаются к 12-й нед жизни, у недоношенных с массой ниже 1400 г — к 8-й нед.

С дефицитом железа связаны следующие факторы:

  • а)    Масса при рождении. Общее содержание железа прямо пропорционально массе при рождении (75 мг/кг).
  • б)    Исходный уровень гемоглобина.
  • в)    Взятие крови для исследования.
  • г)    Кормление грудью (грудное молоко содержит мало железа).
  • д)    Дополнительный прием препаратов железа.
  • е)    Темпы роста ребенка: запасы железа истощаются ко времени удвоения его массы.

Уменьшение содержания ферритина в сыворотке крови обычно предшествует снижению уровня гемоглобина, среднеклеточного объема, содержания железа в сыворотке и способности его к связыванию.

Недоношенные дети должны получать дополнительное железо (2—3 мг/кг) после двухнедельного возраста. Это, однако, не предотвращает первоначального снижения уровня гемоглобина, причина которого лежит не в истощении запасов железа.

Дефицит фолиевой кислоты

Дефицит фолиевой кислоты может привести к мегалобластичес-кой анемии, характерными чертами которой являются низкий уровень гемоглобина, повышенный СКО (макроцитоз), гиперсегментация нейтрофилов, нейтропения и тромбоцитопения. Уровень фолатов в сыворотке и эритроцитах у детей обычно выше, чем у взрослых; после рождения он резко снижается, особенно у недоношенных детей.

Недостаток фолиевой кислоты встречается:

  • а) у детей матерей с дефицитом фолиевой кислоты; 
  • б) у недоношенных детей; 
  • в) у детей с хроническим поносом и хронической инфекцией; 
  • г) у детей, вскармливаемых козьим молоком (в котором фолиевая кислота отсутствует); 
  • д) у детей, получающих дилантин (дифенилгидантоин), который нарушает абсорбцию фолиевой кислоты. Для профилактики дефицита фолиевой кислоты вследствие ее недостатка в пище недоношенным детям назначают 20—50 мг препарата в сутки; 
  • е) при генетических нарушениях метаболизма фолатов. 

В последние 20 лет в литературе обсуждается группа редких нарушений, характеризующихся мегалобластической анемией, легкими и тяжелыми формами нарушений ЦНС, включая умственную отсталость, атаксию и припадки судорог, развивающихся в результате врожденных нарушений метаболизма фолатов. К последним относятся:

  • 1) Врожденное нарушение абсорбции фолатов. 
  • 2) Нарушение утилизации фолатов (недостаток метионинсинтетазы и глутаматформи-минотрансферазы). 
  • 3) Нарушение взаимного превращения фолатов (дефицит дегидрофолатредуктазы, метинил-ТГФ-цикло-гидролата, метилен-ТГФ-редуктазы). 
  • 4) Нарушения вследствие других врожденных ошибок метаболизма (метаболизма кобала-мина, дефицита дегидротеридинредуктазы и метионинаденозо-трансферазы).

Дефицит витамина Е

Витамин Е (альфа-токоферол) представляет собой жирорастворимый витамин, концентрация которого в плазме крови у здоровых женщин с доношенной беременностью равна 9 мг/л. У здоровых доношенных детей его концентрация в плазме крови составляет 2 мг/л, общий запас в организме — около 20 мг. У недоношенных детей запасы витамина Е в организме составляют около 3 мг.

Снижение уровня витамина Е у недоношенных детей объясняется следующими факторами:

  • а) недостаточным поступлением с пищей (грудное молоко содержит витамин Е в достаточном количестве); 
  • б) потреблением пищи, богатой полнненасыщеиными жирными кислотами, требующими больших количеств витамина Е; 
  • в) плохим всасыванием жирорастворимых витаминов; 
  • г) повышенной потребностью в витамине Е из-за быстрого роста.

Дефицит витамина Е и гемолитическая анемия

У недоношенных детей с массой ниже 1500 г в возрасте 4— 6 нед может развиться анемия гемолитического типа. Она характеризуется содержанием гемоглобина, равным 70—100 г/л, повышенным числом лейкоцитов, изменениями морфологии эритроцитов (обычно имеет место анизоцитоз и пойкилоцитоз), тромбоцитозом и в некоторых случаях отеком нижних конечностей и мошонки. В плазме крови отмечается снижение уровня витамина Е; эритроциты отличаются повышенной подверженностью гемолизу под действием перекиси водорода. После курса терапии витамином Е (50—100 ед/сут в течение двух недель) происходит повышение уровня гемоглобина и снижение числа ретикулоцитов. Для профилактики гемолитической анемии этого типа обычно достаточно добавления в пищевой рацион 10—15 мг витамина Е в сутки в течение первых 6—8 нед жизни или общей дозы в 100 мг/кг на протяжении первой недели жизни. Назначение железа детям с дефицитом витамина Е усугубляет анемию.

Гемолиз при анемии, обусловленной недостатком витамина Е, является следствием пероксидации липидных компонентов мембраны эритроцита в присутствии полиненасыщенных жирных кислот и отсутствии противоокисляющего действия витамина Е.

Другие причины анемии новорожденных

Анемия новорожденного при заболеваниях матери

Ряд состояний матери повышает тенденцию- к развитию анемии у новорожденного. К основным осложнениям беременности, при которых возможно возникновение анемии у новорожденного относятся:

  • а)    Инфекции (краснуха, цитомегаловирусные поражения, токсоплазмоз, малярия, герпес и сифилис). Они приводят к развитию гемолитической анемии, обычно сопровождающейся тромбоцитопенией.
  • б)    Аутоиммунизация матери в связи с образованием антител. Могут выявляться антитела типа IgG либо идиопатические, либо вторичные при системной красной волчанке, вирусных инфекциях или лимфоме. Могут определяться и лекарственные антитела (например, обусловленные терапией α-метилдофа). Другие состояния матери, связанные с гемолитической болезнью, включая холодовую агглютининовую болезнь, редко бывают вызваны антителами типа IgG, переходящими через плацентарный барьер и вызывающими гемолиз у новорожденного.
  • в)    Прием лекарственных препаратов матерью может вызвать гемолиз эритроцитов у плода, особенно при гиперреактивности (пенициллин, цефалотин), дефицит Г-6-ФД (сульфаниламиды, хинин) или токсическом действии на костный мозг (тиазиды, сальбутамид).
  • г)    Тяжелая форма алиментарной недостаточности (дефицит фолатов) может отразиться и на ребенке.

Плодово-материнская трансфузия

Переход крови плода в кровоток матери — обычное явление во время родов. Термин «плодово-материнская трансфузия» относится к тем состояниям, когда к матери переходит большое количество крови плода. Объем ее колеблется в широких пределах — от 1 мл и менее до 500 и более мл. Повреждение поверхности плаценты может иметь место в третьем триместре беременности, во время родов или после хирургических манипуляций, включая амниоцентез и внутриутробное переливание крови плоду, что может привести к плодово-материнскому кровотечению (трансфузии).

Диагноз ставят на основании выявления крови плода в крови матери. Чаще всего для этого используют метод кислотного элюирования по Клейхауэру. Он основан на повышенной сопротивляемости фетального гемоглобина воздействию условиям кислой среды. 1% эритроцитов плода в крови матери, по данным этого теста, соответствует потере примерно 50 мл крови. В последнее время применяется более чувствительный метод иммунофлюоресцентного анализа на «F-клетки», т. е. клетки, содержащие гемоглобин. При наличии в крови матери антител к фетальным эритроцитам последние удаляются более быстрыми темпами, в результате чего у матери определяется уменьшенная популяция плодовых клеток. Наоборот, при некоторых гемоглобинопатиях, в частности при наследственном персистировании фетального гемоглобина или β-талассемии, в крови матери отмечается увеличение содержания клеток с гемоглобином F. Для подтверждения плодово-материнского кровотечения может быть применено определение уровня α-фетопротеина в крови матери.

Трансфузия от одного близнеца к другому

Вероятность такой трансфузии существует почти в 50% случаев беременности с монохориальной плацентой. Последняя имеет место примерно в 1/3 случаев многоплодной беременности. В данном случае системы артериального и венозного кровообращения плаценты сообщаются между собой, в результате чего кровь переходит от одного плода к другому. Разница содержания гемоглобина у плодов, превышающая 50 г/л, указывает на значительную трансфузию. Анемичные близнецы меньше ростом, у них развивается застойная сердечная недостаточность. Беременность осложняется маловодием. Смертность в перинатальном периоде весьма высока (до 60%). В противоположность у близнецов с полицитемией выявляется гипербилиру-бинемия, синдром повышенной вязкости крови. При беременности наблюдается многоводие.

Фетоплацентарное кровотечение

Иногда оно приводит к выраженной кровопотере у плода. Этот вид кровотечения возможен в том случае, когда сразу после рождения плод при нерассеченной пуповине длительное время находится выше уровня расположения плаценты. По этой причине сниженный объем крови отмечается у детей, извлеченных путем кесарева сечения.

Другие акушерские осложнения, ведущие к кровопотере

Иногда, особенно при стремительных родах, может произойти разрыв пуповины. Ему может способствовать наличие гематомы и гемангиомы пуповины. Большой риск разрыва имеется при оболочечном прикреплении пуповины (его частота 1%); при этом отмечается высокая смертность (до 80%) пли тяжелая анемия при рождении.

Повреждение плаценты во время кесарева сечения (надрез плаценты при ее прикреплении на передней стенке матки) может привести к массивному кровотечению и шоку. К кровотечению до рождения плода иногда приводят предлежание и преждевременная отслойка плаценты, в связи с чем у ребенка, если он выживает, развивается анемия.

Внутреннее кровоизлияние у плода

Кровоизлияние у новорожденного может явиться результатом родовой травмы (роды в тазовом предлежании), патологического состояния у матери или ребенка, предрасполагающего к кровоизлиянию (идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, другие аутоиммунные нарушения, обусловленные малым числом! тромбоцитов) или нарушений свертывания крови (синдром ДВС). Фактором, предрасполагающим к развитию кровоизлияния у плода, является нарушение свертывания крови со специфическим действием на плод, в частности при изоиммунной тромбоцитопении или врожденном нарушении коагуляции.

Размеры кровоизлияния колеблются в широких пределах.. Чаще всего поражаются мозг (внутрижелудочковое и субарах-ноидальное кровоизлияние), легкие (особенно у недоношенных детей с легочной патологией, требующей искусственной вентиляции) и печень, где кровоизлияние может быть интракапсулярным или связанным с разрывом печени и излитием крови в брюшную полость. Реже бывают затронуты селезенка, особенно если последняя увеличена, как в случае эритробластоза или после заменного переливания крови, почки, надпочечники и желудочно-кишечный тракт.

Кровопотеря может быть умеренной или массивной, ведущей к анемии и шоку. Ее клинические проявления отмечаются; обычно через 24—-72 ч после рождения. Анализ крови, например, методом Клейхауэра или иммунофлюоресцентным методом, помогает определить, имеет ли «злившаяся кровь плодовое-происхождение или она смешана с трансфузионной кровью, что помогает отличить примесь крови при спинномозговой пункции: от субарахноидального кровоизлияния.

Ятрогенная кровопотеря

В связи с необходимостью производства большого количества лабораторных исследований при проведении интенсивной терапии у новорожденных важно внимательно следить за общим объемом взятой крови с тем, чтобы адекватно его заместить. При рождении объем крови составляет около 90 мл/кг. При раннем пережатии пуповины он может уменьшаться до 60 мл/кг. При анемии, обусловленной, например, межблизнецовой трансфузией, а также интра- или постнатальным кровотечением, объем крови иногда снижается до 40 мл/кг. Поскольку у новорожденных компенсация гиповолемин происходит не так эффективно, как у взрослых, очень важно адекватное замещение потерянной крови.

Лечение анемии, обусловленной кровопотерей

В зависимости от остроты ситуации показано назначение 20 мг/кг препаратов, увеличивающих объем плазмы, и повторное введение 10—20 мл/кг цельной крови в зависимости от величины артериального давления. Для восполнения запасов железа в организме требуется оральный прием его препаратов (сульфат железа 2 мг/кг 3 раза в сутки в течение 3 мес).

Объем крови, нужный для заменного переливания, вычисляется по следующей формуле (эритроцитная масса эквивалентна уровню гемоглобина в 200 г/л, а объем крови ребенка равен 90 мл/кг):

Объем переливаемой эритроцитной массы равен:

Объем переливаемой эритроцитной массы равен

Синдром полицитемии и повышенной вязкости крови у новорожденного

Это состояние сопровождается величиной гематокрита венозной крови, превышающей 65% (гематокрит крови из пятки обычно бывает выше 70%), и встречается примерно у 2% новорожденных. Хотя это состояние известно уже около 20 лет, его этиология в большинстве случаев остается неясной. Известно, что полицитемия наблюдается при внутриутробной задержке роста плода, у детей, родившихся у женщин, больных диабетом, а также при трисомии 21. Однако эти состояния наблюдаются лишь в 1/4 случаев полицитемии у детей.

Увеличение массы эритроцитов у новорожденного, возможно, является следствием повышенного продуцирования эритро-поэтина плодом в результате фетоплацентарной гипоксии. Возможно также, что увеличенный объем крови является результатом трансфузии от плаценты к плоду или от одного плода к другому. Возникающие в результате повышенной вязкости крови агглютинация эритроцитов и образование микротромбов приводят к закупорке кровеносных сосудов в различных органах (в мозге, почке, кишечнике), что ведет соответственно к неврологическим нарушениям, тромбозу почечной вены и некро-тизирующему энтероколиту. Нередко с образованием микротромбов связано снижение числа тромбоциов. Симптомы могут быть выражены слабо — незначительная плетора, гиперемия, вялость, упорный тремор, тахикардия или гипотония. Могут иметь место очевидная гипербилирубинемия и симптомы, связанные с первичной патологией, например, гипергликемия у детей женщин, больных диабетом, или симптомы, связанные с осложнениями некротизирующего энтероколита, закупорки сосудов мозга или тромбоза почечной вены.

Лабораторные исследования

Гематокрит. При гематокрите в крови из пятки, превышающем 70%, следует определить гематокрит периферической крови из вены. Его величина выше 65% свидетельствует о полицитемии.

Следует отметить, что величина гематокрита в крови из пяткю выше таковой венозной крови; величина гематокрита крови из пуповинной вены более низкая. Между капиллярным и венозным гематокритом четкая корреляционная связь отсутствует.

Морфология эритроцитов. Наблюдается фрагментация эритроцитов и наличие «репейниковых» клеток, что указывает на. усиленный распад эритроцитов.



Тромбоцитопения. Нередко бывает связана с повышенной утилизацией тромбоцитов и образованием микротромбов.

При полицитемии может наблюдаться снижение темпов клубочковой фильтрации.

Вискозиметрия. Степень вязкости крови определяется при помощи вискозиметров в диапазоне 11 с-1 и 106 с-1.

Заменное переливание крови новорожденному

Сравнение переливаемой крови при использовании ЦФД и КЦД в качестве антикоагулянтов

Переливание крови в неонатальном периоде обычно назначают для коррекции анемии (при эритробластозе) или для снижения уровня билирубина, когда его уровень в сыворотке крови превышает 200 мг/л (или 100 мг/л через 24 ч, 150 мг/л через 48 ч). Применяемая кровь и антикоагулянт могут значительно нарушить биохимический гомеостаз ребенка (табл. 26). Обычно используют три типа антикоагулянта: цитратфосфат-декстрозу (ЦФД), кислую цитратдекстрозу (КПД) и гепарин. Хотя гепарин — самый безопасный антикоагулянт, гепа-ринизированная кровь должна быть использована в течение 24 ч с момента сбора. В первые 4—6 ч после ее переливания свертывание крови ребенка меняется, что может иметь значение при развитии ДВС-синдрома. Некоторые осложнения заменного переливания крови новорожденному указаны в табл. 27.

Осложнения заменного переливания крови новорожденному

Дифференциальная диагностика наиболее распространенных причин желтухи новорожденных

  • 1.    Гемолиз, вызванный антителами (обычно к резус-фактору или антигенам системы ABО). Желтуха развивается рано и быстро, обычно при этом увеличиваются печень и селезенка. Реакция Кумбса положительная, при исследовании крови выявляется фрагментация эритроцитов, сфероцитоз и повышенное количество ядросодержащих красных клеток крови.
  • 2.    Наследственные дефекты эритроцитов, например, дефицит Г-6-ФД, наследственный сфероцитоз. Эти состояния связаны с семейным анамнезом или этнической принадлежностью (жители Средиземноморья, Юго-Восточной Азии). Диагностическое значение имеет изучение морфологии эритроцитов и проведение специфических исследований их ферментов.
  • 3.    Перинатальные инфекции. Желтуха обычно связана и с другими симптомами, например, соматическими (вялость), нарушениями питания, проявлением инфекции, включая повышенное число лейкоцитов, повышенное содержание связанных форм, повышение к концу первой недели жизни уровня IgM, положительные посевы крови и спинномозговой жидкости.
  • 4.    Внутриорганные кровоизлияния: кровоизлияния в мозг и легкие. Желтуха обычно развивается на 2—3-й день или позже. Одновременно отмечается анемия, иногда имеет место ДВС-синдром.
  • 5.    Болезни обмена веществ, например, гипотиреоз, галактоземия. Диагноз ставят на основании данных специальных методов исследования.
  • 6.    Врожденная непроходимость желчных протоков. Желтуха обычно развивается с опозданием на 2—4 нед и сопровождается повышенным уровнем прямого билирубина.
  • 7.    Кормление грудью. Связанный с грудным вскармливанием вид желтухи (отличается ранним началом и коротким течением) следует отличать от «истинной молочной желтухи», развивающейся из-за наличия в грудном молоке у некоторых женщин ингибитора глюкуронилтрансферазы. Эта разновидность желтухи достигает своего апогея поздно, не разрешается в течение более 1—2 недель. Прекращение кормления грудью приводит к снижению уровня билирубина в сыворотке крови.