Вы здесь

Аномалии родовой деятельности

Роды являются сложным физиологическим процессом, во время которого содержимое матки (плод, околоплодные воды, плацента и плодные оболочки) изгоняется наружу. Клиническое течение этого процесса характеризуется нарастанием частоты, мощности и продолжительности маточных сокращений, прогрессирующим сглаживанием и раскрытием шейки матки и продвижением плода по родовому каналу.

Большинство современных знаний о родовой деятельности и ее аномалиях связаны с работами Emanuel A. Friedman. Начиная с 1954 г., он публиковал результаты клинических исследований, касающихся родовой деятельности; таким образом постепенно создавался научный труд, который остается неоспоримо ценным как по своей широте, так и по представленным в нем заключениям. Friedman дал научное обоснование клинической оценки родов и сделал вполне доступным пониманию механизм родовой деятельности и ее аномалий. В основном настоящая глава повторяет данные Friedman (дополнительные сведения по этому вопросу можно найти в его оригинальной работе и особенно в его книге «Роды: клиническая оценка и ведение», которая является вехой в истории современного акушерства).

Графическое отображение родов: кривая Фридмана

Кривая Фридмана (партограмма) представляет собой отображение процесса родов, на которую по отношению к определенному времени наносятся данные о раскрытии шейки матки и прохождении предлежащей части плода (рис. 17). График наглядно показывает, что во время нормальных родов раскрытие шейки матки происходит в соответствии с сигмовидной кривой (см. рис. 17, линия А). На ней отчетливо видны три отдельные части:



  • 1) начальный отрезок кривой, отражающий незначительное раскрытие шейки матки и носящий название латентной фазы; 
  • 2) часть кривой, которая показывает быстро нарастающее раскрытие шейки матки, — активная фаза; 
  • 3) последний отрезок кривой, отражающий замедление раскрытия шейки матки, — фаза замедления. 

Опускание предлежащей части плода (см. рис. 17, линия Б) происходит в соответствии с гиперболической кривой с небольшими первоначальными изменениями, за которыми следует их быстрое прогрессирование, начинающееся с фазой замедления, и далее продолжается линейно, пока не достигнет уровня промежности (стояние +5).

Графическое изображение процесса родов (кривая Фридмана)

Существуют различия в партограммах между первоберемен-ными и многорожавшими женщинами, а также между отдельными роженицами с одинаковым числом родом. Однако нормальные вариации поддаются статистическому анализу, что в свою очередь позволяет правильно установить наличие аномалий родовой деятельности.

Виды аномалий родовой деятельности

Мы предпочитаем классифицировать аномалии родовой деятельности в зависимости от того периода, когда они появились: латентная фаза (подготовительный период по Фридману), активная фаза (период раскрытия шейки по Фридману) и второй период родов (тазовый период по Фридману). К латентной фазе, когда в шейке матки идут приготовления к значительным анатомическим изменениям, которые произойдут позже, относят только один вид аномалии родовой деятельности, а именно затянувшуюся латентную фазу. К аномалиям активной фазы родов, характеризующейся пертурбациями процессов раскрытия шейки матки, относятся:

  • 1) затянувшаяся активная фаза раскрытия; 
  • 2) вторичная остановка раскрытия шейки матки; 
  • 3) продолжительная фаза замедления. 

К аномалиям второго периода родов со свойственным ему нарушением процесса опускания предлежащей части плода относятся:

  • 1) невозможность опускания предлежащей части плода; 
  • 2) замедленное опускание-предлежащей части плода; 
  • 3) остановка опускания предлежащей части плода. 

Наконец, имеется аномалия, которая характеризуется чрезмерной родовой деятельностью (стремительные роды). Все восемь видов аномалий родовой деятельности представлены на схеме 47.

Аномалии родовой деятельности

Распознавание указанных аномалий не представляет трудностей, если акушер воспользуется графическим анализом родов. Для этого на оси ординат отмечают ход раскрытия шейки матки и опускания предлежащей части плода, на оси абсцисс — время (в часах). Диагностирование аномалий родовой деятельности без графического анализа является неточным и часто приводит к ошибкам.

Затянувшаяся латентная фаза

Определение. Латентная фаза — это время между началом родовой деятельности и началом активной фазы (подъем кривой, обозначающей раскрытие шейки матки). Средняя продолжительность латентной фазы у первобеременных женщин составляет 8,6 ч, у повторнородящих — 5,3 ч; границы 95-го перцентиля составляют 20,6 ч для первородящих и 13,6 ч — для повторнородящих. О затянувшейся латентной фазе можно говорить в тех случаях, когда ее продолжительность превышает границы 95-го перцеитиля или (с практической целью) период времени, равный 20 ч у первородящих и 14 ч — у повторнородящих женщин (рис. 18).

Затянувшаяся латентная фаза

Диагностика. Наиболее частыми проблемами, связанными с диагностикой затянувшейся латентной фазы, являются затруднения в определении времени начала родовой деятельности и начала активной фазы. Во многих случаях трудно выявить различия между ложными родами и латентной фазой родов. Кроме того, иногда сложно решить, является ли это затянувшейся латентной фазой или ранней вторичной остановкой раскрытия шейки матки.

Проблема проведения дифференциальной диагностики между латентной фазой родов и ложными родами не играет решающей роли до тех пор, пока акушер избегает таких активных вмешательств, как амниотомия или стимуляция родовой деятельности. В действительности как ложные роды, так и затянувшаяся латентная фаза являются неопасными состояниями, и выжидательная тактика не приносит вреда ни ребенку, ни матери. В противоположность этому вмешательство может привести к целому ряду осложнений и, следовательно, к перинатальной и материнской заболеваемости.

Лучшим критерием распознавания ложных родов и исключения затянувшейся латентной фазы служит ретроспективная оценка данных состояний. Если у беременной с регулярными схватками без изменений матки родовая деятельность прекращается после назначения 0,015 г морфина пли 0,2 г секобарбитала, то можно говорить о ложной родовой деятельности. К сожалению, ретроспективный диагноз не может быть применим на практике. Лучшим способом исключения подобных ошибок является точное определение времени начала родовой деятельности. Фридман указывает, что появление регулярных сокращений матки, заставляющих беременную обратиться в родильный дом; для госпитализации, служит самым надежным признаком начала родов. Однако другие авторы адекватным признаком: начала родов считают только сглаживание и раскрытие шейки матки.

Более важное значение имеет проведение дифференциальной диагностики между затянувшейся латентной фазой и ранней вторичной остановкой раскрытия шейки матки. Первое состояние является неопасным, тогда как второе — связано со значительным риском несоответствия размеров плода тазу роженицы. С постановкой диагноза проблем обычно не бывает, если за беременной проводилось наблюдение в течение нескольких часов в родильном доме, в результате чего был зарегистрирован четкий подъем кривой раскрытия шейки матки. Проблемы возникают, как правило, в тех случаях, когда беременные поступают с раскрытой на 3—4 см шейкой матки, с выраженным сглаживанием шейки, регулярными сокращениями матки, но в течение следующих нескольких часов дальнейшего раскрытия не происходит. У этих беременных может быть вторичная остановка раскрытия шейки матки или затянувшаяся латентная фаза. Поскольку при таком стечении обстоятельств дифференциальный диагноз невозможен, то лучше всего, допустив худшее (вторичная остановка раскрытия шейки матки), начать проведение необходимых диагностических и терапевтических мероприятий.

Частота. Затянувшаяся латентная фаза — не слишком частое событие. Согласно данным Фридмана, она наблюдается у 1,45% первородящих и у 0,33% — повторнородящих женщин. Однако если суммировать случаи затянувшейся латентной фазы со случаями ее сочетания с другими аномалиями родовой деятельности, то частота возрастает до 2,31% у первородящих и 0,44% — у повторнородящих женщин. Sokol и соавт. выявили более высокую частоту этого нарушения родовой деятельности. Согласно их данным, оно наблюдается у 3,6% первородящих и у 4,2% — повторнородящих женщин, но авторы не проводили разграничений между только затянувшейся латентной фазой и затянувшейся латентной фазой в комбинации с другими нарушениями.

Этиология. Наиболее частым этиологическим фактором (около 50% случаев), обусловливающим затянувшуюся латентную фазу у первородящих женщин, является раннее и излишнее применение седативных и обезболивающих средств во время родов. В подобных случаях восстановление нормального течения родов обычно происходит после прекращения действия этих лекарственных средств. Второй причиной развития осложнения у первородящих женщин служит недостаточная степень зрелости шейки матки в начале родов. Шейка остается плотной, несглаженной и нераскрытой.

Наиболее распространенная причина затянувшейся латентной фазы у повторнородящих женщин — развитие ложных родов. Если они наблюдаются приблизительно у 10% первородящих женщин с первоначальным диагнозом затянувшейся латентной фазы, то у многорожавших с тем же диагнозом они отмечаются более чем в 50% случаев. Различие в частоте ложных родов свидетельствует о том, насколько тяжело установить начало родов у повторнородящих женщин.

Ведение. Существует два подхода к ведению беременных с затянувшейся латентной фазой:

  • 1) соблюдение покоя и 
  • 2) стимуляция родовой деятельности окситоцином. 

Оба метода позволяют получить приблизительно одинаковые результаты, помогая устранить имеющиеся нарушения родовой деятельности примерно в 85% случаев. При выборе метода ведения необходимо учитывать степень усталости и беспокойства роженицы, главную причину данного осложнения (передозировка седативных средств, незрелая шейка), а также предпочтительность использования того или другого метода как для матери, так и для акушера.

Если решено избрать методом ведения соблюдение покоя (лечебный сон), то беременной следует внутримышечно ввести 0,015 г морфина с последующим назначением внутрь 0,2 г секобарбитала. Лечение является эффективным: подавляющее большинство женщин засыпают в пределах 1 ч после его начала и просыпаются через 4—5 ч с активной родовой деятельностью или без каких-либо ее признаков. При таком лечении имеется опасность столкнуться с двумя возможными проблемами. Первая из них заключается в ошибочном назначении большой дозы наркотических средств женщине с уже имеющейся активной фазой родов, которая может через короткий промежуток времени после лечения родить ребенка с признаками угнетения жизнедеятельности. Во избежание этого необходимо внимательно оценить состояние родовой деятельности еще до назначения лекарственной терапии. Если все-таки это произошло, следует перед родами предупредить педиатра, чтобы он был готов при необходимости начать соответствующее лечение новорожденного.

Второй проблемой является назначение небольших доз препаратов, которые часто оказываются неэффективными и ухудшают течение имеющегося осложнения. Рекомендованные выше дозы адекватны для большинства женщин и могут быть уменьшены только у рожениц небольшого роста и с низкой массой тела.

При решении начать стимуляцию родовой деятельности с помощью окситоцина используют его внутривенное капельное введение; при этом родовая деятельность должна находиться под мониторным контролем с применением электронного оборудования. Если родовая деятельность уже началась, то для ее перехода в активную фазу могут не потребоваться большие дозы препарата. Введение окситоцина необходимо начинать с 0,5—1,0 мЕД/мин, постепенно повышая дозу с 20—30-минутными интервалами. У большинства рожениц с латентной фазой родов эффект наблюдается при дозах окситоцина, не превышающих 8 мЕД/мин.

Терапевтической ошибкой, которой следует избегать при затянувшейся латентной фазе, является вскрытие плодного пузыря с целью ускорения развития родовой деятельности. Согласно данным Фридмана, амниотомия в этом случае не приносит успеха. Кроме того, поскольку прогноз при затянувшейся латентной фазе довольно благоприятный и лечение данного нарушения обычно заканчивается успешно, проведение кесарева сечения в таких случаях не оправдано, если нет других показаний, кроме аномалии родовой деятельности. Здравый смысл в проведении операции кесарева сечения при затянувшейся латентной фазе отсутствует.

Прогноз. Затянувшаяся латентная фаза является неопасной аномалией, которая не влечет за собой никакого риска или представляет не слишком большую опасность для матери и ребенка. У подавляющего большинства (75%) рожениц с этой аномалией после окончания латентной фазы продолжается нормальная родовая деятельность, которая завершается нормальными родами. У меньшего числа женщин после окончания затянувшейся латентной фазы развивается другая аномалия, например вторичная остановка раскрытия шейки матки (у 6,9% рожениц) или продолжительная активная фаза (у 20,6%). При присоединении других аномалий родовой деятельности прогноз является неблагоприятным, так как довольно часто (примерно в 50% случаев) требуется операция кесарева сечения. Наконец, приблизительно у 10% рожениц с затянувшейся латентной фазой имеют место ложные роды.

Затянувшаяся активная фаза

Определение. Затянувшаяся активная фаза родов характеризуется замедленным раскрытием шейки матки. При этом скорость раскрытия составляет менее 1,2 см/ч у первородящих и менее 1,5 см/ч — у многорожавших женщин (рис. 19, линия А).

Аномалии активной фазы родов

Диагностика. Для постановки диагноза затянувшейся активной фазы необходимо наличие следующих условий.

  • 1.    Роженица должна находиться в активной фазе родов. Иногда при латентной фазе родов с раскрытием шейки на 3—4 см может быть ошибочно поставлен диагноз затянувшейся активной фазы, когда еще не было зарегистрировано подъема кривой, характеризующего начало активной фазы родов.
  • 2.    Родовая деятельность у роженицы еще не должна достигнуть фазы замедления. Иногда происходит путаница при определении затянувшейся фазы замедления (нарушение, обусловленное остановкой) и затянувшейся активной фазы (расстройство, связанное с увеличением продолжительности). Это особенно часто наблюдается при комбинированных аномалиях родовой деятельности (например, продолжительная активная фаза и затянувшаяся фаза замедления). Однако подобной путаницы не произойдет, если внимательно оценить показатели кривой, характеризующей процесс родов. В случае затянувшейся фазы замедления совершенно очевидно отсутствие раскрытия шейки матки к концу первого периода родов. В то же время для нарушения, связанного с увеличением продолжительности, характерно медленное раскрытие шейки матки, что приводит к изменению всей продолжительности активной фазы.
  • 3.    У роженицы должно быть произведено как минимум два влагалищных исследования с перерывом в 1 ч. Однако гораздо более точный диагноз можно поставить в том случае, если определение степени раскрытия шейки основывается на парто-грамме, построенной с учетом данных трех или четырех влагалищных исследований, выполненных в течение 3—4-часового периода.

Частота. Продолжительная активная фаза наблюдается приблизительно в 2—4% случаев родов. Более чем в 70% случаев эта аномалия встречается в сочетании с остановкой родов или с затянувшейся латентной фазой.

Этиология. Наиболее частыми этиологическими факторами являются излишнее применение седативных средств, проводниковая анестезия, неправильное предлежание плода, а также несоответствие размеров плода тазу роженицы. Диспропорция встречается в 28,1% случаев. В 70,6% случаев обнаруживается поперечное стояние стреловидного шва или предлежание плода с затылком, обращенным кзади (4).

Ведение. Как и при ведении беременных с другими аномалиями родовой деятельности, лечение женщин с затянувшейся активной фазой зависит от лежащей в основе этого причины. Поскольку несоответствие между размерами плода и таза роженицы отмечается весьма часто, следует прежде всего заподозрить его наличие и провести клиническую оценку данного соотношения до начала терапевтических мероприятий. Если с помощью приема, предложенного Hillis и Miiller (описан ниже в этой главе), установлены нормальные размеры, следует обсудить роль возможного излишнего применения седативных средств или анестезии, а также неправильного предлежания плода.

Если вероятной причиной является излишнее применение седативных средств или анестезии, то следует выждать, пока не закончится их действие и, следовательно, самостоятельно устранится фактор, вызвавший угнетение родовой деятельности. В случае обнаружения одного из вышеуказанных неправильных предлежаний плода необходимо успокоить роженицу и подождать, пока развитие родовой деятельности достигнет такого момента, когда вмешательство станет возможным (см. главу 17). При установлении несоответствия (по данным пельвиметрии) следует произвести кесарево сечение.

Часто при затянувшейся активной фазе выявление причинного фактора не представляется возможным. Размеры таза нормальные, при приеме Hillis — Miiller отмечается четкое опускание предлежащей части плода, положение головки плода нормальное и не установлено влияния каких-либо факторов, тормозящих родовую деятельность. В таких случаях необходимо ввести внутриматочный катетер для точного определения появления сокращений матки. При наличии схваток с частотой более 3 мин и длительностью менее 40 с, приводящих к повышению внутриматочного давления менее чем на 50 мм рт. ст., наиболее вероятной причиной осложнения является недостаточная мощность изгоняющих сил матки, что служит показанием к осторожной стимуляции окситоцином. При нормальных схватках применение окситоцина, амниотомия и лечебный сон не принесут никакого успеха; раскрытие шейки матки будет продолжаться в замедленном темпе вплоть до окончания родов.

Если затянувшаяся активная фаза является частью комбинированных аномалий родовой деятельности, то роженицу следует вести в соответствии с нормами, разработанными для лечения наиболее значительных комбинированных осложнений. Так, если у роженицы наряду с затянувшейся активной фазой наблюдается остановка раскрытия шейки матки, то ее ведение определяет тактика, разработанная для вторичной остановки раскрытия шейки (более серьезное из этих двух аномалий родовой деятельности).

Прогноз. Почти у 70% рожениц с затянувшейся активной фазой вслед за ней развивается одно из нарушений, связанное с остановкой раскрытия шейки матки или с остановкой опускания предлежащей части плода. У остальных женщин развитие родов продолжается в замедленном темпе, прогноз как для матери, так и для плода вполне благоприятный при отсутствии родовых травм.

Прогноз для рожениц, у которых после затянувшейся активной фазы развились нарушения вследствие остановки раскрытия шейки или опускания плода, довольно неблагоприятный. У 42% из них возникает необходимость в родоразрешении посредством кесарева сечения, у 20% — путем наложения акушерских щипцов. Прогноз в значительной мере зависит от появления на кривой определенного подъема, характеризующего раскрытие шейки матки. Кроме того, комбинированные нарушения связаны с плохим прогнозом, если они выявлены раньше, чем шейка матки раскроется на 6 см. Другим важным фактором прогноза родов является их число: у большинства многорожавших (83,3%) с комбинированными нарушениями родовой деятельности (замедление и остановка) лечение бывает эффективным и позже происходит раскрытие шейки матки. Только у 24% из них возникает необходимость в кесаревом сечении.

Вторичная остановка раскрытия шейки матки

Определение. Может регистрироваться вторичная остановка раскрытия шейки матки, когда в период максимального подъема на кривой Фридмана в активной фазе родов раскрытие прекращается на 2 ч или более (рис. 19, линия Б).

Диагностика. Для постановки диагноза вторичной остановки раскрытия шейки матки требуется проведение не менее двух влагалищных исследований с интервалом в 2 ч, подтверждающих, отсутствие раскрытия за этот период времени. Остановка должна быть зарегистрирована во время фазы максимального подъема на кривой раскрытия шейки, чтобы не спутать ее с затянувшейся латентной фазой (нарушение, которое происходит, когда, фаза максимального подъема еще не началась) или затянувшимся замедлением (нарушение, которое отмечается, когда фаза максимального подъема уже закончилась).

Частота. Наиболее частым нарушением, наблюдающимся вовремя активной фазы родов, является вторичная остановка раскрытия шейки матки. Sokol и соавт. отметили это осложнение у 6,8% первородящих и у 3,5% повторнородящих женщин. Эти цифры значительно ниже представленных Friedman и Knoll: 11,7% — для первородящих и 4,8% — для повторнородящих женщин. Во всяком случае данная аномалия родовой деятельности чаще встречается у первородящих женщин и нередко является компонентом таких ситуаций, когда одновременно наблюдается несколько аномалий родовой деятельности.

Этиология. При вторичной остановке раскрытия шейки матки примерно в 50% случаев этиологическим фактором является несоответствие размеров плода и таза роженицы. Как будет обсуждено ниже, столь высокая частота несоответствия заставляет проводить строгую оценку соотношения размеров плода и таза матери в каждом случае при обнаружении этой аномалии родовой деятельности.

Friedman и Sachtleben показали, что у 44,6% рожениц с вторичной остановкой раскрытия шейки матки имелось подтвержденное несоответствие размеров плода и таза матери. Другими этиологическими факторами являются неправильное положение головки плода, излишний наркоз и регионарная анестезия. Довольно часто наблюдается сочетание двух или более из указанных факторов, включая и несоответствие.

Ведение. После постановки диагноза вторичной остановки раскрытия шейки прежде всего следует определить соотношение размеров плода и таза роженицы с целью документированного подтверждения наличия несоответствия для исключения ненужной и потенциально опасной стимуляции родовой деятельности. Проблема заключается в том, что существующие сегодня методы оценки соотношения размеров плода и таза матери недостаточно чувствительны. Клиническая оценка этих параметров является неточной, ввиду чего возникают серьезные опасения относительно надежности их определения с помощью рентгенологического исследования.

Наиболее важным клиническим приемом, применяемым для оценки соотношения размеров плода и таза матери, является проба, предложенная Гиллисом и Мюллером. Для ее выполнения акушер проводит влагалищное исследование перед схваткой или в самом ее начале. При достижении пика схватки делается попытка протолкнуть предлежащую часть плода в малый таз посредством надавливания свободной рукой на дно матки. В то же время рукой, введенной во влагалище, стараются определить возможное опускание в малый таз роженицы предлежащей части плода при толчкообразном надавливании свободной рукой врача на брюшную стенку в области дна матки. Если предлежащая часть продвигается очень незначительно или вовсе неподвижна, то вероятность наличия несоответствия между размерами плода и таза матери весьма высока. Если же предлежащая часть легко продвигается в малый таз, то несоответствие маловероятно.

У беременных с вторичной остановкой родов и ограниченной подвижностью плода при пробе Гиллиса — Мюллера необходимо провести следующую оценку с помощью рентгенографической пельвиметрии. При этом следует определить не только размеры малого таза роженицы, но и соотношение размеров плода с размерами таза матери. Не имеет особого смысла измерять диаметры костного таза и устанавливать наличие (или отсутствие) несоответствия путем сравнения результатов измерений с некоторыми условными стандартами, когда они должны оцениваться по отношению к размерам головки плода. В связи с этим метод, предложенный Ball и модифицированный Friedman и Taylor, является лучшим рентгенологическим способом обследования рожениц с остановкой раскрытия шейки матки. Необходимо сделать два снимка (переднезадний и боковой, центрированные на область малого таза) и обязательно оба — в положении женщины стоя. Расстояние между источником излучения и пленкой должно быть постоянным (от 100 до 110 см). Оно должно быть известно акушеру, так как номограммы, полученные для расчетов, основываются на одном из этих двух значений. Получив значения прямого и поперечного размеров входа в таз, интерспи-нального размера и окружности головки плода, вносят поправку с учетом расстояния объект — рентгеновская пленка. Наконец, скорригированные размеры малого таза переводят в емкости, а окружность головки плода — в объем. Затем уже сравнивают эти значения, определяя соотношение размеров плода и таза матери. Если объем головки плода превышает вместимость входа в малый таз более чем на 50 мл или интерспинальную емкость более чем на 200 мл, это свидетельствует об абсолютном несоответствии. Если же полученные значения составляют соответственно менее 50 мл и 150—200 мл, они указывают на относительное несоответствие размеров плода и таза матери. Если, емкость входа в малый таз равна (или больше) объему головки плода или интерспинальная вместимость меньше объема головки (до 150 мл), несоответствие отсутствует.

Пельвиметрия дает возможность диагностировать абсолютное несоответствие размеров плода и таза матери и исключить дальнейшие попытки родоразрешения через естественные родовые пути приблизительно у 1/3 женщин с вторичной остановкой раскрытия шейки матки. Еще у 1/3 рожениц отмечаются пограничные показатели, у 1/3 несоответствие размеров отсутствует. При подтверждении клинического несоответствия необходимо без дальнейшей отсрочки произвести родоразрешение путем кесарева сечения.

Роженицам с положительной пробой Гиллиса—Мюллера (адекватное опускание головки плода при надавливании снаружи на дно матки) и с правильным или пограничным соотношением размеров плода и таза матери (по данным пельвиметрии) требуется стимуляция родовой деятельности в условиях инва-зивного мониторного наблюдения (внутриматочный катетер и кожный электрод плода). У большинства этих рожениц отмечается сниженная активность матки, что проявляется в характере схваток, которые бывают редкими (интервалы между ними более 3 мин), кратковременными (продолжительность 40 с или менее) и недостаточно мощными (менее 50 мм рт. ст. на высоте сокращения). В большинстве случаев в результате разумного внутривенного применения окситоцина и повышения активности матки удается устранить нарушения, связанные с остановкой родовой деятельности, и добиться нормального рождения плода.

У некоторых рожениц с вторичной остановкой раскрытия шейки и нормальными или пограничными результатами пельвиметрии (как при пробе Гиллиса—Мюллера, так и при рентгенологическом исследовании) наблюдается достаточно хорошая родовая деятельность (схватки каждые 2—2,5 мин длительностью 60 с; давление на высоте схватки более 50 мм рт. ст.). Существуют противоречивые мнения о ведении таких беременных. Некоторые акушеры считают активность матки вполне удовлетворительной, а дополнительную стимуляцию нежелательной и даже иногда опасной. По мнению других, активность матки снижена, поскольку она не приводит к достаточному раскрытию шейки. Они считают необходимой искусственную стимуляцию, если у беременной не обнаружены клинические или рентгенологические признаки несоответствия между размерами плода и тазом матери. Мы разделяем вторую точку зрения и считаем, что во многих подобных случаях возможна успешная осторожная стимуляция окситоцином. Здесь сделан акцент на слове осторожная стимуляция, так как применение окситоцина у рожениц с достаточно эффективной родовой деятельностью может быть опасным и должно осуществляться с чрезвычайной осмотрительностью. Лечение необходимо начинать с введения окситоцина со скоростью 0,5 мЕД/мнн, и если при тщательной оценке не будет обнаружено признаков гиперстимуляции или угрожающего состояния плода, то можно периодически повышать дозу препарата на 0,5 мЕД с перерывом в 20 мин. В таких случаях не следует превышать максимальную дозу 0,5 мЕД/мин.

При данном ведении рожениц возникает вопрос — как долго и в каком количестве следует вводить окситоцин, чтобы добиться повышения активности родовой деятельности. Friedman и Sachtleben сообщают, что почти у всех рожениц эффект наблюдается в пределах 6-часового периода стимуляции, хотя у $5% положительная реакция отмечалась в первые 3 ч. Положительная реакция в ответ на стимуляцию характеризуется появлением подъема на кривой раскрытия шейки матки. Поэтому 3-часовой период нормальной активности матки (после остановки) создает достаточные условия для восстановления родовой деятельности у рожениц с вторичной остановкой раскрытия шейки, получающих лечение окситоцином. Если по прошествии 3-часового периода стимуляции и более активной родовой деятельности не происходит дальнейшего раскрытия шейки матки, то дальнейшие попытки добиться родоразрешения через естественные родовые пути являются необоснованными и роды следует закончить операцией кесарева сечения.

При хорошем эффекте от стимуляции окситоцином подъем на кривой раскрытия шейки матки после остановки может быть таким же или даже выше, чем до нее. В этих случаях прогноз благоприятный и имеются все возможности для проведения влагалищных родов. В случае отсутствия реакции на окситоцин или при подъеме на кривой раскрытия шейки матки, меньшем, чем до остановки, необходимо серьезно переоценить ситуацию, так как во многих подобных случаях при первой оценке было пропущено несоответствие между размерами плода и таза матери. Следует повторить прием Гиллиса — Мюллера и внимательно проанализировать рентгенограммы и результаты пельви-метрии, чтобы установить источник ошибки. Как правило, в таком случае рабочим диагнозом должно быть несоответствие, а лечение должно заключаться в оперативном родоразрешении (кесарево сечение). Бремя доказательства ложится на плечи того акушера, который ставит диагноз или выбирает другой вид лечения.



Имеются некоторые различия в природе и исходе вторичной остановки раскрытия шейки матки в зависимости от времени развития остановки в процессе родов. Действительно, ранняя остановка нередко связана с несоответствием размеров плода и таза матери и требует хирургического вмешательства гораздо чаще, чем остановка, появившаяся в активной фазе родов. Кроме того, когда при ранней остановке наблюдается хорошая реакция на стимуляцию окситоцином, то подъем кривой раскрытия шейки матки после остановки обычно выше того, который отмечен до нее, и имеется отличный шанс для проведения влагалищных родов. Другими словами, нечасто ранняя остановка поддается коррекции, но те случаи, при которых наблюдается хорошая реакция на окситоцин, имеют благоприятный прогноз.

При повторной остановке раскрытия шейки матки необходимо закончить роды кесаревым сечением, если только не удается установить наличие других факторов, кроме несоответствия размеров (эпидуральная анестезия, передозировка седативных средств), которые могли бы послужить причиной повторной остановки. Как это было справедливо для тех ситуаций, когда у беременных не появлялось ответа после стимуляции окситоцином в течение 3 ч, при повторной остановке раскрытия шейки бремя доказательств ложится на плечи врача, считающего, что этиологическим фактором является не несоответствие, и выбирающего иной план лечения (не кесарево сечение). План ведения рожениц с вторичной остановкой представлен на схеме 48.

Ведение рожениц с вторичной остановкой раскрытия шейки матки

Прогноз. Высокая частота несоответствия размеров плода и таза у рожениц с вторичной остановкой раскрытия шейки матки заставляет с осторожностью высказываться о прогнозе этих состояний. С помощью пельвиметрии по Ball можно определить наличие абсолютного несоответствия размеров у 25—30% женщин с этой аномалией родовой деятельности. После достаточно активной попытки нормализовать течение родовой деятельности выясняется, что еще у 10—15% рожениц (у большинства из которых имеется пограничное несоответствие размеров плода и таза матери) не наблюдается эффекта лечения и они требуют окончания родов путем кесарева сечения. У остальных рожениц (приблизительно 55%) роды заканчиваются через естественные родовые пути.

Продолжительная фаза замедления

Определение. Продолжительная фаза замедления (см. рис. 19, линия В) характеризуется увеличением ее длительности у первородящих более чем на 3 ч, у повторнородящих — более чем на 1 ч. В нормальных условиях средняя продолжительность фазы замедления составляет у первородящих 54 мин, у многорожавших — 14 мин.

Диагностика. Для диагностики наличия продолжительной фазы замедления необходимо произвести как минимум два влагалищных исследования с интервалом между ними, равным 3 ч у первородящих и 1ч — у повторнородящих женщин. Обычно производят более двух исследований в течение того времени, которое требуется для постановки диагноза.

Во время нормальных родов фазу замедления трудно установить без частых влагалищных исследований в конце активной фазы. Однако при появлении аномалий в фазе замедления ее нетрудно выявить, если она не будет завуалирована развитием других сопутствующих аномалий родовой деятельности. Подобные ситуации наблюдаются часто; приблизительно в 70% случаев затянувшаяся фаза замедления встречается наряду с продолжительной активной фазой раскрытия шейки или с остановкой продвижения плода по родовому каналу. В таких случаях диагноз удается поставить не всегда, так как наибольшее внимание уделяется определению сопутствующих нарушений.

Частота. Sokol и соавт. наблюдали затянувшуюся фазу замедления у 0,8% первородящих и у 1,7% повторнородящих женщин. Friedman установил, что эта патология может осложнять до 5% родов. В любом случае она является самой редкой из всех аномалий родовой деятельности.

Этиология. Наиболее часто затянувшаяся фаза замедления обусловлена неправильным предлежанием плода. У 40,7% мно-горожавших женщин наблюдалось головное предлежание плода с затылком, обращенным кзади, у 25,4% — поперечное стояние головки. Их частота у первородящих составила соответственно 26,3 и 60%. Несоответствие размеров плода и таза матери являлось этиологическим фактором приблизительно у 15% женщин с этим нарушением родовой деятельности. Судя по имеющимся данным, затянувшаяся фаза замедления часто наблюдается при родах, осложненных затрудненным прохождением плечевого пояса плода (дистоция).

Ведение. Оно зависит прежде всего от характера опускания предлежащей части плода. Если более продолжительное замедление отмечается при вполне соответствующем опускании предлежащей части плода (особенно если она находится ниже уровня остей подвздошных костей таза), то наличие диспропорции мало вероятно и прогноз для влагалищных родов благоприятный. Если же фаза замедления развивается при высокостоящей предлежащей части (особенно когда она сопровождается остановкой опускания), то ситуация достаточно серьезная — весьма вероятно несоответствие размеров плода и таза матери. В первом случае (остановка в положении +1 или более низкое стояние) наиболее частыми причинами являются неправильное предлежание плода (затылок обращен кзади, поперечное стояние головки), передозировка седативных средств, эпидуральная анестезия. Обычно ведение заключается в осторожной стимуляции окситоцином или в наблюдении за беременной в ожидании прекращения или снижения влияния седативных средств или анестезии. Второй группе рожениц (предлежащая часть плода находится выше 0) необходима срочная пельвиметрия по Ball; дальнейшее развитие родов допускается только при исключении несоответствия между размерами плода и таза роженицы.

Число предыдущих родов у женщины не должно влиять на план ведения. При данном типе нарушений родовой деятельности частота несоответствия практически одинакова у первородящих (15,8%) и повторнородящих (15,3%) женщин.

Прогноз. Согласно данным Friedman, более 50% первородящих и около 30% повторнородящих женщин требуют родоразрешения путем наложения полостных акушерских щипцов. Применение щипцов (поворот при наложении щипцов) потребовалось 40% первородящих женщин и 16,9% рожениц с повторными родами; кесарево сечение произведено соответственно у 16,7 и 8,5% рожениц. Такое различие, возможно, объясняется более частой и интенсивной стимуляцией матки у многорожавших женщин. Каким бы ни было объяснение, прогноз данной аномалии родовой деятельности хуже у женщин с первой беременностью.

Невозможность опускания предлежащей части плода

Определение. Поступательное продвижение предлежащей части плода в полости малого таза (опускание) является важным признаком нормальных родов. Опускание обычно начинается при максимальном раскрытии шейки матки и легко прослеживается в фазе замедления и особенно во втором периоде родов. У некоторых рожениц опускание полностью отсутствует (рис. 20„ линия А).

Диагностика. Для постановки диагноза необходимо подтвердить отсутствие опускания предлежащей части плода в течение второго периода родов. В большинстве случаев невозможность опускания связана с наличием других аномалий родовой деятельности: у 94,1% рожениц зарегистрирована вторичная остановка раскрытия шейки, у 78,4% — сопутствующие нарушения, обусловленные замедлением родовой деятельности. Чаще всего диагноз ставят на основании двух влагалищных исследований, которые проводят с интервалом в 1 ч во втором периоде родов.

Частота. Согласно данным Friedman, данная аномалия осложняет 3,6% родов.

Этиология. У подавляющего большинства рожениц с невозможностью дальнейшего опускания предлежащей части плода отмечается несоответствие между размерами плода и таза матери. Friedman на основании большого опыта считает, что диспропорция может быть подтверждена с помощью рентгенологического исследования у 54% женщин, хотя, судя по клиническим данным, она имеется почти во всех случаях.

Ведение. Беременным с невозможностью дальнейшего продвижения плода по родовым путям необходимо немедленное кесарево сечение. В таких случаях несоответствие размеров является слишком частым этиологическим фактором, поэтому лучше ошибочно произвести кесарево сечение у отдельных женщин, у которых могли бы быть влагалищные роды при дальнейшем их развитии, нежели столкнуться с многочисленными осложнениями, наблюдающимися у большинства рожениц с несоответствием размеров плода и таза матери.

Прогноз. Поскольку роженицам, у которых имеются препятствия для прохождения плода по родовому каналу, необходимо кесарево сечение, прогноз следует давать с осторожностью.

Замедленное опускание предлежащей части плода

Определение. Замедленное опускание — это патологически замедленный темп опускания предлежащей части плода. Определение данного состояния меняется в зависимости от числа родов у женщины: у первородящих о наличии такой аномалии свидетельствует максимальный наклон на кривой опускания предлежащей части плода, равный 1 см/ч или менее; о наличии этой патологии у женщины с повторными родами можно говорить в том случае, если максимальный наклон на кривой опускания равен 2 см/ч или менее (рис. 20, линия Б).

Аномалии второго периода родов

Диагностика. Как и при затянувшейся активной фазе раскрытия шейки матки, для постановки диагноза замедленного опускания необходимо определить тенденцию к опусканию. Она может быть высчитана на основании данных двух влагалищных исследований, проведенных с интервалом в 1 ч, однако точность диагноза возрастает, если период наблюдения длится 2 ч и включает как минимум три влагалищных исследования.

Нормальная тенденция опускания предлежащей части плода для первородящих составляет 3,3 см/ч; значения 5-го перцентиля равны 0,96 см/ч. У многорожавших она равна 6,6 см/ч; значения 5-го перцентиля — 2,1 см/ч. Показатели ниже 1 см/ч для первородящих и менее 2 см/ч для женщин с повторными родами являются отклонением от нормы.

Частота. Friedman и Sachtleben сообщают, что замедленное опускание предлежащей части плода наблюдается в 4,7% родов.

Этиология. Несоответствие между размерами плода и таза матери, передозировка транквилизаторов, регионарная анестезия и неправильное предлежанне плода — настолько частые факторы при замедленном опускании, что им следует отвести этиологическую роль. При этом виде аномалии родов несоответствие размеров встречается у 26,1% первородящих и у 9,9% женщин с повторными родами.

Аналогично остановке опускания замедленное продвижение предлежащей части плода наблюдается при крупных его размерах (масса тела более 4000 г). Friedman и Sachtleben отметили, что у матерей с замедленным опусканием плода 9% новорожденных имели массу тела более 4000 г (4,2% — у женщин без этой аномалии родовой деятельности). Нетяжелые виды неправильного предлежания плода (затылок обращен кзади, поперечное стояние головки, асинклитизм), которые в большинстве случаев не играют существенной роли при нормальных размерах плода, становятся важными причинными факторами развития аномалий родовой деятельности при крупном плоде. Неправильное предлежанне плода при его крупных размерах часто имеет принципиальное значение при родах через естественные родовые пути или посредством кесарева сечения.

Ввиду широкого использования в последние годы эпидураль-ной анестезии она стала важным этиологическим фактором нарушений родовой деятельности, связанных с опусканием предлежащей части плода. Вызванная эпидуральной анестезией блокада чувствительных корешков спинномозговых нервов влияет на способность роженицы тужиться во втором периоде родов. Природа данных нарушений состоит в прерывании рефлекторной связи, обеспечивающей возможность тужиться и (или) в частичном параличе мышц брюшной стенки роженицы. У женщин, у которых во время родов применялась эпидуральная анестезия, гораздо чаще наблюдаются нарушения опускания предлежащей части плода; у них чаще производят кесарево сечение и наложение акушерских щипцов.

У многорожавших женщин распространенным этиологическим фактором замедленного опускания плода является недостаточность изгоняющих сил матки во втором периоде родов. При хороших схватках во время активной фазы у них иногда наблюдается снижение активности матки при полном раскрытии шейки и относительно высоком стоянии предлежащей части плода (от —1 до +1), что можно определить на основании клинических признаков (схватки становятся значительно более редкими и короткими) с помощью внутриматочного катетера. Эту нетрудную проблему можно устранить посредством осторожной стимуляции окситоцином.

Ведение. Первоочередной задачей ведения является исключение таких очевидных причин осложнения, как эпидуральная анестезия, передозировка седативных средств, неправильное предлежание плода и крупные его размеры. При отсутствии этих факторов следует заподозрить наличие несоответствия между размерами плода и таза матери, особенно у первородящих женщин, у которых оно наблюдается приблизительно в 30% случаев. Для решения этого вопроса необходимо определить размеры таза с помощью клинических методов (прием Гиллиса — Мюллера). При выявлении несоответствия следует произвести пельвиметрию по Ball. Рентгенологическая оценка размеров таза и плода требуется также в тех случаях, когда задержка опускания переходит в полную его остановку, что отмечается у большинства рожениц при замедленном опускании плода и крупных его размерах.

Лечебные мероприятия должны быть направлены на устранение установленного этиологического фактора. При эпидураль-ной анестезии или передозировке седативных средств применяется выжидательная тактика до периода снижения действия этих факторов. При несоответствии между размерами плода и таза матери требуется родоразрешение посредством кесарева сечения, при слабых схватках — стимуляция окситоцином. Кесарево сечение также является методом выбора при ведении рожениц с неправильным предлежанием крупного плода.

Прогноз. Прогноз родов при замедленном опускании предлежащей части плода в значительной степени зависит от возможного наступления вслед за этим полной остановки продвижения плода по родовому каналу. Роженицы, у которых наблюдается постоянное опускание предлежащей части плода, имеют хороший прогноз в плане неосложненных родов через естественные родовые пути (приблизительно 65% случаев). У 25% из них возникает необходимость применения акушерских щипцов. Если замедленное опускание предлежащей части плода осложняется еще и его остановкой, то прогноз становится неблагоприятным: в 43% случаев это приводит к операции кесарева сечения, в 18% — к родам с применением акушерских щипцов. Кроме того, у женщин с замедленным прохождением плода по родовому каналу, у которых проводили стимуляцию окситоцином или применяли акушерские щипцы, перинатальная смертность достигает 69%о, частота низкой оценки по шкале Апгар — 32%.

Остановка опускания предлежащей части плода

Определение. Как известно, наиболее значительное опускание предлежащей части плода происходит в конце первого и особенно во втором периоде родов. Поэтому невозможность дальнейшего продвижения плода, остановка или замедление опускания являются типичными нарушениями второго периода родов. Остановка опускания отмечается тогда, когда в течение 1 ч не происходит продвижения плода по родовому каналу, что можно установить по результатам влагалищных исследований, выполненных с соответствующим интервалом времени (см. рис. 20, линия В).

Диагностика. Для установления диагноза остановки опускания плода необходимо провести не менее двух влагалищных исследований. Определение характера продвижения плода в малом тазу роженицы осложняется тем, что к концу родов происходят изменения формы головки плода (конфигурация), что повышает вероятность ошибок. Во многих случаях при влагалищном исследовании складывается впечатление, что произошла положительная динамика, тогда как это связано лишь с появлением родовой опухоли или конфигурацией головки. Ошибки такого рода встречаются настолько часто, что Friedman рекомендует у всех рожениц с подозрением на аномалии опускания плода определять высоту стояния его предлежащей части одновременно при наружном акушерском и влагалищном исследованиях.

Определение высоты стояния предлежащей части плода при абдоминальном исследовании

Для того чтобы определить характер опускания предлежащей части плода при наружном акушерском исследовании, следует выполнить первый и второй приемы Леопольда и оценить высоту стояния предлежащей части плода в пределах значений от — 5 до 0 (рис. 21). Этот метод менее точен по сравнению с оценкой стояния предлежащей части плода, проводимой с помощью влагалищного исследования; применяя одновременно оба метода, можно свести к минимуму ошибки, возникающие в связи с конфигурацией головки плода.

Частота. Остановка опускания предлежащей части плода происходит приблизительно в 5—6% родов.

Этиология. Существуют три основные причины остановки опускания: несоответствие размеров плода и таза матери, неправильное предлежание плода и регионарная анестезия. У первородящих несоответствие между размерами плода и таза матери обусловливает данное осложнение более чем в 50% случаев. Это наблюдается даже чаще, если остановка возникает при высоком стоянии предлежащей части плода или роженица получает стимуляцию окситоцином. Friedman и Sachtleben сообщили, что при проведении эпидуральной анестезии у 80,6% первородящих впоследствии наблюдалась остановка опускания предлежащей части плода. Это не означает, что регионарная анестезия и блокада чувствительных корешков спинномозговых нервов обусловили данное осложнение у всех рожениц, однако свидетельствует о том, что в большинстве случаев эпидуральная анестезия служит дополнительным фактором, способствующим развитию осложнения. Аналогично неправильное предлежание плода (с затылком, обращенным кзади) отмечено у 75,9% женщин с остановкой опускания плода. Однако почти у всех первородящих с неправильным предлежанием плода имелись и другие действующие одновременно факторы. В связи с этим трудно выделить самостоятельную роль неправильных предлежаний в качестве этиологического фактора остановки опускания предлежащей части плода.

У многорожавших женщин с остановкой продвижения плода по родовому каналу частота несоответствия размеров плода и таза роженицы составляет лишь 29,7%. Частота неправильных предлежаний плода или применения эпидуральной анестезии такая же, как у первородящих.

Ведение. После установления диагноза остановки опускания предлежащей части плода первые шаги должны быть направлены на выявление этиологических факторов. Однако наличие таких явных причин, как эпидуральная анестезия или неправильное предлежание плода, не должно уводить врача от необходимой оценки соотношения размеров плода и таза матери. Следует применить прием Гиллиса — Мюллера, и если будет зарегистрировано свободное продвижение предлежащей части плода, исключающее несоответствие размеров, можно приступить к поиску других факторов. При отрицательной пробе Гиллиса — Мюллера необходимо срочно произвести пельвиметрию по Bali, а при выявлении несоответствия размеров плода и таза матери — кесарево сечение.

Если клинические данные и данные пельвиметрии исключают несоответствие размеров плода и таза матери, то дальнейшее ведение предусматривает наблюдение за роженицей в ожидании ослабления действия седативных средств, регионарной анестезии (если они были использованы) или стимуляцию сокращений матки. Оба подхода требуют тщательного контроля за состоянием матери и плода. Показано, что у плода во время родов происходит прогрессирование ацидоза с более низкими значениями рН во втором периоде. Поэтому при выжидательной тактике ведения родов или при стимуляции схваток необходим мониторинг с применением внутриматочного катетера и электрода, наложенного на кожу головки плода. Кроме того, при затяжном втором периоде родов (больше 2,5 ч у первородящих и больше 50 мин при повторных родах) каждые 30 мин следует брать пробы крови из кожи головки плода для определения показателей кислотно-щелочного равновесия, даже если на мониторе не зарегистрировано выраженных нарушений.

В тех случаях, когда с помощью рентгенологической пельвиметрии надежно установлено отсутствие несоответствия между размерами плода и таза матери, нет признаков передозировки седативных средств и ингибирующего действия регионарной анестезии, показана стимуляция окситоцином, даже если регистрируемые внутриматочным катетером сокращения матки кажутся нормальными. Однако лечение окситоцином следует проводить с большой осторожностью, начиная с малых доз (0,5—1,0 мЕД/мин) и постепенно их повышая с интервалами не менее 20 мин.

У большинства рожениц с положительной реакцией на лечение или при уменьшении тормозящего действия седативных средств и анестезии эффект от стимуляции наблюдается уже через 1 — 1,5 ч (0,96±0,23 ч — для окситоцина; 1,36±0,19 ч — для ослабления действия седативных средств и анестезии). Если подобного эффекта не отмечается в течение 2 ч после начала лечения, следует серьезно переоценить ситуацию, чтобы возможное несоответствие размеров плода и таза матери не осталось нераспознанным. Если же тщательный анализ не подтвердит отсутствия диспропорции, необходима операция кесарева сечения без дальнейших попыток проведения родов через естественные родовые пути.

Прогноз. У беременных с остановкой опускания предлежащей части плода о прогнозе следует судить с осторожностью. В основном это объясняется тем, что при данной аномалии родовой деятельности очень частым этиологическим фактором является несоответствие размеров плода и таза матери. Friedman и Sachtleben показали, что 30,4% рожениц с остановкой опускания плода потребовалось кесарево сечение, 37,6% — наложение акушерских полостных щипцов, 12,7% — поворот головки в щипцах; у 5,1% женщин применение щипцов не принесло успеха.

Ниже указаны наиболее важные прогностические признаки у рожениц с остановкой опускания предлежащей части плода.



  • 1.    Уровень стояния предлежащей части плода к моменту остановки (чем выше стояние, тем больше вероятность наличия несоответствия между размерами плода и таза матери).
  • 2.    Длительность остановки (чем она больше, тем выше вероятность несоответствия размеров плода и таза матери).
  • 3.    Характер опускания предлежащей части плода после остановки [если скорость опускания после остановки такая же (или больше), чем до нее, можно дать хороший прогноз нормальных атравматичных родов].

Остановка опускания плода сопровождается значительной материнской и перинатальной заболеваемостью, независимо от того, потребовалось или нет хирургическое вмешательство. Наиболее частое осложнение — кровотечение после родов (12,5% случаев). Угрожающее состояние плода, судя по низким оценкам по шкале Апгар, является обычным осложнением (21,9%). Затрудненное рождение плечевого пояса (дистоция плечиков) и связанная с ним повышенная заболеваемость (паралич Эрба, перелом ключицы, травмы плода и др.) наблюдаются в 14,1%, случаев.

Стремительные роды

Определение. Согласно определению Friedman, 95-й пер-центиль для скорости раскрытия шейки матки соответствует 6,8 см/ч у первородящих и 14,7 см/ч у повторнородящих женщин. Для скорости опускания предлежащей части плода эти границы соответственно равны 6,4 и 14,0 см. Поэтому для практических целей следует считать, что стремительные роды (не путать со стремительным рождением) характеризуются скоростью раскрытия шейки матки и опускания предлежащей части плода, превышающей 5 см/ч у первородящих и 10 см/ч у повторнородящих женщин. В большинстве случаев стремительное раскрытие шейки матки и стремительное опускание предлежащей части плода происходят одновременно.

Диагностика. Обычно диагноз стремительных родов ставят ретроспективно при анализе кривой течения родов.

Этиология. Этиологические факторы, приводящие к развитию этого осложнения, неясны. При данном нарушении родовой деятельности пусковым механизмом может служить стимуляция схваток окситоцином, хотя в больших сериях исследований, проведенных Friedman, только 11,1% женщин со стремительными родами получали лечение окситоцином.

Ведение. При постановке диагноза стремительных родов до рождения плода, особенно если при мониторинге отмечаются признаки дистресса плода, необходимо приостановить развитие родовой деятельности с помощью бета-адреномиметических средств. Тербуталин (0,00025—0,0005 г внутривенно) или ритодрин (0,0003 г/мин внутривенно) являются эффективными средствами, приводящими к снижению частоты, продолжительности и мощности маточных сокращений. Эти препараты мгновенно парализуют матку, после возобновления родовой деятельности она обычно уже теряет свой бурный характер.

Прогноз. Прогноз для влагалищного родоразрешения хороший. Иногда роды бывают слишком быстрыми, что приводит к рождению плода прямо в постели. После родов акушер должен внимательно осмотреть шейку матки для выявления возможных разрывов, часто имеющих место при стремительных родах.

О прогнозе для плода и новорожденного следует высказываться с осторожностью. Часто плод не может перенести гипоксию, вызванную частыми и мощными сокращениями матки. В результате это приводит к развитию угрожающего состояния плода во время родов, угнетению жизнедеятельности новорожденного и к болезни гиалиновых мембран.