Вы здесь

Аномальные предлежания и положения

В этой главе мы рассмотрим заднезатылочное положение, ягодичное предлежание, поперечное или косое положение (плечевое предлежание), а также лицевое и лобное предлежание.

Заднезатылочные положения

Заднезатылочное положение является самым распространенным случаем неправильного предлежания во время родов, и часто создает затруднения и задержку родов, хотя опасность таких случаев снизилась с тех пор, как стали применять синтетический окситоцин. Заднезатылочное положение плода часто связано с другими нарушениями структуры и функции и его необходимо, если это возмояшо, устранять. Его нельзя путать с затылочно-латеральным положением, которое является нормальным для головы плода на последних неделях беременности.

Частота случаев. В последние 3 пед беременности частота случаев заднезатылочного положения плода составляет примерно 10%. Большинство из них заканчивается спонтанными родами, которые иногда несколько затягиваются, но примерно в 1/5 случаев возникают затруднения, требующие оперативного вмешательства при родах.

Этиология. В основном на появление заднезатылочного положения влияют три фактора:

  • а.    Форма таза.
  • б.    Расположение плаценты.
  • в.    Слишком сильный поясничный лордоз у негритянок.

а.    Форма таза. В 1934 г. Caldwell, Moloy, D'Esopo показали, что форма краев таза играет важную роль в определении положения, которое занимает затылок при теменном предлежании, так как заднезатылочное положение возникает в результате приспособления к окружающему пространству. Оно возникает в тех случаях, когда крылья таза по форме мужского типа, поперечный диаметр короче, чем переднезадний, мыс наклоняется вперед гораздо дальше, чем таз женского типа, а передняя часть таза уже (рис. 15.1).

Оси движения плода. Сплошная стрелка указывает переднезатылоч-ное направление; пунктирная стрелка — заднезатылочное направление

Бипариетальный диаметр черепа плода очень легко приспосабливается к креотцово-вертлужному диаметру крыльев таза. Заднезатылочное положение также бывает при таком типе таза, когда самый широкий диаметр крыльев его сдвинут назад больше обычного. Если затылок находится точно сзади, используется термин «затылочно-крестцовый». При истинном заднезатылочном положении, когда сагиттальный шов черепа плода имеет наклонное положение, из-за того, что в левой крестцовой области находится ободочная кишка, а также из-за предрасположенности матки к правому повороту, чаще всего встречается правое заднезатылочное положение. Когда мышцы живота крепкие, как у первородящих, это может быть дополнительным фактором, способствующим сближению спины плода и спины матери. Если это произошло, то головка может выпрямиться и роды могут затянуться, так как ось плода не направлена (как при переднезаднем положении) прямо в тазовый вход (рис. 15.2). Вялые мышцы живота многорожавшей женщины не оказывают такого содействия, поэтому в первый раз у женщины могут быть затянутые роды, а во второй — относительно быстрые, легкие.

Андроидный таз (с сердцевидными контурами)

б.    Расположение плаценты. При исследовании локализации плаценты было показано, что плод располагается преимущественно лицом к своей плаценте. Если плацента расположена спереди, то спина плода будет находиться сзади. Это, однако, не означает, что после начала родов будет сохраняться заднее положение. Головка будет направляться к наилучшему соответствующему положению для вставления, а это зависит, как мы показали, от формы тазового входа.

в.    Слишком сильный поясничный лордоз у негритянок. У негритянок, с детства привыкших носить на голове тяжести, увеличивается нормальный поясничный лордоз. Однако у этих женщин сокращения матки так эффективны, что особых трудностей при родах не возникает, если только пет значительного несоответствия размеров головки и таза.

Диагноз. Распознавание заднезатылочного положения на 36-й неделе беременности не имеет смысла, по после этого срока при каждом дородовом обследовании необходимо выявить это положение, если оно есть.

Переднезатылочное положение плода. При пальпации ниже пупка можно ощутить сопротивление со стороны спинки плода

1.    Контуры матки ниже пупка могут быть слегка ладьеобразны. Это не очень заметно, оно обнаруживается при проведении ладонью поперек живота. Из-за отсутствия спереди изгиба спины плода рука немного проваливается, даже при обследовании полных женщин (рис, 15.3, 15.4).



Заднезатылочное положение плода. При пальпации ниже пупка обнаруживается ладьеобразное западение, так как спина плода также повернута назад

2.    При латеральной пальпации можно нащупать конечности плода с обеих сторон живота женщины от средней линии.

3.    Невставление головки плода. У первородящих головка обычно вставляется в конце 38-й недели беременности, а часто и раньше. Однако при заднезатылочном положении плода головка немного приподнята и проходит вперед не в направлении меньшего переднезаднего диаметра черепа (подзатылочно-теменной, 9,5 см), а в направлении затылочно-лобного диаметра (11,5 см), что может препятствовать ее вставлению. Разгибание головки можно установить при пальпации таза.

4.    Пальпация передней части плеч. При заднезатылочном положении плода передние стороны его плеч сдвинуты от средней линии живота матери на 7,5 см, а по сравнению с положением плеч при передпезатылочном положении плода — еще на 5 см выше.

5.    Локализация звуков сердца плодa. При задне-затылочном положении плода звуки его сердца слышны далеко сбоку, если только он не в выпрямленном (строевом) положении, в случае которого сердце лучше всего прослушивается вблизи средней линии живота матери, напротив груди плода.

6.    Рентгенограмма сбоку способствует установлению точного диагноза, причем снимки сбоку предпочтительнее потому, что на них можно увидеть прилегание спины плода к спине матери, измерить диаметр истинной конъюгаты таза, определить общую форму таза и сравнить бипариентальный диаметр с истинной конъюгатой (рис. 15.5).

Рентгенологический снимок таза в боковой проекции. Заднезатылочное положение плода; позвоночник плода расположен вблизи позвоночника матери

После определения в дородовом периоде заднезатылочного положения плода нужно провести обследование таза, чтобы установить характеристику его полости и выхода. При тазе мужского типа изгиб крестца может быть меньше, а его передняя поверхность — менее правильной и гладкой. Седалищные позвонки могут выдаваться, а пояснично-крестоцовая выемка может быть меньше. Подлобковьтй угол при этом ниже, а нижние лобковые ветви длинные. Межбугорковый диаметр может быть меньше Нужно обратить также внимание на мягкость и эластичность дна таза и промежности, так как при мужском типе таза мышцы часто ригидны, а промежность толстая и неэластичная.

Беременная женщина с синдромом дистоции — дистрофии

Обнаружение заднезатылочного положения плода при тазе мужского типа должно побудить клинициста, если он не насторожен, провести поиск других признаков синдрома затрудненных родов-дистрофии, впервые описанного Horner (1927) и позже Williams. При этом нарушении женщина — полная и на вид мужеподобная, с широкими плечами и коротким туловищем (рис. 15.6). У таких женщин наблюдается предрасположенность к субфертильнрсти, поэтому они чаще встречаются среди немолодых первородящих. Распространение волос и таз у них мужского типа. Мышцы ригидные, утратившие нормальную эластичность из-за поздней беременности. У них часто наблюдается врожденная предрасположенность к гипертонии, поэтому повышается вероятность преэклампсии. На 38-й педеле беременности головка плода не вставляется, а заднезатылочное положение является правилом. Без оказания помощи беременность может затягиваться, родовая деятельность неэффективна, хотя в этом случае полезна эпидуральная анестезия. Тщательное обследование должно включать получение боковых рентгенограмм. Из-за гипертонии и затянувшейся беременности роды лучше вызывать хирургическим способом и стимулировать внутривенным вливанием синтетического окситоцина, а если эти меры не приведут к успеху, то че рез 18 ч следует провести кесарево сечение.

Если обнаружено только заднезатылочное положение при тазе мужского типа, то надо посоветовать женщине ложиться в больницу только тогда, когда она почувствует приближение родов или в случае преждевременного разрыва оболочек из-за возможного предлежаиия или случайного выпадения пуповины. На наш взгляд допустить азтягивание родов при таком положении было бы слишком жестоко и неоправдано, поэтому роды нужно закончить в течение 24 ч при помощи любых подходящих для данного случая методов.

При антропоидном тазе положение плода обозначается собственным термином «затылочно-крестцовое». Этот тип таза встречается у высоких худощавых женщин. Полость таза обычно большая и несоответствия в размерах нет. Головка плода вставляется легко, но из-за большого объема полости таза затылок находится в области крестца. Роды при этом легкие и часто безболезненные. При сохранении затылочно-крестцового положения плод при родах выходит лицом к лобку, поэтому часто необходимо делать расширение входа во влагалище.