Вы здесь

Болезни крови и лимфоузлов

Лейкоз

Общие сведения. Лейкоз (лейкемия, белокровие) — системное прогрессирующее разрастание незрелых опухолевых кроветворных (лейкозных) клеток как в костном мозге, так и вне его. В зависимости от морфологии лейкозных клеток и характера течения лейкозы делятся на острые и хронические. Группу ОЛ объединяет общий признак: субстрат опухоли составляют молодые — бластные клетки. Название форм ОЛ происходит от названий нормальных предшественников опухолевых клеток: миелобласты, монобласты, лимфобласты и т. д. ОЛ из морфологически неидентифицирующихся клеток получил название недифференцируемого. Основной субстрат ХЛ — морфологически зрелые клетки — циты, например, лимфоциты при лимфоцитарном лейкозе, эритроциты — при хроническом эритромиелозе и т. д. Среди злокачественных новообразований у детей лейкоз занимает первое место. Заболеваемость лейкозами колеблется от 0,3 до 6 случаев на 100 000 детского населения. ОЛ составляет около 80 % всех форм лейкозов у детей. Пик заболеваемости приходится на возраст до 5 лет. Мальчики болеют чаще. ХЛ у детей редки, главным образом это миелоцитарные формы. Имеется целый ряд врожденных и наследственных заболеваний, увеличивающих риск развития лейкоза у ребенка,— синдромы Дауна, Фанкони, Блума, Клайнфельтера, Рубинштейна — Тейби, анемии Фанкони, Даймонда — Блекфена и др.

Острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ). Составляет 80—88 % ОЛ у детей и 25—30 % у взрослых. Количество лейкоцитов в периферической крови увеличено, хотя может быть нормальным или уменьшенным. Тромбоцитопе-ния и анемия выражены нерезко. В зависимости от происхождения различают ОЛЛ Т-клеточный и ОЛЛ В-клеточный (пре-В и пре, пре-В подтипы). Т-клеточный тип встречается в пубертатном возрасте, средний возраст 12 лет. Мальчики поражаются в 2—3 раза чаще, чем девочки. В-клеточный тип чаще развивается у маленьких детей (от 2 до 10 лет), возрастной пик — 4 года. Несколько чаще поражаются мальчики. При современной терапии излечение наступает у 80—85 % детей при Т-формах и у 90—95 % при В-формах. Морфологические различия между двумя типами незначительны и касаются в основном морфологии бластов. Т-лимфобласты — клетки разной величины, ядра также разной величины с неровными, часто извилистыми контурами, с высоким ядерно-цитоплазматическим отношением, цитоплазма гомогенна, базофильна, в ней отсутствуют липиды, реакция на эстеразу и кислую фосфатазу положительная. ПАС-реакция в большинстве клеток отрицательная, при положительной ПАС-реакции в цитоплазме содержатся крупные зерна. В-лимфобласты — клетки диаметром 8—15 мкм со скудной цитоплазмой и гладким ядром, ПАС-реакция в большинстве клеток положительная. Т-клеточному типу свойственна диффузная гомогенная инфильтрация костного мозга, при В-формах в костном мозге сохраняются очажки гемопоэтических клеток и могут быть очаговые некрозы. Для обеих форм OЛЛ характерна широкая генерализация лейкемического процесса с лейкемической инфильтрацией лимфатических узлов, вилочковой железы, селезенки, костного мозга, печени, почек, половых, эндо- и экзокринных желез с резким увеличением массы этих органов, слюнных и слезных желез, развитием синдрома Микулича, слизистых оболочек ЖКТ, бронхов, мочевых путей, мозговых оболочек (нейро-лейкоз, который встречается у 23 % детей). Микроскопически: лимфобластные инфильтраты в печени располагаются преимущественно в портальных трактах, в легких — по перибронхиальной ткани, в почках, слизистых оболочках — в виде узловатых или диффузных разрастаний. Костный мозг трубчатых костей сочный, малиново-красный. Лимфатические узлы беловатые, опухолевые, поражаются преимущественно шейные и медиастинальные. Язвенно-некротические процессы нехарактерны. Геморрагический синдром выражен умеренно или отсутствует. Стойкие ремиссии в возрасте до 3 лет отмечаются у 85—90 % больных детей, у 10 % ремиссии отсутствуют. Наиболее частая причина смерти — присоединение инфекции. У мальчиков 7—10 лет встречается особая форма ОЛЛ, характеризующаяся началом процесса в вилочковой железе с резким опухолевидным ее увеличением, сдавлением органов средостения и последующей генерализацией. Присущи более быстрое течение и более неблагоприятный прогноз.

Острый плазмобластный лейкоз. По клинической и морфологической картине близок к ОЛЛ. Диагноз ставится на основе наличия в лейкемических инфильтратах плазмобластов.

Острый миелобластный лейкоз (ОМЛ). Составляет 13—15 % ОЛ у детей, 50—60 % — у взрослых. Характеризуется прогрессирующим течением, выраженной анемией, тромбоцитопенией с геморрагическими проявлениями, язвенно-некротическими поражениями кожи, слизистых, миндалин. Увеличение лимфатических узлов и печени непостоянное, степень его различна. Число лейкоцитов в периферической крови колеблется в широких пределах, у большинства больных в периферической крови бластов 50—60 %, в пунктате костного мозга — 80—90 %. Миелобласты — клетки средних размеров с невысоким ядерно-цитоплазматическим отношением, нежной структурой ядра, базофильной цитоплазмой с просветленной перинуклеарной зоной и азурофильной зернистостью. Содержат липиды, пероксидазу, ШИК-положительны. Костный мозг грудины имеет сероватый, иногда даже зеленоватый цвет («пиоидный» костный мозг), такого же цвета могут быть увеличенные лимфатические узлы и миндалины. Лейкемические инфильтраты локализуются преимущественно в костном мозге, селезенке, иногда желудке, почках, печени и других органах. Микроскопически: миелобластные инфильтраты в печени располагаются по ходу синусоидов и портальных трактов, в легких — по ходу альвеолярных перегородок. В костном мозге они могут прорастать надкостницу и окружающие ткани. Причины смерти: кровоизлияние в мозг, присоединившаяся инфекция, прогрессирова-ние лейкоза, печеночная недостаточность и др. Средняя продолжительность жизни вдвое меньше, чем при ОЛЛ. Ремиссии отмечаются у 25—50 % больных.

Острый миеломонобластный лейкоз (ОМмЛ). Имеет большое сходство с ОМЛ, отличаясь от него более выраженными некротически-язвенными процессами, геморрагическим синдромом и ранним присоединением инфекционных осложнений, что и определяет характер танатогенеза. Главное отличие — в гистохимических особенностях бластных клеток. В крови, костном мозге и лейкемических инфильтратах — клеточный полиморфизм. Наряду с миело- и монобластами встречаются бластные клетки, характеризующиеся низким ядерно-цитоплазматическим отношением, причудливым лопастным ядром с грубодисперсным расположением хроматина, иногда без ядрышек. Клетки ШИК-положительны, содержат пероксидазу и эстеразу, умеренно суданофильны.

Острый промиелоцитарный лейкоз. Составляет 2—3 % ОЛ у детей. Клинически и морфологически наиболее характерен геморрагический синдром, в генезе которого решающая роль принадлежит ДВС. Больные умирают от кровоизлияний в мозг. Лимфатические узлы практически не увеличены, печень и селезенка увеличиваются редко. Властные клетки имеют внешнее сходство с промиелоцитами и характеризуются уродливостью, большим нечетко отграниченным неправильной формы ядром, резко вакуолизированной цитоплазмой, содержащей грубую зернистость. ШИК-реакция диффузная, в большинстве бластных клеток выявляются липиды в виде крупных гранул, резко положительна реакция на кислую фосфатазу. Ремиссии отмечаются у 50 % больных. Средняя продолжительность жизни не более 26 месяцев.



Острый эритромиелоз (синдром Ди Гульельмо). Составляет 0,6—3 % OЛ у детей. Характеризуется выраженной анемией, клинической и морфологической симптоматикой OMЛ и содержанием в крови, костном мозге и лейкемических инфильтратах эритрокариоцитов и недифференцированных бластов или эритрокариоцитов и миелобластов.

Острый монобластный лейкоз (ОМнЛ). Составляет 2—3 % ОЛ у детей. Характеризуется лейкопенией, умеренным количеством бластных форм в периферической крови и гнездным поражением костного мозга. Бласты крупные с бобовидным нежно-структурным ядром, имеющим неглубокое вдавление и несколько ядрышек. Цитоплазма этих клеток меньше, чем у моноцита, но больше, чем у миелобласта, серо-голубая или синяя, нередко с пылевидной азурофильной зернистостью. Пероксидаза и фосфолипиды скудны, дают положительную реакцию на неспецифическую альфанафтилэстеразу. В крови и моче больных содержится много лизоцима. Лейкемические инфильтраты в начальных стадиях выявляются в костном мозге, отдельных группах лимфатических узлов, селезенке, нередко поражают десны и миндалины, на поздних стадиях они обнаруживаются во всех органах, коже, слизистых, серозных оболочках, иногда встречается необычная для других ОЛ локализация — мочеточники, пищевод. Лейкемические инфильтраты сопровождаются дистрофическими и некротическими изменениями в тканях.

Не дифференцируемый (неклассифицируемый) лейкоз. Составляет 2—10 % ОЛ у детей. Клинически и морфологически не отличается от ОМЛ. Особым вариантом его является так называемый хлоролейкоз, характеризующийся узловатыми опухолевидными лейкемическими разрастаниями, которые обычно локализуются поднадкостнично в плоских костях, особенно черепа, ребрах, позвонках. Узлы макроскопически зеленоватого цвета, что обусловлено присутствием в бластах протопорфиринов. Чаще встречается у мальчиков 2—3 лет. Как самостоятельная форма не выделяется (такие же узловатые зеленоватые разрастания могут иметь место при OMЛ).

Хронический миелоидный лейкоз (XMЛ). Составляет 1,5—5,5 % лейкозов у детей. Различают 2 варианта: взрослый и ювенильный. Взрослый вариант по своим клинико-морфологическим проявлениям мало отличается от такового у взрослых. Встречается в любом возрасте (от 2 до 14 лет), характеризуется очень высоким лейкоцитозом (лейкемия), более высоким процентом незрелых клеток, в большинстве случаев в лейкозных клетках присутствует филадельфийская хромосома. У всех больных — анемия, тромбоцитопения, выраженная спленомегалия, увеличение печени и реже — лимфатических узлов. В терминальном периоде наблюдается генерализация лейкемического процесса, особенно характерно наличие лейкемических инфильтратов в ЦНС, сетчатке глаза, легких. У 100 % больных развивается геморрагический синдром. Ювенильный вариант XMЛ чаще встречается у детей младшего возраста, отличается торпидным течением, умеренным лейкоцитозом, ранним развитием анемии, тромбоцитопении, выраженным геморрагическим синдромом. В лейкозных клетках отсутствует филадельфийская хромосома. Лейкемические инфильтраты чаще имеют смешанный миеломоноцитарный тип. При взрослом типе ХМЛ каждый 2-й больной живет более 3 лет, каждый 4-й — более 5 лет. При ювенильном типе дети живут не более года.

Врожденный лейкоз. Встречается редко (не более 1,2 % лейкозов у детей). Подразделяется на 2 формы: перинатальную (клинические симптомы выявляются с рождения) и неонатальную (клинические симптомы выявляются в первый месяц жизни). Критерии постановки диагноза:

  • 1) выраженная пролиферация незрелых клеток миелоидного или лимфоидного ряда; 
  • 2) инфильтрация этими клетками негемопоэтических тканей; 
  • 3) отсутствие любых других условий для пролиферации незрелых кроветворных клеток (таких, как ГБН, нейробластоматоз, врожденный сифилис, вирусные или бактериальные инфекции и др.). 

Встречаются ОЛЛ, ОМмЛ, плазмобластный лейкоз, однако 80 % врожденных лейкозов — это ОМЛ. Характерны высокий лейкоцитоз, гепато- и спленомегалия, увеличение лимфатических узлов, широкая генерализация процесса с лей-кемической инфильтрацией кожи (почти в 100 % случаев), половых желез, поджелудочной железы, почек, пупочных сосудов, слизистых оболочек и других органов. Геморрагический синдром выражен значительно и часто служит причиной смерти. Как правило, матери, родившие ребенка с врожденным лейкозом, здоровы, случаи передачи лейкоза ребенку от больной лейкозом матери единичны. Врожденный лейкоз описан у детей с другими врожденными и наследственными заболеваниями — синдромом Дауна, трисомией 13, мозаичной трисомией 9, синдромами Тернера, Эллиса — Ван-Кревельда, Клиппеля — Фейля, Блума, отсутствием лучевой кости и ВПС.