Вы здесь

Болезни сердца и беременность

Частота болезней сердца при беременности составляет примерно 1 % и колеблется, согласно данным литературы, в пределах 0,2—3,7%. В недавнем обзоре было показано, что болезни сердца среди эстрагенитальных заболеваний наиболее часто (22%) служат причиной материнской смертности, Выделяют две группы беременных:

  • 1) с заболеванием, диагностированным во время беременности; 
  • 2) с болезнью сердца, существовавшей до наступления беременности. 

В обоих случаях первостепенное значение имеет знание акушером особенностей физиологии сердечно-сосудистой системы при нормально протекающей беременности. Оно необходимо для своевременного выявления изменений, возникающих при болезнях сердца. В связи с этим начальная часть главы посвящена вопросам гемодинамики у беременных и другим нормальным физиологическим изменениям во время беременности, в родах и в послеродовом периоде. В остальных (разделах главы рассматриваются общие принципы ведения беременных с болезнями сердца и обсуждаются специфические кардиологические состояния.

ИЗМЕНЕНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ У БЕРЕМЕННЫХ, НЕ СТРАДАЮЩИХ БОЛЕЗНЯМИ СЕРДЦА

Изменения гемодинамики

Беременность всегда вызывает глубокие изменения функции сердечно-сосудистой системы. У женщин, не имеющих болезней сердца, эти довольно резкие изменения сопровождаются незначительными симптомами либо последние отсутствуют. У женщин с измененной сердечно-сосудистой системой способность переносить нагрузки, связанные с беременностью и родами, может быть ограниченной, что создает угрозу здоровью матери и плода.

Беременность. К значительным сердечно-сосудистым изменениям, наблюдаемым во время беременности, относятся сниженное периферическое сосудистое сопротивление, увеличенные сердечный выброс и объем крови.

Периферическое сопротивление во время беременности резко снижается. Причина такого снижения до конца не выяснена. Возможно, оно связано с комбинированным влиянием ряда факторов. К ним относятся разрушение трофобластом сосудов эндометрия, что по своему характеру напоминает образование артериовенозных анастомозов, повышенный синтез стероидных гормонов в плаценте и яичниках, приводящий к снижению периферического сопротивления, а также возможное влияние пролактина. Следствием этого влияния является уменьшение периферического сопротивления на 20—30% к 21—24-й неделе с постепенным возвращением к нормальной величине при доношенной беременности. Аналогичная тенденция наблюдается со стороны артериального давления; оно снижается к концу I триместра, продолжает падать на протяжении всего II триместра, после чего нередко начинает повышаться до уровня, зарегистрированного до наступления беременности. Снижение диастолического давления по степени превосходит таковое систолическое, приводя к более выраженному пульсовому давлению.

Частично в результате снижения периферического сопротивления во время беременности происходит увеличение сердечного выброса, достигающего максимума приблизительно к 20 нед. Оно начинается, вероятно, уже к 10-й неделе беременности и продолжается вплоть до родоразрешения. Максимальное увеличение выброса (приблизительно 30—50 %) достигается за счет возросшего ударного объема в ранние сроки беременности и повышенной частоты сердечных сокращений по мере ее развития.

Важным для характеристики гемодинамики при беременности является положение матери. С прогрессированием беременности и ростом матки данные, полученные у женщины, находящейся в положении на спине или сидя, в большей степени отражают влияние сдавления нижней полой вены маткой, способного привести к уменьшению сердечного выброса при доношенной беременности приблизительно на 30 %. При снижении сосудистого сопротивления и увеличении сердечного выброса объем крови возрастает примерно на 40—50 %. Повышение объема крови (включая эритроциты и плазму) начинается в ранние сроки беременности. По данным большинства авторов, увеличение объема плазмы превосходит рост количества эритроцитов, что во время беременности приводит к развитию физиологической анемии. Однако последние работы показали, что при достаточном применении препаратов железа снижение содержания гемоглобина не происходит.

Повышенная нагрузка на сердце во время беременности связана прежде всего с необходимостью нагнетания большего количества крови. Часто сердцу приходится перекачивать кровь сниженной вязкости, обусловленной уменьшением содержания гемоглобина. Потребление кислорода в покое возрастает, но оно пропорционально меньше по отношению к сердечному выбросу; таким образом, артериовенозный градиент содержания кислорода сокращается, особенно в ранние сроки беременности. Имеются данные, говорящие о том, что сократительная способность миокарда во время беременности возрастает, а после родов уменьшается. Это дало основание некоторым исследователям считать, что на нее оказывают прямое влияние гормональные сдвиги. При беременности двойней изменение частоты сердечных сокращений и ударного объема аналогично наблюдаемому при беременности одним плодом. В то же время при беременности двойней увеличение объема крови и снижение периферического сопротивления больше приблизительно на 20 %.

Физическая нагрузка у беременных является источником дополнительных требований, предъявляемых к сердцу. При заболеваниях сердца она может вызвать значительные изменения в ведении и исходе беременности. При одинаковой физической нагрузке повышенное потребление кислорода и возрастание сердечного выброса, направленные на сохранение низкого артериовенозного градиента содержания кислорода (характерного для беременности), больше выражены у беременных, чем у небеременных женщин. По мере прогрессирования беременности повышение сердечного выброса все больше связано с нарастанием частоты сердечных сокращений, что объясняется снижением способности сердца при беременности увеличивать ударный объем, хотя он на протяжении всей беременности превосходит таковой у небеременных женщин. В связи с этим при физических нагрузках сердцу более дорогой ценой приходится обеспечивать периферические ткани (и матку) кровью, богатой кислородом. При неспособности сердца справиться с такими требованиями неизбежно развивается относительная тканевая гипоксия.



Роды и послеродовой период. Роды и ранний послеродовой период вызывают совершенно новую цепь изменений сердечно-сосудистой системы матери, нередко заключая в себе особенно высокий риск для беременной с заболеваниями сердца. Во время родов при каждой схватке кровь выталкивается из матки по направлению к сердцу, что приводит к возрастанию сердечного выброса на 15—20%, сопровождаемому повышением артериального давления и рефлекторным снижением частоты сердечных сокращений. Между схватками гемодинамика больше зависит от обезболивания, чем от каких-либо других факторов. У женщин, испытывающих боль или страх, наблюдается прогрессирующее увеличение сердечного выброса приблизительно на 40 % по сравнению с таковым при поздних сроках беременности. При постоянной эпидуральной анестезии увеличения сердечного выброса в интервалах между схватками не отмечается. Величина сердечного выброса во время родов, как и в поздние сроки беременности, связана с положением матери, поскольку беременная матка значительно нарушает венозный отток к сердцу. Все гемодинамические изменения во время родов менее выражены при положении женщины на боку. Применение во II периоде родов приема Вальсальвы для ускорения родоразрешения приводит к временному, но существенному снижению возврата венозной крови, а также к рефлекторной брадикардии. Каждое из этих изменений способствует уменьшению сердечного выброса, что может быть критическим для беременной с заболеванием сердца.

Сразу после рождения плода благодаря резкому выключению маточно-плацентарного кровотока и устранению сдавления нижней полой вены наблюдается быстрое возрастание объема циркулирующей крови, что вызывает повышение сердечного выброса и рефлекторную брадикардию. Такие изменения происходят независимо от обезболивания (местного или постоянного каудального), но являются кратковременными и возвращаются к исходному уровню через 1—2 нед после родов. Обычная кровопотеря, происходящая у матери в процессе родов (около 600 мл в первый час после родов), является фактором, снижающим степень нарастания объема крови и сердечного выброса. Кровопотеря, значительно превышающая этот объем, приводит к дополнительным нарушениям гемодинамики. Изменения функции сердечно-сосудистой системы, связанные с кесаревым сечением, обусловлены (по крайней мере частично) действием анестезирующих средств и лекарственных препаратов, применяемых при операции.

Изменения результатов исследования сердца

Многие изменения сердечно-сосудистой системы, происходящие во время нормальной беременности, проявляются симптомами и признаками, которые могут быть приняты за заболевание сердца. Очень важно, чтобы клиницист умел отличить данные, являющиеся нормальными для беременности, от симптомов заболевания. Наиболее часто при нормально протекающей беременности женщины жалуются на одышку (вследствие гипервентиляции и усиленной работы во время дыхания) и отеки (связанные с нарушением возврата крови, обусловленного беременной маткой). Данные обследования, как правило, многообразные; как уже упоминалось при обсуждении вопроса о периферическом сопротивлении, артериальное давление обычно ниже, чем у небеременной женщины, пульсовое давление увеличено. Частота пульса и дыхания чаще всего повышена; сердечный толчок может быть более разлитым, яремная вена — расширенной. Точка максимального сердечного толчка обычно смещена латерально, поскольку поднятая диафрагма придает сердцу более горизонтальное положение. Тоны сердца нередко более выражены, второй тон в некоторых случаях пальпируется над областью легких.

Cutforth и McDonald проанализировали результаты исследования сердца у 50 женщин с нормально протекающей беременностью. Они установили, что аускультативные изменения возникают на 12-й неделе беременности или вскоре после этого и исчезают в пределах одной недели после родов. У 88 % женщин имелся расщепленный зубец 5Ь что вызвано ранним закрытием митрального клапана, у 84% — образовался S3 и у 16% — S4. У 92% женщин появился систолический шум изгнания, хорошо прослушиваемый у левого края грудины. Как описал Harvey, этот «невинный» шум у беременных обычно короткий, появляется в начале или середине систолы, степень его интенсивности 1—3 сверх 6. По характеру шум может быть мелодичным, вибрирующим или жужжащим. Его не следует путать с голосистолическими шумами при недостаточности митрального и трикуспидального клапанов и дефекте межжелудочковой перегородки, а также с грубыми шумами при стенозе аорты или легочной артерии. Последние два шума часто сочетаются с ранним систолическим шумом изгнания, «кошачьим мурлыканьем» или диастолическими шумами, каждый из которых может быть ключом к разгадке значения аускультатнвных данных. Шум изгнания при нормальной беременности можно спутать с шумом при дефекте межпредсердной перегородки (ДМПП), если не уделить внимания выслушиванию расщепления второго тона сердца. При отсутствии заболеваний сердца S2 обычно однозубцовый или узко расщепленный при выдохе, при вдохе прослушивается более выраженное расщепление. В то же время при ДМПП S2 расщепленный; степень расщепления остается постоянной на протяжении вдоха и выдоха.

Диастолические шумы обычно указывают на органическое поражение сердца с единственным исключением, встречающимся у отдельных лиц, у которых последующая вибрация выраженного S3 может быть принята за шум. Шумы, уже сопровождавшие имеющуюся аортальную недостаточность или регургитацию митрального клапана, во время беременности могут исчезнуть, что, вероятно, является следствием выраженного снижения периферического сопротивления. Постоянный рокочущий звук в области яремной вены или грудной клетки — следствие высокого сердечного выброса. Такой звук в области яремной вены прекращается при надавливании на нее, а в области грудной клетки — при непосредственном сдавливании руки, в сосудах которой он прослушивается. При исследовании легких у беременных женщин обычно видно более высокое положение диафрагмы, у основания часто прослушиваются рассеянные шумы, вызванные образованием ателектазов. Все это связано с ростом матки и оттеснением кверху вышележащих органов.

Изменения рентгенограммы, электрокардиограммы и эхокардиограммы

При нормально протекающей беременности каких-либо постоянных изменений на рентгенограмме грудной клетки обычно не обнаруживается. Тем не менее вследствие лордоза могут наблюдаться выпрямление очертаний левой границы сердца и выступание главного сегмента легочной артерии. Кроме того, коллатеральный кровоток через непарную вену иногда может приводить к ее выбуханию. В целом для беременных применимы те же рентгенологические критерии диагностики сердечно-легочных заболеваний, что и для небеременных женщин.

На электрокардиограмме часто наблюдается более высокая и повернутая позиция сердца. Отмечается сдвиг оси влево, а также нередко зубец Q и инвертированный зубец Т в III отведении. Однако зубец Q не должен определяться в отведении aVF, а изменения в III отведении должны исчезать при глубоком вдохе. Относительно часто во время беременности возникают расстройства ритма, на электрокардиограмме нередко можно видеть предсердные и желудочковые экстрасистолы. Возможны даже бигеминия и пароксизмальная предсердная тахикардия при отсутствии органических заболеваний сердца. Эти аритмии обычно исчезают самостоятельно и не требуют какого-либо лечения. Имеются сообщения о том, что при отсутствии поражения сердца могут наблюдаться временные изменения зубца Т и сегмента ST, подобные тем, которые характерны для ишемической болезни. При нормально протекающей беременности может также замедляться предсердно-желудочковая проводимость и отмечаться появление периодов Венкебаха.

Недавно стал доступным новый дополнительный метод диагностики — эхокардиография. Этот неинвазивный метод может оказать большую помощь в диагностике поражений митрального клапана, субаортального гипертрофического идиопатического стеноза, дефекта перегородки, а также стеноза легочной артерии и аорты и недостаточности трехстворчатого клапана. Наиболее важным изменением, выявляемым на эхокардиограмме при нормально протекающей беременности, является выпот в полость перикарда, наблюдаемый почти у 50% женщин. Такие изменения встречаются наиболее часто в последнем триместре; накопление жидкости, как правило, бывает небольшим.

Катетеризация сердца является решающим методом диагностики. Однако это исследование представляет большую опасность как для матери, так и для плода; при беременности к нему следует прибегать только в случае абсолютной необходимости. Опираясь на анамнестические данные, результаты физикального обследования и различные диагностические тесты, описанные выше, клиницист должен выявить органические заболевания сердца, оценить степень риска и выработать соответствующий план ведения беременной.