Вы здесь

Болезни сердца во время беременности

Физиологические изменения

Нормальная беременность сопровождается глубокими изменениями в деятельности сердечно-сосудистой системы, влияющими как на диагностику заболеваний сердца в этот период, так и на течение самого процесса, осложненного заболеванием сердца материнского организма.

Ilytten, Paintin (1963) показали, что при беременности объем крови увеличивается и к моменту родов на 40—50% превышает объем у небеременной женщины. В этот период повышается и сердечный выброс, хотя точные данные о его величине пока не выяснены. В настоящее время общепринятой является точка зрения Hamilton (1949), считающего, что во время беременности имеет место постоянное увеличение сердечного выброса, достигающего максимального уровня между 28-й и 32-й неделей, а к моменту родов понижающегося до уровня у небеременной женщины. Palmer, Walker (1949), Werko с соавт. (1950) утверждают, однако, что сердечный выброс повышается на ранних сроках беременности и остается на почти постоянном уровне в течение всей беременности. Walters, MacGregor, Hills (1966) определили, что на 8-й неделе беременности среднее значение сердечного выброса составляет 7 л/мин, примерно 6,5 л/мин на 30-й неделе, а затем постепенно уменьшается, достигая к 38-й неделе 5,5 л/мин. В настоящее время установлено, что данные о прогрессивном снижении сердечного выброса к концу беременности были ошибочными. В указанных работах все измерения проводились у пациенток в положении лежа па спине, тогда как в последних работах Lees с соавт. (1967), Kerr (1968), Mulholland, Boyle (1968) указывают на то, что при определении этого показателя у пациенток в положении лежа на боку кажущегося уменьшения сердечного выброса не наблюдается. Вероятно, его снижение в положении лежа на спине обусловлено уменьшением притока крови к сердцу, вызванного давлением увеличенной матки на нижнюю полую вену. Каков бы ни был характер повышения сердечного выброса, его учитывают только косвенно, по учащению пульса, которое, согласно данным Walters с соавт., в период от 24-й недели беременности до наступления родов повышается максимум на 10—12 ударов в минуту по сравнению с частотой пульса до беременности. Повышение сердечного выброса обусловлено главным образом увеличением ударного объема крови, величина которого изменяется строго параллельно изменению сердечного выброса.

Влияние повышенного объема циркулирующей крови и увеличенного сердечного выброса легко обнаруживается при клиническом обследовании беременной женщины. Пульс напряженный и слегка ускорен, причем давление в яремной вене может быть на 2 см выше, чем в норме до беременности. На ногтевых ложах и на губах можно увидеть капиллярную пульсацию, нередко отмечается и экстрасистолия. Видна простым глазом и сердечная пульсация, которая пальпаторно определяется очень мощной. В течение последних 3 мес беременности приподнятая диафрагма смещает сердце п поворачивает его вокруг переднезадней оси. Это приводит к тому, что верхушечный толчок сердца пальпируется в четвертом межреберье, примерно на 2,5—3 см левее своего обычного положения. По этой причине надо соблюдать особую осторожность при постановке диагноза расширения сердца при рентгенографии грудной клетки на последних месяцах беременности, учитывая ошибочное впечатление, создаваемое смещением сердца.

ЭКГ здоровой пебеременной женщины 24 лет



Изменения гемодинамики, вызванные беременностью, могут привести к изменению сердечных тонов и появлению функциональных шумов сердца. Cutforth, MacDonald (1966) установили, что значительно расщепленный I тон сердца обусловлен ранним закрытием митрального клапана, наблюдающимся у 88% беременных женщин. В исследованиях этих авторов была отмечена меньшая степень изменения II сердечного тона, но громкий III тон появлялся у 84% их пациенток. У 16% женщин во время беременности прослушивался IV сердечный гон. Довольно обычным является также появление во время беременности систолических шумов, которые нередко трактуются как физиологические. Cutforth, Macdonald обнаружили шумы подобного типа у 92% наблюдаемых пациенток, при этом они полагают, что в возникновении шумов главную роль играет не увеличение объема крови и сердечного индекса, а другие факторы, такие как изменение вязкости крови и физических свойств стенок больших сосудов при беременности. У 18% обследуемых ими женщин отмечались ранние диастолические шумы, которые, по мнению авторов, являются шумами циркуляции крови через атриовентрикулярный клапан. Помимо шумов, возникающих в сердце, появлению их способствует и расширение сосудов молочных яселез, причем эти шумы можно ошибочно принять за сердечные. Они обычно прослушиваются над вторым и третьим межреберьем с обеих сторон грудины, хотя в силу некоторых причин чаще бывают с левой стороны. Их легко распознать, так как при надавливании пальцем или стетоскопом эти шумы меняют интенсивность или исчезают совсем. Верхушечные и базальные функциональные систолические шумы, возникающие при беременности, легко отличить от шумов, обусловленных органическим поражением сердца. Как правило, у таких пациенток нет симптомов заболевания, а в анамнезе отсутствуют данные о заболеваниях сердца или перепесенных ревматических атаках. Шумы обычно мягкие, короткие и локальные. При изменении позы или характера дыхания они могут изменяться или совсем исчезать. Если же систолический шум громкий, жесткий, продолжительный и прослушивается во многих точках, то он, как правило, вызван органическим поражением сердца, и пациенток с подобными шумами надо направлять для обследования к кардиологу, особенно если раньше наблюдались одышка, активный ревматизм или заболевание сердца неясной этиологии. В некоторых случаях клиническая картина изменений сердечно-сосудистой системы, обусловленная беременностью, может быть настолько запутанной, что даже опытный специалист с трудом определяет наличие или отсутствие органического заболевания сердца. При такой ситуации женщине необходимо оказывать такую же дородовую и родовую помощь, как при установленном заболевании сердца, а после родов ее нужно тщательно обследовать Во время беременности нельзя проводить ангиокардиографию. Barnes (1974) показал, что по меньшей мере у 5—10% женщин, которым во время беременности был поставлен диагноз органического сердечного заболевания, спустя месяц после родов не было никаких признаков болезни сердца. Он подчеркнул необходимость психологического переубеждения таких «ложных больных», так как в противном случае они могут прийти к выводу о наличии у них тяжелого заболевания сердца с развитием инвалидности.

ЭКГ здоровой женщины 31 года на 16-й неделе беременности

В диагностике органических поражений сердца при беременности обязательно используется электрокардиография, но при этом нужно учитывать, что нормальная беременность изменяет расположение электрической осп сердца и, таким образом, вызывает некоторые изменения ЭКГ. В стандартном III отведении нередко обнаруживается глубокий зубец Q и инверсия зубца Т (рис. 23.1; 23.2). На униполярных отведениях V2 и V4 можно увидеть уплощение зубца Т с опущением S—Т сегмента. К счастью, необходимость дифференцирования изменений ЭКГ, вызванных беременностью и инфарктом миокарда, в акушерской практике возникает редко.