Вы здесь

Другие эндокринные нарушения во время беременности

Щитовидная железа

Физиологические изменения во время беременности. Во время беременности щитовидная железа в норме долнша увеличиваться. Как фолликулы, так и выстилающий их эндотелий обнаруживают некоторую тенденцию к гиперплазии, причем с развитием беременности изменения прогрессивно нарастают. В послеродовом периоде размер Яхелез постепенно уменьшается и возвращается к нормальному примерно на 14-й день. Aboul-Khair с соавт. (1964) показали, что на раннем сроке беременности увеличивается почечный клиренс йода, что сопровояздается снижением концентрации неорганического йода в плазме. Интенсивность щитовидного клиренса йода увеличивается примерно в 3 раза, но абсолютный захват йода железой остается в пределах эутнреоидиого диапазона. Turnbull с соавт. (1965) предположили, что увеличение щитовидной железы вызвано тем, что для синтезирования того же, что и до беременности количества тиреоидного гормона, железе приходится очищать от йода большее количество плазмы. При нормальной беременности уровень тиреоидстимулирующего гормона остается нормальным, но уровень тиреоидсвязывающего глобулина увеличивается. Обнаружено, что это связано с увеличением во время беременности уровня эстрогенов, что может наблюдаться и у небеременной женщины, которая получает экзогенные эстрогены. Вследствие этого уровень связанного с белком йода возрастает по сравнению с уровнем до беременности, равного 394 ммоль/л (5 нг/100 мл) сыворотки, до 630—788 ммоль/л (8—10 нг/100 мл). Нет различий в уровне свободного тироксина (Т4) и трийодтиронина (Т3) во время беременности и до нее. Во время беременности, однако, наблюдается значительное повышение интенсивности основного обмена (ИОО) обычно на 20—25%, иногда и больше, очевидно, при эутиреоидной беременности. Фактов, указывающих на повышение внутриклеточного метаболизма во время беременности, нет, и повышение ИОО, вероятно, является результатом усиления потребления кислорода плодом и плацентой. Таким образом, ясно, что старая концепция о часто встречающейся умеренной степени гиперфункции щитовидной Нлелезы у беременных женщин в действительности не имеет оснований.

Тиреотоксикоз

Хотя нелеченый тиреотоксикоз является редким осложнением беременности, так как он вызывает атрофию генитальных органов и стерильность, при его лечении сохраняется нормальная способность к деторождению и в силу этого в дородовой клинике все чаще встречается это заболевание. Данные о частоте наблюдений таких случаев широко варьируют в разных сообщениях, но в большинстве из них эта величина значительно меньше 1%.

Влияние беременности на болезнь. Прежнее утверждение о про-грессировании тиреотоксикоза во время беременности в настоящее время несостоятельно. В равной степени это относится к необоснованному мнению некоторых современных авторов о благоприятном влиянии беременности на тиреотоксикоз.

Влияние тиреотоксикоза на беременность. Почти нет сомнений в том, что у больных с нелеченым тиреотоксикозом гораздо чаще наблюдаются аборты, преяедевременные роды и преэклампсия. Хотя и нет абсолютных доказательств повышения частоты таких ослояшений и при хорошо контролируемом тиреотоксикозе, тем не менее стоит отметить, что Bell (1950) привел данные о 33% перинатальной смертности в 21 случае с адекватным лечением, а по наблюдениям Kaplan, Smith (1959), нескорректированная перинатальная смертность составляла 28,1 % в 34 случаях. В последующем они смогли снизить эту цифру до 8%. При современных способах лечения, конечно, можно достичь гораздо лучших результатов. Butler (1967), анализируя 32 случая родов у женщин с тиреотоксикозом в Хаммерсмитской больнице за предшествующие 12 лет, обнаружил только один случай рождения мертвого ребенка, да и то он был вызван анэнцефалией. Herbst (1967) пе отмечал, что перинатальная смертность у беременных, получавших антитиреоидные средства и L-тироксин, была выше нормальной, и при последующем наблюдении не обнаружил базедовой болезни, дисфункции щитовидной железы или аномалий развития.

Лечение тиреотоксикоза во время беременности. В первую очередь лечение во время беременности должно быть терапевтическим, при использовании тиоурацила или одного из его производных, карбимазола, или перхлората калия. Все эти препараты проникают через плаценту, вероятно, даже более легко, чем тироксин, поэтому во время беременности есть опасность развития у плода зоба или гипотиреоидного состояния. Этого можно избежать при помощи ежедневного приема во время беременности L-тироксина (0,3 мг). Смысл такой терапии заключается в том, что если женщина принимает соответствующий экзогенный тиреоид, то он, поступая к плоду и подавляя продукцию его тиреоидстимулирую-щего гормона, будет предотвращать появление зоба и гипотиреои-дизма. Если у пациентки до беременности выявлен эутйреоидный зоб и приняты соответствующие меры, то во время беременности нужно продолжать принимать антитиреоидные средства в назначенных дозах в сочетании с L-тироксином. Во время беременности внимательнее, чем до нее, наблюдают за признаками превышения дозы антитиреоидных препаратов, которые могут приводить к гипотиреоидизму, что обнаруживается преимущественно по дальнейшему росту щитовидной железы.

Если тиреотоксикоз в первый раз обнаружен во время беременности, то начальное лечение заключается в ежедневном приеме по 100 мг метилтиоурацила 3 раза в день. Эта дозировка сохраняется до исчезновения симптомов, после чего ее снижают вдвое. После того как доза станет эутиреоидиой, ее уменьшают до минимума, при котором сохраняется эутиреоидное состояние, причем доза может составлять всего 50 мг ежедневно, при условии, что в течение всей беременности принимается L-тироксин.

Иногда, несмотря па соответствующее медицинское наблюдение и лечение, тиреотоксикоз во время беременности начинает быстро прогрессировать. В этом случае нужно госпитализировать больную и после подготовки антитиреоидными препаратами и йодом провести субтотальное удаление щитовидной железы. Эта операция, которую приходится делать еще реже по поводу значительного увеличения размера зоба, повышает возмояшость выкидыша и преягдевременных родов, поэтому лучше проводить ее между 12-й и 30-й неделей беременности.

В нашей стране лечение тиреотоксикоза у всех пациенток, кроме пожилых, при помощи использования 131I не имело успеха из-за возможной опасности последующего развития карциномы щитовидной железы. Во время беременности его применять нельзя.

Диагноз. Признаки и симптомы этой болезни хорошо известны, но не нужно забывать, что в отделных случаях могут превалировать разные симптомы или группы симптомов: так, влияние на сердечно-сосудистую систему может вызывать сильное сердцебиение, одышку при легком напряжении, тахикардию с эктопическими ударами и иногда трепетание предсердий. Часто возникают систолические шумы, частота пульса во сне остается повышенной.



В другом случае болезнь может затронуть главным образом нервную систему и будут доминировать такие симптомы, как бессонница, нервозность и эмоциональная неустойчивость, часто сопровождающиеся небольшим тремором рук. Случаи, когда основное влияние заболевания распространяется на пищеварительную систему, заслуяшвают особенного внимания акушера, так как в дополнение к диарее и расстройству пищеварения могут внезапно развиться тошнота и рвота, которую на раннем сроке беременности очень легко спутать с неукротимой рвотой беременных.

Диагноз обычно можно поставить на основании клинических признаков, хотя повышение уровня, связанного с белком йода, является характерным признаком. Степень основного обмена значительно повышается, больше чем на 20—25%, что обычно рассматривается как нормальное явление для беременности. Однако относительно интерпретаций величины интенсивности основного обмена нужно быть осторожным, так как иногда во время нормальной беременности она может повышаться даже на 40%. Анализ поглощения радиоактивного йода во время беременности делать нельзя, если только он не проводится in vitro. Способность сыворотки матери поглощать in vitro меченный 125I Т3 является показателем наличия ненасыщенного тиреоидсвязывающего глобулина. В большинстве лабораторий также мояшо измерить общее содержание тироксина в сыворотке. Нормальная величина равняется 70—160 ммоль/л (3—6,6 мкг/100 мл). Зная результаты поглощения Т3 и общее содержание тироксина в сыворотке, можно вычислить показатель свободного тироксина, в норме равняющийся 2,6—7,2 (70—160 ЕД), а при гипертиреоидизме повышается.

Как подчеркивали Kommins с соавт. (1975), не нужно забывать, что пузырный занос может быть местом образования эктопического тиреоидстимулирующего гормона и что тератома, состоящая целиком из частей ткани щитовидной железы (struma ovarii), может совпадать по времени с беременностью и быть источником образования тироксина или трийодтиронина.

Гипотиреоидизм

Это осложнение беременности встречается редко, обычно развивается позже детородного возраста и часто связано с потерей способности к деторояедению. Bercovici, Ehrenfelt (1959) смогли обнаружить только 20 таких случаев, о которых сообщалось в литературе, в дополнение к 2, описанным ими. Они полагали, что щитовидная железа у женщин с микседемой не способна справиться с физиологическими изменениями при беременности. Они обнаружили, что выкидыш наблюдается особенно часто.

Если есть предположение такого диагноза, то его можно уточнить обнаружением низкого значения индекса свободного тироксина и высокого уровня ТСГ (тиреоидстимулирующего гормона). Определение уровня холестерина в крови во время беременности не играет особой роли, хотя в некоторых случаях он повышается. Если диагноз установлен, то нужно применить L-тироксин, причем с развитием беременности может потребоваться увеличение дозы.

Коллоидный зоб

«Физиологическое» увеличение щитовидной железы, проявляющееся во время беременности, больше заметно у тех женщин, которые живут в районах с низким содержанием йода в пищевых продуктах, чем там, где поступает нормальное количество йода. Так, например, Crooks с соавт. (1964) обнаружили, что в Шотландии у 70% беременных женщин пальпируется и видна невооруженным глазом щитовидная железа. В отличие от этого, в Исландии только у 23% беременных женщин заметна щитовидная железа по сравнению с 19% у небеременных женщин. В таких случаях заболевание хорошо лечится при нормализации поступления йода обычно с помощью йодизированных таблеток соли (1 часть йода на 40 000 частей соли). Если это недоступно, то больной ежедневно дают до 60 мг йодида калия. Если, несмотря на добавку йода, щитовидная железа продолжает увеличиваться, то оправдано назначение тироксина в достаточном количестве для остановки продуцирования эндогенного тиреонд-стимулирующего гормона.

Узловатый зоб

На поздней стадии развития коллоидного зоба в некоторых участках железы гиперплазия менее заметна, а дольки я«елезы заполняются коллоидом, что приводит к уплощению эпителия. Щитовидная железа становится асимметричной и разделенной на дольки, начинают образовываться узелки, хотя такие изменения обычно не наблюдаются до 30 лет. Кровоизлияние в кисту или злокачественная дегенерация могут причинять боль и вызвать внезапное набухание железы, что в этой ситуации создает больше проблем, чем простой коллоидный зоб. Ramsay (1976) полагал, что у пациенток, у которых в течение ряда лет наблюдался узелковый зоб, следует проводить супрессивное лечение L-тироксином, даже если в последнее время у них не отмечалось увеличения я;е-лезы. Если у пациентки образуется одиночный узелок при отсутствии в анамнезе зоба, то следует немедленно провести биопсию узелка, если он твердый и фиксированный или появляются такие симптомы, как хриповатость голоса и затруднение глотания. В случаях, когда ни один из этих признаков не обнаруживается, Ramsay предлагает в течение 3 мес проводить супрессивное лечение L-тироксином, а если по истечении этого срока величина узелка не уменьшается, то его надо удалить. Так как во время беременности нельзя проводить сканирование щитовидной железы, исследование с помощью ультразвука является безопасным п может дать необходимую информацию об узелке.

Болезнь Хашимото (аутоиммунное заболевание щитовидной железы)

Она является сравнительно редкой причиной увеличения щитовидной железы у беременных женщин, но опасность заключается в том, что ее можно спутать с простым зобом и для устранения сильного сдавливающего влияния предпринять хирургическое вмешательство. Однако при болезни Хашимото нет необходимости в хирургической операции, так как при приеме тироксина величина железы уменьшается. Клинически болезнь часто связана с умеренным гипотиреоидизмом, и в большинстве случаев при серологическом анализе обнаруживается присутствие антител тиреоглобулина. При этом обычно отмечается избыток циркулирующего гамма-глобулина, но если относительно диагноза есть какие-то сомнения, то их можно разрешить с помощью гистологического исследования биоитата щитовидной железы, взятого с помощью специального бура.

Это осложнение беременности не является серьезным, при условии, что диагноз поставлен и проводится соответствующее лечение тироксином, причем, хотя и известно, что антитела могут проникать через плаценту, новорожденный будет здоровым.