Вы здесь

Экстрагенитальные заболевания во время беременности

Диабет во время беременности

Число больных диабетом, поступающих в любое медицинское учреждение, зависит от структуры обращаемости, общего распространения сахарного диабета в данной популяции и эффективности методов массового обследования с целью выявления диабета во время беременности. По данным массового обследования женщин в 32 нед беременности в Мельбурнском госпитале «Мэрси», сахарный диабет в той или иной форме имеет место приблизительно у 1,5% беременных.

Классификация

Принятая в настоящее время классификация сахарного диабета включает в себя:

  • 1.    Идиопатический сахарный диабет
    • 1)    инсулинзависимый
    • 2)    неинсулинзависимый
      • а)    с ожирением
      • б)    без ожирения
  • 2.    Гестационный диабет
  • 3.    Снижение толерантности к глюкозе

Критерии дагностики

По рекомендации Всемирной организации здравоохранения и других авторитетных организаций в настоящее время диагноз сахарного диабета вне беременности может быть поставлен только у тех лиц, у которых отмечается гипергликемия натощак или имеется достоверно повышенный уровень глюкозы через 2 ч после пероральной нагрузки глюкозой.



В тех случаях, когда содержание глюкозы натощак нормально или почти нормально, а через 2 ч после нагрузки глюкозой оно слегка повышено, речь идет о так называемой сниженной толерантности к глюкозе. Во время беременности используются другие критерии, поскольку даже незначительные изменения? толерантности к глюкозе у беременной женщины могут быть, связаны с нарушением здоровья и развитием плода. Так, при беременности для постановки диагноза сахарного диабета должны иметься следующие данные:

  • а)    Уровень глюкозы в плазме натощак превышает 8 ммоль/л (уровень глюкозы в цельной крови больше 7 ммоль/л). Этот результат должен быть подтвержден несколько раз.
  • б)    Патологический результат перорального теста на толерантность к глюкозе (ТТГ). Диагноз диабета беременности ставится в том случае, если данные 2 и более исследований содержания глюкозы превышает приведенный уровень после пероральной нагрузки 75 г глюкозы:

Содержание глюкозы

Выявление диабета во время беременности

В клинической практике могут встретиться три ситуации.

  • 1.    Женщины обращаются к врачу в ранние сроки беременности с установленным сахарным диабетом. У молодых женщин это, вероятнее всего, инсулинзависимая форма диабета, у женщин более зрелого возраста возможен неинсулинзависимый диабет, который лечат диетой с добавлением оральных гипогликемических препаратов или без них.
  • 2.    В ранние сроки беременности (до 16 нед) может быть выявлена глюкозурия. На нее следует обратить внимание, если она составляет более 0,5% или выявляется в разных порциях мочи, а также имеется в порции мочи, взятой натощак или после опорожнения мочевого пузыря более чем через 2 ч после еды. У беременных этой группы следует определить содержание глюкозы в крови. Диабет, диагностируемый в эти сроки беременности, обычно развивается до ее наступления, так как для гестационного диабета характерно развитие во II или III триместрах.
  • 3.    Глюкозурия в указанных выше пределах, отмечаемая после 16 нед беременности, или наличие в анамнезе рождения детей с массой более 4000 г или сахарного диабета у членов семьи дает основание подозревать диабет. Это особенно важно, если у беременной имеется нарушение жирового обмена, а возраст ее превышает 30 лет. В таких случаях проводят ТТГ, поскольку содержание глюкозы натощак при бессимптомном гестационном диабете обычно находится в пределах нормы. Нормальный результат ТТГ указывает на почечную глюкозурию. При наличии других подобных указаний ТТГ следует повторить в 28—32 нед беременности, даже если в более ранние сроки его результат был нормальным.

Массовое обследование на диабет (скрининг-тесты)

У некоторых беременных с гестационным диабетом глюкозурия не отмечается и в некоторых лечебных учреждениях всем беременным проводят определение глюкозы в крови. Обычно на первом этапе полный ТТГ не проводится, поскольку метод является дорогим и трудоемким. Вместо этого берут кровь через 2 ч после еды и при уровне глюкозы в цельной крови выше 7 ммоль/л (в плазме 8 моль/л) проводят ТТГ. Более эффективный метод скринга — пероральная нагрузка глюкозой на приеме в женской консультации и определение содержания сахара в крови 1 ч спустя. Если оно выше 7,0 моль/л (в плазме 8 ммоль/л), показано проведение полного ТТГ. Окупаемость таких процедур массового обследования гораздо выше в группе женщин старше 25 лет. Вероятность обнаружения диабета повышается при наличии ожирения, отягощенного семейного анамнеза и рождения в прошлом крупных детей.

Следует помнить, что глюкозурия остается самым распространенным признаком диабета беременных, но этот диагноз требует подтверждения данными определения уровня глюкозы в авторитетной биохимической лаборатории.

Патофизиология диабета

Беременность является диабетогенным стрессом, который проявляется только к 18—20 нед ее развития. В ранние сроки возможно снижение содержания глюкозы в крови беременной, вероятно, в результате повышенного ее усвоения плодом. При ранее установленном диабете может отмечаться снижение потребности в инсулине. На протяжении всей беременности наблюдается тенденция к повышенной мобилизации белков и жиров материнского организма (особенно натощак) или так называемое «ускоренное голодание». В результате этого быстро развивается кетонурия, когда намеренно или вследствие болезни ограничивают поступление углеводов в организм беременной. Она еще более усугубляется потерей углеводов с мочой при почечной глюкозурия. При диабете эти воздействия носят еще более выраженный характер вследствие того, что уровень инсулина недостаточен для нормального обменного превращения углеводов. Гипергликемический эффект беременности приобретает значимость по мере роста продукции плацентарных гормонов начиная с 20-й нед. Прогестерон, эстрогены и плацентарный лактоген способствуют развитию резистентности к инсулину, которая постепенно достигает максимума примерно к 32—34 нед беременности. У здоровых женщин этот эффект купируется увеличением продукции инсулина; больным диабетом требуется увеличить дозы гормона для инъекций, часто в 2—4 раза, прием оральных препаратов, а ранее назначенную диету заменить введением инсулина, в противном случае гестационный диабет станет очевидным.

Явление «ускоренного голодания» усугубляется отсутствием инсулина и иногда массивной глюкозурией даже на фоне близкого к норме уровня глюкозы в крови. Поэтому не рекомендуется резко ограничивать содержание углеводов в потребляемой пище. Даже в диету женщин с ожирением, страдающих диабетом беременных, углеводы должны входить в количестве 150 г/сут, а калорийность пищи уменьшаться в основном за счет ограничения жиров. При инсулинзависимом диабете во время беременности часто требуется повысить содержание углеводов в пище и в случае чрезмерной прибавки массы тела снизить калорийность путем уменьшения содержания жиров.

Принципы ведения беременных с диабетом

При наличии установленного инсулинзависимого диабета женщинам рекомендуется в период зачатия и в первые 8 нед беремености осуществлять действенную компенсацию заболевания. Считается, что она способствует снижению частоты тяжелых врожденных пороков развития, более распространенных у детей больных матерей. Имеются данные, что на стадии органогенеза (6—8 нед беременности) частота аномалий при недостаточной компенсации повышается. На протяжении всей беременности принимаются меры к сохранению содержания глюкозы в крови на уровне, близком к норме. Часто это включает в себя изменение инсулинового режима до двух инъекций в день, применение разных типов инсулина и перемену диеты. В принципе беременные с диабетом должны обращаться к врачу каждые 3 нед до 28 нед беременности, а затем каждую неделю или две — по показаниям до планового поступления в стационар. Обычно это происходит в 34—36 нед, если беременность протекает без таких осложнений, как поздний токсикоз.

Сравнение уровня глюкозы и гликозилированного гемоглобина в крови натощак во время беременности

Уровень глюкозы в крови, к которому следует стремиться, составляет 3—7 ммоль/л до еды при отсутствии кетонурии или выраженной глюкозурии. Хотя тяжелая гипогликемия не является вредной для плода, совершенно очевидно, что ее следует избегать. Напротив, кетоз или кетоацидоз с дегидратацией ставит под угрозу функцию плаценты, в связи с чем его развитие должно быть предотвращено путем раннего лечения интеркуррентных заболеваний, в частности гастроэнтерита, или корригировано эффективной внутривенной гидратационной терапией и внутримышечным введением инсулина. Анализ мочи на глюкозу у беременных может давать неправильную картину из-за почечной глюкозурии. Однако в некоторых случаях это помогает женщинам самостоятельно осуществлять эффективную корреляцию течения диабета, результатом чего являются отсутствие сахара в моче либо только следы глюкозы. Всем беременным необходимо часто определять содержание глюкозы в крови, что проводится в рабочем порядке при посещении консультации. В последние годы появился еще один полезный метод мониторинга за общим содержанием глюкозы — определение глюкозилированного гемоглобина (HbA1), имеющего глюкозный компонент и являющегося обычно 4—8% общего гемоглобина. Количество HbA1 пропорционально среднему уровню глюкозы в крови за некоторый период времени, а при неэффективной компенсации диабета оно доходит до 15—20%. Будучи в большой степени связанным с продолжительностью жизни эритроцита, уровень HbA1 изменяется медленно (рис. 30, 31). Цель определения HbA1 — поддерживать его уровень в пределах нормы на протяжении всей беременности или, если он повышен, снизить до нормы путем корригирующей терапии диабета.

Пример недостаточной коррекции уровня глюкозы во время беременности

Лечение неинсулинзависимого диабета и диабета беременных в первую очередь проводится назначением диеты. Она предусматривает потребление минимум 150 г углеводов, а ее калорийность приводится в соответствие с массой тела беременной. Диабет беременных нередко диагностируется только к 32—34 нед беременности; к этому времени лечение диабета едва ли приносит какую-либо значимую пользу. Поэтому важно выявить и лечить гестационный диабет как можно раньше. Оральные гапогликемические препараты не являются тератогенными, но они показаны в редких случаях. Их прием прекращают после 34 нед беременности во избежание риска развития выраженной гипогликемии у новорожденного в результате перехода препаратов через плаценту. При отсутствии эффективной компенсации в любой момент может потребоваться назначение инсулина. Чтобы свести до минимума образование антител, обычно применяют один из очищенных инсулиновых препаратов.

Во время родовозбуждения и влагалищного родоразрешения в некоторых лечебных учреждениях компенсацию диабета осуществляют внутривенным введением инсулина и глюкозы. В нашей практике дозу инсулина мы обычно снижаем на 10% во время легкого завтрака перед амниотомией. Внутривенно раствор глюкозы назначается так, как это производится при введении синтоцинона. Дополнительно роженица перорально получает жидкость, содержащую углеводы, по крайней мере в начале родов. При затяжных родах дополнительно применяется инсулин короткого действия в соответствии с уровнем глюкозы в крови, который определяется каждые два часа. Очень важно на всем протяжении родов поддерживать положительный водный баланс. Контроль за уровнем глюкозы во время родов обычно аналогичен таковому, приводимому до начала родовой деятельности, при той же дозе инсулина. Плановое кесарево сечение обычно производится утром до приема инсулина и пищи. В экстренном случае может потребоваться дополнительное внутривенное введение глюкозы для избежания гипогликемии.

После рождения последа потребность организма в инсулине быстро снижается и гестационный диабет претерпевает обратное развитие. На практике инсулин назначают в соответствии с результатами исследования в течение 48 ч, после чего можно вернуться к дозировке инсулина, применявшейся до беременности, с проведением контроля в течение нескольких следующих дней. Если гестационный диабет проходит сразу после родов, тест толерантности к глюкозе следует повторить через 6 нед.

Исход беременности при диабете

В 1946 г. перинатальная смертность среди потомства женщин с диабетом в Великобритании составляла 40%. В специализированных клиниках к 1955 г. она снизилась до 15%. В Королевском женском госпитале перинатальная смертность при диабете в 1968—1970 гг. составила 10—12%, в 1979—1981 гг. снизилась до 2%. Перинатальная смертность выше у женщин с инсулинзависимым диабетом на фоне таких диабетических микрососудистых осложнений, как ретинопатия и нейропатпя, и особенно на фоне протеинурии вследствие диабетической нефропатии. Однако даже при наличии выраженной протеинурии в начале беременности перинатальная смертность не должна превышать 10—15%. Большую опасность представляет риск быстрого ухудшения почечной патологии у матери под действием стресса беременности, особенно при наличии позднего токсикоза и гипертензии. Эта ситуация может послужить показанием к прерыванию беременности.

Снижение перинатальной смертности, отмеченное во всех крупных центрах, явилось результатом усовершенствования акушерского и перинатального ухода, а также действенной компенсации диабета. Тремя важнейшими достижениями последнего десятилетия явились определение сроков беременности с помощью ультразвука, амниоцентез и динамическое наблюдение за состоянием фетоплацентарной системы.

Заболеваемость новорожденных вследствие гипогликемии и недоношенности остается серьезной проблемой у детей, рожденных женщинами как с инсулинзависимым, так и с гестационным диабетом, которую еще более осложняет макросомия плода. Возможно, здесь играют важную роль и другие виды метаболического «топлива» в организме матери — аминокислоты, жирные кислоты и кетоны. В конечном счете контроль за течением диабета может включить в себя и динамическое определение этих веществ наряду с глюкозой. Осложнения у новорожденных обычно не носят тяжелого характера и специализированной помощи, по крайней мере в первые 48 ч, им не требуется. Кормление грудью разрешается и поощряется, за исключением тех случаев, когда мать принимает оральные гипогликемические препараты.

Заболевания почек во время беременности

Заболевания почек и беременность — плохие товарищи. Патология почек может повлиять на исход беременности как для матери, так и для плода, а беременность ухудшает ее течение.

Физиологические изменения в почках при неосложненной беременности и обусловленная беременностью почечная патология

Скорость клубочковой фильтрации и почечный кровоток вовремя беременности увеличиваются на 25—50% (рис. 32). Существенно повышается и клиренс мочевой кислоты. Это ведет к значительному снижению содержания мочевины, креатинина и мочевой кислоты в сыворотке крови, что следует учитывать при интерпретации этих данных у беременных с подозрением на поражение почек. На его течение и оценку может повлиять и другое изменение, вызываемое беременностью, а именно физиологическое расширение лоханочно-чашечной системы почек. Значительное увеличение мертвого пространства и его большая выраженность справа могут оказать влияние на развитие некоторых форм почечной патологии.

Средняя величина изменений скорости клубочковой фильтрации и тока плазмы в почке

Во время беременности почка особенно подвержена некоторым формам заболеваний. Их можно разделить на два класса;

  • а) острые заболевания почек, развивающиеся впервые во время беременности у ранее здоровой женщины, и 
  • б) хронические заболевания, впервые диагностированные и (или) прогрессирующие во время беременности.

Острые заболевания почек у ранее здоровых женщин

  • 1) Острый пиелонефрит — самое распространенное заболевание почек в данной группе. У небеременных женщин при отсутствии рентгенологически установленного изменения пиелонефрит встречается крайне редко, но как осложнение беременности отмечается примерно у 40% женщин с бактериурией (см. главу 12).
  • 2) Острая почечная недостаточность может развиться во время беременности. В настоящее время она встречается чаще всего в поздние сроки беременности как результат следующих патологических состояний:
    • а)    Острого некроза канальцев, как осложнения после кровоизлияния или инфекции.
    • б)    Острого некроза коры почек, чаще всего обусловленного скрытым кровоизлиянием и тромботической микроангиоиатией, обычно развивающимися в раннем послеродовом периоде.
    • в)    Двустороннего нарушения проходимости мочеточников, которое у беременных бывает полным чаще, чем вне беременности, из-за расширения и гипотонуса лоханочно-чашечной системы.
    • г)    Тяжелого двустороннего острого пиелонефрита.
    • д)    Других редких причин, например, быстро прогрессирующего гломерулонефрита.

Методы исследования при острой почечной недостаточности

Большинство исследований при острой почечной недостаточности у беременных имеют целью установление ее причины.

  • а)    Первостепенное значение имеет анализ мочи. Он представляет практическую диагностическую ценность при остром пиелонефрите, при котором в моче определяется выраженная пиурия, высокое содержание микроорганизмов и, что важнее всего, выброс лейкоцитов. При остром быстро прогрессирующем гломерулонефрите в моче содержится большое количество эритроцитов (>106/мл), обладающих характерными морфологическими признаками (см. ниже), что сопровождается обычно многочисленными выбросами эритроцитов. При остром некрозе коры почек в моче повышено содержание эритроцитов, лейкоцитов и клеток эпителия почечных канальцев. При их остром некрозе в моче преобладают клетки канальцевого эпителия. При мочекаменной болезни могут наблюдаться крупные глыбки кристаллов (оксалата кальция, мочевой кислоты и цистина), образующихся вследствие высокой концентрации этих веществ в моче.
  • б)    Проводится также гематологическое и другие исследования, цель которых — выявление признаков внутрисосудистого свертывания крови, возможного при тромботической микроангиопатии или остром некрозе коры почек. К ним относятся повышение уровня продуктов деградации фибрина, тромбоцитопения, микроангиопатическая гемолитическая анемия и сниженное содержание факторов V и VII в сыворотке крови.
  • в)    Ультразвуковое исследование почек помогает определить их размеры. Очень важно выбрать правильное положение для получения максимально длинной оси измерения. С помощью ультразвука можно также выявить гидронефроз, однако этот метод не дает точной информации о его причине (как, например, камень в мочеточнике).
  • г)    Однопленочная пиелограмма, снимаемая через 20 мин после в/в введения контрастного вещества, дает чрезвычайно ценную информацию о структуре и дифференциальной функции почки, например, при наличии нефункционирующей почки.
  • д)    Может потребоваться радиологическое исследование и биопсия почки. Последняя показана в тех случаях, когда в осадке мочи имеются изменения, указывающие на острое быстро прогрессирующее поражение клубочков почек, или при подозрении на тромботическую микроаншопатию, возникающем на основании клинических данных и признаков внутрисосудистого свертывания. Биопсия также применяется с целью дифференциации острого некроза канальцев от острого некроза коры почек или для диагностики каких-либо необычных причин острой почечной недостаточности.
  • е)    Может потребоваться и биохимическое исследование для дифференциации преренальной уремии от установленного острого некроза канальцев, особенно в ранние стадии олигурической почечной недостаточности. Преренальная уремия характеризуется низкой концентрацией натрия в моче, ее высокой осмоляльностью и высоким соотношением между уровнем мочевины и креатинина в моче и плазме.

Лабораторный контроль за ведением больных с острой почечной недостаточностью

После установления диагноза острой почечной недостаточности ведение беременных должно тщательно контролироваться путем определения диуреза, а также содержания мочевины, креатинина и электролитов в сыворотке крови и моче для сохранения водно-электролитного равновесия. Исследование должно проводиться быстро, чтобы предотвратить потенциально фатальные осложнения в результате перегрузки жидкостью, а также развитие гиперкалиемии или гипонатриемии. После наступления диуретической фазы, при которой большая потеря жидкости и электролитов с мочой требуют быстрого замещения, ежедневное исследование продолжается еще некоторое время.

Хронические заболевания почек и беременность

Гломерулонефрит — одно из распространенных заболеваний почек, которое встречается в 1—2% случаев в популяции. В связи с этим и во время беременности это самая частая патология почек. Чаще всего гломерулонефрит выявляется во время беременности в результате тщательного обследования женщин с шпертензией и протеинурией, многим из которых без этого обследования можно было бы поставить диагноз позднего токсикоза. В основе протеинурии и гипертензии, впервые выявленных во время беременности, у 20—60% женщин лежит заболевание почек, о чем свидетельствуют морфологические признаки гломерулонефрита в тканях почек, полученных путем биопсии.

Клубочковые эритроциты в осадке мочи беременной с гломерулонефритом

Простейшим способом диагностики гломерулонефрита беременных является тщательный анализ осадка мочи. Как указывают предварительные данные, беременные с хроническим гломерулонефритом образуют особую группу с высоким содержанием в моче эритроцитов клубочкового происхождения (в отличие от эритроцитов, происходящих из нижних отделов мочевой системы, и обусловленных наличием камней, инфекцией, папилломой и другими неклубочковыми поражениями), которое определяется по характерным морфологическим признакам с помощью фазово-контрастной микроскопии (рис. 33). Клубочковые эритроциты характеризуются разнообразием морфологии и причудливостью форм и часто содержат меньше гемоглобина, чем обычные эритроциты.

При подозрении на гломерулонефрит, основанном на наличии протеинурии, гипертензии и характерных находок в осадке мочи, беременным может быть показана биопсия почки. Обязательным показанием являются:

  • а)    Содержание в осадке мочи более 106/мл эритроцитов и эритроцитарных выбросов, что может означать большую вероятность наличия быстро прогрессирующего гломерулонефрита.
  • б)    Протеинурия, выраженная так же, как при нефрозе (более 5 г/сутки).
  • в)    Значительное снижение функции почек (уровень креатинина в сыворотке крови превышает 0,2 ммоль/л).



Иногда легкая форма гломерулонефрита во время беременности обостряется, так что представляется обоснованным взятие биопсии в ранние сроки беременности при любом подозрении на гломерулонефрит.

Такие формы, как диффузный мембранозный, диффузный ме-зангиокапиллярный и очагово-сегментарный пролиферативный гломерулонефрит, сопровождаются высокой частотой осложнений беременности, включая тяжелый поздний токсикоз, задержку развития плода и повышенную перинатальную смертность, В этой группе возможно морфологическое и функциональное ухудшение течения заболевания, поэтому проведение биопсии почки рекомендуется примерно на 20-й нед беременности. Данные биопсии, свидетельствующие о развитии изменений, свойственных быстро прогрессирующему гломерулонефриту или токсикозу, позволяют изменить тактику ведения беременности. Течение гломерулонефрита у беременных следует контролировать частым проведением тестов, направленных на установление функционального состояния почек (см. ниже).

Рефлюксная нефропатия — вторая по распространенности форма патологии почек; частота осложнений беременности при ней высока. Во время беременности у больных с рефлюксной нефропатией вначале развиваются симптомы инфекции мочевой системы или бессимптомная бактериурия. Наличие заболевания почек определяется при последующем рентгенологическом исследовании, которое следует проводить в послеродовом периоде всем женщинам, у которых в процессе беременности была обнаружена инфекция мочевой системы. У больных с поздней стадией рубцевания почек, у которых во время беременности функция последних может ухудшиться в результате рефлюкса, иногда в начале беременности изменений осадка мочи или ухудшения функции почек не отмечается. Диагноз поэтому ставится в первую очередь на основании данных рентгенологического исследования, хотя и ультразвук также имеет диагностическую ценность. Однако во время беременности у большинства женщин с рубцеванием почек в связи с рефлюксом имеет место инфекция с бактериурией и пиурией. У некоторых больных с рефлюксной нефропатией, у которых обычно имеется поражение клубочков почек, можно обнаружить протеинурию и повышение содержания клубочковых эритроцитов, как при гломерулонефрите. При запущенной рефлюксной нефропатии и сниженной функции почек во время беременности может развиться терминальная стадия почечной недостаточности.

Другие заболевания почек. В литературе имеются противоречивые данные об обратимости влияния беременности на течение большинства форм патологии почек. Исходным фактором, вероятно, является поздний токсикоз на фоне пониженного числа нефронов, что ведет к быстрому развитию почечной недостаточности. Так, при наличии поликистоза почек, который обычно постепенно прогрессирует и после 40 лет, нами отмечалось быстрое ухудшение функции у беременных после 30 лет. Иногда поликистоз диагностируют только после нескольких беременностей. Особому риску во время беременности подвергаются женщины с почечнокаменной болезнью, у которых может развиться непроходимость мочеточника, ведущая к значительному повреждению почек. У них часто отмечается инфекция, а при инфицировании микроорганизмами, расщепляющими мочевину, размер камней может увеличиваться. Поэтому с целью раннего выявления и лечения инфекции рекомендуется часто производить посев мочи.

У больных с «анальгетической» нефропатией, продолжающих принимать анальгетики, во время беременности риск тератогенного действия и возникновения врожденных пороков развития повышается. С помощью некоторых простых тестов выявляется наличие салицилатов в моче, что указывает на злоупотребление лекарствами. Поскольку в настоящее время обычно принимают чистый парацетамол, во время беременности иногда показано определение продуктов распада парацетамола в моче. Больные со склеродермией почек подвергаются особенно высокому риску ухудшения их функции или смерти во время беременности, в связи с чем показано ее прерывание. Если беременность решено сохранить, женщину следует поместить в стационар под тщательный контроль с целью своевременного выявления ухудшения функции почек или гематологических признаков внутрисосудистого свертывания, предвещающих угрожающее течение заболевания, чреватое почечной недостаточностью или смертью.

Оценка функции почек и контроль за ее динамикой у беременных с заболеванием почек

Беременность связана со значительным риском для женщин с патологией почек и снижением их функции. В этой группе очень важен контроль за функцией почек во время беременности, необходимый для выявления любого ухудшения, указывающего обычно на развитие позднего токсикоза. При этом беременность следует немедленно прервать; но даже и в этом случае не всегда удается предотвратить прогрессирование заболевания почек.

Изменение концентрации мочевой кислоты в плазме крови и ее пропорциональная реабсорбция во время неосложненной беременности

Самыми чувствительными функциональными тестами при позднем токсикозе являются определение концентрации мочевой кислоты и мочевины в сыворотке крови. Почечная динамика при нормальной беременности представлена на рис. 34. У беременных с гипертензией, но без протеинурии уровень мочевой кислоты в сыворотке занимает промежуточное положение между его величиной у здоровых беременных и при беременности, осложненной поздним токсикозом (рис. 35). Следует также проводить определение содержания мочевины и креатииина в сыворотке крови в динамике. Из этих двух тестов определение креатинина — менее чувствительный показатель изменений функции почек во время беременности.

Уровень мочевой кислоты в сыворотке крови при нормальной беременности (Н), при осложнении ее гипертензией (ГТ), при беременности с гипертензией и протеинурией (ПЭ)

Уровень протеинурии повышается по мере развития позднего токсикоза; у 10—15% женщин с хроническим гломерулонефритом она достигает пределов, характерных для нефроза, затем в послеродовом периоде сходит на нет. Если поражение клубочков во время беременности прогрессирует вплоть до образования полулуний, может иметь место некротическая гематурия или содержание эритроцитов в моче достигает 500 000 и более в 1 мл. Для оценки динамики гломерулонефрита применяется определение содержания клубочковых эритроцитов в динамике с помощью фазово-контрастной микроскопии.

Новорожденный

Бактериурия нередко встречается и у новорожденных (см. главу 10) особенно недоношенных; в этом случае требуется проведение рентгенологического исследования. Примерно у 50% детей с бактериурией обнаруживается пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Хотя у 22% из них уже имеются паренхиматозные рубцы, существуют убедительные данные о том, что в детские годы развитие рубцевания продолжается. Рефлюксная нефропатия далее прогрессирует в зрелом возрасте и является важной причиной (18,5%, по данным одного из последних обзоров в Мельбурне) терминальной почечной недостаточности, требующей диализа. Массовое обследование детей на бактериурию позволяет выявить пузырно-мочеточниковый рефлюкс и предотвратить рубцевание противовоспалительным лечением.

Заболевания печени во время беременности

Функция печени во время неосложненной беременности

В нормальных условиях изменения функции и морфологии печени во время беременности если и имеют место, то выражены незначительно. Однако нормальные значения некоторых параметров, Служащих показателями функции печени, изменяются. В III триместре может отмечаться некоторое снижение экскреции бромуульфталеина вследствие замедления скорости связывания в печени. Уровень щелочной фосфатазы сыворотки повышается в последние два месяца беременности, что объясняется увеличением содержания термостабильной ее фракции, продуцируемой плацентой, а не снижением функции печени. Наблюдается также уменьшение содержания альбумина в сыворотке крови примерно до восьмого месяца беременности. Общий уровень глобулинов повышается в результате увеличения содержания α- и β-глобулинов; уровень γ-глобулинов незначительно снижается. Возникновение у беременных паукообразных невусов и эритемы ладоней объясняется не нарушением функции печени, а высоким уровнем эстрогенов в крови.

Заболевания печени во время беременности

Заболевания печени во время беременности встречаются нечасто. Самым распространенным заболеванием является вирусный гепатит, но вероятность его развития при беременности не выше, чем у небеременных женщин. Таким образом, частота желтухи у беременных во многом определяется эпидемиологией гепатита в данной популяции.

Желтуха во время беременности

Существуют заболевания печени, которые — хотя и редко — специфически связаны с беременностью. Их следует отличать от ряда «случайных» причин желтухи или патологических результатов функциональных печеночных проб у беременных. Дифференциальная диагностика желтухи у беременных суммирована в табл. 43.

Заболевания печени, сопровождающие беременность

Вирусный гепатит. Обычными формами вирусного гепатита являются гепатит А, гепатит В и гепатит «ни-А-ни-В». Однако симптомами легкого гепатита вначале могут проявляться и инфекционный мононуклеоз, вызванный вирусом Эпштейна — Барр, а иногда и цитомегаловирусные поражения. Клиническая картина вирусного гепатита во время беременности существенно не отличается от обычной. В целом это доброкачественное заболевание с низкой смертностью, за исключением стран, где повышенная заболеваемость и смертность (в результате острого некроза печени), вероятно, связаны с плохим питанием, особенно в III триместре беременности. Гепатит у беременной повышает риск потери плода.

При гепатите А инфекция не передается восходящим путем. При гепатите В трансплацентарное инфицирование встречается крайне редко, но при развитии его в III триместре часто наблюдается перинатальная инфекция; при этом существует высокий риск пожизненного носительства антигена гепатита B(HBsAg) (см. главу 11).

Диагноз вирусного гепатита ставят на основании обнаружения высокого уровня трансаминаз печени, различной степени гипербилирубинемии и незначительного повышения уровня щелочной фосфатазы сыворотки над той величиной, которую можно было бы объяснить продукцией плацентой.

Подозрение на вирус гепатита А(ВГА) может быть основано на клинических и эпидемиологических данных; диагноз подтверждается выявлением в сыворотке крови анти-ВГА-специфического иммуноглобулина М в острую стадию болезни. Он определяется только в течение 4—6 нед после начала желтухи, так что его наличие является убедительным доказательством текущей инфекции. ВГА выявляется в кале, обычно только до начала желтухи, поэтому к моменту установления диагноза вирусного гепатита это бывает возможно лишь в редких случаях. Подозрение на вирус гепатита В(ВГВ) основывается на наличии возможного источника заражения, например, внутривенной терапии, близкого контакта с лицом, недавно перенесшим гепатит В, или носителем этого вируса, профессиональной вредности и т. п. Диагноз подтверждает выявление поверхностного антигена гепатита В (HBsAg). Если сыворотку крови беременной перед этим не исследовали на HBsAg, не исключено, что в данном случае у носителя HBsAg имеет место гепатит другого типа (например, «ни-А-ни-В»). Эту вероятность можно исключить, если в период выздоровления HBsAg исчезает из сыворотки или если имеется ранее взятая на исследования сыворотка, в которой данный антиген не содержится. В настоящее время диагноз гепатита «ни-А-ни-В» ставят методом исключения, так как нам неизвестны специфические маркеры этих вирусов.

Желчнокаменная болезнь. Беременность способствует усиленному камнеобразованию в желчном пузыре в результате:

  • а) повышения уровня холестерина в сыворотке крови и сопряженного с ним повышения экскреции желчи, 
  • б) гипотонуса мускулатуры желчного пузыря, приводящего к стазу желчи и повышению вероятности осаждения холестерина в процессе абсорбирования жидкости и солей через стенку желчного пузыря.

Хотя камни встречаются часто, особенно у многорожавших женщин, обычно они клинически не проявляются. Иногда камень проходит в общий желчный проток и вызывает развитие желтухи. Желчная колика при этом может отсутствовать или быть незначительной, вероятно, вследствие мышечной атонии. Однако клиническая картина и функциональные пробы указывают на обтурационную желтуху.

Гепатотоксические препараты. У больных с картиной обтурационной желтухи следует собрать подробный анамнез с обращением внимания на прием лекарств. При рвоте беременным иногда назначают хлорпромазин и примерно у 1% принимающих его женщин развивается реакция гиперчувствительности, ведущая к холестазу. Подобное же осложнение возникает и при приеме ряда других препаратов, включая некоторые другие фенотиазины, эритромицин-эстолат, парааминосалициловую кислоту, хлорпропамид, тиоурадил и нитрофурантоин. Эозинофилия в крови свидетельствует о том, что причиной обтурационной желтухи является реакция гиперчувствительности. В принципе поражение печени обратимо после отмены препарата и желтуха прекращается через 3—6 нед, но иногда она держится более длительно, особенно во время беременности. Желтуха вследствие многократного воздействия галотаном встречается редко, но может носить серьезный характер. Даже легкая желтуха с повышением температуры после приема общего анестетика дает основание подозревать галотановую токсичность.



Хронические заболевания печени. При наличии таких хронических заболеваний печени, как цирроз или хронический активный гепатит, вероятность зачатия относительно невелика. Однако если все же наступает беременность, она имеет вполне вероятный шанс успешного завершения, без риска ухудшения функции печени при условии наличия специализированной медицинской и акушерской помощи. Женщинам, принимающим цитотоксические препараты (азотиаприн) по поводу хронического гепатита, следует избегать беременности в связи с риском тератогенного воздействия на плод.

Заболевания печени, свойственные беременности

Острая жировая дистрофия печени беременных. Это редкое заболевание впервые описано в 1940 г. Оно представляет собой острое состояние часто со стремительным течением и с высоким уровнем материнской и перинатальной смертности (приблизительно 90%). Дистрофия обычно развивается в последние 6—8 нед беременности. Клинически она проявляется острой недостаточностью печени (а часто также и почек) с рвотой, болями в эпигастральной области, прогрессирующей желтухой, сильными головными болями, спутанным сознанием и судорогами (вследствие энцефалопатии), а также олигурией или анурией. Может развиться диссеминированное внутрисосудистое свертывание с самопроизвольным появлением кровоподтеков на коже, кровавой рвоты и кровоточивостью слизистых оболочек, включая некупируемое маточное кровотечение. Ребенок часто рождается мертвым, заболевание после родов продолжает прогрессировать и мать нередко умирает через несколько дней.

Билирубинемия и ахолический стул указывают на обтурационную желтуху, в то время как при функциональных пробах обычно выявляют лишь незначительное повышение содержания ферментов печени на фоне умеренного повышения уровня щелочной фосфатазы сыворотки крови. Самой яркой гистопатологической чертой является наличие многочисленных мелких, наполненных жиром вакуолей в цитоплазме гепатоцитов, расположенных в центре долей печени, что придает им сходство с пеной. Эти изменения соответствуют пищевому или токсическому повреждению печени. Некроз или воспаление клеток печени — если и имеется — не выражены, что отличает это состояние от острого некроза печени.

В большинстве случаев никаких этиологических или предрасполагающих факторов выявить не удается. Однако предполагают, что заболевание связано с белковым истощением организма в результате серьезной недостаточности питания или сниженного синтеза белка в печени. В шестидесятые годы было описано несколько случаев острой жировой дистрофии печени у беременных, получавших внутривенные инъекции часто больших доз тетрациклина по поводу острого пиелонефрита. Как известно, тетрациклин снижает клеточный синтез белка у млекопитающих, а также у бактерий, что особенно заметно в печени; повышенная потребность в синтезе белка во время беременности, вероятно, и объясняет повышенную чувствительность к воздействию тетрациклина. В связи с этим, а также учитывая отрицательное влияние антибиотика на состояние зубов и костного скелета ребенка, тетрациклин беременным не назначают. Недавно появилось сообщение о случае острой жировой дистрофии печени у беременной в связи со случайным применением малых доз тетрациклина, по-видимому, для лечения акнэ. До гибели больной о приеме тетрациклина не было известно. В дальнейшем с помощью спектрофотометрии и жидкостной хроматографии было показано, что желтое флюоресцентное свечение в срезах костной ткани, полученной при вскрытии,является результатом действия тетрациклина. Повышение во время беременности темпов метаболизма в костях может привести к высвобождению тетрациклина, ранее накопленного в костной ткани; в кровь он может попасть в количестве, достаточном для вызывания токсического поражения печени, даже при прекращении приема препарата. Это объясняет механизм жировой дистрофии печени в некоторых случаях, так что такую вероятность нужно всегда иметь в виду. Однако в большинстве случаев болезнь носит идиопатический характер.

Рецидивирующий внутрипеченочный холестаз. Это состояние развивается в III триместре беременности. Вероятно, оно связано с парадоксальной или усиленной реакцией организма гиперчувствительной женщины на стероидные гормоны, продуцируемые во время беременности. Тот факт, что это нарушение в одних странах встречается чаще, чем в других, указывает на генетический характер подобной чувствительности. Похожая картина наблюдается в редких случаях желтухи после приема оральных контрацептивов. Холестаз беременных повторяется при последующих беременностях, но обычно носит доброкачественный характтер. Часто единственным его клиническим проявлением является зуд. Он, однако, может стать мучительным, и для его облегчения может потребоваться введение холестирамина. При развитии желтухи она обычно слабо выражена и исчезает после родов. В связи с холестатической желтухой беременных отмечено, однако, повышение перинатальной смертности, частоты невынашивания и заболеваемости матери (обычно в результате послеродового кровотечения). Функциональные пробы свидетельствуют о повышении уровня связанного билирубина и щелочной фосфатазы, в то время как повышение содержания трансаминаз либо отсутствует, либо незначительно. При первой беременности диагностика бывает трудной; следует исключить прием гепатотоксических препаратов и наличие желчных камней в общем желчном протоке. Женщинам, страдавшим во время беременности внутрипеченочным холестазом, не следует назначать оральные контрацептивы, хотя в случае неподтвержденного диагноза возможно назначение малых доз чистых гестагенов сроком на один месяц в качестве диагностической пробы.

Поздний токсикоз, включая эклампсию. У беременных с поздним токсикозом нередко встречается небольшое повышение уровня трансаминазы и щелочной фосфатазы печени, желтуха наблюдается редко — лишь в самых тяжелых случаях. Она, по-видимому, является следствием гемолиза или некроза печени, прогноз при ней крайне неблагоприятен (см. главу 16).

Чрезмерная рвота беременных. У беременных с частой рвотой часто наблюдается жировая инфильтрация печени, особенно на фоне истощения. Печень бывает увеличена, уровень трансаминаз сыворотки крови может быть повышен, но желтуха развивается редко.