Вы здесь

Физиология беременной и новорожденного

Введение

Первые годы после окончания института врач работает в качестве стажера в больнице общего профиля, где он знакомится с многочисленными рутинными лабораторными исследованиями. Их данные представляют собой средние значения и диапазон нормальных колебаний для популяции здоровых мужчин и женщин. Определение диапазона нормальных значений скоро становится автоматическим и патологические значения сразу бросаются в глаза. Перейдя затем в акушерскую клинику, врач-стажер, имеющий к тому времени опыт 1—2-летней клинической работы, встречается с тем же набором рутинных исследований, которые дают «патологические» результаты у внешне здоровых беременных женщин. Цель настоящей главы — напомнить молодым врачам, специализирующимся в акушерстве, о различии понятия «нормы» для беременных и небеременных женщин на материале многочисленных традиционных лабораторных исследований. Следует подчеркнуть, что очень немногие авторы приводят в своих работах значения анализов как для беременных, так и для небеременных женщин, что затрудняет прямое сравнение. Поэтому приведенные здесь значения следует рассматривать как приблизительные. Следует подчеркнуть необходимость тщательной переоценки различий результатов анализов для беременных и небеременных женщин. В книге будут представлены также данные специальных лабораторных исследований, проводимых у беременных и новорожденных.

По мере того как человек переходит от внутриутробной жизни к периоду детства, зрелости и старости, в его организме происходят важные физиологические изменения. В большинстве своем они растягиваются на годы постепенной адаптации, однако два вида изменений — период внутриутробного развития и период первого вдоха — происходят быстро и имеют важные последствия.

Беременность

Изменения в системе кровообращения

Во время беременности происходит увеличение объема плазмы крови, массы эритроцитов и сердечного выброса, причем эти изменения становятся заметными уже в I триместре беременности. Объем плазмы крови неуклонно повышается в течение I и III триместров и за 8 нед до родов достигает постоянного уровня. Степень его увеличения, по мнению большинства авторов, коррелирует с размером плода и клиническим течением беременности; у многорожавших повышение более значительное, чем у первородящих, еще более выраженно оно при многоплодной беременности. У здоровой первобеременной женщины объем плазмы увеличивается примерно на 1260 мл, при последующих беременностях — на 1500 мл.



Увеличение массы эритроцитов происходит непропорционально объему плазмы. На ее повышение оказывает влияние прием препаратов железа, который вызывает дальнейшее увеличение массы эритроцитов у клинически здоровых беременных без дефицита железа. В связи с трудностями измерения и различием в методиках о величине повышения массы эритроцитов единое мнение отсутствует. Однако, по оценке Letsky (1980), увеличение массы эритроцитов носит, очевидно, линейный характер на протяжении всей беременности, достигая пика в 240 мл перед родами без применения препаратов железа и в 400 мл при их назначении. Во время беременности происходит также увеличение сердечного выброса. Установлено, что он возрастает на 40% к концу I триместра и остается на этом уровне до конца беременности.

Описанные значительные изменения кровообращения приводят к увеличению притока крови к большинству органов, в особенности к таким быстро растущим органам, как матка и плацента, а также к почкам, коже и, вероятно, к печени и кишечнику. Общий объем растворенных веществ в циркулирующей крови также увеличивается, но не пропорционально, что уменьшает истинную концентрацию многих обычно определяемых веществ на единицу объема. Это вызывает феномен так называемого «фактора разведения» при беременности. Происходит перестройка механизмов гомеостаза, очевидно, с целью создания оптимальных условий для оксигенации и питания плода. Каким образом опосредуются эти изменения, не известно, но, поскольку некоторые из них, например, увеличение скорости клубочковой фильтрации (СКФ), становятся очевидными вскоре после зачатия, можно предположить, что определенную роль играют гормоны плодного яйца, в частности прогестерон, который продуцируется сначала желтым телом, а позже плацентой.

Функция почек

Через несколько недель после зачатия устанавливается повышенная СКФ и эффективный почечный ток плазмы (ЭПТП). Поскольку увеличение объема плазмы происходит более медленно, механизм изменения функции почек представляется многофакторным. Одним из факторов, вероятно, является прогестерон, так как СКФ повышается в лютеиновую фазу нормального менструального цикла. СКФ, по данным определения суточного клиренса креатинина, повышается на 30—50% по сравнению с нормальным уровнем вне беременности; при этом увеличивается разброс значений в пределах нормы. Так, у небеременных женщин нормальный диапазон клиренса креатинина составляет 80—120 мл/мин (в среднем 100 мл/мин), у беременных — 100—180 мл/мин (в среднем 120 мл/мин). Поскольку величина СКФ У здоровой женщины до зачатия редко бывает известна, трудно оценить значение клиренса креатинина, который остается в пределах нормы для небеременных. Возможно, в этом конкретном случае также имеет место повышение его на 30—50% по сравнению с уровнем вне беременности. У женщин с патологией почек скорость фильтрации во время беременности также увеличивается, но зачастую это увеличение менее выражено и подвержено большим колебаниям, чем у здоровых женщин.

На результаты определения ЭПТП и СКФ во время беременности оказывает влияние положение тела беременной. Положение беременной матки и ее давление на нижнюю полую вену и почечную вену может ограничить кровоток. Определение клиренса показало, что максимальную величину СКФ получают при положении беременной женщины на левом боку, минимальную — при положении лежа на спине; а при положении стоя или сидя, а также при движении величина СКФ колеблется.

При повышении СКФ без существенного увеличения продуцирования мочевины или креатинина уровень этих метаболитов в плазме падает. Содержание креатинина в плазме снижается примерно на 10 мкмоль/л в течение I триместра и на 15 мкмоль/л во II триместре, достигая довольно стабильного уровня в III триместре. Среднее снижение уровня мочевины составляет 1 ммоль/л за все три триместра (табл. 1). Содержание креатинина и мочевины в плазме крови, превышающее 75 мкмоль/л и 4,5 ммоль/л соответственно (т. е. средних значений для небеременных женщин), должно служить указанием на возможное ухудшение функции почек во время беременности.

При повышении СКФ увеличивается фильтруемая нагрузка и в зависимости от избирательной реабсорбционной способности канальцев повышается экскреция различных растворенных веществ с мочой. При этом картина может быть весьма различной. Протеинурия при беременности встречается нередко и считается нормальным явлением, пока не превышает уровня 300 мг/сут. Суммарная экскреция аминокислот увеличивается одновременно со снижением общего содержания аминокислот в плазме, при этом общая потеря достигает 1,5—2 г/сут. Метаболизм отдельных аминокислот в почках проходит по-разному.

Глюкозурия во время беременности не носит постоянного характера и в этот период не связана с уровнем глюкозы в крови. Чаще всего она имеет место в конце I триместра. После этого ее частота снижается и повышается вновь в конце беременности, когда глюкозурия может быть весьма выраженной. По данным различных исследований, глюкозурия отмечается у 20—50% здоровых беременных женщин в разные сроки беременности. Таким образом, глюкозурию нельзя использовать в качестве скрининг-теста для выявления нарушений углеводного обмена при беременности или при наблюдении за беременными, больными диабетом, методом количественного анализа содержания глюкозы в моче. Высказывалось мнение, что легкость, с которой у беременных выделяется сахар, может быть фактором, предрасполагающим к инфекции мочевых путей.

Концентрация мочевины, креатинина и мочевой кислоты в плазме крови у беременных и небеременных женщин (средние значения)

Экскреция мочевой кислоты у небеременной женщины редко представляет интерес, но во время беременности переработка почками мочевой кислоты изменяется, и определение ее уровня в крови становится полезным тестом при гипертензии и развивающемся позднем токсикозе. В ранние сроки беременности ее клиренс увеличивается, а уровень в плазме крови снижается. По мере развития беременности увеличивается реабсорбция канальцами и примерно к 36-й нед беременности содержание кислоты в крови постепенно восстанавливается до уровня вне беременности (см. табл. 1). В эти сроки беременности у здоровых женщин суточные колебания уровня мочевой кислоты в плазме могут составить 30%. Верхний предел нормы — 350 мкмоль/л.

Во время беременности изменяется почечная регуляция кислотно-щелочного баланса. Концентрация ионов водорода в крови падает на 2—4 нмоль/л в начале беременности и остается на этом уровне до родов. Уровень гидрокарбонатов в плазме также снижается примерно на 4 нмоль/л, так что норма их содержания составляет 18—22 нмоль/л. Гипервентиляция, свойственная беременности, приводит к снижению величины рСO2 артериальной крови приблизительно до 4 кПа, тогда как у небеременных норма составляет 4,7—5,3 кПа. Экскреция ионов водорода и реабсорбция гидрокарбонатов почкой, по-видимому, не изменяются, но их гомеостатический уровень в плазме снижен.

Концентрация в крови таких сильных минералокортикоидов, как альдостерон и кортизол, по мере развития беременности повышается. Однако, несмотря на это, уровень калия в крови мало отличается от такового у небеременных женщин. Повышенная СКФ при беременности приводит к большому увеличению фильтруемой натриевой нагрузки. Самым важным механизмом адаптации почек во время беременности является реабсорбция и консервация натрия канальцами.

Белки плазмы крови

Осмоляльность плазмы снижается в среднем на 10 ммоль/кг по сравнению с уровнем вне беременности. Это снижение осуществляется в основном за счет уменьшения содержания альбумина в плазме (табл. 2).



Сравнение некоторых лабораторных показателей у беременных и небеременных женщин (средние значения)

Снижение осмоляльности такого порядка у небеременной женщины вызывало бы диурез, но при беременности этого не происходит. Беременная женщина справляется с водной нагрузкой путем соответствующей концентрации мочи, так что осмоляльность плазмы возвращается к своему новому сниженному уровню. Во время беременности повышается общее содержание белка циркулирующей крови, но его концентрация снижается. В I триместре происходит снижение примерно на 10 г/л, после чего уровень стабилизируется. Из белковых фракций в наибольшей степени подвержен изменениям уровень альбумина. Он резко снижается в начале первого триместра, затем наблюдается постепенное уменьшение его примерно до 34 нед. Коллоидно-осмотическое давление изменяется строго пропорционально изменениям концентрации альбумина, что может, таким образом, способствовать переходу жидкости из плазмы в эритроциты, развитию отеков конечностей и повышению СКФ. Отдельные глобулины весьма различаются по характеру изменений, но в целом их концентрация по мере развития беременности несколько увеличивается. Повышается также уровень иммуноглобулина, тиреоидсвязывающего глобулина, белков, специфических для беременности, липопротеинов и трансферрина; суммарное повышение составляет 2—5 г/л.

Метаболизм липидов

Для беременности характерно изменение липидного обмена с накоплением жировых запасов, особенно во II триместре, и увеличением концентрации большинства липидов в крови: к концу беременности содержание неэстерифицированных жирных кислот повышается на 10%, триглицеридов — в целом на 150%. Это повышение сравнимо с гиперлипемией у небеременной женщины. Липиды циркулируют в крови в виде липопротеидоь, которые в новейших работах классифицируются как липопротеиды очень низкой плотности (ЛПОНП), липопротеиды промежуточной плотности (ЛППП), липопротеиды низкой плотности (ЛПНП) и липопротеиды высокой плотности (ЛПВП). Во фракциях ЛПОНП и ЛППП содержание триглицеридов, фосфолипидов и холестерина повышается примерно в 4 раза; во фракциях ЛПНП и ЛПВП повышение почти целиком происходит за счет триглицеридов, в то время как содержание фосфолипидного и холестеринового компонентов остается неизменным. Это изменение состояния липидов во фракции ЛПВП отличает гиперлипопротеинемию во время беременности от других традиционных ее типов.

Функция печени

В целом считается, что у беременной женщины функция печени (см. табл. 2) не нарушается, несмотря на многочисленные изменения жирового и белкового обмена. Концентрация сывороточной глутаминовой пировиноградной трансаминазы (СГПТ) и сывороточной глутаминовой оксалацетатной трансаминазы (СГОТ) остается в тех же пределах, что и вне беременности. В последние 10 нед беременности имеет место повышение в крови концентрации щелочной фосфатазы в результате продуцирования этого фермента плацентой, но выработка его печенью почти не изменяется. Высокая концентрация эстрогенов в III триместре ухудшает способность клеток печени выделять желчь в канальцы, что ведет к повышению уровня билирубина в крови. Причина подобного нарушения, возможно, кроется в том факте, что эстрогены и билирубин имеют для конъюгации один и тот же метаболический путь — уридиновую дифосфоглюкуронилтрансферазу (УДФГТ) уридин-дифосфоглюкуроновой кислоты (УДФГК). Подобная тенденция наблюдается у женщин, получающих контрацептивные препараты с высоким содержанием эстрогенов. В целом уровень билирубина остается в тех же пределах, что и вне беременности, но у 15—20% здоровых беременных в III триместре он превышает в плазме 15 мкмоль/л. Скорость экскреции бромсульфталеина (БСФ), по данным специального теста, снижается при беременности. Возможно, во время беременности белки крови более энергично связывают БСФ, и, поскольку его экскреция идет тем же путем, что и выделение билирубина, ее скорость также замедляется. Сочетанием этих двух факторов объясняется снижение величины клиренса бромсульфталеина до такого уровня, который у небеременной женщины указывал бы на поражение печени.

Содержание глюкозы в крови

Определение концентрации глюкозы в крови (табл. 3) как при исследовании натощак, так и после введения глюкозы в качестве нагрузочной пробы используется для оценки углеводного обмена. В качестве нормы для стандартного орального теста толерантности к глюкозе (ОТТГ) приняты величины, предложенные Британской ассоциацией по борьбе с диабетом и Всемирной организацией здравоохранения.

Средняя истинная концентрация глюкозы во время стандартной оральной пробы на толерантность к глюкозе у небеременных и 19 беременных женщин в разные сроки неос-ложненной беременности (ммоль/л)

Они рассчитаны для здоровой небеременной женщины. Во время беременности содержание сахара в крови, взятой натощак, снижается в I триместре до 90% от уровня вне беременности, после чего дальнейшее снижение идет очень незначительно до срока родов. Изменяется и реакция на ОТТГ. У небеременной женщины пик повышения уровня глюкозы в крови наступает в среднем через 30 мин после введения 50 г глюкозы. По мере развития беременности продолжительность периода от введения глюкозы до наступления максимальной концентрации все более увеличивается и достигает в среднем 55 мин к 38-й неделе. Величина пика содержания глюкозы также может быть несколько повышенной. У большинства здоровых беременных отмечается возвращение к «нормальному уровню натощак» (для небеременных) через 2 ч, однако своего исходного уровня натощак они иногда достигают лишь через 3 ч после нагрузки глюкозой. При беременности несколько повышен и уровень инсулина натощак, что наблюдается не раньше III триместра. Тот факт, что повышение уровня инсулина и снижение содержания глюкозы в крови натощак не совпадают во времени, по-видимому, исключает наличие прямой причинно-следственной связи между этими явлениями. Изменение гомеостаза глюкозы во время беременности представляет собой сложный процесс адаптации к увеличению уровня циркулирующих в крови гормонов, продуцируемых плодом и плацентой. Наблюдаемые изменения имеют ту же тенденцию, что и при диабете. Содержание инсулина в крови возвращается к норме, наблюдаемой вне беременности, через 48 ч после родов. Реакция на ОТТГ нормализуется только через 8—10 нед.

Новорожденный

Во время беременности плод находится в теплой, водной, темной, свободной от трения среде; через плацентарный обмен к нему непрерывно поступают питательные вещества, электролиты и кислород. После рождения новорожденный попадает в среду более прохладную, воздушную, светлую и наполненную тактильными ощущениями. Поступление всех требуемых для его метаболизма веществ резко прерывается, что требует реорганизации метаболических процессов и установления нового типа гомеостаза. У нормального доношенного новорожденного такой переход осуществляется быстро — в течение 48 ч.



Изменения в системе кровообращения

У всех новорожденных отмечается некоторая степень асфиксии в результате сниженного поступления кислорода от матери во время родов. Эта кратковременная асфиксия вызывает снижение уровня рН крови и повышение рСO2 (респираторный ацидоз). После установления нормального дыхания рН артериальной крови повышается по мере повышения давления кислорода, в то время как величина рСO2 и гидрокарбоната снижается. Стабильный уровень, свойственный взрослому человеку, достигается через 24—48 ч после рождения (табл. 4).

Средние значения рСO2, НСO32 рO2 и рН у здорового доношенного ребенка

Углеводный обмен

Основным источником энергии для плода является глюкоза, непрерывно поступающая из крови матери. В течение III триместра беременности плод активно запасает жир и гликоген. Эти запасы обеспечивают необходимый источник энергии для новорожденного. Глюконеогенез в печени здорового новорожденного совершается со скоростью от 5 до 8 мг/мин, что приводит к быстрому снижению содержания в органе. Происходит мобилизация жировых запасов и содержание свободных жирных кислот в плазме повышается до уровня, сравнимого с таковым у взрослого человека, по мере того, как ткани переключаются на использование жиров в качестве источника энергии. Эта перестройка метаболизма сохраняет постоянство содержания глюкозы в плазме и предотвращает развитие гипогликемии. При рождении уровень глюкозы в плазме крови ребенка составляет около 70% содержания ее у матери во время родов. У здоровых новорожденных, не подвергшихся стрессорным воздействиям, уровень глюкозы в плазме снижается до минимального значения, равного 1,95—2,2 ммоль/л, в течение первых двух часов жизни, а затем начинает повышаться и достигает 2,5—3,3 ммоль/л через 6 ч после рождения. Считается, что содержание глюкозы в плазме крови новорожденного не должно быть менее 2,2 ммоль/л (табл. 5).

Концентрация некоторых веществ в сыворотке крови здорового доношенного ребенка

Электролиты сыворотки крови

Кальций активно переходит к плоду через плаценту, особенно в последние 10 нед беременности, по мере увеличения темпов роста и плотности костной ткани плода. Уровень общего и ионизированного кальция в крови плода выше, чем у матери. Резкое прекращение активного снабжения, которое при доношенной беременности составляет 350 мг/сут, требует быстрой перестройки эндокринной системы для сохранения равновесия между уровнем кальция костной ткани и сыворотки крови. Содержание паратиреоидного гормона в крови плода во время беременности невысоко и после рождения повышается медленно. Функция паращитовидных желез и реакция эффекторных органов обычно устанавливается не ранее, чем через 6 дней после рождения. Общее содержание кальция в сыворотке крови падает до 2,25 ммоль/л в течение первых двух дней, а затем постепенно возрастает. К концу первой недели жизни общее содержание кальция повышается до 2,5 ммоль/л (см. табл. 5). У детей, получающих искусственное питание, уровень кальция примерно на 0,2 ммоль/л ниже, чем при грудном вскармливании, соответственно увеличивается и содержание фосфатов.

У новорожденных может быть отмечен сниженный уровень магния. Последний, как и кальций, активно переходит от матери к плоду в последнем триместре беременности. В отличие от кальция на переход магния оказывает влияние плацентарная недостаточность и дефицит магния в организме матери в результате недостаточного питания или болезни. Таким образом, низкий уровень магния в плазме крови новорожденного указывает на его истинный дефицит. Поскольку симптомы последнего совпадают с проявлениями гипокальциемии, больному новорожденному показано исследование содержания магния в плазме (см. табл. 5).

Билирубин сыворотки крови

При рождении содержание билирубина в сыворотке крови у здорового новорожденного близко к его уровню у матери. К четвертому дню жизни оно повышается до 140 мкмоль/л, к десятому дню постепенно уменьшается, составляя менее 25 мкмоль/л. Подъем и последующее снижение уровня билирубина проявляется физиологической желтухой. Желтуха становится видимой при уровне билирубина, превышающем 140 мкмоль/л. Для нормального доношенного ребенка подъем содержания билирубина в сыворотке крови выше 205 мкмоль/л в первые 48 ч жизни считается патологическим (см. табл. 5).