Вы здесь

Физиология родового акта

МОРФОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ В МИОМЕТРИИ В ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И ВО ВРЕМЯ РОДОВ

Из всех органов женщины наибольшие изменения во время беременности претерпевает матка. Под влиянием гормонов и вследствие растяжения растущим плодом матка значительно увеличивается. В начале беременности матка особенно заметно увеличивается в передне-заднем размере, вследствие чего ее полость из щелевидной превращается в шарообразную. В первые четыре месяца беременности наблюдается утолщение стенки матки, начиная с пятого месяца — истончение (к концу беременности толщина стенки не превышает 0,5 — 1 см). Длина матки (высота) к моменту родов составляет 37—38 см, поперечный диаметр — 25—26 см, толщина — 24 см. Масса матки увеличивается к концу беременности до 1000 — 1200 г, т. е. в 20 раз, а объем полости — более чем в 500 раз (табл. 4).

Некоторые морфофизиологические величины матки женщины



Шейка матки становится рыхлой, синюшной, богатой кровеносными сосудами. В миометрии происходят значительные структурные изменения, проявляющиеся гипертрофией и гиперплазией мышечных волокон. Соединительная ткань также гипертрофируется и разрыхляется.

В первые месяцы беременности тонкие эластические волокна в мышце утолщаются, изменяется также характер их расположения. До седьмого месяца беременности наблюдается гипертрофия эластических элементов матки. Образование новых мышечных волокон наряду с изменением расположения эластических волокон имеет существенное значение для повышения сократительной способности матки во время родов.

В настоящее время общепризнано, что основное вещество и аргирофильная сетчато-волокнистая структура миометрия играют активную биологическую роль. Неисчерченная мышечная клетка с соединительнотканными элементами составляет единое структурное целое, обладающее сократительной функцией. Утолщение миометрия в начале беременности происходит за счет увеличения цитоплазмы и ядра мышечных клеток. Отмечается удлинение мышечных клеток в 10 раз и утолщение их в 3 раза. Параллельно идет размножение мышечных и развитие молодых соединительнотканных клеток. Одновременно с мышечными и соединительнотканными волокнами отмечается гиперплазия, гипертрофия и растяжение кровеносных и лимфатических сосудов, а также нервов матки.

Одним из основных свойств матки является ее способность к периодическим сокращениям во время родов. Характер сократительной функции матки в значительной степени обусловливается архитектоникой миометрия, а также воздействием половых гормонов, под влиянием которых в миометрии наступают сложные морфологические и биохимические изменения.

Сила сокращений матки зависит от соотношения активных и неактивных участков миометрия. Для нормальной сократительной функции матки во время родов необходимым условием является определенное количество активной поверхности миометрия. В саморегуляции сократительной функции миометрия большое значение имеет степень растяжения мышечных волокон. Умеренное растяжение миометрия повышает возбудимость матки, при чрезмерном его растяжении способность к возбудимости резко уменьшается. Различают оптимальное, предельное и чрезмерное растяжение миометрия.

Благодаря гипертрофии и гиперплазии мышечной ткани (под влиянием гормональных веществ — эстрогенов и, особенно, прогестерона), а также способности неисчерченных волокон к активному растяжению до восьмого месяца беременности полость матки увеличивается, не сопровождаясь повышением напряжения стенки. Полость матки увеличивается, поскольку нарастание количества околоплодных вод и рост плода продолжаются. Нарастает внутриматочное давление и, следовательно, напряжение стенки матки, что в определенный момент вызывает раздражение нервно-мышечного аппарата матки и ее сокращения.

Физиологическая активность матки определяется прежде всего функциональным состоянием ее нервно-мышечного аппарата, основными параметрами которого являются тонус, возбудимость, проводимость, сократимость и реактивность на биологически активные вещества (окситоцин, серотонин, ацетилхолин, простагландины, кинины, катехоламины и др.).

Под тонусом обычно понимают способность мышцы длительно поддерживать определенное напряжение. Тонус представляет собой особое биофизическое состояние миометрия, характеризующее рабочую готовность матки к активной деятельности. В последнее время нервно-мышечную возбудимость матки в значительной степени связывают с воздействием катехоламинов и наличием в миометрии адренергических α- и β-рецепторов. В момент приближения срока родов доминирует чувствительность α-рецепторов. При большой концентрации эстрогенов прогестероновая активность снижается, благодаря чему снижается чувствительность p-рецепторов. Сокращения матки начинаются при уменьшении или полном подавлении функции β-рецепторов. Поэтому при возбуждении родовой деятельности целесообразна блокада β-рецепторов.

Стимуляция α-адренергических рецепторов как у беременных, так и у небеременных женщин усиливает сокращения матки, а блокада их так же, как и стимуляция β-рецепторов,— снижает.

С точки зрения физиологии схватка представляет собой тетаническое сокращение миометрия, наступающее в результате серийных возбуждений. Схватка возникает в результате последовательного сокращения различных мышечных пучков, подобного перистальтике.

Растянутые мышечные волокна матки при каждой схватке все больше Укорачиваются (контракция), взаимно перемещаются, переплетаясь друг с другом (ретракция). С ретракционной перегруппировкой мышечных волокон матки тесно связан процесс дистракции шейки матки. Следовательно, в процессе родов играют роль три фактора — контракция, ретракция и дистракция мышечных волокон, а также процесс активного расслабления их.

При этом имеет место феномен «доминанты дна», состоящий в том, что дно матки начинает сокращаться раньше, более интенсивно и продолжительно, чем нижележащие сегменты. При нормальных родах волна сокращения распространяется от отверстий маточных труб вниз со скоростью примерно 2 см/с и проходит по всей матке за 18—20 с. Расслабление матки наступает одновременно во всех отделах.

Относительно места возникновения первого, пускового, сокращения, влекущего за собой распространение сократительной волны, существует несколько мнений. По аналогии с данными о функции сердца существует предположение о существовании в миометрии участков водителя ритма, откуда начинается сокращение. Существует также мнение, что в матке нет никакой анатомической или физиологической привилегированной зоны или центра, а также определенного пути распространения возникшего импульса. Каждый сегмент миометрия может функционировать, как синусно-предсердный узел. Любая точка миометрия тела матки может стать спонтанно активной и играть роль водителя ритма. Местонахождение этой «местной активности» зависит лишь от равновесия ионов в мышечной ткани. Таким образом, все клетки матки беременной вырабатывают потенциалы действия, но быть водителями ритма способны лишь те из них, возбудимость которых наиболее высокая.



С точки зрения ионной теории возбуждения в основе сократительной активности матки во время родов лежат изменения мембранных потенциалов мышечной клетки.

В неразрывной связи с тонусом миометрия находится его возбудимость. Возбудимость — это свойство живой ткани отвечать на внешнее раздражение. Тонус и возбудимость являются основными физиологическими показателями, характеризующими функциональное состояние матки при беременности и во время родов. В свою очередь эти показатели зависят от морфофункционального состояния нервно-мышечного аппарата матки.

Как показали наши исследования, в динамике беременности в миометрии увеличивается количество рецепторов миометрия. Отмечается также качественное изменение их: утолщение, расширение, извилистость нервных проводников и их гипераргентофилия. Появляются новые виды претерминалей и терминалей, а также рецепторов, охватывающих значительные группы клеток миометрия, мышечных волокон и пучков.

Нервные рецепторы имеют форму кустиков, сложных неинкапеулированных клубочков, сплетений, петель и т. д. Имеются гипераргентофильные полигональные и мультиполярные нервные клетки. Особенно развиты рецепторные зоны вокруг сосудов за счет сосудисто-тканевых рецепторов, участвующих в регуляции обменных процессов. В этих местах выявляется рассыпной тип терминалей. Характерной особенностью нервных структур миометрия при беременности является расширение и коллатеральный рост их, извилистость претерминалей и терминалей, что способствует увеличению воспринимающей поверхности нервных структур. Около сосудов нервные волокна образуют булавовидные утолщения, проникая затем в адвентицию и мышечную оболочку сосудов.

За две недели и особенно накануне родов в связи с изменением гормональных соотношений в организме беременной и роженицы (резкое повышение продукции эстрогенов и снижение продукции прогестерона, хорионического гонадотропина и плацентарного лактогена) и полным биологическим созреванием нервно-мышечного аппарата матки к родам отмечается частичная физиологическая денервация чувствительных нервных элементов (реактивные изменения в отдельных нервных окончаниях и нервных волокнах с явлениями дегенерации в виде дисхромии, вакуолизации и зернистого распада отдельных нервных образований, развившихся в динамике беременности (Е. Т. Михайленко, 1968).

Избавление матки от значительного количества чувствительных болевых нервных структур в биологическом аспекте весьма целесообразно.

При слабости родовой деятельности нами выявлены процессы патологической денервации нервных структур. Излишняя патологическая денервация приводит к нарушению реципрокных взаимосвязей между телом и шейкой матки, что приводит к первичной слабости родовой деятельности или к дискоординации родового акта. Патологическая денервация имеет прямую связь с гиперпродукцией прогестерона и, как правило, сопровождает переношенную беременность и различные дистрофические процессы в миометрии при капилляротоксикозе (нефропатии), инфекции и др.

В матке выявлены механорецепторы, воспринимающие раздражения механического порядка; барорецепторы, реагирующие на изменение внутри-маточного давления, а также на сдавление миометрия при его сокращениях (схватки и потуги); хеморецепторы, воспринимающие раздражения химическими веществами гуморальной системы матки; терморецепторы, реагирующие на изменение температурного режима в миометрии. Все эти рецепторы являются связующим звеном между материнским организмом и фетолацентарным комплексом. Через эти рецепторы мать реагирует (учащение пульса й дыхания, общее недомагание и беспокойство) на патологические состояния внутриутробного плода и плод реагирует на патологические состояния матери (учащение или замедление сокращений сердца, движение плода).

В осуществлении нервной и гуморальной регуляции сократительной функции матки во время родов большое значение имеют медиаторные и гормональные рецепторы: α- и β-адренорецепторы, серотонинорецепторы, м-холинорецепторы, гистаминорецепторы, окситоцино-, простагландино и ки-нинорецепторы, эстрогено-, прогестероно- и кортикостероидорецепторы. Все медиаторные рецепторы, кроме β-адренорецепторов, в состоянии возбуждения стимулируют сокращения матки. Они обеспечивают выработку импульсов для периодических сокращений матки; стимулируют сократительный процесс (возбудимость, сократимость и реактивность к биологически активным веществам — окситоцину, серотонину, простагландинам, ацетилхолину, катехоламинам, кининам, гистамину и др.).



Окситоцин, адреналин, норадреналин, простагландины и кинины оказывают возбуждающее влияние на двигательную функцию матки через α-адренорецепторы, стимулируя их и угнетая β-адренорецепторы. Серотонин, ацетилхолин и гистамин усиливают сократительную функцию матки, возбуждая серотонино-, м-холино- и гистамино-рецепторы.

Установлена зависимость между морфологическим и функциональным состоянием матки. Так, у женщин с признаками инфантилизма внутренних половых органов наиболее часто наблюдается слабость родовой деятельности. У них резко снижена возбудимость матки при введении окситоцических препаратов.

В случаях, когда роды наступают до развития регулярной родовой деятельности, усиливается физиологическая активность матки.

Значительной морфологической и функциональной перестройке во время беременности и родов подвергается и сосудистая система матки. Кровеносные сосуды, особенно вены, удлиняются, стенка их гипертрофируется, кровенаполнение значительно усиливается. Скорость кровотока в матке к концу беременности увеличивается в 4 раза, насыщение кислородом — почти в 15 раз.

Родовая деятельность сопровождается определенными гемодинамическими изменениями. Схватки и потуги ведут к уменьшению объема циркулирующей крови в миометрии, что вызывает временную его гипоксию. В конце периода раскрытия во время схватки изменение кровообращения в матке более выражено. При нормальных родах вне схваток и потуг кровообращение в миометрии быстро восстанавливается.

При слабости родовой деятельности наблюдается затруднение притока и оттока крови в результате понижения тонуса сосудов матки, иногда возможны спастические явления.

Одним из условий развития родовой деятельности является оптимальное состояние внутренней среды организма роженицы. Особое значение имеет состояние кислотно-щелочного равновесия крови. У беременных перед родами в крови определяют компенсированный метаболический ацидоз и дыхательный алкалоз. Во время первого и, особенно, второго периода родов метаболический ацидоз усиливается, но, как правило, остается компенсированным.