Вы здесь

Гематологические изменения во время беременности

Наиболее частым гематологическим изменением, встречающимся во время беременности, является анемия. Как правило, она развивается в результате дефицита железа, а иногда под влиянием более сложных ситуаций, включающих недостаточное образование или ускоренную деструкцию эритроцитов. У подавляющего большинства беременных низкие показатели гемоглобина или гематокрита не являются признаками анемии, чаще всего они связаны с гидремией, вызванной беременностью. Для того чтобы продемонстрировать существование такого феномена, Scott и Pritchard исследовали концентрацию гемоглобина у большой группы здоровых молодых женщин с нормальным обменом фолиевой кислоты и достаточным резервом железа в организме. Во время беременности у них наблюдалось снижение уровня гемоглобина, более выраженное во II триместре. Уменьшение концентрации гемоглобина происходит вследствие увеличения внутрисосудистого объема, которое начинается в 8 нед беременности и достигает максимума во II триместре. Поскольку возрастание объема плазмы выражено больше, чем увеличение количества красных кровяных телец, общим результатом является снижение показателей гемоглобина и гематокрита, несмотря на то что общее число циркулирующих эритроцитов повышено.

К сожалению, у многих беременных диагноз анемии ставят на основании сравнения содержания гемоглобина и величины гематокрита в середине беременности с аналогичными показателями у небеременных женщин. При этом не учитываются указанные изменения объемов плазмы и эритроцитов. А именно они, как показал Pritchard, обусловливают уменьшение величины гематокрита во II триместре в среднем на 5 единиц при одноплодной беременности и на 7 — при беременности двойней.

Однако не в каждом случае снижение гемоглобина и гематокрита является результатом гидремии. Во время беременности часто развивается истинная анемия, признаками которой, согласно данным большинства авторов, являются концентрация гемоглобина ниже 100,0 г/л и гематокрит менее 30%.



ВЛИЯНИЕ АНЕМИИ

Имеются многочисленные данные, указывающие на более частое развитие позднего токсикоза, включая эклампсию, у женщин с дефицитом железа и мегалобластной анемией, чем у беременных без анемии. Природа этой связи не установлена. Возможно, токсикоз препятствует всасыванию в желудочно-кишечном тракте элементов, необходимых для кроветворения, или вызывает нарушение функции печени или почек, изменяя метаболизм фолиевой кислоты или образование эритропоэтина.

Другим осложнением, которое, по-видимому, связано с развитием анемии у матери, является преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Однако исследования, касающиеся этого вопроса, довольно противоречивы. Некоторые авторы отмечают высокую степень корреляции между обменом фолиевой кислоты и отслойкой плаценты, тогда как другие — отрицают существование такой связи.

Что касается состояния плода, исследования показали, что развитие анемии во время беременности сопровождается недоношенностью, мертворождением и повышением неонаталь-ной смертности. Назначение матери, страдающей анемией, препаратов железа до 30 нед беременности приводит к значительному снижению частоты мертворождения и преждевременных родов. Механизм связи между осложнениями у плода и анемией у матери остается неустановленным.

ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ

Почти в 80% случаев анемия у беременных женщин вызвана дефицитом железа. В США причины преобладания этого этиологического фактора состоят в недостаточном содержании железа в обычной диете (1), отсутствии достаточного запаса железа в организме большинства женщин детородного возраста (2).

Ежедневная потребность взрослого человека в железе составляет около 2 мг. Хотя обычная диета в США обеспечиваетот 5 до 15 мг основного железа в день, в желудочно-кишечном тракте всасывается лишь его часть (0,5—1,5 мг). Такога количества железа, поступающего с пищей, вероятно, вполне достаточно для компенсации ежедневных затрат, а также потерь, связанных с менструальными кровотечениями у нормальных женщин. Однако для накопления необходимого запаса железа оно не является адекватным. Следовательно, в организме более чем 20% женщин в США запасы железа практически отсутствуют. Возможно, это число удвоится, если учесть беременных женщин, имеющих незначительные запасы железа, быстро истощающиеся под влиянием возросших потребностей при развитии плода. Ниже приведены количественные потребности в железе при нормальной беременности, рассчитанные Советом по пищевым продуктам и питанию:

Для компенсации внешних потерь железа    — 0,17 г

Для увеличения массы эритроцитов у матери — 0,45 г

Железо для организма плода    — 0,27 г

Железо для плаценты и пуповины    — 0,09 г

Всего...    — 0,98 г

Всасывание железа в желудочно-кишечном тракте в течение двух последних триместров беременности увеличивается приблизительно до 0,001—0,003 г в день. Если даже принять во внимание возросшую абсорбцию, это количество железа без специальных добавок к диете не может обеспечить более чем на 1/3—2/3 потребность в нем, возникающую при нормальной беременности. Запас железа в организме до начала беременности должен составлять по меньшей мере 0,5 г, чтобы компенсировать связанные с ее развитием затраты без дополнительного приема железа. Даже при наличии такого резерва к концу беременности происходит его полное истощение. Важно отметить, что потребность в накоплении железа появляется уже в начале беременности, тогда как возрастание всасывания в желудочно-кишечном тракте становится явным только во второй ее половине.

Патофизиология и диагностика

В организме железо превращается в трансферрин (транспортная форма), ферритин (резервный источник железа) или гем (как, например, в гемоглобине, миоглобине или железосодержащих ферментах). Железо, необходимое для синтеза гемоглобина, переносится в виде трансферрина. При насыщении молекулы трансферрина железом менее чем на 15% образование эритроцитов в костном мозге снижается. Образующиеся в таких условиях красные кровяные клетки имеют небольшие размеры (микроцитоз) и меньшее содержание пигмента (гипо-хромные). Железодефицитная анемия может быть подразделена на три стадии:

  • 1) истощение запасов железа;
  • 2) несовершенный эритропоэз;
  • 3) истинная железодефицитная анемия.

Истощение резервов железа без явных признаков железодефицитной анемии обычно происходит в I триместре беременности, что можно установить путем определения его содержания в костном мозге или измерения количества плазменного ферритина, которое находится в равновесии с запасом железа в костном мозге. Первый метод является инвазивным и его рутинное применение не оправдано. Определение ферритина в сыворотке крови, напротив, становится все более распространенным методом оценки состояния резервов железа у небеременных женщин. Каждая молекула ферритина представляет собой белок, содержащий до 4500 атомов железа (как правило, меньше этой максимальной величины). Ферритин сыворотки определяют с помощью радиоиммунологического метода. Результаты различных лабораторий варьируют в связи с тем, что для получения антител для анализа используется ферритин из разных источников. Нормальные колебания значений сывороточного ферритина для женщин составляют 100±60 нг/мл. Любой показатель ниже 20 нг/мл указывает на недостаточное накопление железа. Прибегать к рутинному определению сывороточного ферритина для оценки резервов железа у беременных не рекомендуется. Фактически затраты на дополнительное назначение препаратов железа всем беременным (допуская, что у них снижены запасы железа), по-видимому, меньше стоимости массового скрининг-обследования путем определения сывороточного ферритина.

Состояние, связанное с кроветворением в условиях недостатка железа, но без явных признаков железодефицитной анемии, можно диагностировать следующим образом. Для этого проводят определение железосвязывающей способности трансферрина сыворотки и концентрации сывороточного железа, а затем вычисляют процент трансферрина, насыщенного железом. С той же целью может быть применен другой ценный тест, заключающийся в определении концентрации протопорфирина эритроцитов. Железосвязывающая способность сыворотки (в норме 59 103 нмоль/л) прогрессивно увеличивается с нарастанием тяжести железодефицитного состояния, в то время как концентрация железа в сыворотке (в норме 20,6 мкмоль/л) снижается. В результате эти противоположные изменения приводят к уменьшенному насыщению трансферрина железом, равному 15% и менее (в норме 35—50%). Одновременно в связи с недостатком железа для превращения всего протопорфирина в гемоглобин его концентрация (в норме 300 мкг/г красных кровяных клеток) повышается в 2—3 раза. Все эти изменения предшествуют появлению значительных морфологических нарушений в эритроцитах и происходят до того, как станет очевидным существенное снижение показателей гемоглобина и гематокрита.

Конечная стадия эволюции процесса, связанного с дефицитом железа, наступает при появлении явных признаков железо-дефицитной анемии. В этой стадии наиболее важными элементами диагностики являются мазок крови и показатели, характеризующие состояние эритроцитов: средний клеточный объем (СКО), средний клеточный гемоглобин (СКГ) и средняя концентрация клеточного гемоглобина (СККГ). Для железодефицитной анемии характерны гипохромия и микроцитоз. В мазке крови больных с железодефицитной анемией видно множество небольших, круглой формы эритроцитов с более бледным окрашиванием в центре клетки. СКО, СКГ, и СККГ ниже нормального уровня. Наблюдаются также изменения железосвязывающей способности сыворотки, концентрации сывороточного железа и протопорфирина эритроцитов, подобные описанным ранее в отношении кроветворения в условиях дефицита железа. Однако большинство этих тестов не является обязательным для диагностики железодефицитной анемии. Анемия — позднее проявление железодефицитного состояния. При появлении симптомов ее можно легко распознать без применения сложных и дорогостоящих лабораторных исследований. Ниже приведены нормальные показатели для эритроцитов у женщины.

Профилактика

Каждой женщине во время беременности необходимо дополнительно назначать препараты железа. Это лучше сделать как можно раньше, обычно во время первого посещения врача. Если начало беременности протекает с тошнотой и рвотой, применение железа следует отложить до II триместра, когда эти нарушения исчезнут. В качестве добавок железа могут быть использованы разнообразные его формы, которые отличаются различным содержанием основного железа. Ниже приведены используемые препараты.



                 Содержание    Содержание

         молекул железа,    основного

                              мг    железа, мг

Сульфат железа    300    60

Глюконат железа    320    36

Фумарат железа    200    67

Для предупреждения железодефицитной анемии беременной достаточно принимать одну таблетку железа в день. Фактически одна таблетка любого из указанных выше препаратов железа обеспечивает его достаточное количество, необходимое для развития беременности. Беременной следует принимать препараты железа в течение по меньшей мере двух последних триместров. Эта профилактическая доза оказывается эффективной при условии отсутствия анемии. В профилактическом приеме более одной таблетки железа в день нет необходимости, поскольку избыток препарата не всасывается и часто вызывает побочные реакции со стороны желудочно-кишечного тракта.

Лечение

Прием препаратов железа. Если анемия женщины уже наблюдается, врач должен выбрать способ лечения препаратами железа — пероральный или парентеральный. В большинстве случаев вполне достаточно назначения внутрь сульфата железа по одной таблетке (300 мг железа) 3 раза в день после еды.

С этой дозой ежедневно в организм поступает 180 мг основного железа, из которого 15—25 мг всасываются. Организм беременной быстро реагирует на такую дозу препарата, и уже через 5—10 дней после начала лечения отмечается значительное увеличение числа ретикулоцитов. Содержание гемоглобина повышается с 0,3 до 1,0 г в неделю, что выражается существенным увеличением отношения гемоглобина к гематокриту спустя 2—3 нед после начала терапии.

Основным осложнением, связанным с приемом железа, является его плохая переносимость, наблюдаемая примерно у 10% женщин. Обычные симптомы при этом — тошнота, рвота и диарея. Поскольку побочное действие препарата на желудочно-кишечный тракт зависит от его дозы, следует продолжить лечение, уменьшив дозу и доведя ее до хорошо переносимой. Может помочь также применение таблеток во время, а не после еды. Несмотря на то что при этом снижается количество железа, способное всасываться, и увеличивается продолжительность периода, необходимого для нормализации гематологических показателей, такой путь часто бывает единственным, позволяющим продлить лечение. Токсическое действие железа на желудочно-кишечный тракт зависит от количества ионов железа (его абсорбируемая форма), соприкасающегося со слизистой оболочкой желудка и кишечника. Поэтому препараты железа, обладающие более слабым побочным действием, содержат меньше железа, доступного для всасывания. Проще снизить дозу препарата, вызывающую побочные реакции со стороны желудочно-кишечного тракта, чем рекомендовать беременной приобретать другие таблетки, содержащие меньшее количество абсорбируемого железа.

Парентеральный способ применения препаратов железа. Парентеральная терапия железом проводится у беременных с тяжелой формой железодефицитной анемии (гемоглобин ниже 80,0 г/л) за несколько недель до ожидаемого срока родов при необходимости быстрой нормализации гематологических показателей, у женщин с непереносимостью перорального приема препаратов железа, а также при выраженных побочных действиях этих препаратов на функцию желудочно-кишечного тракта при их назначении внутрь. По сравнению с пероральным применением железа парентеральная терапия довольно дорогостоящая и представляет определенную опасность. У 2% беременных, которым железо вводится парентерально, могут развиться тяжелые общие реакции (гемолиз, гипотензия, циркуляторный коллапс, рвота, боли в мышцах и анафилактический шок). У других женщин отмечаются запоздалые реакции, характеризующиеся повышением температуры тела, миалгиями и артрал-гиями. Парентеральное введение железа может также сопровождаться появлением темного окрашивания кожи и воспалением в месте инъекции.

До начала парентеральной терапии необходимо рассчитать величину дефицита железа у беременной. Среди нескольких применяемых с этой целью формул наиболее ценной является следующая.



Масса тела (фунты) X 0,3 X 100—Нb % = количество требующегося железа (в мг).

При этом подсчете за 100% гемоглобина принимают 142,0 г/л. Например, количество требующегося железа у беременной с концентрацией гемоглобина, равной 71,0 г/л, и массой тела 63 кг составляет:

МО (фунты) X 0,3 X 50 = 2100 мг.

Другая формула, более простая и легче запоминающаяся, исходит из того, что на каждый грамм гемоглобина ниже нормального уровня требуется 250 мг основного железа. Для вышеуказанного примера расчет будет следующим:

250 мг X 7,1 г = 1775 мг.

Декстрин железа для внутривенного или внутримышечного введения выпускается в растворе, содержащем 50 мг основного железа в 1 мл. Поскольку максимальная рекомендуемая доза для внутримышечного введения равна 2 мл/день, для устранения подсчитанного дефицита может потребоваться несколько инъекций.

Некоторые авторы рекомендуют растворять декстрин железа в изотоническом растворе хлорида натрия (1,5 г/1000 мл) и вводить вначале со скоростью 1 мл за 30 мин, а при отсутствии явных признаков побочного действия продолжить введение со скоростью 150 мл в час. Наготове должны быть шприц с адреналином и ампула с глюкокортикоидом, пригодным для внутривенного введения. Частота развития флебитов на стороне введения возрастает при применении разбавленных растворов железа. Ввиду множества различных проблем, связанных с парентеральным способом введения препаратов железа, мы не рекомендуем прибегать к этому виду лечения железодефицитной анемии у беременных.