Вы здесь

Гипертония во время беременности

Гипертония является одной из болезней, наиболее часто встречающихся во время беременности, что обусловлено множеством разных причин. Несмотря на то что беременность является физиологическим процессом, она требует значительной перестройки организма женщины, и неудивительно поэтому, что иногда такая перестройка и приспособление к новому состоянию могут быть неполными. В силу этого во время беременности могут усилиться такие нарушения, как слабо выраженные до этого преходящая гипертония или диабет, исчезающий после окончания ее.

Гипертония во время беременности представляет собой угрозу для матери и значительно более серьезную опасность для плода, так как она в большей или меньшей степени ухудшает плацентарный обмен.

Гипертонические нарушения во время беременности делятся на три категории:



  • 1.    Гипертония, проявляющаяся только во время беременности и исчезающая в перерыве между беременностями.
  • 2.    Гипертония, которая предшествует беременности, хотя в первый раз ее можно обнаружить во время обычного обследования при беременности.
  • 3.    Преэклампсия и эклампсия — нарушения, которые характеризуются гипертонией, отеком и протеинурией.

При определении гипертонии нужно помнить, что артериальное давление повышается с возрастом. Среднее значение давления у 16-летних равно 100/60 мм рт. ст., поднимаясь до 135/85 мм рт. ст. у 45-летних женщин. Поэтому при оценке нормы или нарушения артериального давления нужно всегда учитывать возраст. По общей оценке примерно треть населения Великобритании является действительными или потенциальными гипертониками, причем гипертония проявляется или с возрастом, или при беременности. Это состояние свойственно определенным семьям. На доклинической стадии единственными признаками могут быть гипертония в семье и предрасположенность к подъему систолического давления при небольшой нагрузке или возбуждении с быстрым возвращением к норме. По этой причине мы полагаем, что не надо игнорировать данные о легком повышении систолического давления, которые обычно получают при измерении давления во время первого дородового осмотра, в пользу второго (более низкого) показания, полученного после периода отдыха. Более высокие данные первого измерения дают возможность обнаружить предрасположенность у данной жещины.

Это имеет большое значение, так как при доклинической или клинической гипертонии в 6 раз повышается опасность развития преэклампсии, что требует установления более тщательного дородового наблюдения, чем обычно.

1. Гипертония, появляющаяся только во время беременности

На самых ранних стадиях, обычно за исключением только первых настораживающих данных, не наблюдаются клинические признаки гипертонии до последних 2—3 нед беременности, когда может обнаружиться подъем систолического, а часто и диасто-лического давления. При этом нет никаких симптомов, пет отека и нет протеинурии. Снижение артериального давления в середине беременности проходит так же, как и в норме. Умеренные дозы седативных средств и дополнительный отдых и покой (в больнице, если у молодой женщины давление 140/90 мм рт. ст. или выше) это все, что требуется. Однако нельзя допустить затягивание беременности больше срока, так как это неблагоприятно влияет па плаценту и, сочетаясь с влиянием на нее гипертонии, может привести к гибели плода. Сразу после родов для предотвращения возможной преэклампсии женщине нужно ввести седативные средства — 15 мг морфия внутримышечно или медленно внутривенно 10 мг диазепама. Давление обычно возвращается к норме и течение 1 — 2 дней. Не следует советовать женщине откладывать следующую беременность, так как отсрочка может привести к развитию явной гипертонии. При отсутствии преэклампсии или перенашивания беременности дополнительной опасности для плода не создается.

2. Гипертония, предшествующая беременности

Обычно она бывает наследственной и очень редко опасной, хотя ее проявление может вызвать хронический пиелонефрит, эндокринные сдвиги или механические причины, которые нужно принимать во внимание.

  • а.    Гипертония почечного происхождения — хронический нефрит, хронический пиелонефрит.
  • б.    Гипертония эндокринного происхождения — феохромоцитома.
  • в.    Наследственная, преходящая или хроническая гипертония является просто более развернутой стадией нарушения, которое мы описали выше.

На раннем сроке беременности артериальное давление в большей или меньшей степени повышено, в середине беременности при легкой форме может быть небольшое снижение, по при тяжелых формах этого пе происходит. В 2/3 случаев обнаруживается дальнейший рост артериального давления на поздних сроках беременности. Увеличение массы тела может быть меньше нормы, указывая на недостаточность функции плаценты, а развитие плода — замедлено. Спазм артериол почек — очень важный признак преэклампсии, не обнаруживается до наступления собственно преэклампсии, так как в детородном возрасте при преходящей гипертонии недостаточно времени для развития патологии. По этой же причине не успевают проявиться и другие признаки преходящей гипертонии, такие как периферический артериосклероз и увеличение сердца. Gant, Daley, Chand (1973) заметили, что известное уменьшение порога реакции у беременных, страдающих гипертонией, на вливание ангиотензина-П можно использовать для выявления потенциальной гипертонии у молодых первородящих женщин. Эти авторы установили, что для повышения диастолического давления на 20 мм рт. ст. у 120 обследованных молодых первородящих женщин с нормальным артериальным давлением требуется более 8 мг/кг-мин ангиотензина-Н, в то время как 90% из 72 обследованных женщин с гипертонией, развившейся на поздних сроках беременности, нужно для этого менее 8 мг/(кг-мин).

При нетяжелой форме гипертонии (систолическое давление 160 мм рт. ст. или больше) и отсутствии преэклампсии для женщины нет особой опасности. При более высоком артериальном давлении появляется опасность кровоизлияния в мозг, ретропла-центального кровоизлияния, реже некроза коркового слоя почек, причем быстрая материнская смертность составляет примерно 0,5%.

Для плода перспективы неблагоприятны, хотя Page, Christanson (1976) полагают, что терминальная гипертония слабой степени не создает риска для плода. Dixon, Robertson (1961) показали, что при преходящей гипертонии сосуды плацентарного ложа подвергаются дегенеративным изменениям, что создает угрозу для плода. В наблюдениях Tweedie, Mengert (1965) из 439 случаев перинатальная смертность составляла 84 на 1000. В Хаммерсмитской больнице за 1964—1974 гг. наблюдали 3235 случаев гипертонии с перинатальной смертностью 21 на 1000 (табл. 19.1). Если артериальное давление не превышало 150/100 мм рт. ст., перинатальная потеря составляла 12 на 1000, но в 779 случаях при давлении выше 50/100 мм рт. ст. цифра равнялась 45 на 1000 по сравнению с общей перинатальной смертностью при гипертонии 21 па 1000.

Перинатальная смертность при гипертонии в Хаммерсмитекой больнице за 1964—1974 гг.

Чтобы получить истинную картину влияния преходящей гипертонии на плод, достаточно сравнить обусловленную ею перинатальную смертность с перинатальной смертностью у матерей с нормальным артериальным давлением, не имевших осложнений. Эта цифра, согласно данным исследования перинатальной смертности, проведенного Национальной опекой новорожденных, равнялась 9,5 на 1000. Таким образом можно заметить, что наличие гипертонии у матери с артериальным давлением 150/100 мм рт. ст. или больше в 5 раз повышает опасность для жизни ребенка, чем ее отсутствие, и что даже слабая степень гипертонии по меньшей мере в 2 раза усиливает эту опасность.

Ясно поэтому, что мы не можем позволить себе игнорировать даже такую слабую степень гипертонии, которая для кардиолога не имеет значения, или оно очень мало.



Диагноз. При обнаружении повышения артериального давления в первой трети беременности наиболее вероятным диагнозом будет преходящая гипертония, хотя нельзя исключать и другие причины. Для выявления причин, связанных с заболеваниями почек, нужно провести анализ па содержание белка, а также микроскопический анализ и анализ культуры клеток мочи из центральной струи. Феохромоцитома встречается очень редко, обусловливая гипертонию сильную и обычно эпизодическую. Можно легко ошибиться в диагнозе, если не быть настороже, причем в случаях пароксизмальиой или постоянной гипертонии нужно провести соответствующее исследование. Наводящими признаками могут быть появление тремора, потения, побледнения кожи, головной боли, а также необъяснимого коллапса. При подозрении на феохромоцитому проводят исследование уровня катехоламинов в моче при условии, что в течение 7 дней больная не получала метилдопа. Уровень катехоламинов в моче более 10 мг/сут является диагностическим признаком. Такие процедуры, как околопочечное вдувание воздуха или внутривенная пиелография, противопоказаны, так как они могут привести к смертельному исходу. Во время первых двух третей беременности лучше удалить опухоль, несмотря на опасность выкидыша. На последней трети беременности лучше сделать кесарево сечение, а затем удалить опухоль. Во время приступов могут быть рвота и сильная головная боль. При получении повышенных данных артериального давления при измерении на руках нужно учитывать возможность сужения аорты, а при обнаружении задержанного или уменьшенного бедренного пульса нужно провести дальнейшее обследование.

Наблюдение беременности. Прерывание беременности может быть показано при очень высоком давлении крови (200/120 мм рт. ст.), ослаблении деятельности почек и протеинурии, повышении уровня мочевины в крови или при альбуминурическом ретините, так как перспективы успешного завершения беременности очень маленькие. Прервать беременность необходимо не только при потере надежды на рождение жизнеспособного ребенка, но и потому, что усиление болезни при сохранении беременности может привести к смертельным мозговым явлениям или почечной недостаточности. При таких обстоятельствах можно обсудить также вопрос о стерилизации.

Если нет показаний для прерывания беременности, то целыо дородового наблюдения будет являться ослабление гипертонии до степени, позволяющей предотвратить сердечно-сосудистые нарушения, предотвратить или отсрочить начало преэклампсии или обнаружить ее на возможно более ранней стадии. Затем плод, если он достаточно большой и зрелый, нужно освободить из неблагоприятной среды матки. К сожалению, гипотензивные средства, которые могут защитить мать, вероятно, не улучшают перспективы для плода.

Если при первом обследовании артериальное давление равно 150/100 мм рт. ст. или выше, женщину нужно госпитализировать, чтобы оценить успокаивающее влияние постельного режима. В большинстве случаев гипертония, по крайней мере частично, проходит в течение 1—2 дней, и женщину можно отпустить домой. В дальнейшем наблюдение сводится к следующим мерам.

Контроль за массой тела. Многие женщины, страдающие гипертонией, имеют избыточную массу тела, увеличивающуюся во время беременности также чрезмерно. У таких больных повышена предрасположенность к развитию преэклампсии. Поэтому им назначают диету с высоким содержанием белка и низким содержанием углеводов (см. Приложение А) для снижения массы тела и ограничения ее повышения, обусловленного перееданием.

Назначение седативных средств. Для того чтобы не беспокоить женщину каждодневными инъекциями, ей назначают мягкое седативное средство, такое, как, например, фенобарбитон, который принимают по 30 мг 2—3 раза в день.

Соблюдение покоя. Нужно посоветовать дополнительный отдых. Большинству пациенток покой идет на пользу. Morris с соавт. (1956) показали, что состояние покоя благоприятствует хорошей плацентарной циркуляции. С самого начала женщине нужно посоветовать отдыхать днем но 2 ч, причем в зависимости от обстоятельств это время может быть увеличено. Доставка продуктов на дом может облегчить ей выполнение домашних обязанностей и освободить время для отдыха, столь необходимого в ее состоянии.

Назначение гипотензивных лекарств. Если начальное артериальное давление составляет 150/100 мм рт. ст. или больше и не снижается при дополнительном отдыхе и приеме седативных средств, показано проведение гипотензивной терапии, хотя нужно помнить что ослабление гипертонии таким путем не уменьшает случаев перинатальной смертности. Идеального средства ослабления гипертонии для беременных еще не найдено, так как в большинстве случаев после периода удовлетворительного сдерживания роста давления наблюдается привыкание к лекарству. В таких случаях его дозу нужно повысить до предела переносимости, а затем для снижения артериального давления нужно на время назначить другое средство. Лучшим лекарством в настоящее время является метилдофа (Aldomei MSD) в дозе 250—2000 мг ежедневно. Оно ослабляет сужение сосудов, причем его действие усиливается тиазидами, например хлоротиазидом (Saluric MSD) в дозе 0,5 г дважды в день.



Госпитализация и наблюдение в больнице. Как было указано выше, госпитализация показана в тех случаях, когда артериальное давление равно 150/100 мм рт. ст. или больше, хотя Matthews (1977) не находит преимуществ в госпитализации при умеренных случаях, особенно если принимаются седативпые средства. Эффект соблюдения постельного режима проявляется в течение нескольких дней и, если артериальное давление снижается в результате покоя п применения простых седативных средств, можно отпустить женщину домой, продолжая тщательное наблюдение, обследуя еженедельно или раз в 2 нед. Однако если артериальное давление не снижается, женщина должна оставаться в больнице и пройти лечение гипотензивными препаратами, причем дозы назначают в зависимости от обстоятельств.

Обычно в это время удобно провести анализы для исключения болезни почек. Женщина должна соблюдать диету с высоким содержанием белка и ограничением углеводов, при умеренном потреблении соли. Если гипотензивная терапия дает хорошие результаты, женщина может вставать на длительное время, а затем отпустить домой, продолжая тщательное наблюдение.

Нужно внимательно следить за развитием плода, от 26-й недели беременности и далее проводить серийное измерение уровня эстриола и ультразвуковое измерение бипарнетального диаметра. В силу вероятного проведения преждевременных родов очень важно повторно определить степень зрелости плода.

Если описанный выше строгий диетический и терапевтический режим соблюдаются и беременность развивается удовлетворительно, то масса тела увеличивается на 0,45 кг в неделю, а уровень выделения эстриола с мочой превышает 10 мг/сут после 30-й недели. Задержка увеличения массы тела, низкое содержание эстриола в моче или замедление роста бипарнетального диаметра при измерении путем ультразвукового сканирования указывают на создавшиеся неблагоприятные условия для плода, и нужно ускорить роды, тщательно взвесив опасность их преждевременпости и дальнейшего пребывания плода в матке. В связи с этим разумно сделать прокол амниотической оболочки для определения отношения л : с. Если оно превышает 2 : 2, опасность поражения гиалиновых мембран минимальна. Если выбрана хирургическая стимуляция родов, то появление родовой деятельности можно ждать не больше суток, если она не наступает в этот период, то показано кесарево сечение.

Появление в моче белка указывает на развитие преэклампсии, и в этом случае беременность должна быть прервана сразу же после установления шансов ребенка па выживание. Промедление может привести только к смерти плода в матке.

При условии, что давление снижено до удовлетворительного уровня, в моче нет белка и увеличение массы тела достаточное, можно сохранить беременность до 38-й недели, но не дольше. В этот период у ребенка прекрасные шансы на выживание, но после этого срока появляется опасность его смерти в матке или маточного кровотечения в результате отслоения плаценты. После родов женщине нужно дать седативные средства для предотвращения послеродовой преэклампсии.

Следующую беременность женщине не следует откладывать, так как с возрастом гипертония прогрессирует.