Вы здесь

Инфекции во время беременности

Присоединение инфекции во воемя беременности приводит к гораздо более высокой материнской и неонатальной заболеваемости и смертности, чем другие перинатальные осложнения. Например, врожденные трансмиссивные заболевания TORCH — токсоплазмоз, другие болезни, краснуха, цитомегалия и герпес — в США являются основной причиной врожденной умственной отсталости. Бактериальные инфекции могут также вызывать другие тяжелые осложнения у плода и беременной женщины. Акушеру следует попытаться установить характер инфекции при появлении ее симптомов и быстро начать соответствующее лечение. Остается еще много неизученных вопросов относительно инфекций, осложняющих течение беременности; в этой быстро меняющейся области медицины немало споров и нередки тщетные исследования.

В данной главе мы рассмотрим наиболее важные перинатальные инфекции: четыре вирусные заболевания TORCH, врожденный сифилис и сифилис у матери, а также три бактериальные инфекции — инфекции мочевых путей, инфекции, вызванные стрептококком группы В, и хориоамнионит.

ЦИТОМЕГАЛИЯ

Вирус цитомегалии (CMV), обладающий геномом ДНК и относящийся к роду герпесвнрусов, способен оставаться в организме хозяина в латентном состоянии несколько лет, спорадически приводя к вспышке инфекции. При гистологическом исследовании клеток, пораженных цитомегаловирусом, обнаруживаются большие внутриядерные включения, в связи с чем появилось новое название этой инфекции — «инклюзионная болезнь».

От 0,5 до 2% детей, родившихся в США, имеют врожденную цитомегаловирусную инфекцию. Большинство из них при рождении клинически вполне здоровы, но у некоторых развиваются тяжелые неврологические расстройства, возникают нарушения слуха или зрения. Примерно у 10% детей с внутриутробным инфицированием CMV признаки заболевания определяются уже при рождении; обычно у них наблюдаются еще более разрушительные последствия. Поскольку заражение происходит от матери, которая могла заболеть недавно или иметь латентную или рецидивирующую инфекцию, вопрос о проведении иммунизации не всегда удается решить.

Распространение инфекции

Изучение эпидемиологии данного заболевания с использова-нием серологических исследований показало, что в некоторых странах (например, в Японии) заражение CMV происходит более часто в раннем детстве (по сравнению с США). Второй период трансформации сыворотки отмечается в подростковом возрасте. Поскольку CMV находится в сперме, в отделяемом из шейки матки и слюне, считают, что инфекция передается половым путем.

Внутриутробное инфицирование происходит через плаценту. Сообщалось о редких случаях, когда при пораженной плаценте плод оставался незараженным. Первичное инфицирование матери в любом триместре беременности представляет потенциальную возможность для внутриутробной передачи инфекции плоду. В одном сообщении описан случай, когда у женщины, перенесшей в 6 нед беременности цитомегалию, протекающую по типу мононуклеоза, в 22 нед был произведен аборт и плод оказался инфицированным. Monif и соавт., Stern и Tucker также показали, что заражение матери в любом триместре беременности может привести к инфицированию плода. Однако их исследования выполнены на недостаточно большом числе наблюдений. Monif и соавт. установили, что наиболее тяжелые поражения наблюдались у детей, матери которых были инфицированы во II триместре, по сравнению с детьми матерей, заболевших в III триместре беременности. Stern и Tucker нашли, что частота заражения составляет 50%, судя по результатам посева мочи и выделений новорожденных.

В отличие от краснухи CMV в латентном состоянии у женщин, уже имеющих иммунитет без изменений титра, может передаваться потомству. Родившиеся у таких женщин последующие сибсы были инфицированы, хотя во всех описанных случаях только у первого ребенка отмечены тяжелые поражения, у второго — инфекция протекала бессимптомно. В нескольких случаях антигенная структура CMV была одинаковой у обоих детей и матери. Это указывает на то, что заражение произошло скорее в результате активации латентной вирусной инфекции, нежели вследствие повторного инфицирования новым штаммом CMV. В перспективном исследовании показано, что 7 из 239 женщин с пассивным иммунитетом родили инфицированных детей (3,4%). При рождении у всех детей отсутствовали клинические симптомы заболевания.

В 3—28% случев в какие-то сроки беременности происходит попадание CMV в отделяемое шейки матки. Как и при герпесе, заражение CMV возможно во время родов через естественные пути. Оказалось, что дальнейшее обычное инфицирование происходит при грудном вскармливании. Вирус передается с грудным молоком в 25,7% случаев у женщин, имеющих серологически подтвержденную инфекцию CMV. Несомненно, с грудным вскармливанием может быть связана высокая частота трансформации сывороточных реакций у детей грудного возраста, наблюдаемая в таких странах, как Япония.



В большинстве случаев инфицирование CMV у беременных не дает симптомов. Однако иногда первичная инфекция проявляется как синдром, характерный для мононуклеоза, с недомоганием, лимфаденопатией, гепатоспленомегалией. Четкие данные, указывающие на способность CMV вызывать выкидыши, отсутствуют.

Яркие врожденные инфекции

У детей, родившихся с явной цитомегалией, часто наблюдаются гепатоспленомегалия, тромбоцитопения с петехиями и пурпурой, гепатит с сопутствующей желтухой, пневмонит и хориоретинит. К аномалиям, связанным с неправильным развитием нервной системы, относятся микроцефалия, атрофия зрительного нерва, аплазия различных отделов головного мозга и микроофтальмия. Имеются косвенные доказательства того, что, кроме поражений нервной системы, при инфицировании CMV могут развиваться пороки и других органов. В отличие от токсо-плазмоза наличие внутричерепной кальцификации указывает на умеренное или тяжелое отставание развития ребенка в будущем.

Скрытые врожденные инфекции

Длительное наблюдение за детьми с врожденной цитомегалией, которая при рождении не давала симптомов, показало, что у значительного числа из них появились нарушения слуха и некоторая умственная отсталость. Было проведено обследование 44 детей в возрасте 3,5 года — 7 лет. У детей, перенесших инфекцию, средняя величина коэффициента умственного развития (IQ) была равна 102,5 балла; в контрольной группе — 117 баллов (р<0,025). Двустороннее снижение остроты слуха наблюдалось у 5 из 40 детей, перенесших инфекцию, и у 1 из 44 — в контрольной группе. Однако у 3 детей с положительным титром антител отмечена тяжелая глухота, осложнение, встречающееся приблизительно у 1 из 1000 детей.

До настоящего времени не выполнялись исследования, позволяющие провести различия между последствиями, возникающими у детей при заражении первичной инфекцией CMV от матери и при инфицировании от матери с пассивным иммунитетом. Кроме того, нет сообщений о расстройствах слуха или отклонениях в умственном развитии у кого-либо из детей, родившихся у женщин с пассивным иммунитетом.

Продолжительность наблюдения за детьми с инфекцией нео-натального периода или периода грудного вскармливания ограничивалась возрастом детей до 1 года. В данной группе не установлено каких-либо отклонений, связанных с инфекцией, но эти наблюдения все же недостаточно длительны и полноценны.

Диагностика

Во время острой инфекции вирус цитомегалии может быть выделен из мочи, крови и глоточной слизи. Наиболее надежный материал для исследования представляет проба (5 мл) утренней порции мочи. После острой инфекции больные продолжают выделять CMV с мочой в течение нескольких недель или даже месяцев. Исследование крови для постановки диагноза острой инфекции не дает столь хорошего результата, как посев мочи. При анализе крови выделяют лейкоциты и инокулируют их в культуру фибробластов человека, которые спустя несколько дней исследуют с целью выявления характерных поражений клеток. Для диагностики острой инфекции могут оказаться ценными и серологические исследования. Они подтверждают диагноз при четырехкратном повышении титра антител в период между острой стадией болезни и фазой выздоровления даже тогда, когда посев мочи и крови дает отрицательные результаты

Профилактика

Было начато несколько исследований, включая изучение эффективности вакцины против CMV. К сожалению, для широкого использования необходимо иметь больше информации о ее действии и последствиях врожденной инфекции у детей, родившихся у матерей с пассивным иммунитетом.