Вы здесь

Инфекционные заболевания матери во время беременности и в послеродовом периоде

Введение: беременность и реакция организма на инфекцию

Женщины в целом менее восприимчивы к инфекционным заболеваниям и их осложнениям, чем мужчины. Поскольку это наблюдение справедливо для всех возрастов, предполагается, что данное явление определяется не гормональными различиями между полами, а наличием определенного гена или генов на X хромосоме. Хотя частота и происхождение большинства инфекционных заболеваний у беременных женщин не имеют значительных отличий от таковых вне беременности, во время беременности происходит ряд анатомо-физиологических изменений, способных изменить характер реагирования организма на возбудителей инфекции; некоторые инфекции во время беременности действительно отличаются более тяжелым течением или более высокой частотой.

Отмечено, например, что во время некоторых эпидемий у беременных грипп протекает тяжелей и связанная с ним смертность значительно выше, чем в популяции в целом. Во время эпидемии гриппа в 1918 г. чрезмерная смертность среди беременных, возможно, отчасти объяснялась повышенной смертностью от пневмококковой пневмонии, которая также чаще поражает беременных, особенно в последнем триместре. В настоящее время в результате применения антибиотиков это осложнение как причина смерти больше не встречается. Однако даже во время эпидемии азиатского гриппа 1957—58 гг. риск развития легочных осложнений среди беременных был выше, чем в группе молодых небеременных здоровых в остальных отношениях женщин. У беременных ветряная оспа чаще осложняется пневмонией, чем вне беременности, причем последняя может быть очень тяжелой. Неизвестно, вызвано ли повышение степени риска и тяжести этих инфекций нижних отделов дыхательных путей изменениями физиологии дыхательных органов или изменениями иммунной реактивности у беременных. Инфекции же верхних отделов дыхательных путей встречаются у беременных не намного чаще и протекают не тяжелее, чем вне беременности (хотя и вызывают временами больший дискомфорт).

Во время беременности происходит ряд изменений как неспецифических, так и специфических защитных механизмов организма хозяина. Так, у большинства беременных отмечается абсолютное и относительное увеличение числа нейтрофилов периферической крови, а также повышение фагоцитарной и бактерицидной активности полиморфных клеток и макрофагов. Экспериментальные исследования на крысах показали, что фагоцитарную активность стимулируют эстрогены, особенно эстриол. Кроме того, при беременности наблюдается снижение концентрации железа в сыворотке крови и повышение общей связывающей способности железа в результате увеличения содержания трансферрина. Эти изменения, очевидно, приводят к повышению сопротивляемости бактериальным инфекциям, сокращая доступное бактериям железо. С антибактериальной активностью связывают наличие в амниотической жидкости трансферрина, а в молоке — лактоферрина (сходного железосвязывающего белка).



С другой стороны, во время беременности отмечается общее ослабление клеточного и гуморального иммунитета (см. главу 15). Предполагается, что это подавление материнского иммунитета является одним из механизмов, предохраняющих плод от иммунологического отторжения организмом матери. Это связано с повышением во время беременности частоты таких инфекционных заболеваний, как диссеминированный листериоз, кампилобактериоз, а также реактивация латентной цитомегаловирусной инфекции, которые обычно развиваются только у лиц с подавленным иммунитетом. Наконец, у беременных может более тяжело протекать простой герпес, а его вирус дольше выделяться из шейки матки, чем у небеременных женщин. Беременность, однако, не оказывает очевидного влияния на течение многих других инфекций, поражающих чаще и тяжелее лиц с подавленным иммунитетом.

Существует несколько типов инфекции, помимо вышеупомянутых, изменяющих под воздействием беременности характер течения и (или) частоту или исключительно с ней связанных. К ним относятся некоторые инфекции нижнего отдела половой системы (например, влагалищный кандидоз и генитальные кондиломы), инфекции верхнего отдела половой системы, септический аборт, хориоамнионит, послеродовые инфекции, воспалительные заболевания молочной железы и острый пиелонефрит.

Инфекции нижних отделов половых путей

Кольпит

Кольпит может причинять большое беспокойство беременным женщинам. У беременных обычно увеличивается количество нормальных выделений, так что жалобы на их наличие еще не указывают на инфекцию. Гонококковые и хламидийные инфекции, кар правило, сопровождаются патологическими выделениями из шейки матки. В связи с этим перед началом лечения очень важно провести клиническое исследование со взятием соответствующих мазков и материала на посев (см. главу 11). Клинические симптомы не всегда типичны; кроме того, могут быть обнаружены несколько потенциальных возбудителей. Однако клиническое обследование часто дает возможность поставить предположительный диагноз.

Наиболее распространенной причиной вульвовагинита является кандидоз, особенно во время беременности, когда он зачастую не поддается лечению. При этом отмечаются густые белые выделения, обычно без неприятного запаха, зуд и болезненность при пальпации пораженного участка, дизурия и диспареуния с покраснением, экскориацией и отеком влагалищной стенки и вульвы. На окрашенных по Граму влагалищных мазках или во влажных препаратах видны прорастающие дрожжи; эти организмы легко поддаются выделению. Наиболее распространенным видом дрожжей является Candida albicans; в настоящее время все чаще аналогичную роль играет С. glabrata (по старой номенклатуре Torulopsis glabrata). Когда клиническая симптоматика и лабораторные данные типичны, диагноз поставить просто и потребность в лечении очевидна. Однако в небольших количествах кандиды имеются во влагалище довольно часто и их росту способствует низкая величина рН и сниженное содержание большинства видов бактерий (за исключением лактобацилл), особенно выраженные во время беременности. Если в мазках и культурах определяется небольшое количество С. albicans, их важность сомнительна. При отсутствии типичной клинической картины следует искать другую причину влагалищных выделений. При отсутствии симптомов показания к лечению отсутствуют, хотя некоторые авторы высказываются в пользу массового обследования беременных на влагалищный кандидоз и его лечения с целью профилактики перинатальной колонизации или инфицирования ребенка. Известно несколько случаев врожденного тяжелого или внутриутробного кандидоза, однако он встречается крайне редко. Колонизация организма ребенка отмечается часто, но она обычно бессимптомна или имеет легкие проявления. Назначение матери соответствующей терапии не дает гарантий предотвращения колонизации.

В тех случаях, когда влагалищный кандидоз требует лечения, препаратом выбора является нистатин (в виде свечей или крема). В последние годы появился ряд других эффективных противогрибковых препаратов, обладающих некоторыми преимуществами, в частности эффективностью при более коротких курсах лечения. Однако опыт их применения во время беременности недостаточен, чтобы с уверенностью говорить об их безопасности. С другой стороны, нистатин широко применяется без вредных последствий. В некоторых случаях, особенно во время беременности, могут потребоваться повторные курсы лечения. Генитальный кандидоз во время беременности, как и вне ее, особенно часто возникает после курса антибиотиков широкого спектра действия, а также чаще встречается и труднее поддается лечению на фоне диабета. Поэтому у беременных женщин с рецидивирующим кандидозом важно исключить вероятность гестационного диабета.

В настоящее время вторым по распространенности возбудителем влагалищных выделений считается Gardnerella vaginalis. Как и кандиды, гарднереллы обычно имеются в небольших количествах во влагалище здоровых женщин. В целом влагалищная среда во время беременности не способствует их росту. Подобно многим анаэробным бактериям и факультативным комменсалам их рост подавляется низким рН и преобладанием лактобациллярной флоры. Наличие гарднереллы имеет значение только в том случае, если беременная жалуется на такие типичные симптомы, как неприятные и часто обильные выделения из влагалища на фоне относительно небольшого местного раздражения или признаков воспаления. Величина рН влагалищного содержимого превышает норму (4,5—5,5). Во влажном препарате или окрашенном по Граму мазке влагалищного отделяемого обычно можно увидеть многочисленные коккобациллы, часто покрывающие поверхность многочисленных эпителиальных клеток (ключевых клеток). В мазках можно увидеть анаэробные бактерии, лактобациллы обычно отсутствуют; гнойных клеток мало или нет совсем. Этот микроорганизм легко поддается выделению с помощью соответствующих обогащенных сред и анаэробной или обогащенной CO2 атмосферы, но, за исключением случаев значительного роста, его диагностическая ценность вызывает сомнениц.

Как показали исследования последнего времени, этот организм довольно часто удается выделить из мочи. Диагностическая ценность этого метода неизвестна, но, возможно, он связан с видимо стерильной пиурией и(или) протеинурией. В литературе сообщалось о вызванных этим организмом инфекциях перинатального периода, но такие случаи очень редки. Если наличие влагалищных выделений требует лечения, эффективно применение целого ряда веществ. Во время беременности проще и безопаснее всего использование местного действующего препарата для подкисления влагалищного отделяемого, что позволяет уменьшать величину рН и количество Gardnerella vaginalis и способствует восстановлению популяции лактобацнлл. Другой наиболее распространенный метод — применение метронидазола, к которому этот организм (в отличие от большинства других неанаэробных бактерий) чувствителен, так же как и смешанная популяция анаэробных бактерий, часто сопутствующих G. vaginalis и, возможно, вносящий свой вклад в развитие вышеуказанных симптомов. Каким бы ни был механизм действия препарата, метронидазол часто (хотя и не всегда) дает эффект. Однако его применение противопоказано в I триместре беременности. Пока остаются сомнения относительно его тератогенного действия и, возможно, отдаленных канцерогенных последствий, желательно избегать его применения также и в поздние сроки беременности и в период лактации, особенно при легких формах кольпита, даже если он и беспокоит беременную.

Trichomonas vaginalis — хорошо известная, но относительно редкая причина влагалищных выделений. Эти анаэробные простейшие передаются половым путем и, хотя инфекция у женщин может быть бессимптомной, как это имеет место у мужчин, наличие во влагалище этих организмов не считается нормальным. Трихомонадный кольпит часто сопровождается обильными пенистыми неприятно пахнущими выделениями, а также местной болезненностью и воспалением, хотя клиническая картина не всегда типична. При этой форме кольпита имеются и анаэробные бактерии, и подобно последним росту трихомонады не способствуют условия во влагалище, создающиеся во время беременности. Это заболевание встречается особенно у женщин с другими венерическими болезнями. Диагноз ставится быстро на основании исследования влажного препарата влагалищного содержимого в теплом солевом растворе. Характерной чертой является стремительная подвижность трихомонад.

Другой вариант диагностики, позволяющий быстро выявить С. vaginalis, — окрашивание мазков акридиновым оранжевым или посев влагалищного отделяемого на соответствующую среду, что требует инкубации в течение не менее 48 ч. Методом выбора при лечении трихомоноза является метронидазол, назначаемый как женщине, так и ее половому партнеру. Однако здесь уместны все те же предостережения относительно назначения метронидазола беременным, что и при G. vaginalis. Часто эффективно местное лечение натамицином, клотримазолом, повидон-йодом или подкисляющим препаратом, особенно в тех случаях, когда симптомы незначительны. Партнера тем не менее следует лечить метронидазолом. Т. vaginalis может перейти от зараженной матери к ребенку во время родов. Влагалищный эпителий у девочек восприимчив к инфекции под воздействием материнских эстрогенов, что способствует появлению трихомонадных влагалищных выделений. Обычно такой кольпит проходит без лечения через 2—3 нед в связи с падением уровня эстрогена. Лечение требуется редко.

Остроконечные кондиломы

Генитальные кондиломы вызывает передавающийся половым путем вирус папилломы человека. За последние несколько лет они стали встречаться чаще, особенно у молодых женщин в возрасте от 16 до 25 лет. Чаще всего они образуются на вульве, обычно вокруг задней границы входа во влагалище, но иногда встречаются во влагалище или на шейке матки. У небеременных женщин они мелкие и незаметные и обнаруживаются часто случайно. После лечения нередко наблюдаются рецидивы. Обычный метод лечения — многократные местные аппликации подофиллина. Однако имеются данные о его тератогенности, в связи с чем во время беременности применения этого препарата следует избегать. Альтернативными методами лечения являются каутеризация или криокаутеризация под местной анестезией, диатермия или оперативное иссечение под общей анестезией (при обширных поражениях). Эффективное лечение в начале беременности мелких кандилом важно потому, что они имеют тенденцию увеличиваться в размерах, иногда с опасной быстротой, а иногда могут нарушать проходимость родовых путей. Крайняя степень васкуляризации делает лечение в таких случаях очень опасным, так что может потребоваться кесарево сечение. Размеры поражения быстро уменьшаются в послеродовом периоде, тогда кондиломы можно лечить обычным путем. Другая важная причина необходимости адекватного лечения генитальных кондилом во время беременности — вероятность восходящей передачи вируса с образованием кондилом на вульве у ребенка женского пола. Что еще более важно,, установлена связь между папилломами гортани у детей раннего возраста и генитальными кондиломами у матери, что, возможно, является результатом восходящей передачи вируса.

Герпес половых органов

Диагностика и ведение случаев генитального герпеса, а также его возможное влияние на ребенка обсуждены в главе 11. Степень тяжести первичного генитального герпеса бывает настолько различна, что влияние беременности на течение заболевания определить трудно. Отмечается, что у беременных бессимптомное выделение вируса после заживления первичного поражения происходит более длительно, а рецидивы имеют место чаще, чем вне беременности. Частота и тяжесть рецидивов также очень различна. Видимое повышение частоты может быть следствием учета более легких форм рецидивов в связи с возможным действием на плод.

Инфекции верхних отделов половых путей

Местные механизмы защиты от восходящей инфекции во время беременности

Во время неосложненной беременности инфекции эндометрия и маточных труб встречаются редко. Однако верхний отдел половой системы особенно восприимчив к инвазии даже относительно безобидными микроорганизмами, если обычные механизмы защиты находятся под угрозой, например, после внутриутробной гибели плода, преждевременного излитая вод, иногда выкидыша или родов.

Во время беременности гормонально-опосредованные изменения в эпителии влагалища и шейки матки связаны с прогрессирующим снижением величины рН влагалищного содержимого, что способствует росту нормальной влагалищной комменсальной флоры низкой вирулентности, какой являются лактобациллы. Обычно этому способствует уменьшение численности и разнообразия других бактерий-комменсалов, особенно анаэробных. Преобладание лактобацилл и низкое значение рН влагалищного содержимого, обычное для здоровых женщин детородного возраста, во время беременности становится более выраженным. Согласно традиционному объяснению, эстрогенная активность способствует росту клеток влагалищного эпителия и повышению в них содержания гликогена. Последний служит субстратом для метаболизма лактобацилл, ведущего к выработке молочной кислоты. Таким образом, бактерии создают и поддерживают низкий уровень рН (обычно менее 4), для них чрезвычайно благоприятный, но относительно неблагоприятный для роста многих других видов бактерий. Другие авторы утверждают, что низкая величина рН является результатом прямого эстрогенного воздействия на влагалище независимо от наличия лактобацилл. Каким бы ни был механизм этого действия, оно представляется важным фактором в снижении риска воздействия на плод и верхние отделы половой системы потенциально патогенных бактерий.

Важными физическими барьерами на пути восходящей инфекции служат закрытый внутренний зев шейки матки и слизистая пробка. В слизи содержится секреторный иммуноглобулин и лизоцим; они оба обладают антибактериальной активностью и, возможно, действуют синергично. Другим важным физическим барьером на пути бактериальной инвазии являются плодные оболочки. Их целостность может быть снижена наличием локализованной инфекции или инородного тела; кроме того, некоторые микроорганизмы, очевидно, способны проникать и через целые оболочки. Тем не менее при целых плодных -оболочках клинически значимая восходящая внутриутробная инфекция встречается редко. Однако гистологические признаки инвазии оболочек, особенно расположенных непосредственно над цервикальным каналом, отмечаются довольно часто. Распространение инфекции, вероятно, блокируется обычными: механизмами защиты материнского организма и подавляющим действием околоплодных вод.

Околоплодные воды не поддерживают роста большинства; бактерий не из-за отсутствия питательных веществ, а в связи со своей значительной антибактериальной активностью, которая повышается начиная с 20 нед беременности и достигает наивысшего уровня к моменту родов. В околоплодных водах. удалось выделить большое количество отдельных антибактериальных факторов. Некоторые из них (лизоцим, трансферрин, β-лизин, специфические иммуноглобулины и спермин) имеются во многих жидких средах организма. Эти факторы обеспечивают лишь часть антибактериальной активности, особенно в последнем триместре беременности. Существует еще по крайней мере один важный антибактериальный фактор — гексапептид с низкой молекулярной массой, антибактериальная активность которого требует наличия ионов цинка. Очевидно, его действие аналогично влиянию других неспецифических органометалли-ческих антибактериальных систем. Этот фактор появляется в околоплодных водах приблизительно в 20 нед беременности. Его активность подавляется фосфатами. Прогрессирующее повышение его антибактериальной активности, очевидно, вызвано соответствующим снижением концентрации фосфатов в околоплодных водах по мере развития беременности.

Септический аборт

Самопроизвольный или искусственный аборт может осложнить инфекция, тяжесть которой колеблется от легкого эндометрита до летальной септицемии. Хотя частота летального сепсиса после аборта значительно снизилась с легализацией искусственного аборта, это тем не менее одна из наиболее частых причин материнской смертности даже в развитых странах, где последняя в настоящее время очень низка.

Инфекция после искусственного аборта, произведенного в стационаре, встречается нечасто, хотя сообщаемая частота ее весьма колеблется и зависит от критериев диагностики и тщательности последующего контроля. Если исходить из числа женщин, повторно обратившихся к врачу с симптомами инфекции (появляющимися обычно через 2 дня — 4 нед после операции), то ее частота составляет 0,5—2%. Однако истинная частота доходит, вероятно, до 10%. Во многих случаях инфекция: протекает легко, проходит без лечения и распространяется только на эндометрий. Однако может развиться и сальпингит, вероятность которого выше у женщин с инфекцией органов малого таза в анамнезе.

Частоту инфекции после криминального аборта определить невозможно. Она сопровождается гораздо более высокой смертностью, которая, вероятно, объясняется не только более тяжелым течением заболевания, но и поздним обращением за медицинской помощью.

Имеется ряд факторов, повышающих риск осложнений после искусственного аборта, включая инфекцию. К ним относятся:

  • 1) относительно большие сроки беременности к моменту ее прерывания, особенно аборт во II триместре; 
  • 2) методы вызывания аборта — введение в матку инородного тела; 
  • 3) наличие внутриматочной спирали; 
  • 4) обильное кровотечение или травматизация во время операции; 
  • 5) неполное удаление частей плодного яйца; 
  • 6) сопутствующая инфекция нижнего отдела половой системы (может быть невыявленной), в частности гонорея или хламидийная инфекция.

Обоснованное назначение профилактического курса антибиотиков, как показывает практика, снижает частоту сепсиса после искусственного аборта, особенно в группах высокого риска, т. е. при наличии в анамнезе воспаления органов малого таза, прерывании беременности во II триместре и т. д.

Самопроизвольный аборт также может осложнять — или даже вызывать — инфекцию, особенно во II триместре беременности. Инфекционные заболевания матери, вызванные отдельными микроорганизмами, включая некоторые вирусные инфекции (см. главу 11) и бактериемию, могут привести к гибели плода, самопроизвольному аборту или преждевременным родам в зависимости от сроков беременности в момент заболевания.

Особенно часто связано с развитием инфекции наличие в беременной матке инородного тела. При наступлении беременности на фоне проводимой внутриматочной контрацепции риск самопроизвольного аборта и развития у матери тяжелого сепсиса весьма высок. В литературе имеются сообщения о смерти женщин в подобной ситуации. С определенным риском развития инфекции и последующего аборта связано и наложение на шейку матки швов при истмиио-цервикальной недостаточности во II триместре беременности.

Терапия септического аборта антибиотиками будет обсуждена ниже. Для выявления неудаленных частей плодного яйца назначается ультразвуковое исследование. Удовлетворительный эффект от терапии антибиотиками возможен только после полного и как можно более срочного их удаления путем выскабливания.

Хориоамнионит

Гистологические признаки острого хориоамнионита при доношенной беременности обнаруживаются довольно часто, причем при отсутствии клинических признаков сепсиса у матери или новорожденного. Особенно высокая частота хориоамнионита наблюдается при преждевременном излитии околоплодных вод. С помощью количественного исследования содержания клеток, окраски по Граму и культивирования амниотической жидкости, полученной методом трансабдоминального амниоцентеза после преждевременного излития вод, установлено, что наличие гнойных клеток и бактерий (почти в 30% проб) коррелирует с инфекционной заболеваемостью матери и (или) новорожденного. Хориоамнионит может быть вызван инвазией условно-патогенных бактерий после исчезновения защитного барьера, который представлен целой амниотической оболочкой. По мере удлинения безводного промежутка независимо от причины разрыва оболочек риск внутриутробной инфекции возрастает. Однако тот факт, что из амниотической жидкости, полученной при трансабдоминальном амниоцентезе во время преждевременных родов на фоне ненарушенных плодных оболочек, бактерии удается выделить почти с такой же частотой, позволяет предположить, что в значительной части случаев первичную роль играет бактериальная инвазия оболочек.

Хориоамнионит, вероятно, ослабляет функциональную целостность оболочек, способствуя таким образом их разрыву. Возможно также, что эндотоксин или другие продукты бактерий или воспалительного процесса (например, продуцируемые макрофагами простагландины) стимулируют активность миометрия. Полагают, что наступление своевременных родов связано с воздействием простагландинов, синтез которых зависит от наличия их предшественника — арахидоновой кислоты. Эфиры арахидоновой кислоты высвобождаются в результате действия фермента фосфолипазы А2 на фосфолипиды хориоамниотических оболочек. Возможно, в нормальных условиях толчком к началу родов служит активация их фосфолипазы А2. Исследованиями последних лет установлено, что многие виды бактерий, в частности анаэробы, возможные возбудители хориоамнионита, способны продуцировать значительные количества фосфолипазы А2. Выдвинуто предположение, что наступление преждевременных родов в связи с инфекцией — результат высвобождения под действием этого бактериального фермента свободной арахидоновой кислоты.

Некоторые бактерии, такие как стрептококки группы В, и, возможно, другие особенно склонны внедряться в целые оболочки при отсутствии какого бы то ни было очевидного предрасполагающего фактора. Однако наиболее часто из полости амниона при целых оболочках при преждевременных родах выделяют организмы, которые считаются обычной влагалищной флорой: анаэробы, «колиподобные», негемолитические стрептококки, генитальные микоплазмы и т. п. Не известно, всегда ли инвазия плодных оболочек этими микроорганизмами требует некоего предрасполагающего фактора, который, возможно, повреждает оболочки. Известно, что с преждевременными родами и внутриутробным сепсисом связывают ряд факторов.

Хориоамнионит может развиться при наличии швов на шейке матки или при нахождении в матке контрацептивного средства на фоне развивающейся беременности. Оба эти фактора могут привести к преждевременным родам. Другие факторы не всегда очевидны. К ним относятся инфекция мочевых путей, истмико-цервикальная недостаточность (в слабой степени она может остаться незамеченной), цервицит, вызванный специфическими возбудителями, например, гонококком или хламидией, частые половые сношения в предшествующий месяц, а также слабая прибавка массы тела у беременной и внутриутробная задержка роста плода (оба последних фактора могут быть связаны с пониженной антибактериальной активностью амниотической жидкости).

Если при преждевременном излитии вод возможно проведение амниоцентеза (у достаточной части беременных эта процедура бывает успешна), то количественный анализ содержания клеток, окраска по Граму и культивирование амниотической жидкости помогут выявлению матерей и детей, относящихся к группе риска по развитию сепсиса. В то же время определение величины соотношения лецитин/сфингомиелин (Л/С) позволит оценить степень зрелости плода. После этого теоретически возможно отобрать те случаи, когда роды следует ускорить из-за риска развития инфекции, и те, где более уместен консервативный подход. Мы пока не располагаем достаточной информацией, чтобы судить, будет ли такой подход способствовать снижению материнской и перинатальной заболеваемости или перинатальной смертности. До тех пор пока он не найдет широкого применения, следует использовать менее точные методы диагностики внутриутробного сепсиса. Большую помощь может оказать внимательное изучение окрашенных по Граму мазков и культуральное исследование материала, взятого из верхних отделов влагалища и из шейки матки (см. ниже).

При отсутствии очевидных признаков инфекции после преждевременного излития вод и начала преждевременных родов прием бетаметазона в течение 48 ч перед родоразрешением снижает риск респираторного дистресс-синдрома у недоношенных детей, если родовую деятельность удается подавить. Прием препарата не способствует значительному повышению риска развития сепсиса у матери или новорожденного.

При бессимптомном хориоамнионите в связи с длительным безводным промежутком начало родов может повлечь за собой развитие клинических признаков сепсиса, тяжесть которых колеблется от небольшого повышения температуры до бактериемии или септического шока. Хотя сепсис роженицы — потенциально серьезное, а иногда и летальное состояние, обычно его развитие удается быстро остановить соответствующей терапией антибиотиками и, что, по-видимому, еще важнее, быстрым родоразрешением.

Повышение температуры после родов

Определение

В тридцатые годы Объединенная комиссия по охране материнства сформулировала следующее определение послеродовой инфекционной заболеваемости: «...Температура 38°С и выше в любые два из первых десяти дней послеродового периода, за исключением первых суток после родов, измеряемая во рту стандартным методом не менее 4 раз в день». Хотя этим определением до сих пор пользуются в качестве стандартного критерия инфекционных заболеваний после родов, оно имеет много недостатков. Температура повышается не всегда, несмотря на наличие других признаков инфекции; ее может быстро снизить раннее назначение антибиотиков; наконец, температура может повыситься после выписки из стационара, что не найдет отражения в отчетности. В большинстве исследований по послеродовой инфекции в качестве критерия отбора использовалось сочетание стандартного определения заболеваемости, местных признаков инфекции и(или) температурного показателя. Поскольку эти исследования неоднородны, проводить сравнение частоты послеродовой инфекции по данным разных работ трудно. В целом она составляет 5—10%, но в некоторых группах высокого риска доходит до 40—50%. Несмотря на отсутствие единого определения, можно выделить ряд признанных предрасполагающих факторов, а также описать клиническую картину, методы диагностического исследования и тактику ведения конкретных инфекций, включая рекомендации по профилактике в группах высокого риска.

Неинфекционные причины послеродового повышения температуры

В первые 24 ч после родов часто отмечается небольшое повышение температуры, которое проходит без лечения и может длиться несколько дней. В качестве причины такого повышения температуры называют умеренную или выраженную дегидратацию, ателектаз легких после общей анестезии, чрезмерное повреждение тканей, локализованное скопление сыворотки или крови, нагрубание молочных желез, а также возможную реакцию на антигены плода. Повышение температуры через несколько дней после родов может быть вызвано развитием тромбоза вен. Если первоначально поставлен диагноз послеродовой инфекции, видимое отсутствие эффекта от адекватной терапии или повторное повышение температуры может быть результатом развития тазового тромбофлебита. В данном случае возможна относительно тяжелая инфекция и самочувствие родильницы может быть очень плохим на фоне продолжающихся местных симптомов инфекции. При подозрении на тромбофлебит гепариновая терапия в качестве диагностической пробы должна привести к нормализации температуры. В некоторых случаях видимо эффективного применения антибиотиков может иметь место фебрильная аллергическая реакция на антибиотик без каких-либо других изменений. Отмена антибиотиков обычна приводит к нормализации температуры.

Послеродовая инфекция

Послеродовая инфекция чаще всего поражает половую систему. Первоначально она локализуется в эндометрии, откуда затем распространяется на миометрий, параметрий или маточные трубы. В редких случаях происходит генерализация процесса. Плацентарную площадку можно рассматривать как обширную хорошо васкуляризированную рану, которая, особенно при наличии сгустков крови, создает отличную среду для роста бактерий, происходящих из обычной влагалищной или цервикальной флоры, например, анаэробов. Эти условно-патогенные организмы чаще всего и приводят к развитию инфекции в поврежденных тканях.

Предрасполагающие факторы

Можно выделить группы родильниц, у которых риск развития послеродовой инфекции сравнительно высок. Факторы, предрасполагающие к инфекции, приведены в табл. 55. Их можно разделить на общие факторы, такие как анемия, недостаточное питание, диабет и ожирение, при которых повышен риск инфекции в целом, и более специфические факторы, связанные с течением беременности, родов и методом родоразрешения.

Послеродовой эндометрит

Анте- и интранатальные факторы. Послеродовая инфекция часто следует за хориоамнионитом, особенно не выявленным и не леченным во время родов. Риск развития инфекции повышается при частых влагалищных исследованиях во время родов, а также при затяжных родах. Повышает ли заболеваемость наложение электрода на кожу головки плода при мониторном контроле за плодом во время родов — вопрос спорный. При строгом соблюдении правил асептики и правильном пользовании данным методом общий риск — при отсутствии других предрасполагающих факторов, — вероятно, невелик.

Факторы, связанные с методом родоразрешения и послеродовым периодом. Наиболее важным фактором, определяющим частоту послеродовой инфекции, является метод родоразрешения. Кесарево сечение, особенно срочное, сопровождается высокой частотой инфекции, она в 5—10 раз выше, чем после влагалищного родоразрешения. При влагалищном родоразрешении риск инфекции повышается при наложении акушерских щипцов, ручном отделении плаценты, обильном кровотечении или обширных разрывах. Невыявленная задержка частей плаценты или плодных оболочек может вызвать позднее развитие инфекции, проявляющееся во вторичном послеродовом кровотечении.

Носительство потенциально-патогенных организмов. Влагалищное носительство одного или более потенциальных возбудителей связано с повышением частоты послеродовой инфекции (см. ниже).

Клиническая картина

К обычным проявлениям послеродовой инфекции относятся повышение температуры, боли в нижних отделах живота, нарушение нормальной инволюции матки, болезненность ее при пальпации, изменение качества лохий (они становятся обильными, с неприятным запахом, зеленовато-коричневого цвета, а иногда их количество уменьшается), общее недомогание, мышечные и головные боли. При внимательном осмотре обычно выявляется болезненность в области матки и(или) придатков. Однако у некоторых родильниц налицо бывают только повышение температуры или местные симптомы, не сопровождающиеся повышением температуры. По имеющимся данным, может иметь место бессимптомная или нераспознанная послеродовая инфекция, которая иногда приводит к вторичному бесплодию, повреждая маточные трубы. Другие осложнения включают в себя тазовый целлюлит или тромбофлебит, септическую легочную эмболию, тазовый или генерализованный перитонит и септицемию. Они встречаются нечасто и в целом предотвратимы при рано начатом лечении. С послеродовой инфекцией часто бывают связаны длительные или чрезмерные кровяные выделения из матки; может также иметь место вторичное послеродовое кровотечение.

Общие аспекты инфекций половых органов у беременных женщин

Диагностика

Клинические признаки и симптомы инфекции верхних отделов половой системы часто носят неспецифический характер, поэтому их трудно отличить от других осложнений беременности и послеродового периода. Инфекция может протекать без повышения температуры и тахикардии или же последнние могут быть связаны с другими осложнениями.

Интерпретировать результаты лабораторных анализов по разным причинам бывает трудно. Аккуратный сбор материала для микроскопического исследования и культивирования и осторожная интерпретация полученных результатов позволяют получить полезную информацию и повысить специфичность лечения.

Мазки из верхних отделов влагалища и шейки матки, культуральное исследование

Как утверждают многие специалисты, культуры материала из нижних отделов половой системы не представляют собой особой ценности для диагностики инфекции верхних отделов половых путей, разве что дают возможность выявить или исключить гонорею. Этот анализ важен и должен всегда проводиться хотя бы на цервикальных мазках (см. главу 11). Однако гонореей страдает лишь очень небольшая часть беременных, рожениц и родильниц с инфекцией половой системы. Материала, который был бы собран непосредственно с пораженного участка, обычно нет. Однако ценные сведения о причине инфекции дает тщательное исследование окрашенных по Граму мазков, взятых из верхних отделов влагалища или из стенки матки, а также культур. Выявление микроорганизма в материале, неизбежно загрязненном обычной флорой, еще не означает, что именно он — возбудитель данной инфекции. Однако, если в окрашенных мазках видны бактерии, известные как довольно вирулентные, и выделить их удается в большом количестве, то их участие в развитии инфекции весьма вероятно.

Непосредственно с тампонов материал из влагалища и мазки матки наносят на стекло и окрашивают по Граму. При наличии опыта можно выявить основные виды бактерий и отличить аэробные грамотрнцательные палочки от анаэробных, аэробные грамположительные кокки от анаэробных, клостри-дии от лактобацилл и дифтероидов. На наличие инфекции указывает численность гнойных клеток, характер их окрашивания и избирательная активность (фагоцитоз) против преобладающей популяции бактерий. При наличии в основном аэробных бактерий обычно преобладает один вид и результаты культивирования хорошо коррелируют с данными микроскопического исследования. При наличии анаэробной флоры определяются как минимум два вида возбудителя. Нередко в мазках у родильниц обнаруживают повышенное количество анаэробных бактерий и гнойных клеток даже при отсутствии клинически очевидной инфекции, так что интерпретировать результаты бактериоскопии всегда следует в свете клинических данных. Анаэробные культуры обычно не ставят на пробах, полученных из участков, загрязненных обычной флорой, поскольку тогда, приходится иметь дело со многими видами бактерий, определение их принадлежности отнимает много времени, а их восприимчивость к антибиотикам обычно предсказуема. Исключение составляют Bacteroides fragilis, относительно вирулентные бактерии, роль которых в развитии анаэробных инфекций (часто тяжелых) непропорционально выше частоты их выявления в обычной флоре половых путей. Они устойчивы к пенициллину, а часто и к другим антибиотикам, так что при их наличии в схему лечения следует включать эффективный препарат. По этим причинам при получении на окрашенном по Граму мазке преимущественно анаэробной флоры представляется полезным культивирование в избирательной по отношению к В. fragilis среде.

Поскольку интерпретация результатов влагалищных и цер-викальных мазков и культур носит довольно субъективный характер и отличается некоторой неопределенностью, в литературе описан ряд методик получения проб для культивирования с участка инфекции. Во всех случаях требуется в том или ином виде инвазивная процедура, но получаемая информация легче поддается интерпретации. К описанным методикам относятся: окрашивание по Граму и культивирование амниотической жидкости. Существует тесная связь между наличием в полученной методом трансабдоминального амниоцентеза амниотической жидкости гнойных клеток и выделением из нее бактерий, с одной стороны, и последующим развитием клинических признаков и симптомов хориоамнионита, послеродового эндометрита и сепсиса новорожденных — с другой. Здесь следует проводить определение клеточного содержания, окрашивание по Граму, а также полуколичественные посевы на аэробные и анаэробные бактерии и микроплазмы. Численность гнойных клеток и преобладающая флора в грамокрашенном мазке помогают предсказать степень тяжести инфекции и выбрать подходящий антибиотик, применение которого, если его начать во время родов, возможно, предотвратит развитие заболевания матери и ребенка или изменит его течение.

Внутриматочные культуры. Незагрязненные цервикальной флорой мазки или жидкость можно получить из полости матки во время кесарева сечения. После кесарева сечения повышается риск развития послеродового эндометрита. Выделение бактерий из мазков, полученных из нижнего сегмента матки, соответствует последующему развитию эндометрита. После родов или аборта внутриматочные мазки можно получить, используя катетер с двойным просветом. Его внешний рукав закупоривают стерильным полиэтиленгликолем и проводят через цервикальный канал, затем конец тонкого внутреннего катетера или проволоку с тампоном или щеткой на конце проводят через пробку в полость матри. С его помощью можно аспири-ровать небольшое количество жидкости на полуколичественный посев или взять мазки с поверхности эндометрия. Установлено, что результаты посева хорошо коррелируют с клиническим состоянием больной и ее реакцией на лечение.

Лапароскопия. Лапароскопия помогает подтвердить клинический диагноз инфекции органов малого таза, развивающийся через 1—4 нед после аборта или родов, особенно после неустановленного или недолеченного эндометрита, гонококковой или хламидийной инфекции, или при ранее пораженных маточных трубах. Материал на посев можно получить из дугласова кармана, поверхностей фимбриальных отделов труб или из просвета последних (с помощью канюли). Посевы на аэробные и анаэробные бактерии, генитальные микоплазмы и хламидии (при наличии соответствующих средств) следует проводить на всех видах полученного материала, включая цервикальные мазки.

В схему обследования при инфекции половой системы даже при отсутствии у беременных очевидной септицемии должны также входить культуры крови (включая среды для выделения Mycoplasma hominis). Это особенно важно в тех случаях, когда антибиотики назначают до родов, так как кровь может оказаться единственным источником возбудителя инфекции, способного поразить плод. Следует также проводить микроскопическое исследование и посевы мочи, поскольку типичные признаки и симптомы инфекции мочевой системы может заслонить другая патология органов малого таза, а травмы уретры или мочевого пузыря во время родов могут дать схожую симптоматику.

Возбудители инфекции



В развитии до- и послеродовых и послеабортных инфекций половой системы играет роль множество микроорганизмов. Большинство из них имеют эндогенное происхождение, т. е. являются частью флоры половой системы. В целом они безобидны до тех пор, пока повреждение местных механизмов защиты не допускает инвазии тканей. Основными исключениями являются:

Гемолитические стрептококки группы А (гноеродные стрептококки). Этот микроорганизм в настоящее время редко вызывает послеродовой сепсис. До середины 30-х годов он являлся возбудителем почти в 75% случаев и был связан с высокой смертностью. Носительство во влагалище встречается часто, но главными источниками инфекции являются носоглоточное носительство медицинского персонала и перекрестная инфекция между родильницами. В середине XIX в. в своей работе Semmelweis и Holmes показали, что послеродовая инфекция переносится через руки персонала. Прерывать ее передачу можно мытьем рук перед осмотром рожениц, хотя микробную этиологию послеродового сепсиса признали только через 30 лет.

Стрептококки группы А продолжали оставаться важной причиной родильной горячки до тех пор, пока снижение их распространенности и вирулентности в сочетании с появлением пенициллина не привело к выраженному уменьшению частоты и степени тяжести всех стрептококковых (группы А) инфекций, что наблюдается последние 40 лет. Несмотря на их относительную редкость, к наличию гноеродных стрептококков в посевах из половой системы следует относиться серьезно, поскольку они и в настоящее время еще способны вызвать стремительно текущую инфекцию, часто при невыраженных местных признаках. До сих пор время от времени появляются сообщения о вспышках послеродовой инфекции, вызванной стрептококками группы А.

Clostridium perfringens. Этот микроорганизм нечасто удается выделить из обычной генитальной флоры, хотя он неизменно присутствует в кишечнике; его споры некоторое время живут во внешней среде после калового загрязнения. Клостридии представляют собой важную причину сепсиса после неквалифицированных попыток произвести криминальный аборт; в этих условиях они, вероятно, попадают в половые пути при применении нестерильных инструментов. Чрезмерное повреждение тканей, кровотечение, неполное удаление частей плодного яйца создают идеальные условия для размножения микробов и продуцирования токсинов, особенно α-токсина или лецинтиназы, повреждающих оболочку клеток своим действием на фосфолипиды. Клинические проявления клостридийного сепсиса указаны в табл. 56.

Тяжелый клостридийный сепсис после аборта

При клостридийном сепсисе внешний вид окрашенных по Граму цервикальных мазков соответствует степени тяжести заболевания. При тяжелой форме болезни клостридии имеют вид коротких тупоконечных внутриклеточных и внеклеточных грамположительных палочек с большими капсулами, которые можно увидеть при отрицательном окрашивании. Гнойные клетки, хотя и многочисленные, выглядят шероховатыми и бледно-окрашенными, вероятно, в результате действия бактериальных токсинов.

После искусственного аборта или родов Clostridium perfingetis в качестве возбудителя инфекции встречается редко, хотя он может колонизировать ткани или вызвать легкую форму заболевания, которая, возможно, и не приведет к некрозу мио-метрия, газовой гангрене и септицемии. При развитии последних довольно частым предшествующим фактором являются трудные роды с наложением акушерских щипцов.

Патогенные организмы, передающиеся половым путем. Гонококк и хламидия обсуждены в главе 11. Их всегда следует иметь в виду при наличии послеродовой инфекции, особенно при отсутствии других предрасполагающих факторов. Их чаще всего обнаруживают у молодых первородящих; при отсутствии надлежащего лечения они приводят к значительному риску развития сальпингита и вторичного бесплодия.

Эндогенные или условно-патогенные организмы

Анаэробные бактерии. Анаэробные грамположительные кокки (пептококки и пептострептококки) являются возбудителями, наиболее часто играющими роль в развитии послеродового и послеабортного сепсиса. Они не отличаются особой вирулентностью и часто инфекцию вызывают срезу несколько видов, возможно, взаимно усиливая рост и вирулентность друг друга. Из культур крови иногда выделяют более одного вида. Анаэробные грамотрицательные палочки, особенно виды бактероидов, встречаются реже, но они часто способствуют развитию тяжелой инфекции, В частности, инфекция, вызванная Bacteroid.es fragilis, может не реагировать на терапию антибиотиками и привести к развитию тазового тромбофлебита, септической легочной эмболии, эндотоксического шока и тазового абсцесса.

Все эти осложнения редки, но потенциально очень серьезны. В. fragilis стоит на третьем месте по частоте вызывания септицемии в акушерской практике.

Е. Coli. Это самый распространенный одиночный возбудитель акушерской септицемии, особенно если последняя сопровождается шоком. Процесс развивается в мочевых и половых путях с одинаковой частотой. При вызванных кишечной палочкой хориоамнионите и послеродовом эндометрите обычно наблюдается ее усиленный рост в посевах материала из шейки и полости матки или амниотической жидкости. Если ребенок выживает, он чаще всего также инфицирован.

Стрептококк группы В (СГВ). СГВ находится во влагалище у 5—30% беременных, лишь очень малая часть которых испытывает его вредное воздействие. Потенциально это очень вирулентный патогенный организм, способный внедряться в плодные оболочки, вызывая внутриутробную инфекцию, а иногда и гибель плода. Действие СГВ на ребенка обсуждалось в главе 10. Его действие на мать не так разрушительно, но он вызывает инфекцию половых путей и является довольно распространенной причиной акушерской септицемии. Другие гемолитические аэробные стрептококки (групп С и G) и энтерококки реже принимают участие в развитии инфекции, но вызывают сходные с СГВ нарушения.

Генитальные микоплазмы. В последние годы стали шире, использоваться специальные среды для выделения генитальных микоплазм (Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis), что способствовало признанию роли этих организмов в развитии урогенитальных инфекций. Установлено их участие в генезе бесплодия, сальпингита, самопроизвольного аборта, гибели плода, преждевременных родов и задержке роста плода. Довольно часто встречается их влагалищное носительство (М. hominis обнаруживается у 10—20% женщин, U. urealyticum — у 60—80%) в зависимости от половой активности женщины. Роль этих организмов в развитии инфекции установить трудно; для этого они должны быть выделены из обычно стерильных участков. Их не видно на окрашенных по Граму мазках. Как показали несколько работ последних лет, М. hominis — довольно распространенная причина хориоамнионита и послеродовой инфекции. Эти данные основаны на выделении микоплазм из амниотической жидкости, содержимого полости матки, культур крови, а также на образовании или повышении титра специфических антител у женщин с положительными результатами влагалищных культур на М. hominis. При наличии колонизации М. hominis у женщин серонегативных во время родов отмечается высокая частота повышения температуры после родов по сравнению с женщинами, не колонизированными М. hominis или серопозитивными (и, вероятно, обладающими относительной резистентностью к инфекции). Возможную роль микоплазм следует учитывать при генитальной инфекции беременных, особенно при невозможности выявить вероятный возбудитель в цервикальных культурах или при отсутствии реакции на терапию антибиотиками.

Staphylococcus aureus. Этот организм удается выделить лишь в 10—15% влагалищных мазков, хотя колонизация им кожи промежности встречается гораздо чаще. Он вызывает раневую инфекцию, хориоам!нионит, внутриутробную инфекцию плода (в том числе с мертворождением и преждевременными родами) и эндометрит. Иногда во внутриутробной инфекции играет роль золотистый стафилококк, резистентный ко многим антибиотикам.

В литературе описано более десятка случаев синдрома токсического шока у родильниц. Считается, что это заболевание вызывает энтеротоксин, вырабатываемый некоторыми штаммами золотистого стафилококка; оно часто связано с использованием тампонов во время менструации. Однако некоторые случаи объясняются локализованной стафилококковой инфекцией или колонизацией при других условиях — таких как развитие синдрома послеродового токсического шока с всасыванием токсина через поврежденный эпителий или инфицированную рану после кесарева сечения. Заболевание характеризуется повышением температуры, диффузной эритродермией (с последующей десквамацией), гипотонией, вовлечением в процесс еще по меньшей мере трех систем органов (рвота и понос, биохимические признаки поражения почек или печени, гематологические изменения) и отсутствием признаков другого инфекционного заболевания (в том числе отрицательными культурами крови).

Лечение

Профилактика. Установлено, что частоту послеабортной и послеродовой инфекции можно значительно снизить путем профилактического назначения антибиотиков. Это особенно оправдано в тех ситуациях, при которых риск развития инфекции относительно высок (экстренное кесарево сечение, прерывание беременности во II триместре, инфекция органов малого таза в анамнезе). Обычно бывает достаточно 1—3 приемов антибиотика широкого спектра действия до и после операции. Для этой цели подходят такие антибиотики, как ампициллин или амоксициллин, цефалоспорин или цефокситин, тетрациклин (при аборте, но не кесаревом сечении) и эритромицин. Важно, чтобы в тканях был обеспечен высокий уровень антибиотиков во время оперативного вмешательства, т. е. именно тогда, когда происходит заселение стерильных тканей нормальной флорой, и в течение 12—24 ч после него. Более длительные курсы не дают преимуществ и чем короче курс, тем ниже риск побочных действий и появления резистентных к антибиотику организмов (в том числе Candida albicans) в составе нормальной флоры. Профилактическая терапия антибиотиками не в состоянии предотвратить развитие инфекции в результате слабой хирургической техники, недостаточных антисептических мероприятий, неполного удаления частей околоплодного яйца из матки, обильного кровотечения и т. п.

Лечение развившейся инфекции. Выбор антибиотиков зависит от типа инфекции, характера возбудителя и степени тяжести заболевания. Хотя сразу проведенное окрашивание по Граму дает ключ к выявлению наиболее вероятного возбудителя, лечение следует начинать, не дожидаясь получения результатов культивирования. Спектры антибактериального действия и показания к применению некоторых антибиотиков, подходящих для использования в этой ситуации, представлены в табл. 57.

Лечение бактериальной инфекции беременной или родильницы антибиотиками

Лечение бактериальной инфекции беременной или родильницы антибиотиками

Большинство антибиотиков, назначаемых матери в достаточных терапевтических дозах, проникают через плацентарный барьер или выделяются с молоком. Поэтому следует учитывать возможность их вредного воздействия на ребенка. Большинство из перечисленных в таблице препаратов широко применяются во время беременности и в послеродовом периоде и не связаны, за исключением тетрациклина, со значительным вредом. Более новые препараты — β-лактамы — похожи на другие антибиотики и, скорее всего, не связаны с каким бы то ни было серьезным риском для плода, но применять их необходимо с осторожностью. Тем не менее неблагоприятное действие могут оказывать все антибиотики и назначать их следует строго по показаниям и на самое непродолжительное время. Введение антибиотиков матери перед родами может затемнить клинико-бактериологическую картину инфекции у ребенка. С другой стороны, антибиотики позволяют предотвратить или уменьшить воздействие инфекции на мать и ребенка и таким образом улучшают прогноз. Риск суперинфекции резистентным к антибиотикам микроорганизмом повышается в особенности в тех случаях, когда мать получала антибиотики длительное время перед родами или во время кормления грудью. Уровень многих антибиотиков в сыворотке крови у беременных ниже, чем у небеременных, получавших ту же дозу препарата. Это следует учитывать при серьезных инфекциях, особенно если организм-возбудитель относительно нечувствителен к антибиотикам и дозировка препарата должна быть выше обычной.

Инфекции молочной железы

Болезненное нагрубание молочных желез в первые несколько дней после родов — явление нередкое; иногда оно сопровождается повышением температуры. Обычно его удается устранить с помощью простых мер з течение нескольких дней после установления (или подавления) лактации. Инфекция развивается позже (обычно на 2—3 нед после родов) и проявляется местной болезненностью, покраснением и затвердеванием доли обычно одной железы, лихорадкой, недомоганием и другими признаками инфекции. Наиболее распространенным бактериальным возбудителем мастита является Staph, aureus, для роста которого молоко представляет идеальную среду. В прошлом обычным источником заражения матери был ее ребенок, приобретавший стафилококк путем контакта с другими детьми в отделении новорожденных акушерского стационара. Так что частота мастита отчасти зависит от степени перекрестного заражения стафилококком среди новорожденных, снизить которую до низкого уровня позволяют содержание ребенка в одной палате с матерью, обязательная кожная профилактика гексахлорофеном и прочие меры по борьбе с перекрестной инфекцией. Развитие инфекции также зависит от вирулентности действующего штамма золотистого стафилококка. Послеродовой мастит вызывают также и другие организмы — стрептококки группы В (чаетый возбудитель мастита у коров) или другие гемолитические стрептококки. Инфекция чаще развивается при наличии, трещин сосков (создающих «ворота» для внедрения бактерий в организм) или при недостаточном опорожнении железы с образованием лактостаза (что способствует размножению бактерий). Для определения возбудителя инфекции и, по возможности, его чувствительности к антибиотикам на посев берут отделяемое из соска или некоторое количество молока. Ведение мастита включает в себя эффективное обезболивание в поддержку больной железы, а также немедленное назначение соответствующего антибиотика — обычно эритромицина, флуклоксациллина или цефалоспорина, в зависимости от выделенного возбудителя. Кормление можно продолжать другой молочной железой.

В тех случаях, когда целлюлит молочной железы переходит в абсцесс, показано хирургическое лечение с дренированием. В настоящее время при раннем начале терапии антибиотиками, такая необходимость возникает редко.

Бактериурия и инфекции мочевых путей у беременных

Распространенность бактериурии

Бессимптомная бактериурия определяется как наличие одного» вида бактерий в количестве 105 организмов/мл и более, по крайней мере в двух последовательных чистых порциях мочи, взятых в разное время, при отсутствии у пациента симптомов, которые можно было бы отнести к мочевой системе. Бактериурия чаще встречается у женщин, чем у мужчин, за исключением лиц пожилого возраста. У женщин ее частота повышается, с возрастом — от 2% У девочек школьного возраста, 5—10% в репродуктивном возрасте до 20% в старости. Как показали исследования, посвященные бессимптомной бактериурии у беременных, ее частота повышается с возрастом женщины и числом родов в анамнезе. Бактериурия может длиться месяцами или годами и ее значение, в частности во время беременности, остается предметом споров.

Влияние бактериурии на исход беременности

Принято считать, что нелеченая бессимптомная бактериурия в начале беременности связана с высоким риском (30—50%) развития симптомов острой инфекции мочевых путей в более поздние сроки беременности или в послеродовом периоде. Вне беременности бактериурия не связана со значительным повышением риска развития симптомной инфекции. Выявление и успешное лечение бессимптомной бактериурии в ранние сроки беременности позволяет предотвратить около 90% случаев острого пиелонефрита беременных, оставляя только те случаи, когда инфекция развивается после безуспешного лечения бактериурии, и небольшое число случаев, когда симптомы появляются без предшествующей определяемой бактериурии.

Большинство авторов в настоящее время согласны с высказанным Kass в 1960 г. положением о том, что нелеченая бессимптомная бактериурия приводит к повышенному риску рождения ребенка с низкой массой (в результате недоношенности или внутриутробной задержки роста) и гибели плода, хотя некоторые исследователи не смогли привести статистически достоверных различий в исходах беременности между группами женщин с бактериурией и без нее. Более спорным остается вопрос о том, помогает ли успешное лечение бактериурии устранить повышенный риск. Наблюдения Kass позволяли предположить, что устранение бактериурии устраняет и повышенный риск, однако другие авторы в своих работах не смогли подтвердить этого. Различие результатов в разных исследованиях может зависеть, кроме прочих факторов, от контингента пациенток, применяемого терапевтического препарата, частоты недоношенности или низкой массы при рождении, а также распространенности лежащей в основе этого нарушения патологии почек в изучаемой популяции.

Общая частота низкой массы тела новорожденных колеблется как в разных странах, так и в разных группах в пределах одной популяции. В тех местах, где она высока, для того чтобы продемонстрировать статистически достоверное повышение частоты низкой массы новорожденного у матерей с бактериурией по сравнению с группой женщин без таковой, может потребоваться изучение очень большого числа беременностей. Аналогичные споры вызывает вопрос о связи между бактериурией беременных, ее лечением и развитием таких осложнений беременности, как поздний токсикоз и анемия.

Вполне возможно, что у одних женщин бактериурия имеет более «значимый» характер, чем у других. Наиболее вероятной переменной, способной оказать влияние на исход беременности, представляется наличие или отсутствие связи бактериурии с хронической патологией почек, частота которой в разных странах различна. В одном исследовании, проведенном в Мельбурне, приведена низкая частота как бактериурии, так и малой массы новорожденных среди пациенток крупного акушерского стационара. Частота низкой массы новорожденных и перинатальной смертности была достоверно выше у матерей с бактериурией, причем лечение последней не оказало влияния на ее величину. Почти в 50% случаев бактериурия сопровождалась рентгенологическими признаками поражения почек. Было высказано предположение, что именно патология почек, а не бактериурия сама по себе определяет исход беременности. В других работах частота патологии почек среди беременных с бессимптомной бактериурией, как правило, ниже (14—20%).

Есть и другие способы подразделения бактериурии по степени важности:

Связь с пиурией. Бактериурия может сопровождаться пиурией. Высокое содержание гнойных клеток (понятие «нормы» по отношению к уровню гнойных клеток в разных лабораториях различно; за верхнюю границу нормы обычно принимают 10 000/мл) в правильно взятой средней порции мочи, особенно' отмеченное в нескольких анализах до лечения или сохранившееся после лечения, скорее может быть объяснено поражением почек.

Локализация инфекции. Для определения локализации инфекции в мочевых путях (т. е. в верхних или нижних отделах мочевой системы) имеются различные методы. К ним относятся катетеризация мочеточника, метод смывов из мочевого пузыря и определение бактерий в моче на наличие прикрепленных к их поверхности антител с помощью флюоресцентного конъюгированного антиглобулина человека. Предполагают, что покрытые антителами бактерии указывают на инфекцию паренхимы почки. Этот метод хорошо коррелирует с результатами других методов локализации инфекции, хотя и при относительно высокой частоте ложноположительных результатов. Тем не менее эту простую неинвазивную процедуру можно использовать в качестве скрининга для выявления контингента пациенток, нуждающихся в более углубленном обследовании.

Локализация инфекции в почке (или самый настоящий острый пиелонефрит) еще не означает хронической патологии почек. В одной работе было установлено, что именно при почечной, а не пузырной бактериурии может наблюдаться очевидное ухудшение функции почек (аномальные значения уровня креатинина в сыворотке и клиренса креатинина) и повышенный риск внутриутробной задержки роста плода. В другом исследовании не удалось выявить различий в исходах беременности между группами женщин с бактериурией пузырного или почечного происхождения (получавших адекватное лечение) и без таковой. Независимо от того, локализовалась инфекция в почках или в мочевом пузыре, процент беременных, у которых терапия не смогла устранить бактериурию, был примерно одинаковым. К сожалению, ни в одной из этих работ не приводятся результаты радиологического исследования мочевых путей, но процент больных с почечной бактериурией в обеих работах примерно одинаков (около 50%). Причина такого несоответствия неизвестна, но его можно было бы объяснить различиями в распространенности хронической патологии почек даже среди пациенток с почечной бактериурией. Вероятно, при сравнении данных различных исследований следует учитывать ряд параметров, в том числе частоту бактериурии и низкой массы новорожденного в исследуемой популяции, а также распространенность хронической патологии почек, пользуясь стандартными критериями определения этой патологии.

Реакция на лечение. По реакции на лечение также можно достаточно точно судить о степени серьезности бактериурии. В большинстве случаев бактериурия проходит после одного курса лечения. Однако у небольшой части беременных она не исчезает или возобновляется, несмотря на проведение повторных курсов. В большинстве случаев острой симптомной инфекции мочевых путей ее можно устранить применением большой дозы антибиотика. Отсутствие реакции на лечение связано с достоверно более высокой частотой хронической патологии почек, чем при хорошей реакции на лечение. То же самое, возможно, относится и к случаям бессимптомной бактериурии, где реакция на лечение также может служить показателем наличия или отсутствия хронического заболевания почек.

Необычные возбудители бактериурии

Влияние противобактериурийной терапии на частоту осложнений у матери и ребенка, по-видимому, зависит от применяемого препарата. В одной из немногих работ, в которой беременные с бактериурией, получавшие лечение антибиотиками и плацебо, сравнивались с женщинами без бактериурии, было показано, что частота недонашивания в обеих группах, получавших антибиотики, в результате лечения снизилась. В этом исследовании применяли тетрациклин, так как оно проводилось до того, как было признано вредное воздействие этого препарата на развитие зубов и костей плода. Возможное объяснение полученного результата:

  • а) тетрациклин сам по себе оказывает независимое действие на рост плода, не связанное с инфекцией мочевых путей; 
  • б) он действует против неизвестного фактора, связанного с недонашиванием и встречающегося с одинаковой частотой у беременных с бактериурией и без нее.

Другим авторам удалось проследить связь между недонашиванием и (или) низкой массой новорожденного и колонизацией Ureaplasma urealyticum, чувствительной к тетрациклину.

По вашим данным, этот организм часто заселяет половые пути (>50%) здоровой женщины и его наличие во влагалище само по себе вряд ли воздействует на плод. И действительно, целому ряду авторов не удалось установить отрицательного влияния влагалищной колонизации U. urealyticum на исход беременности. Возможно, у некоторых носительниц влагалищной U. urealyticum имеется также колонизация или инфекция этим организмом полости матки или мочевых путей, имеющая более важное значение, чем влагалищная колонизация. Такая возможность подтверждается последними данными Kass и соавт., что генитальная колонизация U. urealyticum в сочетании с образованием антител к U. urealyticum связана с наибольшей частотой низкой массы новорожденного.

В последнее время появилось .несколько сообщений об аэробных и анаэробных культурах мочи, аспирированной из мочевого пузыря у беременных, у которых бактериурия, вызванная традиционными возбудителями инфекции мочевой системы (например, Е. coli), была исключена с помощью обычных посевов мочи. Почти у четверти беременных при отсутствии симптомов был выделен, часто в большом количестве, ряд условно-патогенных микроаэрофильных или анаэробных бактерий (по нашим данным, чаще всего Gardnerella vaginalis и U. urealyticum). В сравнимых по прочим параметрам группах небеременных женщин и здоровых мужчин такая находка встречалась редко. У некоторых из них была установлена инфекция верхних мочевых путей. Выделить эти организмы чаще удается у беременных женщин с протеинурией в качестве изолированного симптома или в связи с поздним токсикозом или заболеванием почек. Впоследствии симптомная инфекция мочевых путей, вызванная традиционными бактериальными возбудителями, развивается у них чаще, чем у беременных со стерильной мочой из мочевого пузыря, но не так часто, как после обычной бессимптомной бактериурии. По некоторым данным, G. vaginalis и U. urealyticum иногда вызывают клинически выраженную инфекцию мочевой системы и «стерильную» пиурию (синдром частого мочеиспускания или дизурии). Неизвестно, оказывают ли эти или другие условно-патогенные организмы в мочевых путях непосредственное влияние на исход беременности, но их присутствие по крайней мере связано с относительно высокой частотой поражений почек и осложнений беременности и может служить дополнительным потенциальным сигналом высокого риска. Решение все усложняющейся проблемы бессимптомной бактериурии беременных и ее влияния на исход беременности требует новых исследований.

Выявление бессимптомной бактериурии беременных. Во многих лечебных учреждениях практикуется массовое обследование беременных на бессимптомную бактериурию. При наличии правильных методик сбора и культивирования мочи этот анализ дает достаточно точные результаты, не создавая неприемлемых неудобств для пациентов и персонала. По данным большинства исследований, бактериурия редко развивается впоследствии у тех беременных, у которых исходный посев мочи был отрицательным. Поэтому для выявления беременных с бактериурией достаточно одного обследования. У небольшой части беременных без очевидной бактериурии в ранние сроки беременности вспоследствии развивается острая оимптомная инфекция; возможно, хотя бы у некоторых из них имела место не выявленная обычными посевами бактериурия, вызванная факультативными микроорганизмами.

Полезный метод скрининга на бактериурию — посев «чистого улова» мочи на специальных пластмассовых специальных пластинах, покрытых слоем соответствующего агара. С помощью простой инструкции — письменной, устной или в картинках — беременная, как правило, может сама, без помощи медсестры, правильно собрать мочу. Получив нужную порцию мочи, медсестра погружает дислайд в мочу почти до верха агарного слоя с каждой стороны, производя таким образом, посев. Затем слайд закладывается обратно в футляр и отсылается в лабораторию в любое удобное время. Преимущество этого метода заключается в том, что немедленный посев в культуральную среду предотвращает размножение «организмов-загрязнителей». Несущественное «загрязнение», как правило, можно отличить от значительного роста (>105/мл по приблизительному числу колоний после инкубации за ночь). Любой организм, выделенный в значительных количествах, субкультивируется, идентифицируется и проверяется на чувствительность к антибиотикам. Результат должен быть подтвержден в следующее посещение врача культивированием правильно собранной средней порции мочи, которая немедленно направляется в лабораторию на микроскопическое исследование и полуколичественное культивирование.

Есть и другие методы анализа мочи на наличие выраженной бактериурии. К ним относятся некоторые биохимические реакции, например, нитратредуцирующая активность в моче (которая, как предполагают, объясняется действием таких нитратредуцирующих бактерий, как кишечная палочка). Набор для этой реакции включен в серийно выпускаемой диагностический дип-стержень («стержень для погружения»), куда входят также тесты на сахар, белок, рН и др. Несмотря на быстроту и удобство выполнения этих анализов, они менее надежны, чем посев на пластинках или традиционное полуколичественное культивирование.

Лечение бессимптомной бактериурии во время беременности. При всей противоречивости мнений относительно влияния лечения бессимптомной бактериурии на частоту осложнений беременности и перинатальную заболеваемость и смертность, оно, несомненно, эффективно предотвращает большинство случаев клинически явной инфекции мочевых путей у беременных.

Бессимптомную бактериурию в большинстве случаев удается подавить одноразовым введением препарата (например, 3 г амоксициллина перорально или 1 г канамицина внутримышечно) либо семидесятидневным курсом любого из ряда обычно применяемых антибиотиков. Для этой цели подходят и сульфаниламиды короткого действия или нитрофурантоин, которые без риска применяются в ранние сроки беременности. Котримоксазол или один триметоприм можно (назначать после I триместра беременности (из-за антифолатного действия триметоприма). Курсы лечения амоксициллином и цефалоспоринами менее приемлемы в связи с повышенным риском кандидоза; их лучше оставить на случай развития острого пиелонефрита или безуспешного лечения другими препаратами.

Острый пиелонефрит у беременных. Это потенциально серьезное заболевание обычно развивается у беременных с нелеченой или невылеченной бактериурией. Считается, что повышенная частота острого пиелонефрита во время беременности является следствием физиологического гидронефроза с расширением мочеточников, который начинается в конце I триместра и проходит через несколько недель после родов. Давление на мочевой пузырь, а также расширение мочеточников могут вызвать стаз и пузырно-мочеточниковый рефлюкс мочи, которая в случае инфицирования заносит в почки микроорганизмы. Кроме того, изменения состава мочи во время беременности, включая повышение рН, возможную гликозурию и повышенные уровни эстрогенов, способствуют размножению бактерий. Острый пиелонефрит не только чаще встречается во время беременности, но и протекает тяжело. Наиболее распространенным его возбудителем является кишечная палочка, хотя у беременных, неоднократно принимавших антибиотики по поводу рецидивирующих инфекций, возможно участие более устойчивых к антибиотикам грамотрицательных организмов, таких как протей или клебсиеллы. По нашим наблюдениям, СГВ встречается в этих случаях не реже стрептококков группы D (Strept. faecalis). Staphylococcus saprophyticus вызывает пиелонефрит или бессимптомную бактериурию беременных реже, чем острую инфекцию нижних мочевых путей у небеременных женщин.

Острый пиелонефрит во время беременности часто проявляется повышением температуры, ознобом и острой болью в пояснице или животе; его течение может осложнить септицемия. При развитии у беременной грамотрнцательной септицемии с шоком наиболее вероятным возбудителем является кишечная палочка, источником инфекции — мочевая система.



При инфекции легкой и средней степени тяжести успешное лечение быстро устраняет симптоматику и вместе с ней значительное непосредственное влияние на плод. Тяжелая инфекция мочевых путей может привести к гибели плода или преждевременным родам. Если инфекцию удается вылечить, прогноз течения беременности и здоровья ребенка зависит от наличия или отсутствия хронической патологии почек.

Лечение острого пиелонефрита во время беременности зависит от степени тяжести заболевания. Во многих случаях для, лечения инфекции легкой и средней тяжести подходят оральные антибиотики и сульфаниламиды (только не в конце беременности), амоксициллин или цефалоспорин. При тяжелой форме антибиотики назначают внутривенно. Хотя большинство выделенных в моче штаммов кишечной палочки чувствительны к амоксициллину, в первоначальную схему лечения тяжело больной пациентки должен входить аминогликозид (например, гентамицин) или один из новейших цефалоспоринов. Терапия антибиотиками подлежит коррекции в свете результатов культивирования и проверки выделенных организмов на чувствительность к антибиотикам. Посевы мочи следует повторить примерно через неделю после прекращения терапии, а затем повторять их при каждом последующем посещении беременной врача. При возобновлении бактериурии или инфекции мочевых: путей беременной показан длительный профилактический курс антибиотиков (например, нитрофурантоин по 1 таблетке (100 мг) 1 раз в день до конца беременности), а в послеродовом периоде — биохимическое и радиологическое исследование мочевых путей.

Заключение

Бессимптомная бактериурия, вызванная «традиционными» возбудителями заболеваний мочевой системы, имеет место у 5—10% беременных женщин (причем в 85% случаев ее возбудитель — кишечная палочка). По нашим наблюдениям, бактериу-рию беременных вызывают факультативные микроорганизмы, в том числе G. vaginalis, U. urealyticum и анаэробные бактерии.

Нелеченая бактериурия

Обычно это состояние развивается в начале беременности и при отсутствии лечения не проходит до родов. Она связана с высоким риском развития острого симптомного пиелонефрита (30—50%), который может привести к преждевременным родам и перинатальным осложнениям. Она связана (но не обязательно причинно) с повышенным риском развития позднего токсикоза, недонашивания и (или) низкой массы новорожденного.

Лечение бактериурии (одноразовое введение или короткий курс антибиотика, к которому возбудитель чувствителен)

  • а)    Искореняет инфекцию примерно в 80% случаев; при непроходящей или возобновляющейся инфекции (около 15%) может потребоваться еще один курс антибиотиков или длительная профилактика (около 10% случаев);
  • б)    Снижает риск развития острого пиелонефрита до 1/10 от уровня риска при нелеченой бактериурии;
  • в)    Приводит, по данным некоторых исследований, к снижению повышенного риска осложнений беременности и перинатальной заболеваемости; по данным других авторов, лечение не оказывает очевидного влияния на прогноз (кроме предотвращения острого пиелонефрита).

Несоответствие в результатах разных исследований, возможно, зависит от частоты хронической патологии почек, различающейся в разных популяциях. На наличие этой патологии указывают следующие факторы:

  • 1) Непроходящая, несмотря на лечение, бактериурия и (или) пиурия; 
  • 2) острый пиелонефрит, особенно его рецидив после лечения; 
  • 3) локализация инфекции в почке; 
  • 4) структурные изменения при внутривенной пиелографии, выявленные в послеродовом периоде; 
  • 5) нарушения функции почек; 
  • 6) бактериурия, вызванная факультативными бактериями и (или) Ureaplasma urealyticum.

Относительная важность бактериурии в различных популяциях определяется и рядом других факторов. К ним относятся:

  • а)    Общие цифры частоты недонашивания или низкой массы новорожденного любой этиологии и критерии определения этих состояний.
  • б)    Действие генитальных микоплазм на низкую массу новорожденных и возможное влияние на него препарата, назначенного для лечения бактериурии.

При всей сложности проблемы бактериурии у беременных ясно, что ее выявление и правильное лечение, а также последующие проверочные анализы являются важной частью общего ухода за беременными. Изучение функции почек и рентгенологическое исследование в послеродовом периоде показаны хотя бы тем женщинам, у которых бактериурия не реагировала на исходную терапию, с целью выявления хронической патологии почек и обеспечения ее оптимального лечения в будущем.