Вы здесь

Интересные приемы психотерапии детей и подростков

Стрессопсихотерапия

«Клин вышибается клином» — это один из важных законов стрессопсихотерапии, успешно применяемой нами и другими исследователями при лечении детей и подростков с самыми разнообразными психоневрологическими расстройствами.

Стрессопсихотерапия

На то что психический шок может вызывать особое душевное состояние, указывает даже дзэн-буддизм, в котором есть понятие сатори — состояние особого просветления, освобождения от тягостных переживаний, состояние единения человека с самим собой и окружающим миром. Сатори может возникать не только вследствие душевного потрясения (хотя большинство книг по дзэн-буддизму появление этого состояния сводит в основном к действию психического стресса), но и после физических нагрузок, соматического неблагополучия или встряски в результате применения лекарственных средств, кореньев либо действия некоторых химических агентов.



Пишущий эти строки считает, что термин «стрессопсихотерапия» вполне может быть заменен предложенным нами термином «саторитерапия», однако сам я в своих публикациях избегал его: возможно, в силу подсознательного евроцентризма или оттого, что стрессопсихотерапия более точный и понятный термин, нежели требующая расшифровки саторитерапия.

Е. Kretschmer называл стрессопсихотерапию протрептикой — этим словом в Древней Греции обозначали ведение упирающегося коня под уздцы. Протрептика — прием насильственный, на больного влияют решительно и против его желания.

В годы первой мировой войны психиатры использовали три основных приема протрептики.

1. Метод интенсивного перевоспитания (С. I. Vincent, 1916) заключался в том, что больному, например, истерическим неврозом проводили один сеанс гипноза, затем ему сообщали, что через него сейчас пропустят электрический ток (иногда так действительно и делали), а потом насильственно сгибали и разгибали парализованные конечности больного. Конечности затем постепенно начинали двигаться и без вмешательства извне — больной выздоравливал.

Метод интенсивного перевоспитания очень эффективен при лечении самых разнообразных расстройств. В частности, этот метод в свое время широко использовался при лечении любых форм заикания. Больного привязывали, пропускали через него электрический ток. Если больной продолжал заикаться, силу тока увеличивали. Нередко дело доходило до вызывания эпилептических судорог и комы (фактически проводилась электросудорожная терапия).

Пишущий эти строки в середине 60-х годов лечил таким методом четырех взрослых больных — все быстро выздоровели и больше заикание не возобновлялось. Каждому больному было проведено по три сеанса.

Метод интенсивного перевоспитания — это не только разновидность стрессопсихотерапии, он включает также и оперантное кондиционирование (В. Skinner)—прием поведенческой психотерапии. Суть оперантного кондиционирования заключается в наказании или поощрении пациента за неисполнение или исполнение требований психотерапевта.

Метод интенсивного перевоспитания

Метод интенсивного перевоспитания (как и большинство других приемов стрессопсихотерапии) жесток и суров, не всякий врач сможет его использовать. Да и мода на эти методы прошла. И врачи переменились. Многие не хотят рисковать, не хотят искать новые пути. Лень, псевдогуманизм, нежелание взять на себя ответственность приводят к тому, что психотерапевты убеждают пациента (или его родителей), что лучше, скажем, заикаться, чем лечиться жестокими, хотя и совершенно безвредными методами. И пациенты не хотят рисковать, и врачи. Впрочем, заикание и многие другие психоневрологические расстройства несмертельны: хочешь — лечись, не хочешь — не лечись.

Все сказанное полностью относится и к методам внезапного нападения и насильственных упражнений.

2. Метод внезапного нападения (Kaufmann, 1916): больного, скажем, с истерическим параличом предупреждали, что в лечебных целях через него пропустят электрический ток, после чего он выздоровеет. В течение нескольких дней больной напряженно ожидал, когда через него будут пропускать чудодейственный электрический ток, потом ток действительно пропускали и паралич прекращался.

3. Метод насильственных упражнений (F. Kehrer, 1918) похож на предыдущий, однако лечебные приемы следуют в обратном порядке: вначале санитары активно сгибают и разгибают парализованные конечности больного, потом для закрепления лечения через больного пропускают электрический ток.

И. 3. Вельвовский (1968) выделяет психотерапию с помощью психических стрессов (психострессопсихотерапия), физических стрессов (физикострессопсихотерапия), биологических стрессов (биострессопсихотерапия) и, наконец, с помощью фармакологических стрессов (фармакострессопсихотерапия). Стрессопсихотерапия в детском и подростковом возрасте чаще всего происходит относительно спонтанно, без направляющей роли медицинских работников.

Заметные элементы психострессопсихотерапии отмечаются в методе одномоментного снятия фобических расстройств (К. М. Дубровский, 1967), основанном на императивно проводимой целенаправленной суггестии. Собранные в одном помещении больные с нетерпением ждут прихода психотерапевта; из репродуктора периодически доносится: «Врач сейчас придет, и вы выздоровеете» (каждая фраза произносится помногу раз и с максимально убедительными интонациями). Медленно тянутся минуты ожидания прихода чудодейственного лекаря, который избавит детей и подростков с невротическими расстройствами от их страдания. Наконец, когда ожидание чуда достигает высшего накала, появляется врач и внушает больным (в бодрствующем состоянии и в состоянии сомноленции), что у них исчезли всякие страхи, в том числе и страх речи. Естественно, что после такого внушения невротические нарушения исчезают (впрочем, нередко ненадолго).

Мы успешно применяли и этот метод и приемы фармакострессопсихотерапии. Например, больному логоневрозом на заключительных этапах лечения внушалось, что для окончательного выздоровления ему внутривенно введут особое лекарство, вызывающее «общее потрясение организма и резко активизирующее его жизненные силы». Подготовленному таким образом ребенку или подростку вводили кальция хлорид или гексаметилентетрамин (уротропин), вызывающий, как известно, чувство жара, после этого больному запрещалось говорить в течение 2 часов. Через указанный промежуток времени, когда этот запрет был снят, у больного уже не было страха речи и, следовательно, заикания. Такое лечение с помощью выраженной косвенной суггестии и с элементом неожиданности затем проводилось один раз в месяц в качестве поддерживающей психотерапии.

Виртуозом в использовании психострессопсихотерапии был Казимир Маркович Дубровский (1892—1975). Практический врач, проживший многие годы в Воркуте и Алма-Ате, а последнее десятилетие своей жизни в Харькове, К. М. Дубровский стал одним из признанных лидеров советской психотерапии. То, как он проводил лечение, невозможно повторить, да это и не нужно — ведь каждый уважающий себя специалист идет своим путем. К сожалению, К. М. Дубровский не оставил подробных описаний собственных модификаций использовавшихся им приемов психотерапии.

В самостоятельном виде стрессопсихотерапия не всегда эффективна, ее нужно применять обязательно в комплексе с другими приемами и только в начале или в конце лечения для создания феномена психотерапевтического трамплина.



Стрессопсихотерапия может быть полезна в основном для лечения больных с невротическими расстройствами, при неврозоподобных нарушениях органического генеза она недостаточно эффективна.

Нельзя, однако, забывать, что существует много примеров того, как различные стрессы приводили в чувство многих больных шизофренией с полной или частичной ликвидацией процессуальной симптоматики.

В. Е. Рожнов в статье «Эмоционально-стрессовая психотерапия подростков с пограничными нарушениями» (Неврозы у детей и подростков: Тез. докл. Всесоюз. конф. М., 1986. С. 154—156) выделяет три варианта предложенной им эмоционально-стрессовой психотерапии (ЭСП):

  • 1.    Методика сократического диалога как система эмоционально-насыщенной рациональной психотерапевтической беседы, во время которой врач, не навязывая свою точку зрения, умеет привести к собственному осознанию ошибочности взгляда на свое состояние и выработать правильное отношение к себе и своей болезни и тем самым освободить его от ипохондричности и фобических переживаний.
  • 2.    Методика стрессового гипноза открывает перед врачом возможности использования гипнотерапии, особенно тогда, когда достижимы глубокие сомнамбулические стадии гипноза, для целей наиболее эффективного снятия истерических моносимптомов вегетативного плана и способствует купированию выявленной тяги к спиртным напиткам и наркотическим средствам...
  • 3.    Методика экстаза жизнеутверждающей, оздоравли-вающей цели, суть которой — в максимально интенсивной охваченности той оздоровительной целью, которую ставит перед собой человек, занимающийся с ее помощью преодолением своей болезненной симптоматики».

Мы специально привели эту цитату, чтобы у читателя не осталось никаких сомнений в нашем неприятии указанных рассуждений. Во-первых, не бывает стрессов без эмоций, «эмоционально-стрессовая психотерапия» — это очередное «масло масляное». Во-вторых, какое отношение методика сократического диалога и методика экстаза имеют к стрессопсихотерапии, понять невозможно.

«Сократический диалог», «экстаз жизнеутверждающей, оздоравливающей цели» — подобные выражения выглядят пародийно в отношении детей и даже подростков.

Стрессовый же гипноз, активно и плодотворно разрабатываемый В. Е. Рожновым с середины 1950-х годов,— лечебная реальность, ее следует рассматривать как вариант психострессопсихотерапии в понимании И. 3. Вельвовского.

Мы выделяем следующие варианты психострессопсихотерапии: прямой и косвенный стрессовый гипноз, стрессовое внушение в бодрствующем состоянии, психический шок, недифференцированные виды, другие виды психострессопсихотерапии.

Психострессопсихотерапию используют не только врачи, но и логопеды и психологи.

Пишущий эти строки на заре своей психотерапевтической деятельности был ярым поклонников стрессопсихотерапии, использует ее и сейчас, хотя и намного реже: ведь увлечения психотерапевтов тоже преходящи.

С целью потрясти, ошеломить больного я использую гипнотическую анестезию, каталептический мост и т. д. Иногда роль лечебного стресса играет решительно, уверенно произнесенная фраза.

Больная выросла в большой и дружной семье, в роду не было душевнобольных или лиц со странностями. Роды, раннее развитие без заметных особенностей, однако всегда отличалась чрезмерной застенчивостью и замкнутостью, сочетавшимися со стремлением обратить на себя внимание. Соматически всегда считалась здоровой, определялся лишь легкий миопический астигматизм. В 13-летнем возрасте установились менструации, протекающие без особенностей. В 14-летнем возрасте, когда больная училась в 7 классе, она вечером возвращалась домой, споткнулась, упала. Дома заметила на лице кровоподтеки, но не придала этому значения. Проснувшись утром, обнаружила, что с трудом может открыть глаза. Подойдя к зеркалу, увидела, что глаза слиплись от запекшейся крови, все лицо (а также постельное белье) было в крови. Вымывшись, пошла в школу, где вела себя, как ни в чем не бывало. Когда ее вызвали к доске, заволновалась, что не сможет правильно ответить, внезапно почувствовала жжение в глазах, увидела, что одноклассники с любопытством разглядывают ее, дотронувшись до глаз, обнаружила на руках кровь. Немедленно обратилась к врачу, сообщив, что у нее из глаз течет кровь. Врач обошелся с больной крайне грубо, заявив, что таких болезней не бывает. Тут же в кабинете расплакалась, упала в обморок, на время потеряла сознание. Появилось кровотечение из глаз. Пришла в себя быстро, чувствовала себя неплохо, но отмечала появление подкожных кровоизлияний. Была госпитализирована в районную больницу, где пробыла 2 недели. Там несколько раз в неделю после малейшей эмоциональной нагрузки возникали кровавые слезы; это длилось 2—3 минуты и само собой прекращалось. Независимо от этого у больной появлялись — и в последующем — обычные слезы.

После улучшения состояния была выписана. Продолжала учиться в школе, много рисовала, любила шумных подруг, оставаясь робкой и застенчивой. Через некоторое время была госпитализирована по поводу холецистита и подозрения на гастрит. В больнице поссорилась с мальчиком, который грубо оскорблял ее в присутствии других больных, после чего почувствовала себя плохо, исчезло зрение («как будто ночь началась»), через 15—20 минут зрение восстановилось. После выписки при малейшем психотравмирующем воздействии опять появлялись кровавые слезы. Волнение иногда вызывало у нее кровавую рвоту, кровь имела темный цвет, «выходила кусками, неприятно пахла». В связи с этим была направлена в республиканскую больницу г. Грозного, где у нее заподозрили капилляротоксикоз. Там она пробыла около месяца, состояние улучшилось. Когда ей сообщили о предстоящей выписке, больная как будто обрадовалась, но внезапно начались судорожные подергивания верхних и нижних конечностей, появилось чувство онемения нижней челюсти. Отмечался тотальный мутизм. На третий день она заговорила, но уже не могла двигаться (пошевелить рукой, ногой, приподнять голову), хотя прекрасно воспринимала все окружающее. По словам больной, она была как мертвая. Были вызваны родственники, которым сообщили, что девочка при смерти. И действительно, однажды медицинский персонал решил, что больная скончалась, ее перенесли в морг, положили на секционный стол и якобы пытались сделать вскрытие. Больная поднялась — операторы же были потрясены. Больная и сейчас утверждает, что маленький рубчик в области мечевидного отростка — след от несостоявшейся лапаротомии.

После попытки вскрытия перепуганные родители забрали девочку домой. Там она примерно 15 дней вела себя, словно находилась в предагональном состоянии: лежала в постели, не могла пошевелиться, не говорила, «все отнялось», как позже больная рассказала. Якобы была полностью утрачена кожная чувствительность, ее кормили с ложечки, ухаживали за ней. Постепенно эти расстройства стали проходить, и через 2 месяца она была уже здоровой. Чтобы сменить обстановку, родители переехали в один из городов Казахстана. Через 2 месяца после переезда на новое место у больной вновь появились кровавые слезы — как всегда, после каких-то неприятностей. Была госпитализирована в гематологическое отделение. Там ее тщательно обследовали и с подозрением на невротическую кровоточивость перевели в детское отделение психиатрической больницы. При обследовании невропатологом, терапевтом, окулистом патологии не обнаружено, кроме ангиопатии и миопического астигматизма. Количество тромбоцитов 150-109 в 1 л (в норме около 200-109 в 1 л), снижение адгезивности тромбоцитов в 2 раза. На ЭЭГ обнаружены грубые нарушения биоэлектрической активности с заинтересованностью глубинных структур мозга н подозрением на локализацию патологической активности в левом полушарии. В психическом статусе не было ни признаков чрезмерной демонстративности, ни психотической симптоматики. Девочка ничем не выделялась. Однако уже на второй день после небольшого конфликта появились кровавые слезы. Потом кровь потекла из носа, а еще через 30—40 минут на передней поверхности грудной клетки появились многочисленные точечные кровоизлияния. Изменений в психическом, неврологическом и соматическом состоянии в этот момент не было. Через несколько часов все геморрагии прекратились. Прошло 10 дней. Какой-то больной сказал в ее адрес неприличные слова — расплакалась, появились кровавые слезы. Через полчаса они прекратились, но больная стала жаловаться на чувство тяжести в голове, стягивания в икроножных мышцах, покалывания по ходу сосудов. Легла в постель, через 2 часа начала плакать, кричать, рвать на себе волосы, биться головой о стенку. С пришедшим к ней дежурным врачом вела себя спокойно, как ни в чем не бывало. Когда он ушел, опять стала кричать, судорожно хватать воздух, будто задыхается, появились судорожные подергивания в ногах и руках. Больной ввели 4 мл седуксена, и она заснула. Потом чувствовала себя нормально. В последующем несколько раз повторялись кровавые слезы, рвота алой кровью, подкожные кровоизлияния, выделение кровавой слюны — все это после мелких конфликтов или неудовлетворения желаний больной.

Выписка из истории болезни, которую мы в сокращенном виде привели, была послана нам на консультацию, затем приехала и сама больная. Едва она зашла в кабинет, как ее отец стал жаловаться, что трудно устроиться в гостиницу. Пишущий эти строки шутя посоветовал: «Поплачь кровавыми слезами — в любую гостиницу устроят». На следующий день отец девочки позвонил и сообщил, что так больная и сделала, что в гостиницу их устроили и что теперь они идут в Министерство здравоохранения за направлением на консультацию. Однако направление они получили не к психиатру, а к окулисту, но, тем не менее, пришли ко мне.

Это была высокая нескладная 16-летняя девушка, робевшая и смущавшаяся при расспросе. Обращало на себя внимание отсутствие в характере больной истерических черт, преобладали астенические свойства. Когда мы решили провести ей внушение в гипнотическом состоянии, она внутренне сопротивлялась. Было проведено внушение в состоянии бодрствования. Это была исихострессо-психотерапия, длившаяся 3—4 минуты: решительным тоном больной внушалось, что своими болезнями она ничего хорошего не добьется, что из-за своих болезней она не выйдет замуж, что она должна держать себя в руках, не распускаться.



Затем больной в бодрствующем состоянии была насквозь проколота ладонь и внушено, что крови не будет, что после этого все те явления, по поводу которых она обратилась, исчезнут и не возобновятся.

Больная покинула кабинет, больше я ее не видел. Через 2 года один из ее родственников позвонил и сообщил, что после нашего общения больная окончательно выздоровела, через полтора года вышла замуж.

Синдром кровавых слез, входящий как частное в общее в картину психогенной геморрагии, может быть отнесен к категории истерических. Это реакция мнимой смерти (Э. Кречмер), возникшая у личности с астеническими чертами характера. К синдрому кровавых слез присоединились эпизод психогенной летаргии и анестезии, а также истерические припадки. Хотя первые признаки болезни появились еще в 14-летнем возрасте, пик их отмечался в 15—16 лет. Обнаруженные отдельные невыраженные соматические и ЭЭГ-изменения не были характерны для определенной соматической или неврологической патологии.

И последнее. Больная была очень привязана к бабушке. У той после волнений тоже появлялась кровавая рвота.

Синдром психогенной геморрагии

Синдром психогенной геморрагии в наши дни чрезвычайно редок. В прошлом он встречался довольно часто: вспомним так называемые гвоздные раны у христианских фанатиков в местах, куда вбивали в Христа гвозди во время распятия.

С данным синдромом имеют сходство синдромы кровавой рвоты и кровавого пота. Сводить их механизмы только к истерическим неверно, ведь это психосоматические расстройства, в генезе которых истерические механизмы играют важную роль, но ими не исчерпывается весь комплекс сложных причинно-следственных отношений, приводящих к этой патологии.