Вы здесь

Интерпретация результатов биохимических анализов у новорожденного

Ряд патологических состояний периода новорожденности, включая недоношенность, внутриутробную задержку роста плода, респираторный дистресс-синдром, гипербилирубинемию и функциональную незрелость почек, требует проведения биохимических исследований. В настоящей главе представлен обзор наиболее распространенных анализов и возможных причин патологических результатов. В табл. 58 приведены различия между нормальными биохимическими показателями у новорожденных и здоровых взрослых.

Нормальные значения основных биохимических показателей у новорожденного

Кислотно-щелочное состояние

Исследование кислотно-щелочного состояния часто сочетается с определением содержания кислорода крови, измеряемого в виде парциального давления (мм рт. ст.). В артериальной крови кислород обычно находится на уровне 50—80 мм рт. ст. Основными изменениями кислотно-щелочного состояния являются метаболические ацидоз и алкалоз, а также респираторные ацидоз и алкалоз. Очень часто имеет место сочетание этих изменений (например, сочетанный респираторно-метаболический ацидоз при респираторном дистрессе вследствие задержки CO2 и гипоксемии) или компенсированное состояние (например, респираторный ацидоз и компенсированный метаболический алкалоз у детей с хроническим заболеванием легких или метаболический ацидоз и компенсированный респираторный алкалоз у недоношенных детей с «поздним метаболическим ацидозом»).



Метаболический ацидоз, т. е. снижение рН и бикарбоната, дефицит оснований. Главными причинами метаболического ацидоза являются:

  • 1) Последствия гипоксии и(или) гипотонии в результате накопления молочной кислоты, типичного для детей с респираторным дистресс-синдромом. 
  • 2) Тяжелый сепсис — вирусный или бактериальный. 
  • 3) Диарея. 
  • 4) Потеря бикарбоната в канальцах почек в связи с незрелостью или повреждением последних. 
  • 5) Нагрузка водородными ионами из использованной при заменном переливании крови, консервированной с помощью ЦДФ и КЦД. 
  • 6) Высокое поглощение белка (<3 г/кг/сут), особенно в виде аминокислот в парентеральных питательных растворах. 
  • 7) Врожденные ошибки метаболизма, например, органические ацидемии. 
  • 8) «Поздний метаболический ацидоз недоношенных детей». Это состояние, по-видимому, определяется действием нескольких механизмов.

Лечение метаболического ацидоза включает в себя устранение лежащей в его основе причины, пероральное или парентеральное введение бикарбоната натрия и при тяжелой форме метаболического ацидоза заменное переливание крови.

Метаболический алкалоз, т. е. повышение рН и бикарбоната, избыток оснований. Это состояние развивается в результате:

  • 1) Избыточных потерь жидкости из желудка, например, при стенозе привратника. 
  • 2) Ятрогенных факторов, таких как передозировка бикарбоната натрия при реанимации новорожденного или лечении респираторного дистресс-синдрома.

Респираторный ацидоз, т. е. снижение рН, повышение рCO2. Его наиболее распространенная причина — нарушение альвеолярной вентиляции, которое может иметь место при ряде состояний. К ним относятся:

  • 1) Ослабление респираторных усилий или апноэ, например, в результате действия препаратов, введенных матери во время родов, недоношенности или после интра- или постнатальной асфиксии. 
  • 2) Острое заболевание легких, например, болезнь гиалиновых мембран, пневмония или синдром аспирации мекония. 
  • 3) Хроническое заболевание легких, например, бронхолегочная дисплазия, синдром Вильсона—Микити. 
  • 4) Сжатие или ограничение подвижности легких, например, диафрагмальная грыжа, пневмоторакс, гипоплазия легких, паралич диафрагмального нерва, нейромышечные нарушения, аномалии грудной стенки. 
  • 5) Нарушение проходимости верхних дыхательных путей. 
  • 6) Сердечная недостаточность и отек легких.

Лечение направлено на улучшение альвеолярной вентиляции и устранение причин, лежащих в основе этого состояния.

Респираторный алкалоз, т. е. повышение рН, снижение рCO2. Его обычная причина — гипервентиляция вследствие:

  • 1) раздражения или травмы мозга; 
  • 2) чрезмерного плача ребенка при длительном или затрудненном взятии крови; 
  • 3) избыточной вентиляции механическими средствами — либо при реанимации в родовой, либо при искусственной вентиляции легких с помощью респиратора. Этого следует избегать в связи с пониженными показателями кровотока мозга, сердечного выброса и содержания ионов кальция в сыворотке крови.

Электролиты: натрий, калий, хлориды, кальций, магний, фосфаты

Натрий

В норме уровень натрия в сыворотке крови составляет 135—145 ммоль/л; содержание <125 ммоль/л характерно для значительной гипонатриемии и подлежит лечению, т. к. снижение уровня натрия может привести к развитию судорог. Натрий поступает в организм из перорально потребляемого молока и парентеральных растворов; в грудном молоке его содержится 7 ммоль/л, в коровьем молоке и готовых молочных смесях — от 7 до 25 ммоль/л. В 0,9% («нормальном») растворе хлористого натрия содержание электролита равно 150 ммоль, в растворах декстрозы с солевым 1/4 N раствором — 37 ммоль/л. В 8,4% растворе бикарбоната натрия содержится 1 ммоль/мл натрия, в некоторых белковых растворах, используемых для увеличения объема плазмы, концентрация натрия такая же, как в 0,9% растворе хлористого натрия.

Суточная потребность в натрии у большинства новорожденных составляет 2—3 ммоль/кг/сут, но у детей с очень низкой массой (менее 1500 г) могут иметь место значительные потери натрия в почках и суточная потребность в этих случаях доходит до 6—8 ммоль/кг/сут. В связи с этим у глубоконедоношенных детей следует ежедневно или через день определять содержание натрия в сыворотке крови в течение первых 1— 2 нед жизни. Концентрацию натрия в моче можно определять в суточной порции, но проще брать для исследования «выборочную» порцию мочи. Концентрация натрия в ней должна находиться в пределах 18—60 ммоль/л.

Основные причины гипонатриемии:

  • 1)    При рождении или сразу после него гипонатриемия, как: правило, является результатом внутривенного введения матери во время родов жидкостей, не содержащих натрий, например, при применении окситоцина.
  • 2)    Недостаточное потребление натрия в первые несколько дней жизни в результате малого содержания натрия во вводимых ребенку жидкостях. Новорожденным детям, получающим жидкости только внутривенно, по прошествии первых суток жизни в схему терапии следует включать хлористый натрий из расчета 2—3 ммоль/кг/сут.
  • 3)    Избыточные потери натрия в результате диареи, приема диуретиков или в незрелых почках глубоконедоношенных детей.
  • 4)    Низкое потребление натрия у глубоконедоношенных детей, получающих сцеженное грудное молоко или искусственные молочные смеси с низким содержанием натрия.
  • 5)    Недостаточность надпочечников, в частности врожденная форма гиперплазии надпочечников с потерей солей или кровоизлияние в надпочечник.
  • 6)    Синдром нарушения секреции АДГ в результате травмы :мозга, например, при кровоизлиянии или инфекции.
  • 7)    Острая почечная недостаточность, приводящая к разбавлению содержания натрия во внеклеточной жидкости.

К гипернатриемии приводят:

  • 1)    Избыточные незаметные потери воды, например, при постоянном обогреве детей рефлектором или при фототерапии, когда потеря воды превосходит потерю натрия.
  • 2)    Передозировка хлористого натрия, бикарбоната натрия или содержащих натрий коллоидных растворов при инфузионной терапии.
  • 3)    Избыточная почечная потеря воды, например, при глю-.козурии, вызывающей осмотический диурез.

Калий

В норме уровень калия в сыворотке крови составляет 3—6 ммоль/л, суточная потребность в нем новорожденного равна 2—3 ммоль/кг/сут. Его обычно добавляют в растворы, вводимые внутривенно после первых суток жизни при условии установления удовлетворительной продукции мочи, назначают раствор хлористого калия, содержащий 1 ммоль/мл электролита (на 500 мл жидкости добавляют 10 мл), или калий с метаболизируемым анионом, например, калий-ацетат.

Подобно натрию калий в моче проще определять в «выборочной» порции мочи, где его содержание колеблется от 10 до 40 ммоль/л. В грудном молоке содержится 13 ммоль/л калия, в коровьем молоке и искусственных молочных смесях — 14—35 ммоль/л.

Гилокалиемия развивается в результате:

  • 1) Недостаточного потребления калия, особенно у детей, получающих инфузион-ную терапию жидкостями, содержащими калий в недостаточном количестве.
  • 2) Избыточных потерь с мочой при приеме диуретиков.

Гиперкалиемия отмечается при следующих обстоятельствах:

  • 1) Если проба крови гемолизируется в результате затрудненного ее взятия, то уровень калия может оказаться ложно завышенным. 
  • 2) При передозировке калия во время инфузионной терапии. 
  • 3) В результате почечной недостаточности. 
  • 4) После переливания (особенно заменного) «старой» крови с высоким содержанием калия из гемолизированных эритроцитов. Чтобы этого избежать, новорожденным вводят кровь, взятую менее чем за 96 ч до переливания. 
  • 5) В результате недостаточности надпочечников.

Поскольку гиперкалиемия может вызывать аритмии, она подлежит лечению введением бикарбоната натрия, кальция, ионообменных смол и проведением перитонеального диализа.

Хлориды

Уровень хлоридов в норме колеблется от 95 до 110 ммоль/л. Серьезные отклонения от нормального содержания у новорожденных встречаются нечасто. Низкий уровень хлоридов встречается при стенозе привратника и тяжелой диарее различной этиологии.

Кальций

У большинства детей суточная потребность в кальции составляет 1—2 ммоль/кг/сут, его нормальный уровень в сыворотке крови находится в пределах 1,8—2,5 ммоль/л. В идеале следовало бы определять ионизированную фракцию кальция, однако многие лаборатории не располагают средствами для этого исследования.

Принимая во внимание влияние кальция на функцию миокарда и сопротивление легочных сосудов, а также тот факт, что гипокальциемия вызывает тремор и иногда судороги, при содержании менее 1,7 ммоль/л показано пероральное или внутривенное введение препаратов кальция, в частности 10% раствор его глюконата. Препараты кальция нельзя вводить внутримышечно. Основной механизм гипокальциемии связан со сниженной функцией или функциональной незрелостью па-ращитовидных желез. Гипокальциемия развивается при следующих ситуациях:

  • 1) у детей, перенесших перинатальную асфиксию; 
  • 2) у больных недоношенных детей, особенно страдающих респираторным дистресс-синдромом; 
  • 3) у детей, матери которых больны диабетом; 
  • 4) у детей с отставанием массы тела от сроков беременности; 
  • 5) при заменном переливании крови, содержащей в качестве антикоагулянта цитрат; 
  • 6) при гнперкальциемии и гиперпаратиреозе у матери (последнее встречается редко); 
  • 7) при поздней гипокальциемии (5—10 дней) у детей, получающих смеси из коровьего молока с высоким содержанием фосфатов; 
  • 8) при почечной недостаточности; 
  • 9) при синдроме Ди Георге.

Выраженная гиперкальциемия у новорожденного встречается крайне редко.

Магний

В норме уровень магния у новорожденных колеблется от 0,75 до 1,2 ммоль/л. Содержание менее 0,7 ммоль/л свидетельствует о необходимости внутримышечного введения 0,2 мл/кг 50% раствора сульфата машия. Гипомагниемия может вызвать гипокальциемию посредством сниженной продукции паратгормона, а также снижения чувствительности к паратгормону в органах-мишенях.

Гипомагниемия оказывает такое же действие, как и гипокальциемия. Она отмечается у тех же детей, которые составляют группы риска по развитию гипокальциемии. При сосуществовании этих двух состояний попытки коррекции гипокальциемии могут оказаться безуспешными, если одновременно не корригировать гипомагниемию.

Гипермагниемия может привести к респираторной депрессии и нарушению нейромышечной проводимости. Как правило, она имеет ятрогенное происхождение и связана с введением матери больших доз сернокислого магния как элемента терапии позднего токсикоза.

Лечение заключается в поддержании дыхания путем искусственной вентиляции легких до самостоятельного удаления избыточного количества магния или его выведения с помощью заменного переливания крови.

Фосфаты

Уровень фосфатов в норме колеблется от 1,8 до 2,5 ммоль/л. Его изменение встречается нечасто, но гиперфосфатемия может развиться при почечной недостаточности, гипофосфатемия является результатом недостаточного поступления фосфора с парентериальными питательными растворами и наблюдается у глубоконедоношенных детей с рахитом.

Осмолярность и водный баланс

Для оценки гидратационного статуса новорожденных, особенно недоношенных с низкой массой, чаще всего применяются следующие методы:

  • а)    Определение изменения массы тела, при необходимости каждые 12 ч.
  • б)    Определение выделения мочи; в норме оно составляет 2—4 мл/кг/ч.
  • в)    Измерение относительной плотности мочи, которое можно производить даже в очень небольших порциях с помощью ручного рефрактометра. Она должна находиться в пределах 1005—1015; при отсутствии альбуминурии или глюкозурии он хорошо коррелирует с осмолярностью мочи.
  • г)    Определение осмолярности мочи, произведенное обычно по снижению точки замерзания. Осмолярность должна находиться в пределах 75—300 мосм/л. Почка новорожденного способна концентрировать мочу до 600—700 мосм/л, что значительно ниже возможностей почки взрослого (1200—1400 мосм/л).
  • д)    Измерение осмолярности плазмы, которая должна находиться в пределах 270—290 мосм/л и примерно в 2 раза превышать уровень натрия в сыворотке крови, за исключением тех случаев, когда имеются повышенный уровень других веществ, например, мочевины и глюкозы. 

На фоне устойчивого равновесия натрия изменения его уровня в сыворотке крови также непосредственно отражают гидратационный статус, так как повышенная потеря жидкости, особенно незаметная, влечет за собой его увеличение. Поскольку количество подкожной клетчатки зависит от степени зрелости и алиментарного статуса ребенка, тургор тканей позволяет лишь приблизительно судить о состоянии гидратации. Уровень мочевины, колеблющийся в зависимости от потребления белка; величина гематокрита, находящаяся под влиянием гемолиза и потери крови, взятой на анализ, также являются менее надежными показателями гидратационного состояния ребенка.

Кроме того, контролировать водный баланс у детей грудного возраста помогает измерение артериального и центрального венозного давления. Однако и эти величины несвободны от влияния других факторов, таких как функция миокарда и сопротивление периферических сосудов.

Потребность грудного ребенка в жидкости определяет сумма следующих величин:

  • 1) Незаметные потери с кожи и из дыхательных путей (у глубоконедоношенных детей они составляют соответственно 70 и 30%). 
  • 2) Потеря жидкости с мочой. 
  • 3) Потеря жидкости со стулом. 
  • 4) Патологические потери при рвоте, дренировании.

Объем мочи в норме обсуждался выше: он повышается при осмотическом диурезе или приеме диуретиков. Как правило, при нормальной консистенции стула небольшое количество жидкости, теряемой через желудочно-кишечный тракт, можно не принимать во внимание.

Незаметные потери воды зависят от многих факторов. Для здорового доношенного ребенка, содержащегося в инкубаторе с температурой внешней среды в пределах нейтральных значений, эта величина составляет, как правило, 30—50 мл/кг/сут. Незаметную потерю воды увеличивают следующие факторы:

  • 1) низкая масса при рождении, особенно менее 1500 г; 
  • 2) постоянный обогрев рефлектором, повышающий неощутимую потерю жидкости почти в 3 раза; 
  • 3) содержание ребенка в постоянном световом режиме (фототерапия) удваивает потерю жидкости; 
  • 4) температура внешней среды выше нейтральных значений; 
  • 5) повышенная мышечная активность.



Незаметные потери снижаются при следующих условиях:

  • 1) содержании ребенка в среде с относительной влажностью более 40%; 
  • 2) использовании термозащиты («перспексная» прокладка или пластиковое «пузырьковое одеяло») между ребенком и стенкой инкубатора; 
  • 3) у глубоконедоношенных детей по мере роста.

Учитывая многочисленные факторы, касающиеся в особенности глубоконедоношенных детей, водный баланс следует тщательно контролировать, а потребности в жидкости определять индивидуально для каждого ребенка.

Жидкость в виде раствора декстрозы (5 или 10%) обычно начинают вводить внутривенно с дозы 40—60 мл/кг/сут, постепенно увеличивая ее до 120—150 мл/кг/сут к 5-му дню с некоторыми модификациями в зависимости от состояния водного баланса. Потребность в жидкости у глубоконедоношенных детей с респираторным дистресс-синдромом поддерживают на минимальном уровне, совместимом с удовлетворительной гидратацией, с целью снижения частоты незаращения артериального протока и бронхолегочной дисплазии при искусственной вентиляции легких.

В отличие от избыточной потери жидкости путем кожного испарения, с мочой или из желудочно-кишечного тракта, приводящей к дегидратации организма, чрезмерная гидратация наблюдается при следующих ситуациях:

  • 1) постасфиксическом состоянии, вызывающем просачивание жидкости в ткани из поврежденных капилляров; 
  • 2) выраженной гипоальбуминемии, как, например, в некоторых случаях водянки плода; 
  • 3) застойной сердечной недостаточности; 
  • 4) случайной передозировке вводимых жидкостей или входящих в них болюсов-добавок, таких как бикарбонат или коллоидный раствор; 
  • 5) синдроме нарушения секреции АДГ с понижением осмолярности плазмы и уровня натрия в сыворотке крови и повышением осмолярности мочи; 
  • 6) почечной недостаточности с олигурией.

Состояния, перечисленные под №№ 3, 5 и 6, могут быть следствием асфиксической травмы.

Глюкоза

В норме уровень глюкозы в крови равен 2—4 ммоль/л; уровень, менее 1,5 ммоль/л характеризует значительную гипогликемию, подлежащую лечению. Определение содержания глюкозы в крови осуществляется в лаборатории или непосредственно в отделении новорожденных с помощью готовых реактивных бумажек и счетчика глюкозы. Точность показаний на бумажках зависит от тщательности соблюдения приложенных инструкций. Очень низкие показания следует проверять лабораторным определением содержания глюкозы в крови, но начало лечения: при наличии соответствующей симптоматики откладывать не следует.

Определение глюкозы, как правило, проводится регулярно в течение первых нескольких дней жизни у детей с риском развития гипогликемии (до установления достаточного перо-рального поступления глюкозы), а также у детей с симптомами, которые могут быть отнесены за счет гипогликемии,— апноэ, вялость, судороги или тремор.

К группе повышенного риска развития гипогликемии относятся:

  • а)    Дети со сниженными запасами гликогена (дети с отставанием массы тела от соответствующего срока беременности, перенесшие перинатальную асфиксию или холодовый стресс, недоношенные дети).
  • б)    Дети с гиперинсулинемическим состоянием, дети матерей, больных диабетом; дети с эритробластозом, особенно перенесшие заменяое переливание крови; после резкой отмены высоких концентраций декстрозы, применяемой при инфузион-ной терапии, дети с аденомой островковых клеток, с несидиоб-ластозом; последние 3 состояния встречаются редко.
  • в)    Дети с редкими состояниями (с галактоземией, с наследственной непереносимостью фруктозы; с болезнью накопления гликогена).

Для поддержания нормального уровня сахара в крови у здоровых детей, получающих только парентеральное питание, инфузионная терапия должна обеспечивать минимум 4—6 мг/кг/мин глюкозы. У детей с риском развития гипогликемии для поддержания нормогликемии требуются более высокие дозы глюкозы (6—12 мг/кг/мин). Принципы лечения гипогликемии заключаются в следующем:

  • 1)    При наличии симптомов необходимо внутривенное введение глюкозы в дозе 8—12 мг/кг/мин, желательно в виде постоянной инфузии, а не отдельными болюсами с высокой ее концентрацией. Однако перед инфузией можно ввести 200 мг/кг глюкозы в виде болюса, который не вызовет резких колебаний уровня сахара в крови. При наличии достаточных запасов гликогена в организме ребенок отреагирует и на внутримышечное или внутривенное введение глюкагона (0,3 ЕД/кг). Этот метод можно использовать лишь как временную меру до установления достаточного парентерального или перорального уровня поглощения глюкозы. В некоторых случаях для достижения нормогликемии требуется добавить к вышеуказанной схеме глюкокортикостероиды.
  • 2)    При отсутствии симптомов дети с крайне низким содержанием сахара в крови должны получать лечение по вышеуказанной схеме. Если содержание сахара в крови составляет 1—2 ммоль/л, может потребоваться только раннее введение полноценного перорального кормления с регулярным повторным определением содержания глюкозы в крови.

Гипергликемия встречается реже, чем гипогликемия, и при отсутствии лечения приводит к глюкозурии и осмотичекому диурезу с потерей жидкости. Развивается она главным образом в следующих случаях:

  • 1)    У глубоконедоношенных детей, не справляющихся с нагрузкой глюкозой, получаемой с парентеральными жидкостями. Обычно положение удается исправить снижением концентрации глюкозы во вводимом растворе и (или) скорости внутривенного введения (если это возможно). В редких случаях может потребоваться небольшая доза (0,1 ЕД/кг) растворимого инсулина; при этом необходим контроль за уровнем глюкозы с целью предотвращения развития гипогликемии.
  • 2)    У детей с тяжелым заболеванием или осложнениями, такими как тяжелая форма сепсиса или последствия обширного внутрижелудочкового кровоизлияния.
  • 3)    У некоторых детей с отставанием массы тела от сроков беременности при синдроме преходящего сахарного диабета. Это состояние не связано с кетозом и чувствительно к инсулину. Его причины неизвестны, но, возможно, оно связано с незрелостью функции островковых клеток.

Мочевина и нреатинин

Уровень мочевины колеблется в пределах 1,5—10 ммоль/л в зависимости от степени зрелости, потребления белка и возраста ребенка. Его повышение наблюдается при высоком потреблении белка (пероральном или парентеральном), ослаблении функции почек и состояниях обезвоживания. Содержание креа-тинина колеблется от 0,08 до 0,15 ммоль/л и повышается при состояниях, связанных с ухудшением функции почек. Последнее обычно наблюдается:

  • 1) после тяжелой гипоксии, имевшей место до, во время или после рождения; 
  • 2) после тяжелой гипотонии, как, например, при бактериальном сепсисе; 
  • 3) при врожденных аномалиях почек и мочеполовой системы; 
  • 4) при временной олигурии после приема индометацина по поводу незаращения артериального протока. Оценку функции почек следует производить до назначения препарата; 
  • 5) при диссеминировавном ввутрисосудистом свертывании крови и тромбозе почечных вен.

Билирубин

В задачу настоящей главы не входит подробное обсуждение дифференциальной диагностики гипербилирубинемии, вызывающей желтуху новорожденных. Желтуха (и связанное с ней определение уровня билирубина в сыворотке крови) чрезвычайно распространена как среди доношенных, так и среди недоношенных детей. Подробную информацию о ней следует искать в главах, посвященных желтухе новорожденных, имеющихся в большинстве учебников.

Основные причины желтухи у новорожденных:

  • 1.    Физиологическая желтуха имеет разные причины. Она не носит тяжелого характера, развивается у доношенных детей, самочувствие которых не ухудшается, другие клинические симптомы отсутствуют. Она исчезает к концу первой недели жизни.
  • 2)    «Желтуха недоношенных» имеет место у здоровых недоношенных детей вследствие функциональвой незрелости печени, испытывающей нагрузку от несвязаввого билирубина, появляющегося в результате разрушения эритроцитов.
  • 3)    Чрезмерное разрушение эритроцитов: резус-несовместимость, АВО-несовместимость, полицитемия, кровоподтеки на коже, кефалогематома, изменения эритроцитов (сфероцитоз, эллиптоцитоз, пикноцитоз, стоматоцитоз), изменения гемоглобина (α-талассемия, но не β-талассемия в периоде новорожденности), недостаточность эритроцитарных ферментов (дефицит глюкозо-6-дегидрогеназы, дефицит пируваткиназы).
  • 4)    Бактериальный сепсис.
  • 5)    Гипотиреоз.
  • 6)    Молочная желтуха у здорового ребенка при грудном вскармливании.
  • 7)    Гепатит новорожденных.
  • 8)    Галактоземия.
  • 9)    Нарушение проходимости желчных протоков, например, атрезия или киста желчных протоков.

Усилению желтухи способствуют такие факторы, как гипоальбуминемия (у недоношенных детей), лекарственные препараты, конкурирующие с билирубином за связывание с белком (фуросемид, сульфаниламиды, бензоаты), а также повышение энергопатической циркуляции билирубина (недостаточная гидратация с задержкой выделения мекония, непроходимость кишечника).

Как правило, желтуха становится клинически заметной, когда уровень билирубина в сыворотке крови превышает 85 ммоль/л. При интерпретации повышенного уровня билирубина необходимо учитывать следующие факторы:

  • а) общее содержание билирубина как конъюгированного, так и неконъюгированного; 
  • б) время появления желтухи и скорость возрастания уровня билирубина в сыворотке крови; 
  • в) продолжительность повышения уровня билирубина в сыворотке; 
  • г) наличие других симптомов, например, рвоты, лихорадки, анемии, апноэ.

Мы до сих пор не располагаем простым, быстрым и надежным тестом для определения уровня свободного неконъюгиро-ванного билирубина.

Длительная и затрудненная процедура — взятие крови из пятки — может привести к гемолизации пробы и, следовательно, к завышенному уровню билирубина.

Длительное световое воздействие на билирубин в сыворотке может привести к его разрушению и занижению уровня при анализе пробы.

Высокий уровень неконъюгированного билирубина (более 280 мкмоль/л у доношенного ребенка) нельзя сбрасывать со счетов как «физиологическую желтуху».

Наличие значительной конъюгированной фракции билирубина (более 40 мкмоль/л) указывает на гепатит или непроходимость желчных протоков как причину желтухи.

Быстрое возрастание уровня билирубина (более 10 мкмоль/ч) и появление желтухи в первые сутки после рождения позволяет подозревать наличие несовместимости по системе АВО или резус.

Появление желтухи через двое суток на фоне быстрого подъема уровня билирубина указывает на бактериальный сепсис или галактоземию (если ребенок переведен на молочное вскармливание).

Длительное (более 1 нед) сохранение гипербилирубинемии (неконъюгированная фракция) указывает на молочную желтуху или гипотиреоз; в данном случае необходимо проверить, произведено ли обязательное изучение функции щитовидной железы.

Принимая во внимание вышеуказанные аспекты гипербилирубинемии, при появлении желтухи ребенку назначают следующие основные исследования:

  • 1)    Определение у матери и ребенка группы крови, прямая реакция Кумбса, элюирование (на несовместимость по системе АВО).
  • 2)    Развернутый анализ крови с определением уровня гемоглобина, числа ретикулоцитов, гематокрита, исследованием морфологии эритроцитов и выявлением признаков сепсиса по данным общего и дифференциального числа лейкоцитов.
  • 3)    «Септический контроль»: кровь, моча, культуры СМЖ, культуры из любых подозрительных очагов инфекции.
  • 4)    Определение Г-6-ФД в соответствующих этнических группах.
  • 5)    Исследование мочи на редуцирующие вещества (с целью выявления галактоземии).

Уровень неконъюгированного билирубина, требующий лечения, колеблется в зависимости от массы и гестационного возраста ребенка, а также наличия других факторов, таких как бактериальный сепсис, гипоальбуминемия, лекарственная терапия, недавно перенесенная тяжелая асфиксия (все они являются показанием к раннему началу лечения желтухи).

Ниже приведены рекомендации только для заметного переливания крови:



Масса при рождении

Обеспечение достаточного потребления жидкости, калорий и фототерапию следует начинать до достижения этих уровней. Должна быть устранена и причина, лежащая в основе гипербилирубинемии.

Спинномозговая жидкость

Новорожденным часто назначают исследование спинномозговой жидкости. Основными показаниями к проведению поясничной пункции являются подозрение на инфекцию (она проводится в рамках общего «септического контроля»), исследование природы судорожных припадков и подозрение на менингит или внутричерепное кровоизлияние.

Проводятся следующие биохимические исследования:

  • 1.    Уровень белка. У доношенных детей нормальным является уровень до 1000 иг/л, а у недоношенных — 1500—2000 мг/л. Более высокое содержание наблюдается при менингите или энцефалите, особенно бактериального происхождения, или при обширном повреждении мозговой ткани.
  • 2).    Содержание глюкозы. В норме оно колеблется в пределах 1,5—4 ммоль/л. Уровень глюкозы в СМЖ связан с таковым в крови, составляя примерно 50—60% от величины последнего. Поэтому одновременно с спинномозговой жидкостью следует брать кровь для определения содержания глюкозы. Снижение содержания глюкозы наблюдается при гипогликемии, менингите новорожденного и после внутричерепного кровоизлияния, например, субарахноидального или внутрижелу-дочкового.
  • 3).    Уровень лактата в СМЖ также служит вспомогательным тестом в диагностике бактериального менингита, при котором он повышен (>3 ммоль/л). Утверждают, что этот тест имеет ценность для диагностики частично излеченного бактериального менингита, но, как отмечают другие авторы, вряд ли он может многое добавить к тем сведениям, которые дают определение содержания клеток в СМЖ, а его прогностическая ценность невелика.

Наряду с указанными биохимическими исследованиями СМЖ должна также подвергаться соответствующим микробиологическим исследованиям, т. е. определению общего и дифференциального числа клеток, окраске по Граму и культивированию.

Другие тесты

К другим биохимическим анализам, реже назначаемым новорожденным, относятся определение уровня микроэлементов (например, цинка и меди), определение содержания гормонов (инсулина, функции щитовидной железы, функции надпочечников), уровня ферментов (креатинкиназы, ai-антитрипсина) и хроматография мочи на выявление врожденных метаболических нарушений. Иногда бывают показаны еще две группы анализов — определение уровня белков в плазме крови и тесты функции печени.

  • 1) Белки и альбумин плазмы. Общее содержание белка колеблется от 400 до 800 г/л, причем уровень альбумина в норме составляет 300—550 г/л. Показанием для проведения этих исследований является общая оценка функции печени (частью которой они являются), водянка плода, гипербилирубинемия у недоношенных детей. При подозрении на врожденную инфекцию определяют уровень иммуноглобулинов.
  • 2) Тесты функции печени. Кроме определения уровня белка плазмы и билирубина сыворотки крови, тесты функции печени обычно включают определение аланинаминотрансферазы сыворотки (1—25 ЕД/л), аспартатаминотрансферазы (16—75 ЕД/л) и щелочной фосфатазы (100—800 ЕД/л). Эти исследования показаны при наличии конъюгированной гипербилирубинемии или других состояний, позволяющих подозревать дисфункцию печени, например, гепатомегалии, врожденной вирусной инфекции, некоторых врожденных ошибок метаболизма (галактоземии), а также во время парентеральной терапии питательными растворами, содержащими аминокислотные препараты.

Содержание аммиака в сыворотке крови в норме колеблется от 60 до 120 мкмоль/л; его определение показано во время парентерального питания растворами, содержащими в качестве источника белков казеингидролизаты, а также при подозрении на гипераммоиемию (нарушения цикла мочевины), представляющие собой врожденные ошибки метаболизма. К этой группе состояний относится тяжелая гипераммонемия.