Вы здесь

Казуальная терапия

С целью ликвидации или обезвреживания возбудителя болезни, вызвавшего и поддерживающего инфекционный процесс, а также обезвреживания бактерийных токсинов применяются различные методы: химиотерапия, вакцинотерапия, фаготерапия, серотерапия.

1. Химиотерапия — лечение инфекционных больных химическими веществами, оказывающими действие на возбудителей. К химиотерапевтическим средствам, помимо синтетических препаратов и препаратов растительного происхождения (антималярийные препараты, производные мышьяка, сурьмы, сульфаниламидные препараты и т. д.), относят также антибиотики, характеризующиеся тем же принципом лечебного действия.

В основе механизма лечебного эффекта химиотерапевтических препаратов лежит их воздействие на микроорганизм, находящийся в условиях взаимодействия с макроорганизмом. Упрощенные представления о действии химиотерапевтических препаратов, которое отождествляется с его действием в пробирке, а также концепция Эрлиха, рассматривающего эти препараты как «магические пули», опровергнуты многочисленными факторами. В условиях организма химиотерапевтические препараты проявляют высокую активность в отношении патогенного микроорганизма в концентрациях, во много раз меньших, чем при опытах в пробирке. Химиопрепараты задерживают развитие и ослабляют жизнедеятельность микроорганизмов, однако конечный лечебный эффект — освобождение от возбудителя — осуществляется защитными механизмами организма. Показано, что нарушения питания и обмена уменьшают эффективность лечения антибиотиками. Химиотерапия — это воздействие на инфекционный процесс специфическими веществами, оказывающими подавляющее влияние на возбудителей в условиях макрооорганизма, который в конечном счете играет решающую роль в осуществлении лечебного эффекта.

Большинство химиотерапевтических препаратов применяется при бактериальных, протозойных (малярия, лейшманиоз, амебиаз), грибковых (кандидамикоз), риккетсиозных (сыпной тиф, лихорадка Ky) инфекциях. При вирусных инфекциях химиотерапия применяется при заболеваниях, возбудители которых имеют относительно крупные элементарные тельца (орнитоз, пситтакоз, трахома). Достигнуты некоторые успехи в разработке химиопрофилактики и химиотерапии других вирусных инфекций (препараты из группы тиосемикарбазона при оспе, адамантамин и римантадин при гриппе).

Среди химиотерапевтических средств, применяемых при лечении инфекционных больных, важнейшее место занимают антибиотики. Не потеряли своего значения и некоторые сульфаниламидные препараты, такие, как сульфадимезин, сульфамонометоксин, этазол, фталазол, бактрим (бисептол) и др.

Сульфаниламидные препараты действуют бакгериостатически, т. е. подавляют жизнедеятельность и прекращают размножение микробов. Механизм бактериостатического действия сульфаниламидных препаратов объясняется следующим образом. Для питания, роста и размножения ряда микробов необходима парааминобензойная кислота, имеющая структурное сходство с сульфаниламидами (наличие парааминобензойного ядра). Энзимные системы микробов, захватывая сульфаниламиды, блокируются и не могут принять необходимую для их питания парааминобензойную кислоту, в результате чего наступает остановка роста и размножения микробов. В гное, продуктах тканевого распада содержится в обильном количестве парааминобензойная кислота, и поэтому в этой среде сульфаниламиды теряют свою активность.

В последнее время отмечено падение терапевтической эффективности сульфаниламидов вследствие развития сульфаниламидной резистентности микроорганизмов. Так, выявлено, что большинство выделенных от больных штаммов дизентерийных палочек обладает выраженной резистентностью к сульфаниламидным препаратам. Подобная резистентность приобретается также пневмококком, стрептококком, стафилококком, гонококком, менингококком.

С введением в широкую терапевтическую практику высокоактивных антибиотиков сульфаниламиды утратили свою ведущую роль в химиотерапии ряда инфекций (например, при дизентерии, пневмонии и др.).

Антибиотики — выделяемые некоторыми живыми организмами специфические химические вещества, обладающие избирательным бактерицидным или бактериостатическим действием на определенные виды микробов. Антибиотические вещества продуцируются различными микроорганизмами, а также более высокоорганизованными животными и растениями. Многие антибиотики получены полусинтетическим путем (присоединением различных боковых цепей к молекуле исходного препарата). Некоторые антибиотики (например, левомицетин) приготовляют синтетическим путем.

Антибиоз — проявление межвидового антагонизма микробов, средство химической защиты от конкурентов, выработанное в эволюционном процессе. Заслуга широкой научной постановки проблемы антагонизма микробов и практическое использование этого биологического явления для лечебных целей принадлежат И. И. Мечникову. Он впервые провел наблюдения над действием микробов-антагонистов в условиях человеческого организма и выявил антибиотическое действие молочнокислых бактерий на кишечную флору.

В 70-х годах прошлого столетия русские ученые В. А. Манассеин и А. Г. Полотебнов обнаружили подавляющее действие плесени — «зеленого кистевика» (Penicillium) на рост бактерий. Эти наблюдения наших соотечественников были забыты, и лишь более чем через полстолетия  Флемминг установил свойство грибка образовывать антибактериальное вещество, подавляющее рост стафилококка. Получение действующего начала пенициллина и практическое использование его для лечения относятся к началу 40-х годов XX века.

Каждый антибиотик избирательно действует бактериостатически или бактерицидно на определенные виды микроорганизмов, т. е. обладает определенным антибиотическим спектром действия. Сущность антибиотического действия — подавление ферментных процессов в микробной клетке. При острых инфекционных болезнях применяют следующие антибиотики: пенициллин и его производные, тетрациклины, левомицетин, антибиотики группы цефалоспорина (цепорин и др.), антибиотики-макролиды (эритромицин, олеандомицин и др.), антибиотики-аминогликозиды (неомицин, мономицин, канамицин, гентамицин), противогрибковые антибиотики (нистатин, леворин) и др.

Механизм действия различных антибиотиков неодинаков. Так, пенициллин, полимиксин, цефалоспорины и некоторые другие нарушают синтез клеточной оболочки чувствительных к ним микробов; левомицетин, тетрациклины и эритромицин являются специфическими ингибиторами синтеза белка микроорганизмов и нарушают его на различных стадиях.

В результате широкого и нередко неправильного (в недостаточных дозах, неполными курсами) применения некоторых антибиотиков многие микроорганизмы (в частности, стафилококк, дизентерийные бактерии) приобрели к ним частичную или почти полную нечувствительность. Вот почему целесообразно проводить антибиотикотерапию с учетом чувствительности возбудителя, которая определяется методами бумажных дисков или серийных разведений. Однако клинический опыт учит, что лечебное действие антибиотиков примерно лишь в 80—85% совпадает с лабораторными данными, характеризующими его чувствительность.



Среди химиопрепаратов, успешно применяемых в терапии кишечных и некоторых других инфекций, следует указать на производные нитрофурана (фурацилин, фурадонин, фуразолидон и др.), а также на некоторые другие препараты (энтеросептол, невиграмон и др.). Они могут оказаться эффективными в отношении микроорганизмов, резистентных к антибиотикам.

2. Вакцинотерапию, т. е. лечение вакцинами, содержащими убитые культуры соответствующего микроба, или анатоксинами, предлагали при многих инфекционных болезнях. В настоящее время этот метод применяется главным образом при бруцеллезе, туляремии, стафилококковой инфекции. Вакцинотерапия стимулирует специфические защитные реакции организма, направленные против возбудителя болезни. Кроме того, она, очевидно, превышает неспецифическую реактивность организма и, возможно, оказывает десенсибилизирующее действие.

3. Фаготерапия — метод воздействия на возбудителя болезни. Бактериофаги действуют строго специфически на определенный вид микробов, вызывая их полный лизис. В пробирке этот эффект выявляется даже при очень больших разведениях фага. Однако в условиях организма активность бактериофага гораздо слабее или совсем не обнаруживается. Терапевтический эффект возможен главным образом в ранней стадии болезни и при применении фага в таблетках с кислотоустойчивым покрытием.

Лечение специфическими бактериофагами рекомендуется при дизентерии и сальмонеллезах. Имеются наблюдения, указывающие на повышенную эффективность сухого дизентерийного бактериофага с кислотоустойчивым покрытием.

4. Близким к последним двум методам стоит лечение биологическими препаратами, получаемыми из микробов — представителей нормальной микрофлоры кишечника, являющихся антагонистами некоторых патогенных микробов. К этим препаратам относятся бифидумбактерин, бификол, лактобактерии и др., применение которых при дисбактериозе кишечника, вызванного различными заболеваниями, способствует восстановлению нормального биоценоза.

5. Серотерапия — лечение сыворотками иммунизированных животных или иммунных людей. Этот метод широко применяется при инфекционных болезнях. Различают антитоксические и антибактериальные сыворотки.

Антитоксические сыворотки готовят путем иммунизации животных (обычно лошадей) соответствующим токсином или анатоксином и применяют при лечении больных дифтерией, столбняком, газовой гангреной, ботулизмом. Действующим началом этих сывороток является специфический антитоксин. Активность антитоксических сывороток определяется в антитоксических единицах (АЕ). Антитоксические сыворотки, введенные в раннем периоде болезни, обладают высокой эффективностью. При дифтерии серотерапия — основной метод лечения.

Приготовляют антибактериальные сыворотки путем иммунизации животных бактериальными вакцинами. Они содержат различные антибактериальные иммунные тела. Эффективность их по сравнению с антитоксическими сыворотками значительно ниже. Они используются лишь при некоторых инфекциях (сибирская язва, чума). Применявшиеся ранее менингококковая, стрептококковая, пневмококковая сыворотки потеряли свое значение в связи с малой эффективностью их и введением в практику высокоактивных химиопрепаратов.

Лечебные сыворотки вводят внутримышечно (в Передние мышцы бедра или в наружноверхний квадрант ягодичной мышцы). При необходимости очень быстрого лечебного действия прибегают к внутривенному введению. Однако этот метод не получил широкого распространения вследствие возможности развития тяжелых шоковых реакций. Помимо этого, антитела, введенные непосредственно в кровь, быстро выводятся из организма.

Серотерапия иногда сопровождается развитием побочных явлений так называемой сывороточной болезни (см. раздел «Побочные явления при применении лечебных препаратов»). Частота побочных явлений при серотерапии зависит от качества сыворотки, а именно от степени освобождения ее от балластных сывороточных протеинов. Однако и современные советские сыворотки «Диаферм», освобожденные методом электродиализа от альбуминов, эйглобулинов, полностью не лишены побочного действия.

К серотерапии следует отнести и лечебное применение гамма-глобулинов. Гамма-глобулины, приготовленные из сыворотки гипериммунизированных лошадей, используются в терапии сибирской язвы и клещевого энцефалита. Лечение гипериммунными человеческими гамма-глобулинами представляется перспективным при коклюше, гриппе (у детей раннего возраста), стафилококковой инфекции и некоторых других инфекциях.