Вы здесь

Кровотечение на поздних сроках беременности

Кровотечение в поздние сроки беременности (после окончания 28-й недели) известно, как предродовое кровотечение, которое может быть обусловлено предлежанием плаценты, когда плацента расположена в нижнем сегменте матки; обрывом плаценты — маточным кровотечением в результате преждевременного, частичного или полного, отделения плаценты, расположенной на обычном месте в верхнем сегменте матки, или локальными повреждениями шейки, влагалища или вульвы. Предродовое кровотечение встречается примерно в 4 из каждых 200 родов. Один случай из 4 обусловлен предлежанием плаценты, 1 кровотечением при преждевременном отрыве плаценты и 2 без этих классических причин и при отсутствии очевидных локальных повреждений. Последние 2 случая относятся к кровотечениям из нормально расположенного края плаценты (открытое маточное кровотечение). Локальные повреждения редко вызывают предродовое кровотечение.

Предлежание плаценты

Обычно считается, что предлежание плаценты гораздо чаще встречается у повторнородящих, чем у первородящих, однако это не облегчает постановку диагноза у первородящих. Плацента мо-жет полностью или частично занимать нижний сегмент матки, а в 10% случаев лежит над внутренним выходом шейки. При беременности двойней, когда зона плаценты больше, шансы на то, что она займет нижний сегмент матки, возрастают. Мы не знаем, почему возникает предлежание плаценты.

Клинические признаки. До 10-й недели беременности нижний сегмент матки еще не определяется. Примерно па 10-й неделе, когда верхняя часть канала шейки внедряется в полость матки в области нижнего сегмента, при наличии в пограничном районе плацентарной ткани может произойти небольшое кровотечение, которое иногда принимают за угрожающий аборт, но которое в действительности обусловлено повреждением части плацентарного места. В последние 3 мес беременности, когда нижний сегмент матки растягивается, а сокращения Брекстона — Гикса становятся сильнее, может произойти дальнейшее отделение плаценты и появится предродовое кровотечение. В этом случае может показаться только несколько капель крови, но бывает и сильное кровотечение. В любом случае оно безболезненное, беспричинное (не было ни половых сношений, ни травмы) и всегда повторное, из-за того, что сокращения Брекстона — Гикса становятся сильнее по мере приближения к началу родов. Кроме кровотечения не обнаруживается никаких нарушений: плод легко пальпируется, имеет нормальное положение (хотя в более серьезных случаях предлежание может быть неправильным), сердцебиение нормальное. Обильное кровотечение может сдерживаться только сгустком свернувшейся крови, поэтому неосторожный врач, который рискнет делать в таких случаях вагинальное или ректальное обследование, может горько пожалеть об этом. Так же, как и в случае возможного разрыва внематочной беременности, вагинальное исследование никогда не нужно проводить дома, так как до тех нор, пока другими способами не будет установлена причина предродового кровотечения — предлежание плаценты — пет оснований для такого исследования. Высокие материнская и детская смертность, связанные С вагинальным вмешательством, совершенно исключена в странах с хорошо организованной медицинской помощью.

Наблюдение. Широкая известность возможности достижения хороших результатов прн выжидательном лечении и успехи спасительного кесарева сечения, обусловленные улучшением хирургической техники и обезболивания, легкая доступность переливания крови обусловили заметные сдвиги в лечении и наблюдениях предлежания плаценты, в силу чего смерть матери сейчас встречается крайне редко, а перинатальная смертность тоже низкая. Нет никаких оснований для наблюдения таких случаев дома. Лучше всего госпитализировать беременную женщину. При вызове на дом но поводу появления кровотечения врач долями успокоить ее, ввести в вульву стерильный тампон, после чего сразу отправить в больницу. Если потеря крови существенна, нужно внутримышечно ввести 15 мг морфия и госпитализировать женщину, как только появится терапевтический эффект. В случаях серьезного кровотечения в Великобритании можно вызвать «скорую акушерскую помощь», которая сделает переливание крови до отправки в больницу.

При поступлении в больницу необходимо иметь под рукой дородовую историю, нужно сделать анализ крови для оценки уровня гемоглобина и совместимости (определения группы крови и наличия резус-фактора должны быть сделаны гораздо раньше). Оценивается общее состоянен женщины и величина кровотечения. При систолическом давлении ниже 100 мм рт. ст. требуется переливание крови. При обследовании живот будет мягким, а плод легко пальпироваться. Положение плода может быть неправильным, а головка, если она определяется при осторожной пальпации, может стоять высоко и тте входить в таз. Слышимость сердцебиений плода обычно нормальная.

Выжидательное лечение. В большинстве случаев начальное кровотечение слабое и скоро останавливается. Выжидательное лечение, которое практикуется и популяризируется авторами, полностью описано в первом издании данной книги и должно применяться в тех случаях, когда кровотечение легкое, а общее состояние хорошее. Женщина должна лежать в постели на одной подушке. Все использованные тампоны сохраняются, чтобы можно было определить величину кровотечения. При легком кровотечении можно при соблюдении антисептических и асептических предосторожностей ввести стерильное влагалищное зеркало, чтобы обнажить (пе дотрагиваясь) шейку матки и определить, вызвано ли кровотечение местным повреждением или действительно появляется из канала шейки. Пальпация, как и прежде, запрещается. Такой локальный дефект, как полип шейки, можно удалить, если головка плода вставлена глубоко. Спустя день или два после удаления полипа, при условии, что кровотечение прекратилось, установив при помощи ультразвукового или радиоизотопного сканирования, что плацента располагается далеко от нижнего сегмента, женщину можно отпустить из больницы, попросив вернуться сразу же после появления повторного кровотечения. Однако во многих случаях при ультразвуковом сканировании обнаруживается предлежание плаценты, и поэтому женщина должна оставаться в больнице до начала родов.

Спустя несколько дней соблюдения строгого постельного режима можно позволить женщине сходить в туалет, а затем разрешить более длительное пребывание вне постели. Нужно лечить анемию. Плазма для переливания должна находиться под рукой. В конце 37-й недели беременности проводится рентгенологическое обследование плода для установления зрелости и обнаружения костных аномалий. Если по клиническим и другим данным сомнения относительно зрелости плода отпадают, то по окончании 38-й педели нужно сделать переливание крови, полиостью подготовить женщину для общего наркоза и перевести ее в операционную для проведения вагинального исследования без анестезии, по держа в готовности персонал и инструменты для проведения немедленного кесарева сечения. Если серьезное кровотечение повторяется до этого срока, то нужно без отсрочки провести обследование, лучше под наркозом, чтобы в случае опасности сразу можно было сделать кесарево сечение.

Вагинальное исследование в операционной. Женщину тщательно подготавливают для наркоза и хирургической операции. Живот, вульву и промежность бреют и очищают. Пациентка занимает положение для камнесечения, ее накрывают простыней. Мочевой пузырь опорожняют при помощи катетера. Врач, в маске, халате и перчатках, одной рукой раздвигает половые губы, а два пальца другой руки, хорошо смазанной антисептическим кремом, вводит во влагалище. Своды осторожно пальпируются по окружности. При этом можно наблюдать ощущение вязкости от плаценты между пальцами и предлежащей частью плода. Если такой аномалии не обнаружено, то можно осторожно ввести палец в канал шейки матки и продвигаться до тех пор, пока не определится плацента, причем можно обследовать весь нияший сегмент матки, не обнаружив плаценты. Если нее палец натолкнулся на нее, то дальнейшее исследование проводить нельзя из-за опасности катастрофического кровотечения.

Последующая процедура. Если плацента не обнаружилась, лучше всего разорвать оболочку и сделать внутривенное вливание синтетического окситоцина, начиная с концентрации 0,5 ЕД/л 5% раствора декстрозы, и постепенно повышать ее до начала родовой деятельности.



Если палец наткнется на плаценту, нужно сразу прекратить обследование и провести кесарево сечение. В большинстве случаев лучше сделать операцию на нижнем сегменте, но иногда, из-за наличия над ним больших сосудов, разумнее сделать классическую операцию. По мере необходимости осуществляют переливание крови.

Читатель может заметить, что не сказано ни слова о различных степенях (часто ошибочно называемых типами) предлежания плаценты. Это вызвано тем, что терминология, применявшаяся ранее, когда использовались другие приемы проведения родов, в настоящее время не годится. Сейчас методом выбора является кесарево сечение, если плацента пальпируется, и хирургический разрыв оболочки, когда плаценту не определяют. Существуют, однако, два рода обстоятельств, при которых можно использовать более старые методы проведения родов, такие как внутренний поворот плода с экстракцией ноги или наложение щипцов Уиллета па головку плода. Первая ситуация возникает при уже мертвом или слишком незрелом плоде, чтобы выжить, а нужно остановить тяжелое кровотечение. Вторая ситуация возникает в тех случаях (которые и в настоящее время могут произойти), когда у женщины сильное кровотечение, в результате которого она может умереть, а под рукой нет никаких соответствующих вспомогательных медицинских средств, чтобы оказать ей помощь. Такие отчаянные меры, как применение старых методов проведения родов для спасения ее нсизни, могут иметь решающее значение, хотя ребенок, если он живой, почти наверняка будет принесен в жертву.

Кесарево сечение. Акушеры, знакомые с операцией на нижнем сегменте матки, в большинстве случаев будут отдав ть ей предпочтение перед классическим вариантом, но иногда при переднем расположении плаценты и прохождении больших сосудов вдоль нижнего сегмента матки разумнее делать классический разрез. Однако это бывает редко, так как в некоторых случаях для того, чтобы открыть доступ к ребенку, такой разрез может пройти через плаценту. Последнее вряд лп не вызовет кровотечение, в силу чего может потребоваться срочное переливание крови. Иногда при разрезе нижнего сегмента матки можно наткнуться на плаценту, в этом случае следует обогнуть край плаценты и разрезать оболочку таким образом, чтобы потеря крови плодом была минимальной. Кровоточащие синусы в разрезе матки нужно пережать при помощи зажимов, предложенных Green — Armytage. После высвобождения ребенка внутривенно вводят 0,5 мг эргометрина для стимуляции сокращения матки. Сразу после родов пуповину быстро «выдаивают» по направлению к пупку ребенка, причем его в этот момент держат ниже уровня живота матери, так, чтобы большая часть плацентарной крови (в норме 110 мл) перешла к ребенку. Затем пуповину пережимают и перерезают и, после того как ребенок ожил, отделяют от плаценты. Из полости матки удаляют оставшиеся фрагменты, а края разреза быстро сшивают двойным кетгутовым швом. В таких случаях ткани нижнего сегмента матки обычно очень рыхлые, поэтому нужно избегать слишком больших усилий при наложении шва и при наложении второго шва на поверхностный слой стенки матки, синусы которого могут дать сильное кровотечение. Так как нижний сегмент матки сокращается недостаточно сильно, нужно установить специальное наблюдение за послеродовым кровотечением, чтобы остановить кровотечение из плацентарного места, которое для пациентки, уже ослабленной предродовой потерей крови, может быть роковым.

Хирургический разрыв оболочек. Рекомендации активного вмешательства подобного рода в случаях, когда не обнаружено значительное предлежание плаценты, у многих вызывают удивление. Причиной таких рекомендаций, на основании нашего опыта и опыта других авторов, является то, что, когда при предродовом кровотечении плацента не пальпируется при вагинальном исследовании, перинатальная смертность гораздо выше, чем в тех случаях, когда она пальпируется и проводится кесарево сечение. Причины этого пока не выяснены, по факт остается фактом.

Прогноз при предлежании плаценты

Прогноз предлежания плаценты. До разработки выжидательного лечения и свободного применения кесарева сечения материнская смертность при предлежании плаценты составила около 10%, а детская смертность была высокой (60% при родах с ягодичным предлежанием, 20% при использовании щипцов Уиллета). Развитие современных методов наблюдения и лечения должно исключить материнскую смертность, и эта тенденция наблюдается во многих случаях, (табл. 16.1), хотя еще в 1970—1972 гг., согласно данным конфиденциального отчета материнской смертности, отмечалось 12 смертных случаев при предлежании плаценты, 7 из которых можно было избежать. Macafee (1945), который вслед за Browne (1935) отстаивал метод выжидательного лечения, сообщил о коэффициенте материнской смертности в 1945 г., равном 0,57%, и о беспрецендентно низкой детской смертности, равной 23,6%. После этого несколько авторов опубликовали данные своих наблюдений, в которых материнская смертность отсутствовала или была ничтожно малой, а детская смертность была ниже 10%.

Замечательно, что в этих наблюдениях число родов, проведенных с помощью кесарева сечения, было много больше, чем в первых наблюдениях Macafee.

В выжидательном наблюдении предлежания плаценты большую роль сыграл метод определения места ее расположения при помощи ультразвука. Можно избежать многих томительных недель пребывания в больнице, если в результате ультразвукового исследования будет обнаружено, что плацента полностью располагается в верхнем сегменте матки.