Вы здесь

Кровотечение на ранних стадиях беременности

Кровотечение на ранних сроках беременности может быть обусловлено множеством причин, самой частой из которых является аборт. Другие случаи вызваны разрывом труб при внематочной беременности, пузырным заносом, маточным кровотечением и местными поражениями полового тракта.

Кровотечение во время беременности всегда рассматривается как серьезное осложнение, которое может угрожать жизни матери или ребенка или их обоих. В расследовании перинатальной смертности, проведенном Национальной опекой новорожденных, было показано, что перинатальная смертность возрастала, если на каком-либо сроке беременности появлялось кровотечение. Эти факты были затем подтверждены и другими авторами. При первом осмотре беременной женщине нужно сказать, чтобы она сразу же сообщила о кровотечении, если оно вдруг возникнет. Если же у женщины, обследуемой в первый раз, уже есть кровотечение, то сначала нужно удостовериться, что она действительно беременна, как это описано в разделе 2, а затем установить причину кровотечения.

Аборт

Примерно 15% всех беременностей заканчиваются спонтанным выкидышем. Большая часть абортов является следствием вмешательства самой женщины или кого-нибудь по ее желанию, особенно если беременность нежелательна. Акт об абортах от 1967 г. вызвал некоторое уменьшение числа таких случаев. Одна пятая спонтанных абортов обусловлена хромосомными аномалиями плода или большим недоразвитием. Во многих случаях вследствие повреждения шейки матки при предыдущих родах или хирургическом вмешательстве туда проникает часть околоплодной оболочки и там разрывается. Общие заболевания матери, такие, как сифилис или гипотиреоидизм, сегодня встречаются в Великобритании крайне редко. В некоторых случаях при помощи цитологического исследования влагалища, определения титра гонадотропина или серийной оценки ирегнандиола были установлены нарушения образования и прикрепления плаценты, хотя в большинстве случаев очевидных причин найдено не было. В некоторых работах было показано, что аборту предшествует низкий уровень человеческого плацентарного лактогенного гормона в плазме.

Аборт остается главной причиной смерти беременных женщин, причем если смертность в целом уменьшается, благодаря устранению других причин, то смертность от аборта снижается мало. Тем не менее смертность от септического аборта в последние 25 лет постоянно уменьшается преимущественно. благодаря применению антибиотиков и более активного лечения. После введения в действие Акта об абортах от 1967 г. в Великобритании отмечается резкое падение числа смертных случаев от криминальных абортов, но зато оно значительно возросло от легальных абортов. В 1964—1966 г. было отмечено 98 смертных случаев от криминальных абортов и 10 от легальных, в 1970—1972 гг. эти цифры составляли соответственно 38 и 37.

Диагноз. Первым признаком начинающегося аборта обычно является кровотечение, которое вначале безболезненно. Если кровотечению предшествует боль, то нужно учесть и другие возможные причины его появления, например разрыв труб при внематочной беременности. В случаях криминального вмешательства анамнез часто может быть недостоверным, а последовательность явлений нарушена. Можно обнаружить, что на ранних стадиях спонтанного аборта шейка матки закрыта, причем этот случай определяется термином «угрожающий аборт». По мере совершения аборта появляется ощущение прерывистых болей в нижней части живота и в области поясницы, а шейка матки начинает раскрываться, частично выталкивая зародыш в канал шейки. В этом случае аборт неизбежный. Когда части зародыша находятся во влагалище или выталкиваются из него, шейка матки остается раскрытой, а ощущение боли не исчезает, говорят о незавершенном аборте. 13 случае прекращения болей и кровотечения, закрытия шейки и уменьшения матки до исходного размера аборт считают завершенным. Если не была занесена инфекция, то после аборта не должно наблюдаться набухания придатков или повышения их чувствительности. Случаи, когда имеющееся кровотечение ripei кращается, оставляя только коричневые сгустки свернувшейся крови, а зародыш остается в матке, определяют как ложный аборт. В норме матка сокращается, но в некоторых случаях последовательные слои сгустков крови оседают, образуя мясистый маточный занос, так что матка может увеличиваться и создается впечатление, что она продолжает расти. В этом случае, однако, отсутствуют другие признаки беременности. Некоторые разновидности заноса могут быть септическими.

Наблюдение. После предварительной оценки общего состояния нужно при помощи вагинального обследования определить стадию аборта. Предварительно нужно взять высокий вагинальный мазок для определения бактериологического фона, чтобы можно было эффективно применять антибиотики, если это потребуется. Любое вагинальное исследование нужно проводить в асептических и антисептических условиях, так как в противном случае можно занести микроорганизмы, которые могут проникнуть в плацентарное место. Иногда утверждают, что до тех пор, пока не будет уверенности в том, что остатки плода вытолкнуты, нужно воздержаться от вагинального исследования, так как оно может стимулировать дальнейшее развитие аборта. Однако клиницисты могут выяснить это (т. е. открыта шейка или нет) при помощи очень аккуратного недавящего обследования только одним пальцем, не вызывая при этом раздражения матки.

При угрожающем аборте можно предпринять лечение. Женщине назначают постельный режим, переливают, если надо, кровь, дают седативпые средства, хотя морфий лучше не применять, так как он повышает активность матки. Пока нет доказательств эффективности гормональной поддерживающей терапии, тем более что плод в некоторых случаях уже может быть мертвым. К вульве прикладывают стерильный тампон и затем исследуют его на продукты зародыша, которые являются признаком прогрессирова-ния аборта.

Во многих случаях кровотечение останавливается, боли прекращаются, а части плода не обнаруживаются. Спустя 5 дней после прекращения кровотечения, нужно провести осторожное вагинальное обследование для определения статуса беременности, при этом необходимо также установить уровень гонадотропина в моче, причем величина более 3000 ME указывает па продолжение беременности. Полезно определить также уровень плацентарного лактогепа. Клинически будет заметно нарастание активности молочных желез. Если все нормально, то жездина может продолжать вести обычный образ жизни, без перегрузок, но следует воздержаться от половых сношений. Однако в течение нескольких последующих недель будет разумно понаблюдать за развитием беременности, проводя цитологический анализ отслоенных клеток влагалища (в благоприятном случае наблюдается хорошая про-гестероповая реакция, а также отсутствие клеток эндометрия и эритроцитов) или определяя титр гонадотропина в моче.



Если же видны части плода, или неизбежен аборт, то женщину, если позволит ее состояние, после переливания (если нужно) крови переводят в операционную и под общим наркозом опорожняют матку. При необходимости можно осторожно расширить шейку матки настолько, чтобы проходил один палец, а затем, после внутривенного введения 0,25 мг эргометрина, части зародыша отделить от стенки кончиком пальца или по кусочкам вытащить яйцевыми шпицами. Когда стенка матки под действием эргометрина сократится, можно осторожно сделать соскоб тупым инструментом. Очень удобно вычищать полость матки при помощи отсоса, так как при этом гораздо меньше опасность протыкания матки.

Мы хотим еще раз подчеркнуть, что до проведения хирургического очищения матки жизненно необходимо привести женщину в хорошее состояние. Потеря крови часто может быть больше, чем можно предположить, из-за того, что женщина иногда не может принимать анестетики. Операцию нужно отложить до тех пор, пока систолическое давление крови не превысит 100 мм рт. ст. Большое значение в таких случаях имеет наблюдение за центральным венозным давлением. Если систолическое давление слишком медленно поднимается до безопасного уровня, а кровотечение продолжается, то надо внутримышечно ввести 0,5 мг эргометрина, причем через 4 ч инъекцию можно повторить. Для быстрого поднятия систолического давления можно с успехом применить внутривенное введение 20 мг метедрина, особенно в тех случаях, когда из-за продолжающегося кровотечения аборт необходимо сделать немедленно. Безуспешность попыток реанимации предполагает возможность перфорации матки с повреждением кишечника или сальника, и в этом случае необходимо сделать лапаротомию. Даже в тех случаях, когда аборт кажется завершенным, необходимо провести выскабливание, так как во многих случаях из-за остатков плаценты возникают возвратные кровотечения, а также расширяются возможности занесения инфекции. Вопрос о способах предупреждения беременности нужно обсудить с женщиной до того, как она покинет больницу.

Септический аборт

Если аборт был септическим, как это часто случается при криминальном вмешательстве, то появляются признаки генерализованной инфекции и кровавые гнойные выделения из влагалища. Септический аборт можно наблюдать на любой стадии — от угрожающей или ложной до завершенной. Он может быть причиной тазового и общего перитонита, общего заражения крови и иногда поражения почек — обычно некроза мочевых канальцев. Из 84 случаев поражения почек 32 были обусловлены септическим абортом, и почти во всех из них наблюдался острый некроз мочевых канальцев. До вагинального исследования нужно обязательно взять высокий вагинальный мазок на культуру для определения чувствительности возбудителя к антибиотикам. При вагинальном исследовании, кроме обычных признаков аборта, наблюдается повышенная чувствительность матки и придатков, а при бимануальном исследовании можно обнаружить набухание труб яичников, хотя ригидность живота может сильно затруднить такое исследование. Эти исследования важно проводить осторожно, так как манипуляции будут способствовать распространению септических очагов вдоль вен таза и ухудшению состояния больной.

Лечение септического аборта. При септическом аборте опорожнение матки может быть очень опасным не только из-за возможной большой кровопотери и общего заражения крови, но и из-за риска проткнуть губчатую мягкую стенку матки и повредить кюреткой лейкоцитарный барьер в месте плаценты, что может привести к обильному кровотечению с серьезными осложнениями или даже к смертельному исходу. Для того чтобы вызвать сокращение матки и тем самым прекратить кровотечение, нужно внутримышечно ввести 0,5 мг эргометрина, а через 4 ч повторить инъекцию, пока не наступит улучшения. При необходимости можно сделать переливание крови, и если шейка матки открыта, то можно без анестезии удалить остатки плаценты при помощи пинцета с тампоном для дренирования, но выскабливание кюреткой нужно отложить до прекращения сильного кровотечения. В целом отсасывание содержимого матки гораздо предпочтительнее, чем выскабливание кюреткой.

Для предупреждения послеоперационных осложнений используют «зонтик» — прикрытие из антибиотиков — 1500 мг ампициллина внутривенно и затем каждые 4 ч по 250 мг до тех пор, пока тест на чувствительность не покажет изменений, или пока не закончится 5-дневный курс. При поражении почек не следует назначать стрептомицин, так как его выход из организма будет задерживаться и в силу этого концентрация его в крови может достигнуть токсического уровня. Спустя 24—48 ч после начальных мер, можно при помощи тупой кюретки осторожно удалить остатки плода. С момента госпитализации у больной нужно измерять диурез, чтобы не пропустить начинающегося поражения почек. Если, несмотря на все принятые меры, состояние пациентки не улучшается, а ухудшается, нужно предположить повреждение кишечника или сальника, возможное при таком хирургическом вмешательстве, и провести лапаротомию.

Септический аборт способствует появлению таких микроорганизмов, как золотистый стафиллококк, гемолитический стрептококк, Е. coli, анаэробный стрептококк или, гораздо реже, Clostridium welclii. Хотя Clostridium welclii часто наблюдают при криминальных абортах, специфическое лечение антисывороткой нужно проводить только после получения клинических и лабораторных доказательств такой инфекции. Заражение золотистым стафилококком и гемолитическим стрептококком обычно хорошо поддается лечению антибиотиками, если же их применение не эффективно, то следует предполагать локализованного абсцесса, обычно в области таза, что обусловливает необходимость применения дренажа. Инфицирование Е. coli может вызвать эндо-токсический шок с неблагоприятным исходом. Токсин, продуцируемый умирающими бактериями, разрушает живые клетки, особенно лейкоциты, в результате чего наиболее заметно проявляется лейкопения. Значительно позже наблюдаются олигемия, ацидоз и сердечная недостаточность. Клинически это проявляется в виде внезапного коллапса с ознобом и гипотонией, причем по изменению центрального венозного давления обнаруживается олигемия. Необходимо сразу ввести внутривенно 250 мг гидрокортизона и при необходимости повторить инъекции до суммарной дозы 2,5 г. Олигемию устраняют переливанием крови, количество которой определяется величиной центрального венозного давления. Нужно предпринять энергичные меры по борьбе с инфекцией, применяя антибиотики, выбранные в соответствии с тестами на чувствительность микроорганизмов к ним. Если матка сильно воспалена, то ее удаление может быть крайней, но спасающей жизнь лечебной мерой. Лечение нарушения функций почек при септическом аборте описывается ниже.

Лечение ложного аборта. Лучшее лечение ложного аборта — это отсутствие какого-либо лечения, так как в любом случае мертвый зародыш будет в конце концов вытолкнут маткой. Эмоциональное состояние женщины и ее родственников может вынудить неопытного врача провести активное хирургическое вмешательство, о чем позже можно будет только пожалеть, если оно окажется неэффективным, будет занесена инфекция или по ошибке удален живой плод. При малейшем подозрении на сохранность беременности нужно избегать вмешательства. В большинстве случаев, однако, у женщины начинает понижаться масса тела, а размеры матки уменьшаются. Другие признаки беременности будут также регрессировать, а тест на беременность будет отрицательным. Ультразвуковое обследование показывает, что размеры плода не увеличиваются. Если смерть плода несомненна и решено провести вмешательство, то опорожнение матки лучше сделать при помощи терапевтических, а не хирургических средств. С этой целью можно повысить чувствительность матки с помощью введения во влагалище 0,5 мг простагландина Е2, после чего внутривенно струйно ввести синтетический окситоцин (Syntocinon, Sandoz), начиная с концентрации 1 ЕД/л и повышая ее до появления эффективных сокращений матки. Во многих случаях дозу приходится увеличивать до значительных пределов, например до 50 ЕД/л, чтобы получить эффект, так как матка в этих случаях вялая. Поскольку содержимое матки выталкивается, то нет необходимости в последующем выскабливании. Нужно проследить за гипофибриногенемией, которая иногда может появиться, и при ее возникновении провести срочную коррекцию.