Вы здесь

Медицинская деонтология в акушерстве

Медицинская деонтология — это наука о долге (deon — долг, logos — слово, наука) врача и других медицинских работников. В широком смысле — это нормы поведения, определяющие взаимоотношения врача (медицинского работника) и больного, врачей между собой, врача и общества. Врач всегда должен так обращаться с больным, чтобы его специальные медицинские знания приносили максимальную пользу больному. Не следует отождествлять медицинскую деонтологию с врачебной этикой. Этика, мораль — это категории, определяющие принципы поведения человека в обществе. Врачебная этика — это наука о нравственном облике и поведении врача в сфере его деятельности. Врачебная профессия имеет своеобразные этические нормы, отличные от этических норм человека других профессий, и основывается на гуманном отношении к больному, ей чуждо корыстолюбие. Медицинская деонтология является частью врачебной этики и вытекает из нее.

Нарушение деонтологических норм нередко приводит к развитию ятрогении. Анализ жалоб, поступивших в разные инстанции органов здравоохранения, показывает, что большая часть их порождена нарушением этих норм медицинскими работниками.

Вопросы врачебной этики и медицинской деонтологии, проблемы личности больного должны быть постоянно в поле зрения медицинского персонала акушерских учреждений. Безусловно, от кругозора медицинского персонала родильного дома, от знаний, личных качеств, способности объективно реагировать на поведение беременной, роженицы и родильницы зависит многое в формировании отношений между больным и врачом, и особенно между больным и средним медицинским персоналом (медицинской сестрой, акушеркой).



Большое значение имеет личный пример врача или акушерки, их моральный облик, любовь к своей профессии. Известно, что авторитет врача, уважение и симпатии к нему способствуют эффективности лечения.

Каждой области медицины характерны свои специфические деонтологические нормы.

Предмет акушерства, в отличие от многих других клинических дисциплин, имеет свои особенности. Они связаны с сохранением тайн, касающихся семьи, с заботой о матери и ребенке. В акушерской практике нередки случаи, когда женщина скрывает свои физические недостатки детородной функции даже от родственников. Поэтому деонтология в акушерстве приобретает особое значение, она тесным образом связана с вопросами продления человеческого рода, брака и семьи, а также с интимными вопросами сексологии.

Давно известно огромное воздействие слова врача не только на психику больного, но часто и на его физическое состояние. Эту особенность акушер-гинеколог должен учитывать с первого момента общения с обратившейся к нему женщиной в любых условиях: в женской консультации, при осмотре или оказании помощи на дому или в стационаре.

Вера больного человека в знания и правильные действия врача не должна быть поколеблена ни при каких условиях.

Слаженная, целенаправленная работа всего коллектива в каждом звене акушерско-гинекологической помощи прежде всего предопределяется правильным поведением медицинских работников и обслуживающего персонала учреждения. Большое значение имеет не только квалификация врача, акушерки, медицинской сестры или санитарки, но также умение завоевать доверие пациенток и их родственников при общении с ними. При этом должны являться правилом не излишние разговоры, а ровное, спокойное, разумное поведение в сочетании с заботливым и вежливым отношением к больной. Средний и младший медицинский персонал не должен обсуждать диагноз, назначенные процедуры, исход заболевания. Это — задача врача.

В то же время обязательно четкое, своевременное выполнение врачебных назначений. Опоздание в выполнении назначений (прием лекарства, инъекции растворов, смена грелки или пузыря со льдом и т. п.) отрицательно сказывается на настроении больной, вызывая чувство досады и неуверенности в заботливости персонала о ее здоровье.

Большое значение имеет внешний вид и опрятность медицинского персонала, строго соблюдающего как личную гигиену, так и чистоту помещений.

Очень важно правильное взаимоотношение медицинских работников. Выполнение указаний и распоряжений старших по службе младшими должно сочетаться с вежливым обращением друг к другу. Все это вместе взятое позволяет создать тесный контакт между медицинским персоналом и больными.

В нашей стране благодаря широкому распространению научно-популярной литературы, проведению лекций и бесед для населения на медицинские темы многие женщины знакомы с вопросами медицинской науки и практики здравоохранения. При собирании анамнеза, осмотре больной или при разъяснении ей сущности заболевания и намечаемого метода лечения следует излагать эти вопросы, основываясь на достижениях современной теории и практики медицины, но в доступной для женщины форме.

Колебания, неуверенность в диагностике и целесообразности намеченного лечения всегда воспринимаются отрицательно. У больной создается впечатление о недостаточных знаниях врача, она теряет веру в него, и это снижает эффективность последующих лечебных и профилактических мероприятий.

Особенно осторожным следует быть в высказывании предположительных диагнозов тяжелых заболеваний, для подтверждения которых потребуются радикальные операции, резко нарушающие функции женского организма. Сколько тяжелых переживаний у женщины и трагедий в семье вызывают скоропалительные заключения врача, которые затем не подтверждаются! Иногда врач не говорит больной о диагнозе, а заявляет, что ее необходимо срочно госпитализировать или немедленно оперировать. Это вызывает панику у больной и ее близких, она не спит, не ест, тяжело переживает несчастье. Нередко оказывается, что это всего лишь заболевание, совершенно не нарушающее физиологических функций женщин и требующее кратковременного амбулаторного лечения. Однако психическая травма и неверие в знания врача остаются.

Очень серьезного отношения требуют роды. Роды нередко таят в себе неожиданные варианты течения и возможные осложнения, которые могут угрожать здоровью, а иногда и жизни матери и ребенка. В учебниках и руководствах дается представление о той или иной патологии родового акта. Приводимые рекомендации по ведению беременности и родового акта — это лишь примерные схемы, которые могут и должны изменяться в условиях клиники применительно к особенностям организма и того патологического процесса, с которым конкретно сталкивается врач в том или ином случае.

Врач, оказывающий помощь при родах, помимо необходимых знаний и технических навыков, должен обладать большой выдержкой, хладнокровием, трезво оценивать акушерскую ситуацию и быстро осуществлять все мероприятия, включая операции, направленные на сохранение здоровья и жизни матери и ребенка.

Сомнения при выборе помощи и хирургических вмешательств не должны быть известны роженице до принятия окончательного решения. Окончательное решение ей сообщают в форме настоятельной рекомендации, объяснив в доступной для нее форме необходимость и целесообразность намеченных мероприятий в интересах как ее, так и ребенка.

Достаточное внимание, своевременное и правильное выполнение назначаемых мероприятий лечебного и профилактического характера создают уверенность у роженицы в благополучном исходе родов или операции и обеспечивают нормальное течение послеоперационного периода. Врач-акушер должен обладать исключительной чуткостью и стремлением укреплять уверенность рожениц в благоприятном исходе родов. После беседы с врачом роженица или больная должна чувствовать себя лучше, увереннее.

В настоящее время многие молодые врачи стремятся стать только специалистами. Нередко и в избранной ими профессии они становятся не узкими, а «суженными» специалистами. Гинеколог порой знает лишь раздел эндокринологии, акушер не может отличить типичной фибромиомы матки от кисты яичника, а хирург, претендующий на операцию комиссуротомии, не может поставить диагноз аппендицита. Без общей врачебной подготовки и знания пограничных областей не может быть хорошего специалиста.

Некоторые врачи нередко оказываются в плену данных лабораторных и аппаратных исследований, перестают клинически мыслить. Достижения в области физики, химии, электроники чрезвычайно велики. Они раскрывают все более широкие перспективы для использования их в медицинской практике. Благодаря этому мы можем распознавать тончайшие изменения, происходящие в организме, недоступные нам ранее. Однако эти достижения нельзя переоценивать настолько, чтобы при установлении диагноза и оценке состояния больного механически, без клинического мышления, суммировать инструментальные и лабораторные исследования.

Врач, используя современные достижения науки и техники, должен индивидуализировать оценку всех явлений, происходящих в организме человека. Он должен обладать умением находить подход к каждому больному, владеть способностью видеть свойственные именно этому человеку черты и особенности заболевания.

Знания, постоянно обновляемые и совершенствуемые, способность к клиническому мышлению, сердечность, любовь к людям, стремление к тесному контакту с больными — отличительные черты, которые определяют обаяние врача и обеспечивают успех лечения.

Правильный психологический подход к больной — это уже своего рода психотерапия. Отсутствие правильного подхода — одна из причин того, что больной подчас обращается к ненаучному врачеванию — ко всякого рода знахарям, которые пользуются наукообразной терминологией и обещают больному исцеление применением тех или других, якобы чудодейственных, средств, находя при этом время и возможность поговорить с больным и расположить его к себе.



Акушер-гинеколог не может не учитывать особенностей анамнеза, касающихся самых сокровенных сторон личной жизни женщины, а также специфики акушерско-гинекологического обследования, осуществляемого часто в присутствии нескольких медицинских работников. Следует помнить также о деонтологических нормах при сообщении супругу о состоянии половой системы жены или высказывании прогноза в отношении менструальной и детородной функций при том или ином заболевании и его последствиях.

Большие успехи в настоящее время достигнуты в области оперативного акушерства. Однако операция, даже при стремлении к ней больной, не должна являться основным моментом при выборе хирургического лечения. Многие операции вызывают значительные изменения в женском организме, сопряжены с удалением того или иного органа или его части, что может привести к нарушению менструальной или детородной функции, а в некоторых случаях даже к невозможности половой жизни. Поэтому, при решении вопроса о целесообразности хирургического лечения, необходимо тщательно учитывать показания и противопоказания к операции и методику хирургического вмешательства, принимать во внимание отдаленные последствия удаления того или иного органа для организма женщины.

При хирургическом вмешательстве следует избегать необоснованного радикализма, особенно при вмешательстве на матке и яичниках. Недопустимы ампутация и даже экстирпация матки при отдельных, легко доступных для удаления узлах фибромиомы у молодых женщин, а также удаление яичников при небольших ретенционных кистах.

Хирургическая квалификация акушера-гинеколога должна оцениваться по количеству операций, при которых, несмотря на технические трудности, удалось сохранить или восстановить функции организма женщины. Для этого нужно не только хорошо владеть техникой операции, но также иметь теоретическую подготовку, клинически мыслить, думать о дальнейшей жизни и судьбе пациентки. В акушерско-гинекологической практике от искусства и знаний хирурга зависит жизнь не только матери, но и ее будущего ребенка.

Все больные в ожидании предстоящей операции испытывают страх перед возможностью неблагоприятного исхода хирургического вмешательства, перед болью во время операции и в послеоперационном периоде. Это состояние усугубляется переживаниями, связанными с удалением того или иного органа, с нарушением какой-либо из функций организма.

Поэтому в проведении общих предоперационных мероприятий большое значение имеет психопрофилактическая подготовка, которая должна начинаться в женской консультации или поликлинике и завершаться в стационаре. Больную необходимо подготовить как к операции, так и к обезболиванию во время хирургического вмешательства. Задачей психопрофилактической подготовки является снятие или, по крайней мере, ослабление отрицательных эмоций.

Перед операцией одни больные настаивают на наркозе, другие, наоборот, просят применить местную анестезию из-за боязни «не проснуться» после наркоза. В таких случаях больную следует убедить в целесообразности выбранного для нее вида анестезии. Если же больная не согласна, нужно принять во внимание ее желание, так как всякое насилие при этом является добавочной психической травмой.

Страх перед операцией и боязнь ее неблагополучного исхода в той или иной степени проявляются у больных, ожидающих оперативного вмешательства. Отрицательные эмоции приводят к бессоннице, нервозности, снижению сопротивляемости организма.

Создать тесный контакт между лечащим врачом и больной, завоевать ее доверие, снять или резко уменьшить страх перед операцией, укрепить уверенность в благополучном ее исходе — вот основные моменты психопрофилактической подготовки в предоперационном периоде. Эту подготовку надо проводить, беседуя с больными в палате об операциях и способах обезболивания, делая акцент на безопасности хирургического вмешательства. Беседа должна подкрепляться примерами благоприятного исхода операций у соседей по палате.

Иногда больные проявляют интерес к послеоперационным осложнениям, если они были у кого-либо из оперированных, высказывают опасение о возможности развития подобных осложнений у них. Необходим известный такт, чтобы, не усугубляя положения тяжелобольной, о которой идет речь, найти исчерпывающее объяснение. Последующие беседы с больной ведутся в индивидуальном порядке. У женщины должно быть ясное представление о сущности операции. Необходимо убедить ее в неизбежности хирургического вмешательства, снять страх перед ним.

В послеоперационном периоде больная, как правило, интересуется диагнозом и характером хирургического вмешательства. Информировать ее по этому вопросу должен только врач. Сообщив больной в доступной для нее форме диагноз заболевания и сущность операции, врач, не вдаваясь в детали, должен внушить ей веру в благополучный исход заболевания.

При операциях по поводу злокачественных опухолей, требующих радикального вмешательства, необходимо проявить особые такт и чуткость по отношению к больным молодого возраста. Что именно нужно говорить в каждом конкретном случае, заранее предусмотреть невозможно, но всегда нужно помнить о необходимости щадить психику женщины.

Больную, которая была осведомлена о характере вмешательства, необходимо убедить, что оно прошло хорошо, и еще раз подчеркнуть его целесообразность. В случае сложной операции нужно указать на ее необходимость в целях сохранения жизни. Если больная не знала сущности предстоящего хирургического вмешательства и удаление того или иного органа для нее неожиданно, врач должен проявить к ней исключительную чуткость, ограничившись частичной информацией. Окончательное объяснение следует отложить до выздоровления больной. Слова хирурга оказывают благотворное действие на женщину, перенесшую операцию, а заботливый уход, четкое выполнение лечебных процедур способствуют благоприятному течению послеоперационного периода. Медицинские сестры и санитарки не должны давать объяснений об операциях, обсуждать результаты хирургического вмешательства, высказываться о возможных неблагоприятных исходах или осложнениях. Подобные рассуждения, часто неправильные или необоснованные, тяжело травмируют психику больных.

Соблюдение врачебной тайны в акушерстве и гинекологии является деонтологически обязательным. В акушерской практике нередки случаи усыновления детей бесплодными супружескими парами. Разглашение тайны усыновления, сообщение об истинных родителях усыновителям и, наоборот, сообщение истинным родителям о семье, принявшей ребенка, является нарушением врачебной тайны. Точно так же, если женщина, находящаяся во втором браке, не хочет, чтобы муж знал о бывших беременностях от первого брака, врач при беседе с мужем не должен сообщать ему эти сведения.

В гинекологической практике нередки ситуации, когда после какой-либо операции больная просит не сообщать мужу, что у нее удален яичник или удалена матка, боясь, что эта информация сделает ее в глазах мужа неполноценной женщиной. В таких случаях врач не вправе сообщать мужу подробности о состоянии здоровья жены, он должен ограничиться лишь информацией о том, что у больной удалены патологически измененные части органа без нарушения основных функций половой системы. Даже в случаях выраженных врожденных аномалий развития половой системы, таких, например, как аплазия матки и влагалища, и если возможно создать лишь условия для половой жизни (искусственное влагалище) при невозможности восстановления менструальной и детородной функций, врач не имеет права информировать об этом мужа. Согласно положению о браке, во всех подобных случаях вступающие в брак сами должны осведомить друг друга о состоянии своего здоровья, и если один из супругов почему-либо этого не делает, врач не вправе вмешиваться в их отношения. Из этого правила исключаются случаи, когда врачу известно, что один из супругов болен венерической болезнью и еще не закончен курс лечения.

В Основах законодательства Союза ССР о здравоохранении указано (статьи 16 и 17) об ответственности врача за сохранение сведений о болезни, интимной и семейной сторонах жизни больного. Об этом же сказано и в присяге врача Советского Союза.

В ряде случаев в листках нетрудоспособности может быть написан другой диагноз болезни, а не тот, который может как-то отразить особенности семейной жизни, например диагноз «вторичное бесплодие», «аплазия влагалища» и др. Однако в этих случаях в выписке из истории болезни, в справке лечебного учреждения, выдаваемых на руки больной, обязательно должен быть указан точный диагноз, все диагностические исследования и их результаты, так как это может понадобиться при следующем визите к врачу, следующей госпитализации и т. д.



В письме министра здравоохранения СССР «О мерах по сохранению медицинскими работниками врачебной тайны» (1976) предлагается ряд мер, которые должны способствовать сохранению врачебной тайны: необходимо максимально сузить круг лиц, допущенных к работе с листками нетрудоспособности; предложено разработать специальные шифры диагнозов заболеваний, проставляемые в листках нетрудоспособности; повысить ответственность за сохранение медицинской документации и допускать к ней ограниченное число лиц.

Важнейшим условием сохранения врачебной тайны является правильная воспитательная работа в коллективе. Известно, что часто разглашают врачебную тайну не врачи, а медицинские сестры, няни и другие работники больниц и поликлиник. Поэтому проведение соответствующей работы, пресечение всяких попыток информирования родственников, знакомых больных или соседей по палате способствуют выполнению положений о сохранении врачебной тайны.

Акушер-гинеколог нередко вынужден сообщать больной о том, что в результате хирургического вмешательства у нее не будет менструаций или она останется бесплодной. Для любой женщины факт прекращения нормальной функции половой системы, особенно если она не достигла 40—45 лет, воспринимается как сигнал увядания, близкой старости и поэтому оказывается психологически болезненным. Врач при подобном сообщении всегда должен обосновать необходимость такой операции в интересах здоровья и жизни больной.

Сообщение о радикальном удалении матки или придатков следует сделать больной без свидетелей, через 7—8 дней после операции, когда она достаточно окрепнет физически и морально.

Замужних женщин интересует, как отразится операция на характере половых ощущений не только ее самой, но и мужа. При удалении матки, придатков, удалении части влагалища вступают в действие воспитанные и закрепленные на протяжении предыдущей жизни условнорефлекторные связи и поддерживается нормальная половая функция. Что касается половой гармонии партнеров и, в частности, ощущений мужа, то ни кастрация, ни удаление матки не оказывает влияния на них. Это нужно четко объяснить больным, не ожидая вопросов, так как не каждая женщина в силу стыдливости их может задать.

В лечении женщин принимают участие врачи, медицинские сестры, акушерки, санитарки. Нередко всем соприкасающимся с больной лицам известны детали лечения и прогноз заболевания. Необходимо воспитывать весь персонал в духе соблюдения врачебной тайны. Этого можно добиться лишь строгим соблюдением основного правила: любую информацию дает только лечащий врач или заведующий отделением.

Чтобы создать оптимальную обстановку для больного в больнице, врач должен добиться четкости и слаженности в работе коллектива.