Вы здесь

Многоплодная беременность

Многоплодная беременность характерна для низших млекопитающих и поэтому у человека наблюдается сравнительно редко. Так как при многоплодной беременности часто наблюдаются преждевременные роды, перинатальная смертность и осложнения материнского организма, ее следует рассматривать как аномальную.

Частота случаев. Вероятность многоплодпой беременности зависит от возраста матери. Чем ближе женщина к концу своего репродуктивного периода жизни, тем выше вероятность многоплодной беременности.

Общее число случаев рождения близнецов в различных странах неодинаково. Так в Натале близнецы рождаются в одном случае из 28. Говорят, что в России эта величина составляет 1 случай из 42, в Испании — 1 из 114 — самое низкое значение. В среднем частота появления близнецов составляет 1 случай на 80 рождений.

Для тройни вероятность составляет 1 : 8000, а для четверных детей — 1 : 350 000. Было зарегистрировано, по меньшей мере, 40 случаев рождения пятерых детей и 7 случаев — шестерых. Искусственная стимуляция овуляции является потенциальной причиной многоплодной беременности.

Типы близнецов. Оба плода могут происходить из одного и того же яйца (однояйцовые, монозиготные, гомологичные, идентичные) или из 2 разных яиц, оплодотворенных одновременно, причем яйца могут выйти из одного или обоих яичников (разно-яйцовые, дизиготные, гетерологичные, братские). Stockard (1921) показал, что замедление роста оплодотворенного яйца под влиянием холода или кислородного голодания перед тем, как оно прочно закрепится, может привести к образованию двух эмбриональных пластинок. Если они находятся достаточно далеко друг от друга, то образуется двойня, но если они расположены близко друг к другу, то получаются сросшиеся близнецы. Армадиллы являются прекрасным примером эффектов замедления развития в критический момент времени. Это животное всегда рождает четверню одного пола, связанную общим хорионом. Вероятно, у него оплодотворенные яйца остаются инертными в полости матки 3 нед, прежде чем прикрепятся, поэтому при снятии воздействия в начале развития образуются четыре раздельных эмбриона.

Наследование близнецов. Хорошо известно, что существует тенденция рождения близнецов в некоторых семьях. Bumm описал случай, когда женщина за 11 беременностей родила 32 ребенка: 3 раза — двойню, 6 раз — тройню и 2 раза — четверню. Отец сам был близнецом (из двойни), а мать — одной из четверни. Davenport установил, что в близнецовых семьях вероятность появления двойни повышается в 4—7 раз. Kadjar нашел, что в анамнезе 27 разнояйцовых парных беременностей было 12 случаев наследования, 6 раз со стороны матери, 4 — со стороны отца и 2 — со стороны обоих родителей. Из 16 случаев однояйцовых близнецов только в 6 выявлен наследственный фактор: 4 — со стороны матери и 2 — со стороны отца.

То, что отец, так же как и мать, может предопределять рождение близнецов, известно всем. Peiper описал случай, когда в одной семье рождались только близнецы, однако после смерти мужа у его вдовы во втором браке рождались только одиночки. Первый муж сам был близнецом. Известен также часто цитируемый случай русского крестьянина Васильева, который, будучи дважды женат, имел от обеих жен 87 детей. Первая 4 раза родила четверню, 7 раз — тройню и 16 раз — двойню. Вторая родила 2 раза тройню и 6 раз — двойню. Pnech приводил случай с другим русским крестьянином, Кирилловым, представленным в 1753 г. императрице Екатерине, который имел от двух жен 64 ребенка. Его первая жена 4 раза рождала четверню, 7 раз — тройню и 6 раз — двойню; вторая жена — 1 раз родила тройню и 6 раз — двойню. Puech приводил также случай с парижанином по имени Блюне, жена которого за 7 последовательных беременностей родила 21 ребенка. «Можно не поверить, — пишет Puech, — что у супруги, показавшей такой результат, был муж, соблазнивший служанку, которая через девять месяцев родила тройню!» Davenport, однако, нашел более убедительные доказательства. Изучая группы семей, в которых было 2 или больше близнецов, он нашел, что из всех рождений, которые определяются женщинами, уже родившими двойню, в 4,5% случаев снова были двойни. У отцов, имеющих двойню, в 4,2% случаев опять рождались близнецы. Сестры отцов, имеющих близнецов, сами рождали близнецов в 8,2% случаев, тогда как сестры матерей близнецов сами рождали близнецов в 5,5% случаев. Среди детей братьев отца, у которых были близнецы, в 6,5% случаев также рождались близнецы. У братьев матери среди детей было 4,5% близнецов. Эти цифры показывают, что вероятность рождения близнецов в семьях, где они были, в 4—7 раз выше средней и что вероятность рождения близнецов в тех семьях, где есть 2 или больше близнецов, по отцовской линии примерное такая же, как и по материнской. Такое равное соотношение влияний со стороны отца и со стороны матери сохраняется как для разнояйцовых, так и для однояйцовых близнецов, и подтверждает мнение о том, что отец не играет решающей роли в появлении близнецов.

Схема расположения плаценты и оболочек при дизиготных близнецах

Происхождение дизиготных близнецов. Их появление может быть результатом отделения и оплодотворения двух отдельных яйцеклеток, каждая из которых берет свое начало от отдельного пузырчатого яичникового фолликула или от одного общего фолликула, содержащего две яйцеклетки. Обычно встречается второй случай, так как редко можно обнаружить присутствие более одного желтого тела. Легко понять, что в результате происхождения из двух разных яйцеклеток плоды могут быть разнополыми. Каждый из них имеет свою собственную плаценту, хорион и амнион, причем между кровообращением в плацентах нет связи (рис. 14.1). В этом отношении они отличаются от бычьих близнецов, циркуляция крови которых взаимосвязана. Если бычьи близнецы разного пола, то самка обычно стерильна — так называемая свободная ласточка.



Дизпготный человеческий близнец женского пола не стерилен, или во всяком случае — не всегда.

Иногда один плод может погибнуть и вытолкнуться, тогда как оставшийся выживает и беременность сохраняется.

Введение хорионалыюго гонадотропина человека и таких лекарств, как кломифен, стимулирует овуляцию, так как имеются многочисленные сообщения о наступлении после его введения многоплодпой беременности, в связи с чем, вероятно, есть критический уровень дозы, меняющийся для разных женщин и для каждого цикла, во время которого возникает многоплодная беременность, т. е. за один раз может быть зачато до 7 плодов.

Схема расположения оболочек при моноамниотической двойне

Происхождение монозиготных близнецов. Одно оплодотворенное яйцо может разделиться на два, которые могут отдельно имплантироваться и в результате сформировать два разных эмбриона, у каждого из которых будет своя плацента, хорион и амнион. Хотя плаценты обычно соприкасаются, однако у них нет органического срастания. Положение в этом случае такое же, как и у дизигот-ных близнецов, но пол всегда одинаковый. Формирование близнецов может произойти и на более поздней стадии, после образования бластоциста. В этом случае внутренняя клеточная масса удваивается, но наблюдается уже только один хорион, поэтому, несмотря на то что у каждого плода свой околоплодный пузырь, плацента и хорион будут общими, а граница между двумя пузырями будет состоять из двух слоев амниона без проникновения хориона (рис. 14.2). Удвоение может произойти и еще позже, с образованием двух примитивных полосок после того, как сформируется амниотическая оболочка. В этом случае (встречается очень редко) у обоих близнецов одни и те же плацента, хорион и амнион (рис. 14.3), и оба они могут погибнуть, запутавшись в пуповине. Две примитивные пластинки, не разделившиеся полностью, могут привести к срастанию близнецов. Разделенная плацентарная циркуляция может в разной степени обеспечивать питание близнецов, в результате чего один из них питается хуже, что приводит к отставанию в развитии и анемии (рис. 14.4). В крайнем случае истощенный плод может умереть и в конечном итоге образовать fetus papyraceus. Тот факт, что смерть и мумификация одного плода может произойти и у дизиготных близнецов, вызывает предположение о влиянии других, возможно, генетических факторов.

Анемия у правого близнеца

Пересадка тканей у монозиготных близнецов полностью толерантна. Они всегда одного пола.

Относительная частота рождения монозиготных и дизиготных близнецов. Если поставить перед собой задачу обнаружить наличие или отсутствие хориона между двумя слоями амниона в щели между пузырями, а также определить, есть ли истинное сращение плацент или они только соприкасаются, то можно обнаружить, что даже при одинаковом поле во многих случаях плоды происходят из разных зигот. Отношение монозиготных близнецов к дизиготным составляет 1 : 2.

Тройни. Они могут образовываться из трех отделытых яйцеклеток; из двух яйцеклеток, одна из которых дает начало монозиготной двойне; или, крайне редко, из одной яйцеклетки. Если они образуются из трех отдельных яйцеклеток, то у каждого близнеца будет свой амнион, хорион и плацента; если они образуются из двух яйцеклеток, то у каждого из них будет собственный амнион, но только у одного будет свой хориоп и плацента, а у 2 других — общая плацента и хорион; в крайне редком случае, когда они образуются из одной яйцеклетки, у каждого будет амнион, но хорион и плацента будут общими.