Вы здесь

Неотложная помощь новорожденным

АСФИКСИЯ

Под термином «асфиксия» понимают сложное патологическое состояние, вызванное нарушением газообмена, при котором возникает недостаток кислорода (гипоксия), в организме накапливаются углекислота (гиперкапния), а также недоокисленные продукты клеточного обмена (ацидоз).

Под термином «асфиксия новорожденного» следует понимать терминальное состояние организма плода и новорожденного, при котором произошли нарушения механизмов адаптации, обеспечивающие переход из внутри- к внеутробному существованию.



Частота асфиксии новорожденных по отношению к общему числу родившихся детей составляет 3—7 %. В 75—80 % случаев она является продолжением внутриутробной асфиксии плода и только у 20—25 % новорожденных возникает в процессе рождения.

Под влиянием гипоксии в организме плода и новорожденного развиваются глубокие метаболические изменения, которые приводят к гемодинамическим нарушениям, еще более усугубляющим метаболические сдвиги. Снижение насыщения крови плода кислородом вызывает увеличение интенсивности анаэробного гликолиза, в связи с чем процессы окисления не доходят до конечных продуктов — воды и углекислого газа, а сопровождаются образованием избыточных количеств молочной и пировиноградной кислот.

Глубокий ацидоз приводит к извращению ферментативных процессов, в результате чего уменьшается способность тканей к использованию кислорода. Ацидоз обусловливает изменение проницаемости мем€ран, увеличение гидрофильности тканей, следствием чего являются расстройства мозгового кровообращения и отек мозга.

В связи с нарушением ферментативных процессов в клетках резко изменяется состав электролитов. Под влиянием ацидоза усиливается Выход калия из клеток во внеклеточное пространство и в кровь, вследствие чего развивается гиперкалиемия, В начальных стадиях асфиксии повышается также концентрация в крови ионизированного кальция, что, вероятно, играет защитную роль и препятствует влиянию гиперкалиемии на деятельность сердца. Однако при дальнейшем нарастании ацидоза увеличение концентрации ионов кальция отстает от увеличения концентрации калия, повышается коэффициент калий — кальций, и гиперкалиемия вызывает замедление и ослабление сердечных сокращений, вплоть до остановки сердца (А. С. Лявинец, 1968). У новорожденных, перенесших тяжелую асфиксию, отмечаются гипохлоремия и гипонатриемия. Эти нарушения приводят к гипергидратации клеток и уменьшению объема плазмы крови, что вместе с нарастающим сгущением крови способствует развитию грубых нарушений микроциркуляции.

Основные причины асфиксии новорожденных.

  • 1.    Нарушение функции центральной нервной системы как результат повреждающего влияния на ткань мозга внутриутробной гипоксии, ацидоза и водно-электролитных нарушений. При этом развиваются функциональные нарушения, проявляющиеся в угнетении нервных центров, регулирующих дыхание, и более глубокие поражения центральной нервной системы, вызванные отеком мозга, нарушением мозгового кровообращения, диффузными кровоизлияниями. Причиной асфиксии новорожденного может быть даже незрелость центральной нервной системы. Значительные сдвиги рН могут являться одной из главных причин, препятствующих своевременному возбуждению дыхательного центра и задерживающих возникновение спонтанного дыхания у новорожденного (Н. С. Бакшеев, А. С. Лявинец, 1970).
  • 2.    Непроходимость воздухоносных путей в результате аспирации околоплодных вод, мекония, сгустков крови.
  • 3.    Незрелость легких. Для установления нормального дыхания легкие должны достигнуть определенной стадии развития, при которой сформированы альвеолярно-капиллярные барьеры и имеются поверхностно-активные вещества (сурфактант), которые можно быстро восстановить. Состояние просвета мелких артерий — важнейший фактор, обеспечивающий как дыхательную функцию легких (площадь газообмена), так и сам характер гемодинамических отношений в организме, определяющих уровень снабжения кислородом тканей.
  • 4.    Нарушение механизма адаптации гемодинамики. Для расправления легкого новорожденного, наряду с поступлением в альвеолы воздуха, необходим определенный уровень давления крови в системе легочной артерии. Благодаря оптимальному уровню давления происходит эрекция альвеолярных капилляров, которые и создают своеобразный сосудистый каркас легких. Развертывание этого каркаса благоприятствует в дальнейшем расправлению альвеол.

У здорового новорожденного уже с первых вдохов в грудной полости периодически создается отрицательное давление, которое передается на сосуды легких и способствует поступлению к ним крови. Сложные нейрогуморальные механизмы обеспечивают своевременное включение тонкой регуляции между начавшейся вентиляцией и кровотоком через малый круг кровообращения. При асфиксии этого не происходит. Легкие находятся в состоянии первичного ателектаза, малый круг функционирует неполноценно.

Часто обнаруживается открытым артериальный проток. В этих случаях из-за значительного сброса крови кровоток через легочную артерию недостаточен.

Определенную роль в срыве адаптации гемодинамики играют изменения в симпатико-адреналовой системе у новорожденных, родившихся в асфиксии, о чем свидетельствует низкий уровень экскреции катехоламинов.

Клиника. Состояние новорожденного должно оцениваться в первые 60 с после рождения по шкале Апгар (табл. 25). Второй раз оценка дается через 10 мин, третий — при передаче ребенка в палату новорожденных через 2 ч.

Шкала Апгар

Оценка состояния должна быть максимально объективной и в то же время не отвлекать врача от проведения неотложной помощи. Так, рефлексы оцениваются в момент отсасывания аспирированных масс. Не следует тратить время на аускультацию сердцебиения фонендоскопом. Если видна пульсация пуповины или сердцебиение заметно на глаз, то оно, как правило, более 100 уд/мин. Если сердцебиение визуально не определяется, то следует быстро пальпировать область сердца. Не определяемое пальпаторно сердцебиение расценивается как остановка кровообращения.

У здорового новорожденного обычно получают 10-8 баллов по шкале. Легкая степень асфиксии соответствует 7-6, средняя — 5-4, тяжелая — 3-0 баллам. При оценке 1 балл имеются лишь редкие сердцебиения, которые уже не обеспечивают достаточного кровотока (так называемая несостоятельность сердца), поэтому неотложным является проведение массажа сердца, так же, как и при оценке 0 баллов, что соответствует клинической смерти.

Истинное состояние новорожденного определяется степенью ацидоза, величиной рН. При рН 7,23—7,19 и BE до 12 ммоль/л клинически наблюдается легкая асфиксия, при рН 7,18—7,10 и BE до 18 ммоль/л — средняя, при рН ниже 7,10 и BE более 19 ммоль/л — тяжелая степень асфиксии. Наши исследования показали, что насыщение гемоглобина кислородом не отражает степени тяжести асфиксии, а сопоставление приведенных в шкале Апгар клинических признаков с показателями газов крови и кислотно-основного состояния выявило наиболее выраженную корреляционную зависимость между тонусом мышц, активностью рефлексов и рН.

Исходя из этого при наличии аппарата Аструп или АЗИВ-1 необходимо делать анализы крови на газовый состав и кислотно-основное состояние. Обычно производят забор 1 мл артериальной крови из вены пуповины путем ее прокола. Однако при тяжелом состоянии новорожденного, когда требуется сделать повторные анализы, эта методика неприемлема. В таких случаях целесообразнее провести катетеризацию вены пуповины (см. ниже).

Можно также производить забор капиллярной крови путем прокола кожи пятки или большого пальца ножки после предварительного создания местной гиперемии. Для этого ножку погружают на несколько минут в теплую воду температуры 40 °С или применяют аппликации нагретого парафина. Удобнее направить на место прокола струю хлорэтила, после чего растереть кожу сухим ватным тампоном. Кровь набирают в сухие гепаринизированные стеклянные капилляры без воздушных прослоек. Оба конца капилляра герметически закрывают пластилином или резиновым поясом.

Как показали специальные исследования (Е. Залинг, 1966), капиллярная кровь, полученная после создания местной гиперемии, по своему составу приближается к артериальной.

Для более точного определения показателей кислотно-основного состояния нужно учитывать температуру тела ребенка в момент забора крови и вносить в полученный результат поправку.

Организация и техническое обеспечение неотложной терапии при асфиксии новорожденных. При асфиксии новорожденных неотложная терапия направлена на восстановление газообмена, кислотно-основного и электролитного обмена, а также на нормализацию сердечной деятельности и гемодинамики. Эффективность ее в большей степени зависит от организации и уровня технического обеспечения реанимационных мероприятий.

Для максимально быстрой реанимации новорожденного, создания наиболее выгодных условий и удобств для врача нами сконструирован реанимационный комбайн, состоящий из аппаратов, приборов и инструментов, позволяющих осуществить комплекс реанимационных мероприятий в полном объеме с минимальной затратой времени (рис. 15).

Реанимационный комбайн для новорожденных

Комбайн смонтирован на тележке с колесами (тележка для санобработки рожениц), благодаря чему его можно легко и бесшумно передвигать. На верхней плоскости тележки установлен специальный столик для реанимации новорожденных. Столик дает возможность придать ребенку необходимое положение: дренажное, положение с максимальным разгибанием головки для интубации и искусственной вентиляции легких, положение с поднятым головным концом. Рядом находятся ларингоскоп, стерилизатор со шприцами, коробка с медикаментами, банка с катетерами, набор интубационных трубок, воздуховодов. Одна из ножек тележки служит стойкой для аппарата, предназначенного для искусственной вентиляции легких. Имеются стаканы для промывания катетеров. К кронштейну над столиком прикреплена обогревательная лампа. Под столиком расположен электротермометр. На нижнем противне установлены аппарат «Вита-1», отсос, малый баллон с гелием.

На выдвижной полочке находятся набор для катетеризации вены пуповины и набор капилляров для забора проб крови.

Комплексный метод реанимации новорожденных. Туалет дыхательных путей. Освобождение дыхательных путей от аспирированных околоплодных вод должно производиться как можно быстрее и очень тщательно. Для этого следует придерживаться следующих правил:

  • отсасывание содержимого рта и глотки при головных предлежаниях начинать с момента рождения головки, не дожидаясь рождения плечиков. В этот момент грудная клетка находится в родовых путях и в результате ее сдавливания аспирированные массы механически выдавливаются в глотку;
  • после рождения ребенка отсасывание продолжать. При этом ребенку придают дренажное положение (под углом 15° вниз головой);
  • при массивной аспирации и аспирации сгустков мекония и крови туалет дыхательных путей выполнять с помощью интубации под контролем ларингоскопа;
  • туалет заканчивать отсасыванием содержимого пищевода и желудка для предупреждения регургитации и срыгивания, которое после восстановления самостоятельного дыхания может привести ко вторичной аспирации. Катетер, которым отсасывали из желудка, ни в коем случае нельзя вводить в трахею.

Искусственная вентиляция легких должна быть начата немедленно. При отсутствии аппарата для искусственной вентиляции легких и во всех случаях, когда его применение связано с затратой времени на подготовку, ее следует проводить способом рот ко рту.

Дыхательный объем у новорожденного намного меньше объема вредного пространства дыхательных путей оживляющего, в результанте в легкие младенца вдувается чистый атмосферный воздух.

Поскольку аппаратная искусственная вентиляция легких может влиять на состояние гемодинамики в малом круге кровообращения, для каждого новорожденного, рождающегося в асфиксии или со вторичной асфиксией, следует индивидуально подобрать режим дыхания в процессе реанимации.

Это создает определенные затруднения и обязательно требует наличия двух типов аппаратов, обеспечивающих активный или пассивный выдох.

Первые искусственные вдохи производят под давлением 4,00—5,33 кПа. в дальнейшем после расправления легких его уменьшают до 2,0—2,6 кПа.

Обычно применяют смесь воздуха с кислородом (50 %), которая должна быть увлажненной и подогретой до температуры тела ребенка.

Дыхательные пути у новорожденного, особенно у недоношенных, оказывают значительное сопротивление потоку газа. Вследствие небольшого диаметра, малой длины прямых участков бронхов, задержки аспирированных масс и секрета в трахее и бронхиальном дереве возникает турбулентный поток, при котором объемная скорость движения газа обратно пропорциональна его плотности. Поэтому, применив газ с низкой плотностью (гелий), можно значительно уменьшить сопротивление воздухоносных путей.

С этой целью оправдано применение инертного газа гелия, обладающего большой текучестью. При асфиксии новорожденных используют смесь гелия с кислородом в соотношении 1:1. Подачу гелия осуществляют через дозиметр наркозного аппарата. Наиболее удобен для этого дозиметр закиси азота. Исходя из расчетов Р. Макинтоша с соавторами (1962), для определения скорости расхода гелия показания дозиметра закиси азота необходимо умножить на 3,4.

Гелий отличается большой теплопроводностью, поэтому его не следует применять длительно (до 8 мин), а при ингаляции гелия принимать активные меры по предупреждению охлаждения новорожденных.



Искусственная вентиляция легких через маску. При вентиляции через маску очень важно обеспечить полную, проходимость дыхательных путей. Большое значение имеет правильное положение головки ребенка. Она должна быть максимально запрокинута, для чего под плечики подкладывают валик. Удобнее применять столик, подголовник которого устанавливают под нужным углом.

С целью предупреждения западения языка и нижней челюсти рекомендуются специальные воздуховоды, которые позволяют подводить струю воздуха непосредственно ко входу в гортань. Поскольку маска — вредное пространство, она должна быть самых малых размеров, типа маски аппарата «Вита-1».

Интубация новорожденного. Искусственная вентиляция легких через интубационную трубку намного эффективнее дыхания через маску, т. к. вредное пространство дыхательных путей уменьшается до минимума, а возможность западения языка и нижней челюсти исключается.

Показания для интубации новорожденного:

  • клиническая смерть и тяжелая асфиксия;
  • массивная аспирация околоплодных вод, слизи, мекония, сгустков крови;
  • недостаточная эффективность дыхания через маску в течение 4 мин.

Интубацию проводят под контролем ларингоскопа. Следует применять только стерильные резиновые или пластмассовые трубки с внешним диаметром 3—4 мм и длиной до 10 см. Предпочтение отдается трубкам, дистальный конец которых уже проксимальной части. Это целесообразно в связи с тем, что самым узким местом гортани новорожденных является подсвязочное пространство. По этой же причине у новорожденных не применяют раздувных манжеток на интубационных трубках.

Трубку можно вводить не слишком глубоко, не более 1—2 см ниже голосовой щели, так как в противном случае она опускается ниже бифуркации трахеи и при этом одно из легких не будет участвовать в дыхании. Проводить тампонаду вокруг интубационной трубки не следует.

Рекомендуется периодически контролировать эффективность искусственной вентиляции легких путем аускультации. При плохом расправлении легких стараются обнаружить причину и немедленно улучшить вентиляцию (проведение интубации, изменение режима дыхания, введение в полость рта воздуховода, изменение положения головки, повторные отсасывания и др.).

Коррекция метаболических нарушений. После начала искусственной вентиляции легких вводят следующие препараты через катетер, иглу или канюлю шприца в просвет пупочной вены в месте среза пуповины: глюкозу (10—20 % 7,5 мл/кг), натрия гидрокарбонат (4 % 2,5 мл/кг при оценке по шкале Апгар менее 6 баллов), кальция глюконат (10 % 1 мл/кг массы тела). Дозы указанных препаратов до взвешивания новорожденного рассчитывать по заранее предполагаемой массе тела плода.

Если имеется возможность определить дефицит оснований (BE) на аппарате Аструп, то количество натрия гидрокарбоната (в ммоль) определяют по формуле:

BE х массу тела (в кг) х 0,3.

Для упрощения расчета удобно применять 8,4 % раствор натрия гидрокарбоната, который является маточным раствором (т. е. 1 мл его содержит 1 ммоль натрия гидрокарбоната). Перед введением его разводят глюкозой. Однако ввиду некоторых трудностей его приготовления обычно используют 4 % раствор. Мы отдаем предпочтение медленному введению глюкозы и натрия гидрокарбоната во избежание опасности усиления отека тканей, в частности отека мозга.

При оказании неотложной помощи первую дозу основания вводят по приведенной выше ориентировочной схеме. Если состояние ребенка после его введения остается тяжелым, необходимо провести катетеризацию вены пуповины, что позволит следить за динамикой изменений кислотно-основного состояния. Этот же катетер служит для инфузий. Катетеризацию производят с соблюдением строгой асептики обычными венозными катетерами, но лучше специальным катетером с заглушкой.

После окончания реанимационных мероприятий катетер заполняют изотоническим раствором натрия хлорида с каплей гепарина и закрывают. Его используют для введения препаратов и забора проб крови на анализы в течение 3—4 дней. Это позволяет действительно создать ребенку в постреанимационный период охранительный режим, не травмируя его бесконечными попытками венепункции. Венозный катетер вводят на глубину 7— 10 см. При применении такой методики новорожденному следует назначать антибиотики.

Нормализация сердечной деятельности и микроциркуляции. Наиболее частой причиной брадикардии при асфиксии новорожденных является гиперкалиемия. Для ее устранения необходимо повторно ввести кальция глюконат. Внезапно возникшая брадикардия дает основание заподозрить повышение тонуса блуждающего нерва (особенно часто у детей с большой массой, при чрезмерной родовой деятельности, при рождении ягодицами или ножками). В этих случаях показано внутривенное введение атропина (0,1—0,2 мл 0,1 % раствора). Для улучшения обменных процессов целесообразно введение кокарбоксилазы (8—10 мг на 1 кг массы).

При длительной вялости и угнетении рефлексов, которые сопровождаются цианотично-сероватым оттенком и бледностью кожи, необходимо принимать меры для нормализации микроциркуляции — капельное внутривенное введение неокомпенсана или реополиглюкина (10 мл на 1 кг массы в течение 1—2 ч).

Следует учитывать, что искусственная вентиляция легких оказывает влияние одновременно и на расправление альвеол, и на кровоток по легочным сосудам.

Различные режимы искусственной вентиляции легких по-разному действуют на легочный кровоток. В тех случаях, когда кровоток через легкие недостаточен, более оправдано применить аппараты, обеспечивающие активный выдох. У новорожденных со значительным кровенаполнением сосудов легких более целесообразно проводить искусственную вентиляцию легких по режиму активный вдох — пассивный выдох.

Закрытый массаж сердца. Восстанавливать сердечную деятельность целесообразно лишь в тех случаях, когда от момента прекращения сердцебиения прошло не более 5 мин.

Проводить массаж сердца имеет смысл только при обеспечении оксигенации крови, т. е. только одновременно с искусственной вентиляцией легких.

Ребенок должен лежать на твердой поверхности с опущенным головным концом (для увеличения кровотока через мозг). Кончиками двух пальцев прижимают на выдохе грудину так, чтобы она смещалась на 1—2 см к позвоночному столбу. За один выдох нужно успеть сделать 2—3 сдавления — искусственных систол (100—120 надавливаний в 1 мин). Если в результате массажа сердца с искусственной вентиляцией легких спонтанные сердечные сокращения не восстанавливаются, то прибегают к введению адреналина (0,1 мл 0,1 % раствора) с 1 мл натрия гидрокарбоната или глюкозы, или кальция глюконата в мышцу сердца.

Нормализация функции центральной нервной системы. Своевременное проведение изложенных выше мероприятий — необходимая предпосылка для восстановления функции центральной нервной системы.

Асфиксия новорожденных во многих случаях осложняется постгипоксической энцефалопатией, которая наступает вследствие отека мозга с нарушением мозгового кровообращения. Поэтому борьба с отеком мозга должна начинаться одновременно с неотложными лечебными мероприятиями. С этой целью при отсутствии самостоятельного дыхания в течение 8— 10 мин в пупочную вену рекомендуется ввести эуфиллин (2,4 % раствор 0,1 мл/кг). Он быстро устраняет отек мозга, слегка стимулирует дыхательный центр, расширяет бронхи и улучшает кровоток через систему легочных сосудов. В механизме благоприятного влияния эуфиллина у новорожденных определенная роль принадлежит увеличению кровотока через печень, что ускоряет нейтрализацию недоокисленных продуктов.

На фоне инфузии реополиглюкина оправдано введение фуросемида (1—3 мг на 1 кг массы в сутки).

Для предупреждения и снятия судорог уже с момента восстановления самостоятельного дыхания внутривенно вводят натрия оксибутират (20 % 80 мг/кг).

При явлении неустойчивости самостоятельного дыхания, заторможенности рефлексов или мышечном гипертонусе показана краниоцеребральная гипотермия. Перед этим для предупреждения дрожи следует ввести натрия оксибутират или дроперидол (0,5 мг на 1 кг массы тела).

Краниоцеребральная гипотермия может быть проведена с помощью аппарата «Холод-2», шлем которого следует уменьшить. Нами сконструирован аппарат для реанимации новорожденных, снабженный специальным шлемом для гипотермии головки.



Циркулирующая в шлеме холодная вода (температура 10 °С) приводит к снижению температуры в наружном слуховом проходе до 29 °С. Общее охлаждение тела предупреждается специальным автоматическим терморегулирующим устройством. Аппарат является, по существу, усовершенствованным комбайном (см. выше).

Переносимость клетками центральной нервной системы гипоксии зависит от концентрации гликогена и активности ферментов. Наибольшее значение при этом имеют ферменты, принимающие участие в тканевом дыхании. К ним относится цитохром-С, обеспечивающий перенос электронов с субстрата цикла Кребса на атом кислорода. В последние годы появилось много сообщений о благоприятном влиянии цитохрома-С при асфиксии плода и повреждении центральной нервной системы. Цитохром-С следует вводить внутривенно в дозе 10 мг в течение первых минут с момента рождения.

Дыхательные аналептические средства (кордиамин, коразол) в настоящее время не применяются, т. к. в связи со стимулирующим действием они усиливают тканевое дыхание и увеличивают потребление кислорода. Антагонисты барбитуратов и наркотиков следует назначать только по прямым показаниям для снятия угнетающего влияния анальгетических средств на центр дыхания.

Среди аналептических средств центрального действия особое место занимает этимизол, который возбуждает ретикулярную формацию среднего мозга, понижает порог активации и способствует выведению организма из состояния депрессии (С. Ь. Аничков, Ю. С. Бородкин, Э. Д. Костин, 1981, и др.).

Этимизол вводят в вену пуповины в тех случаях, когда при искусственной вентиляции легких в течение 5—8 мин не восстанавливается спонтанное дыхание. Применяют 1 или 1,5 % раствор этимизола из расчета 0,1 мг/кг массы тела. Одним из преимуществ этимизола является то, что одновременно с возбуждением дыхания он оказывает седативный эффект.

После осуществления неотложной терапии новорожденным, выведенным из состояния асфиксии, необходимо организовать тщательный уход, круглосуточное наблюдение. При наличии показаний следует провести посиндромную интенсивную терапию в течение всего времени пребывания в родильном доме.

В дальнейшем дети должны находиться под наблюдением психоневролога до 7-летнего возраста.