Вы здесь

Неотложная помощь при отравлениях

Острые отравления возникают при внедрении в организм токсической дозы чужеродного химического вещества и могут классифицироваться как «химическая травма». Эта травма имеет характер патогенной реакции и наиболее ярко проявляется в ранней стадии острых отравлений. Одновременно с внедрением в организм токсического агента возникают патологические процессы в организме, которые носят вначале характер «защитных» реакций. Примерами являются гипофизарно-адреналовая реакция, централизация кровообращения, коагулопатия и другие сдвиги, которые на различных этапах заболевания меняют свою роль и значение. Так, «централизация кровообращения» или «гипокоагуляция и фибринолиз» могут становиться патогенными, что влечет за собой необходимость проведения корригирующей терапии. Некоторые из возникающих в организме явлений могут играть гораздо большую роль в развитии химической травмы, чем специфическое действие яда (Е. А. Лужников, 1982). Таким образом, при острых отравлениях нарушения в организме могут быть обусловлены специфическим токсическим действием химического вещества и неспецифическими реакциями организма — соматогенного действия.

Различают четыре пути попадания яда в организм: через кожу, ингаляционный, через пищевой канал (при проглатывании) и парентеральный (чаще медицинский).

Распределение токсических веществ в организме зависит от следующих факторов: пространственного, временного и концентрационного. Пространственный фактор определяет пути наружного поступления и распределения яда, что во многом связано с кровообращением тканей и органов. Соответственно объемному кровотоку наибольшее количество яда в единицу' времени поступает в легкие, почки, печень, сердце и мозг. При ингаляционных отравлениях большая часть яда поступает в почки, а при пероральных — в печень (соотношение удельного кровотока печень — почки составляют примерно 1:2).

Токсический процесс в организме определяется степенью чувствительности к яду рецепторов. Наиболее опасны токсические вещества, вызывающие необратимые поражения клеточных структур — при ожогах кислотами и основаниями. Менее опасны отравления снотворными и наркотическими веществами, вызывающими функциональные расстройства (обратимые поражения). При этом важное значение имеют скорость поступления яда в организм и его выведения, концентрация яда в биологических средах (в крови). Токсичность яда в наибольшей мере проявляется в период резорбции, так как в этот период происходит формирование патологических синдромов острых отравлений (экзотоксический шок, асфиксия, расстройства пищеварительного аппарата, токсическая кома и пр.).

Патологическое воздействие яда основано на химических воздействиях с определенными клеточными рецепторами и со всей клеткой в целом, и токсический эффект определяется физико-химическими свойствами вещества: наркотическое, раздражающее, прижигающее, гемолитическое и др. По данным Е. А. Лужникова (1982), большинство токсических веществ и лекарственных средств взаимодействуют с рецепторами за счет более лабильных, легко разрушимых связей — ионных, водородных, вандервальсовых, что дает возможность удалить их из организма. Исходя из этой предпосылки, современные методы детоксикации базируются на возможности разрушения комплекса яд — рецептор. С этой целью применяют антидоты, препятствующие иммобилизации яда - в тканях, в сочетании с активными методами очищения организма (форсированный диурез, методы диализа и сорбции).

Поступление, распределение и выделение чужеродных веществ, а также их метаболизм представляют очень сложный процесс. Выделяют четыре основных типа транспортировки различных веществ.

Первый характерен для нейтральных молекул. Наиболее быстро диффундируют молекулы веществ с высоким коэффициентом распределения масло—вода. Растворимые в липидах вещества (наркотические вещества) могут с минимальной затратой энергии проходить через клеточные мембраны по законам диффузии. Коэффициент диффузии яда или лекарства зависит от его молекулярной массы, степени растворимости в липидах и от пространственной конфигурации молекулы.

Второй тип транспорта связан с определенными структурами, которые обеспечивают веществам интенсивную диффузию. Этим свойством обладают некоторые участки мембраны. Транспортируемая молекула соединяется с носителем в мембране, который свободно осциллирует между внутренней и наружной поверхностями мембраны (транспортировка глюкозы в эритроцитах).

Третий тип транспортировки связан с потреблением энергии, которая образуется в результате метаболизма АТФ в мембране. Предполагают, что при этом молекула вещества соединяется с носителем, который претерпевает определенные химические превращения. В качестве носителей обычно выступают ферменты (например, аденозинтрифосфатаза обеспечивает активный транспорт ионов калия). Обнаружена в организме группа чужеродных веществ, которые способны изменить барьерную функцию мембраны. К числу мембранотоксинов относят экзогенные и эндогенные вещества, обладающие фосфолипазной активностью, в результате которой происходят дезорганизация и разрушение основной жидкокристаллической структуры мембраны с последующей гибелью клеток. В настоящее время известно, что избыток или недостаток витаминов D и Е повышает проницаемость лизосомальных мембран. Другие соединения (холестерин, кортизон, аминазин, салицилаты) способствуют стабилизации мембран. Повреждение мембранных структур клеток — одна из основных причин нарушения их жизнедеятельности при разнообразных болезнях и отравлениях.

Имеется несколько механизмов повреждения мембран, наиболее существенны четыре: разрушение собственной фосфолипазой, активируемой ионами кальция; перекисное окисление, активируемое ионами железа, ультрафиолетовое облучение и кислород: механическое повреждение, проявляющееся при изменении осмотического давления в клетке; разрушающее действие антител.

При острых отравлениях основной причиной повреждения является перекисное окисление липидов в мембранах митохондрий и липосом, в результате чего происходит увеличение проницаемости мембран для ионов Н+ (или ОН-), затем К+, Са2+. Следствием этого могут быть осмотичеческие эффекты и разрывы мембран с выходом ферментов, в частности цитохрома-С. Дальнейшее окисление липидов ведет к полному разрушению мембран и гибели клеток (Е. А. Лужников, 1982).



Повреждающее действие гипоксии связано с недостатком энергии, выделяющейся при метаболизме АТФ.

Из изложенного следует, что повреждение мембранных структур происходит по универсальным механизмам, которые приводят к изменению их проницаемости для ионов, что обусловливает изменение поверхностного заряда на мембране и изменение степени гидрофобности липидной фазы мембран.

Транспорт четвертого типа — диффузия веществ через поры, в стенках которых есть положительно заряженные частицы, пропускающие только анионы. Существуют каналы, пропускающие неэлектролиты. Транспорт этого типа осуществляется по типу фильтрации. Например, мембраны почечных клубочков способны пропускать все молекулы, масса которых меньше, чем масса молекулы альбумина (70 000).

Представленные данные важны для уяснения механизмов действия многих ядов. Как известно, большинство органических и неорганических соединений являются электролитами (слабыми кислотами или основаниями). Скорость транспорта электролитов через мембраны будет определяться степенью ионизации молекулы в данных условиях, а затем уже степенью растворимости нейтральной молекулы в жирах. Степень ионизации органических электролитов является функцией константы диссоциации и рН среды.

В организме каждая молекула в соответствии с рН биологической среды существует в молекулярной форме и ионизированной, имеющих различную биологическую активность, а следовательно, и оказывающих различное влияние на клетку. Так, например, действие барбитуратов на миокард прямо пропорционально концентрации в нем неионизированной формы, а ионизированные молекулы барбитуратов не оказывают токсического воздействия. Таким образом, накопление и токсическое действие электролитов прямо пропорциональны концентрации нейтральной формы, а при значении рН, не допускающем накопления этой формы, токсическое действие не обнаруживается. Существует определенный градиент концентрации водородных ионов (рН) между внеклеточной средой и содержимым клетки, цитоплазмой клетки и ее органеллами, которыми определяется накопление токсических веществ в тканях или отдельных органах клетки, что также влияет на избирательность токсического действия.

Основной способ поступления яда в организм при бытовых отравлениях — через рот. На протяжении пищевого канала существуют значительные градиенты рН, определяющие скорость всасывания токсического вещества. Так как кислотность желудочного сока близка к единице, все кислоты в желудке находятся в неионизированном состоянии и легко всасываются. Неионизированные основания (ноксирон, морфин) поступают из крови в желудок и затем в ионизированной форме продвигаются в кишки. Всасывание основной части ядовитых веществ происходит в тонкой кишке, где рН 7,5—8,0. По мере продвижения токсические вещества частично сорбируются пищевыми массами, что уменьшает токсическое воздействие на слизистые оболочки. Липоидорастворимые вещества хорошо всасываются в кишках путем диффузии, а всасывание электролитов связано со степенью их ионизации. Это определяет быструю резорбцию оснований (атропин, амидопирин). При отравлении беллоидом наблюдается фаз-ность в развитии клинической картины отравления, в связи с тем что одни ингредиенты его (барбитураты) всасываются в желудке, а другие (холинолитики, эрготамин) — в кишках и поступают в кровь значительно позже. При экзотоксическом шоке замедление регионарного кровотока и депонирование венозной крови в кишках замедляют всасывание яда и способствуют увеличению местного токсического эффекта.

Эффекты депонирования яда в кишках при отравлениях через рот требуют тщательного очищения даже при позднем поступлении больного в лечебное учреждение.

Ядовитые вещества, проникающие в организм через дыхательные пути, вызывают быструю интоксикацию с первоначальным поражением центральной нервной системы. Это объясняется большой поверхностью всасывания легочных альвеол, малой толщиной альвеолярных мембран, интенсивным током крови по легочным капиллярам и отсутствием условий для депонирования яда. Некоторые пары и газы (НС1, пары неорганических кислот и др.) подвергаются химическим превращениям в дыхательных путях и обладают способностью разрушать альвеолярную мембрану, нарушать ее барьерную и транспортную функции, что ведет к токсическому отеку легких.

Существует три главных сектора распределения чужеродных веществ: внеклеточная жидкость, внутриклеточная жидкость и жировая ткань. Объем распределения в организме зависит от основных физико-химических свойств вещества: водорастворимости, жирорастворимости и способности к диссоциации (ценообразованию). Жирорастворимые вещества накапливаются преимущественно в липидах и могут длительное время находиться в организме. Например, после вдыхания хлороформа или эфира около 50 % выделяется из организма в течение 8—12 ч, а остальная часть выделяется в течение несколько суток. Водорастворимые вещества способны распределяться во всем водном секторе организма.

Очищение организма от чужеродных веществ включает различные виды дезинтоксикации: метаболического превращения, почечной экскреции и внепочечного очищения и другие, которые изучены недостаточно. В отдельных случаях в результате метаболических процессов в организме нетоксические или малотоксические вещества превращаются в токсические. Примером такого превращения является метиловый спирт, токсичность которого определяется продуктами его окисления — формальдегидом и муравьиной кислотой.

Исходя из изложенного, можно заключить, что процессы превращения в организме чужеродных веществ нельзя считать дезинтоксикацией, поскольку в результате этих превращений во многих случаях образуются токсические вещества, вызывающие тяжелые последствия. Поэтому наиболее радикальным и эффективным способом дезинтоксикации должно быть раннее патогенетическое и симптоматическое лечение.