Вы здесь

Неотложные мероприятия при недостаточности дыхания, кровообращения

При остановке дыхания больной теряет сознание, развивается цианоз, отсутствует видимая экскурсия грудной клетки, движения крыльев носа и мышц рта. Для остановки кровообращения характерны: резкая бледность кожи, отсутствие пульса на сонных артериях, широкие зрачки, остановка дыхания.

Остановка дыхания и сердечной деятельности или резкое их нарушение требуют одновременного применения искусственной вентиляции легких и массажа сердца.

Диагностика остановки дыхания и сердечной деятельности не вызывает больших затруднений. Оказывающий помощь пальцами одной руки в области проекции сонной артерии определяет наличие пульса, а пальцами другой руки приподнимает верхнее веко глаза, осматривая реакцию зрачка на свет.



Сердечно-легочная реанимация включает неотложные мероприятия: обеспечение проходимости дыхательных путей; искусственная вентиляция легких (неаппаратная и аппаратная) — активное вдувание воздуха в легкие пострадавшего; искусственное поддержание кровообращения и интенсивную терапию в постреанимационный период, направленную на поддержание и стабилизацию жизненно важных функций организма.

Освободить дыхательные пути от слизи, мокроты или рвотных масс можно любым подручным материалом (бинт, марля, простыня и т. д.) или удалить их с помощью электроотсоса.

В терминальном состоянии расслабляется вся мускулатура, вследствие чего дыхательные пути могут закрываться корнем языка. В этом случае необходимо подложить под плечи пострадавшего валик. Таким образом удается перегнуть шею в атланто-затылочном сочленении и восстановить проходимость трахеобронхиального дерева.

Необходимо обращать внимание не только на частоту и глубину дыхания, но и на ритм, поскольку нарушение его является грозным симптомом.

Нарушения ритма дыхания:

  • типа Чейна-Стокса. Для него характерна цикличность, во время которой дыхание учащается и углубляется, затем урежается и становится более поверхностным, заканчиваясь короткой паузой — остановкой дыхания (5—10 с). Затем цикл снова повторяется. Возникает такое дыхание при тяжелой недостаточности кровообращения, травмах и заболеваниях головного мозга;
  • типа Куссмауля — учащенное, глубокое, шумное дыхание, развивающееся при уремии, тяжелых токсикозах, метаболических нарушениях, гиперосмолярной коме;
  • типа Биота — единичные вдохи и выдохи с длительными паузами между ними. Такое дыхание характерно для преагонального и агонального состояний.

При пневмотораксе, массивном ателектазе, гидротораксе отмечается отставание в дыхании одной половины грудной клетки или даже ее западе-ние при вдохе.

Для тяжелой дыхательной недостаточности характерны одышка с втяжением межреберий, подключичных областей во время вдоха, напряжение мышц брюшной стенки и выбухание межреберий во время выдоха. Отмечается раздувание крыльев носа, в акте дыхания принимают участие вспомогательные мышцы (шея).

При реанимации необходимо выдвинуть нижнюю челюсть больного так, чтобы зубы были впереди зубов верхней челюсти, тем самым корень языка поднимается и освобождает вход в трахею. В полость рта больного можно ввести воздуховод, который смещает корень языка и надгортанник вперед. Воздуховод вводят на длину, равную расстоянию от рта до угла нижней челюсти и обязательно надежно закрепляют (рис. 6).

Воздуховод, применяемый для реанимационных мероприятий, и выдвижение нижней челюсти вперед для предотвращения западаний языка

Следует помнить, что воздуховод может вызвать рвотный рефлекс, поэтому его скоро удаляют.    

Для предупреждения аспирации рвотных масс при коматозном состоянии больного укладывают на бок, не подкладывая под голову подушек. Кроме того, вводят зонд в желудок, а при искусственной вентиляции легких производят интубацию трахеи.

В том случае, когда нарушение проходимости дыхательных путей связано с накоплением мокроты и отсутствием кашлевого рефлекса, больной укладывают горизонтально (возвышенное положение противопоказано) и 3—4 раза в сутки на 20—40 мин приподнимают ножной конец кровати под углом 25—30°. Нерез каждые 1—1,5 ч больного переворачивают с боку на бок, производят вибрационный массаж, постукивают (см, рис. 4) доступную часть грудной клетки, кроме области сердца, используют прием вспомогательного кашля. Последний выполняют следующим образом: врач прикладывает ладони к нижней части грудной клетки и во время вдоха сжимает ее.

Искусственная вентиляция легких рот ко рту. Для фиксации головы одну руку следует положить на лоб больного. При оказании помощи делают глубокий вдох и затем быстрый короткий выдох рот ко рту. При дыхании рот ко рту новорожденным и детям раннего возраста практически вдувают атмосферный воздух, т. к. их дыхательный объем меньше мертвого пространства дыхательных путей взрослого человека, У новорожденного мертвое пространство дыхательных путей составляет 2,2 мл/кг массы. У детей старших возрастных групп — 2 мл/кг массы.

Особенность искусственной вентиляции легких новорожденных и детей первого года жизни заключается в том, что врач охватывает губами рот и нос больного (через слой марли).

Следует отметить, что данный метод искусственной вентиляции легких неоценим при внебольничной реанимации, однако применение его часто затруднено.

В больничных условиях искусственную вентиляцию легких чаще проводят через лицевую маску ручными аппаратами типа «Амбу», РПА-1, РДА-1 или с помощью S-образной трубки (рис. 7). При использовании аппарата типа «Амбу» нос и рот больного плотно закрывают носо-губной маской, которая соединена с резиновым мешком, наполненным воздухом. Надавливая руками на резиновый мешок, нагнетают воздух в дыхательные пути. Выдох осуществляется пассивно, за счет спадения грудной клетки. Этот метод достаточно эффективен при использовании маски соответствующего размера и правильном положении больного. При необходимости производят интубацию трахеи.

Искусственное дыхание посредством S-образной трубки

Газообмен в легких восстанавливают с помощью искусственной вентиляции легких — специальных аппаратов, осуществляющих активный вдох (ДП-5, РДА-1, «Вита-1») и активный вдох и выдох. К последним наиболее употребляемым относится аппарат «Млада».

Различают абсолютные и относительные показания для искусственной вентиляции легких.

Абсолютные: остановка дыхания, резко выраженные нарушения ритма дыхания, значительное падение минутного объема дыхания. Асфиксия новорожденных, у которых в течение 3 мин нет признаков спонтанного дыхания, повторные эпизоды апноэ у недоношенных новорожденных;

  • относительные: не поддающаяся коррекции одышка у новорожденных (более 60. дыханий в 1 мин) и в раннем детском возрасте (более 40 дыханий в 1 мин), значительно повышенная, истощающая резервы кислорода;
  • метаболический ацидоз, не поддающийся коррекции буферными растворами;
  • легочный шунт более 50%; выраженная гипоксемия с раО2 менее 66 гПа при вдыхании 100 % кислорода, либо когда для поддержания адекватного РаО2 требуется назначить 60 % кислород. Выраженная гиперкапния с РСО2 более 93 гПа.

Перед началом аппаратной искусственной вентиляции легких производят интубацию трахеи. С этой целью используют эластичные резиновые или полужесткие пластмассовые трубки или жесткие металлические катетеры. Интубационную трубку вставляют вслепую либо под контролем пальца, определив надгортанник и вход в пищевод, но надежнее под контролем ларингоскопа (рис. 8). Перед интубацией голову ребенка запрокидывают назад, что способствует выпрямлению угла между ртом и глоткой с одной стороны и трахеей с другой.

Ларингоскопия

При ИВЛ для достижения более полного расправления легких вдуваемый объем газа в легкие при первых вдохах должен превышать на 10— 15—20 % физиологический дыхательный объем. В дальнейшем переходят на физиологические параметры.

ИВЛ осуществляется с, частотой от 25 до 40 в 1 мин. При появлении самостоятельного дыхания, розовой окраски кожи, повышения тонуса мускулатуры, появления рефлексов, снижения рСО2 крови частоту дыхания снижают, а затем переводят на самостоятельное дыхание и убирают интубационную трубку.

Частота активных вдохов должна составлять 30—40 в 1 мин у новорожденных; у детей от 1 мес до 1 года — 30—25, от 1 года до 3 лет — 25—20, от 3 до 14 лет — 16—18.

Размеры эндотрахеальных трубок можно определить по формуле Левина:

формула Левина

Назотрахеальные трубки должны быть на 20 % длиннее оротрахеальных.

Расчет объема дыхания производят по номограмме Рэдферда (рис. 9).

Номограмма для осуществления искусственного дыхания у детей грудного и раннего возраста

Искусственная вентиляция легких требует постоянного контроля концентрации кислорода во вдыхаемом воздухе. Определить необходимую концентрацию кислорода можно по номограмме St. A. Brown (рис. 10). Концентрация кислорода должна быть такой, чтобы рО2 крови колебался в пределах 106—133 гПа. Высокая концентрация кислорода противопоказана при усиленной бронхорее, милиарном ателектазе, интраальвеолярном кровотечении, бронхопневмонии и крупозной пневмонии.

Номограмма для определения вдыхаемой концентрации кислорода при использовании воздуха и кислорода

Показаниями для использования спонтанной и искусственной вентиляции легких под постоянно повышенным давлением являются: тяжелая гипоксемия в результате ателектаза, идиопатический синдром дыхательной недостаточности, отек легкого, шоковое легкое и массивное повреждение грудной клетки. Постоянно повышенное давление на выдохе достигается при применении давления 0,1—1,5 гПа. Дыхание под постоянно повышенным давлением уменьшает количество шунтируемой крови, повышает эластичность и функциональную остаточную емкость сосудов, улучшает оксигенацию, повышает рО2 даже при снижении концентрации кислорода во вдыхаемой смеси.

Дыхание с постоянно повышенным давлением противопоказано при эмфиземе легкого, обструктивных заболеваниях дыхательных путей, гиповолемии, рестриктивных заболеваниях легких, кардиогенном шоке.



Наиболее часто встречающимися у больных с недостаточностью дыхания и кровообращения осложнениями являются уменьшение минутного объема сердца и развитие пневмоторакса.

Для повышения давления в дыхательных путях без предварительной интубации можно использовать пластиковый мешок, в котором создается повышенное давление (рис. 11). В зависимости от возраста ребенка определяют размеры мешка, при раздувании мешка расстояние между стенкой мешка и лицом ребенка должно составлять 7—10 см. К пластиковому мешку подводят две трубки. Через одну из них подают газовую смесь, другую соединяют с банкой Боброва, лучше с водяным манометром. Герметизацию мешка создают закреплением его поролоновой лентой вокруг шеи. Высота воздушного столба, вытеснившего воду (в см), указывает на давление в системе. Сброс газа из мешка происходит в области шеи и водяного манометра. Этим методом можно воспользоваться в условиях любого стационара.

Применение пластикового мешка для создания положительного давления в дыхательных путях у ребенка

Искусственную вентиляцию легких через интубационную трубку или трахеостомическую канюлю под постоянно повышенным давлением осуществляют только в специализированных стационарах.

Остановка сердечной деятельности может быть первичной и вторичной. Наиболее частыми причинами остановки сердца являются:

  • острая сосудистая недостаточность;
  • синдром Адамса—Стокса;
  • стеноз предсердно-желудочкового отверстия, закрывшегося подвижным тромбом;
  • пароксизмальная тахикардия; гиперкалиемия;
  • гипермагниемия (острая почечная недостаточность или передозировка при внутривенных вливаниях);
  • отравление барбитуратами;
  • рефлекторное влияние блуждающего нерва;
  • нерациональное использование адреналина на фоне гипоксии утопление;
  • ушибы и удары в области сердца;
  • воздействие переменного тока при низкой сопротивляемости организма (влажность, электролиты);
  • охлаждение и перегревание; передозировка сердечных гликозидов.

Вторичная остановка сердечной деятельности чаще возникает на фоне тяжелой интоксикации после остановки дыхания.

Диагностика остановки кровообращения основывается на клинических и ЭКГ-данных. Клинически отмечаются резкая бледность кожи, отсутствие сознания и пульса, падение артериального давления или отсутствие его, расширение зрачков, расстройство дыхания, исчезновение тонов сердца, быстрое нарастание цианоза, остановка дыхания.

На ЭКГ регистрируются желудочковые или политопные экстрасистолы в «сверхчувствительной зоне», тахи- или брадикардия, фибрилляция желудочков, предсердно-желудочковая блокада II—III степени, полное отсутствие зубцов на ЭКГ.

Искусственное кровообращение нужно поддерживать непрямым массажем сердца. Оказывающий помощь производит сдавливание сердца между задней поверхностью грудины и передней поверхностью, позвоночный столб строго по средней линии в нижней трети грудины. Отклонение в какую-либо сторону чревато переломом ребер или разрывом внутренних органов. У детей первых 3 мес жизни массаж сердца делают большим пальцем руки (рис. 12), у детей от 3 мес до 3 лет — тремя пальцами руки, у детей старше 5 лет двумя руками, которые укладывают (крест на крест) одну на другую (рис. 13).

Непрямой массаж сердца у грудных детей

Производят толчкообразные вдавления грудины с целью сжатия сердца между грудиной и позвоночным столбом. При этом нельзя отпускать руки от грудной клетки, т. к. следующее толчкообразное вдавление следует выполнять в том же месте.

Нерямой массаж сердца у детей старшего возраста

Для того чтобы сила вдавления была оптимальной, руки массажиста должны быть выпрямлены до плеча.

У новорожденных вдавление грудины производят на 1—1,5 см; у детей от 3 мес до 2 лет—на 1,5—2 см; у детей от 2 до 5 лет — на 2,5 см; от 5 до 15 лет — на 3—4 см. Частота компрессии для грудных детей— 100— 120 в 1 мин, детей раннего возраста — 80—100 в 1 мин и старше 4 лет — 60—80 в 1 мин.

Показателями эффективности массажа являются пульс на сонной и бедренной артериях и ЭКГ. Противопоказаниями к массажу сердца следует считать пневмоторакс, тампонаду сердца, кровотечение из больших сосудов, подозрение на разрыв сердца.

При проведении прямого массажа сердца и ИВЛ методом рот ко рту следует соблюдать определенное соотношение. На одно вдувание воздуха приходится четыре искусственные систолы. Во время вдувания воздуха прекращается массаж сердца. Для улучшения притока венозной крови от конечностей к крупным сосудам нижние конечности приподнимают вверх. При отсутствии эффекта от проводимых мероприятий внутривенно или внутрисердечно вводят адреналин, атропин и 10 % раствор кальция хлорида (табл. 24).

Возрастная дозировка адреналина, атропина и кальция хлорида при внутривенном и внутрисердечном введении

Адреналин, атропин и кальция хлорид можно вводить в одном шприце.

При внутрисердечном введении место укола обрабатывают спиртом, затем иглой делают прокол в IV—V межреберье на 1—1,5 см кнаружи от левого края грудины в направлении над грудиной с наклоном 80—85° к грудной клетке. При проведении иглы внутрь необходимо все время оттягивать поршень шприца и только после появления в шприце струи крови можно вводить препараты. После внутрисердечной инъекции следует продолжать массаж сердца. Наиболее часто возникают осложнения при введении лекарств в миокард и при проколе венечных сосудов.

Атропин снимает влияние блуждающего нерва на сердце; адреналин и кальция хлорид обладают положительным инотропным действием (увеличивают силу сердечных сокращений). Указанные препараты быстро разрушаются, поэтому их следует вводить повторно внутрисердечно. Внутримышечно применять их нецелесообразно, поскольку в связи с возможной клинической смертью нарушаются процессы всасывания.

При восстановлении сердечной деятельности ИВЛ продолжают до появления спонтанного дыхания.

Следует помнить, что при остановке сердцебиения и дыхания быстро нарастает ацидоз. Через 2—3, мин рН достигает 7,1—6,8, поэтому, наряду с Г1ВЛ и массажем сердца, назначают натрия гидрокарбонат из расчета 1—2 ммоль/кг массы тела. Натрия гидрокарбонат необходимо вводить повторно через каждые 15 мин — в процессе реанимации. Кроме этого, через катетеризированную вену проводят инфузионную терапию с помощью плазмозаменителей (реополиглюкина, альбумина) с целью нормализации ОЦК под контролем ЦВД. Кроме того, проводят мероприятия по борьбе с отеком мозга, который всегда развивается при клинической смерти.

Прямой массаж сердца, требующий вскрытия грудной клетки, может быть осуществлен в условиях специализированного отделения,

При установлении мерцания желудочков необходимо быстро произвести электрическую дефибрилляцию с помощью импульсного дефибриллятора ДИ-03 и ДКИ-01. При наружной дефибрилляции используют два одинаковых электрода с изолирующими рукоятками (один из них прикладывают к поверхности грудной клетки над рукояткой грудины, другой — к области верхушки сердца).

Электроды предварительно смазывают специальной электропроводной пастой или заворачивают в несколько слоев марли, смоченных изотоническим раствором натрия хлорида, с целью облегчения прохождения тока. Равномерное распределение тока обеспечивают применением больших электродов размером 8—10 см. Кроме того, рекомендуется применять электроды, верхняя поверхность которых, не прилегающая к сердцу, покрыта изолирующим, непроводящим ток материалом. Это предохраняет от рассеивания тока на соседние ткани, несмотря на соприкосновение с ними электродов. Для профилактики ожогов кожи электроды следует плотно прижимать к коже. Измерительные и регистрирующие приборы перед дефибрилляцией следует выключать.

При непрямой дефибрилляции используют следующие показатели напряжения тока: у детей до 1 года — 500—1000 В; 1—3 года— 1000—1500; 4—7 лет — 1500—2000; 8—12 лет — 2000—2500; 12—16 лет — 2500—3500 В (по Н. Л. Гурвичу, 1966). При сохранении фибрилляции массаж сердца возобновляют и готовят повторную дефибрилляцию с таким же напряжением или увеличив его до 500—1000 В. Следует помнить, что сильный ток может привести к необратимой систолии или полной предсердно-желудочковой блокаде. Неполный эффект от дефибрилляции может быть обусловлен недостаточной компенсацией метаболического ацидоза. Поэтому перед повторной дефибрилляцией необходимо провести эффективную вентиляцию легких и непрямой массаж сердца, компенсировать ацидоз введением натрия гидрокарбоната из расчета 1—2 ммоль/кг струйно или частыми каплями в течение 3—5 мин.

При продолжительной реанимации введение алкализирующего раствора можно повторить. При мерцании желудочков с низким напряжением и нерегулярной формой волн иногда повышает шансы на успех дефибрилляции предварительное введение кальция глюконата или адреналина в возрастных дозах. Упорные рецидивы мерцания желудочков вынуждают иногда повторять дефибрилляцию несколько десятков раз. При правильном проведении эта манипуляция тяжелых последствий не вызывает (преходящая эритема на коже в месте прикладывания электродов, преходящая болезненность грудных мышц).

Брадикардия или остановка сердца, вызванная синопредсердной или предсердно-желудочковой блокадой, требует использования электрической стимуляции сердца. Последнюю проводят при отсутствии эффекта от применения атропина, стимуляторов β-адренергических рецепторов (эфедрин и др.).

Существует два метода электрической стимуляции сердца. Метод наружной электростимуляции, при котором один из электрода в помещают на коже груди под областью сердца, недостаточно эффективен и требует нанесения импульсов значительной силы и очень болезненный.

Более эффективным считается метод трансвенозной эндокардиальной стимуляции. Специальный зонд-электрод вводят в периферические вены, затем — в полость правого желудочка или предсердия. Этот метод может быть использован в экстренных случаях при приступе Морганьи—Эдемса— Стокса и остановке сердца и позволяет проводить стимуляцию на протяжении от нескольких дней до 1 мес.



Известно, что после восстановления сердечной деятельности стабилизация гемодинамики и дыхания происходит не сразу, даже после кратковременного прекращения кровообращения. Обычно наблюдаются уменьшение ударного и минутного объема сердца, увеличение периферического сосудистого сопротивления, ацидоз, постреанимационная токсемия (биологически активные вещества, бактериальные эндотоксины и др.). Эти явления могут обусловить вторичную остановку кровообращения, даже после восстановления у больного сознания. Таких больных необходимо помешать в реанимационное отделение для дальнейшей коррекции и наблюдения. Повторное ухудшение оксигенации, развитие гипоксии наступают в конце 1-2-х суток, несмотря на наличие стабильного артериального давления.

Причинами гипоксии являются неспецифическое поражение легких («шоковое легкое»), нарушение микроциркуляции и транспортной функции крови вследствие уменьшения концентрации органических фосфатов в эритроцитах, а также смещение кривой диссоциации оксигемоглобина влево (В. А. Неговский, 1978). Поэтому важно применить искусственную вентиляцию легких наряду с проведением мероприятий по стабилизации гемодинамики, микроциркуляции, реологических свойств крови и дезинтоксикации (вливание альбумина, реополиглюкина, гемодеза, диуретических средств, кортикостероидов, коррекция кислотно-основного и водно-электролитного состояния и др.). Высокая чувствительность больного к инфекции требует профилак+ического применения антибиотиков, максимального поддержания стерильности в реанимационных палатах, тщательной стерилизации аппаратуры для ИВЛ.

В первые часы и даже сутки после реанимации у большинства больных наблюдается нарушение функции центральной нервной системы (кома различной глубины, судороги), что не свидетельствует об отрицательном прогнозе, а требует проведения своевременного и правильного лечения: локальной гипотермии, дегидратации, купирования судорожного синдрома, профилактики вторичной ишемии и гипоксии мозга (нормализация периферического кровообращения, микроциркуляции и коррекция нарушений метаболизма). Чем раньше начаты комплексные постреанимационные лечебные мероприятия, тем больше шансов на полноценное восстановление функций центральной нервной системы и на благоприятный исход реанимации.

С целью проведения длительных инфузий, систематического контроля центрального венозного давления и заборов крови для анализов производят пункцию и катетеризацию подключичной вены. Последнюю располагают между ключицей и I ребром и фиксируют фиброзной пластинкой между указанными костными образованиями. Перед пункцией больному под лопатки подкладывают валик высотой в 10 см, голову максимально поворачивают в противоположную сторону, нижний конец кровати приподнимают. Кожу в месте пункции обрабатывают растворами йода и спирта, производят анестезию кожи у подкожной основы 0,25 % или 0,5 % раствором новокаина на границе внутренней и средней трети под ключицей. Иглу (длиной 12—15 см) присоединяют к шприцу, заполненному новокаином, проводят вверх и внутрь скользя концом по задней поверхности ключицы. Шприц при этом постепенно приближают к грудной клетке. В процессе пункции необходимо постоянно потягивать за поршень шприца, пока не появится струя крови. Очень осторожно отсоединяют шприц и через просвет иглы проводят катетер, после чего иглу извлекают. После катетеризации нужно провести рентгенологический контроль, вводя по 0,2—0,3 мл контрастного вещества (сергозин, диадон и др.).

Важное значение имеет уход за введенным в вену катетером. Место вхождения катетера в кожу необходимо загерметизировать 2—3 каплями коллодия или клеем БФ-6. Кроме того, катетер следует закрепить лейкопластырем. Ежедневно нужно измерять длину свободной части катетера, а в подкожную основу в области катетера вводить новокаин (0,25 % раствор 2—3—5 мл), пенициллин (30 000—50 000 ЕД) и 0,5 мл гидрокортизона. После окончания трансфузии в катетер вводят 1000— 2000 ЕД гепарина и закрывают его пробкой.

Внутривенное введение препаратов посредством инъекции их в корень языка

Когда нет возможности быстро внутривенно ввести препарат или сделать венесекцию, а также пункцию и катетеризацию Подключичной вены, некоторые препараты (миорелаксанты, нейроплегические средства, сосудистые и дыхательные аналептические средства, наркотики) можно ввести в корень языка. Голову больного запрокидывают кзади (рис. 14), обрабатывают кожу спиртом и вводят иглу на расстоянии 2—3 см от подбородка на глубину 1—1,5 см. Считается, по быстроте и активности этот способ введения не отличается от внутривенного.