Вы здесь

Неотложные состояния в акушерстве

В данной главе рассматриваются некоторые неотложные состояния в акушерстве, еще не обсуждавшиеся на страницах книги. Ключом к успешному ведению больных с любыми терапевтическими или акушерскими осложнениями являются, во-первых, заблаговременный отбор женщин группы риска, во-вторых, проведение необходимых мероприятий для предупреждения развития неотложных состояний и, наконец, их раннее распознавание и соответствующее лечение. Каждый практикующий врач должен заранее обдумать план лечения при наиболее частых неотложных состояниях в акушерстве. В условиях чрезвычайно напряженной обстановки нет возможности для творческого и оригинального подхода к ведению, гораздо лучше иметь уже готовый последовательный план, который можно сразу же осуществить. Кроме того, на ответственности акушера или практикующего врача находится забота о том, чтобы заранее были подготовлены необходимые лекарственные средства, оборудование и вспомогательный персонал для эффективной помощи при обычных неотложных состояниях в акушерстве.

ОТЕК ЛЕГКИХ

В популяции беременных частота отека легких составляет 0,5—2 на 1000 родов.

Патофизиология

Отек легких сердечного происхождения возникает при лево-желудочковой недостаточности, связанной с первичным заболеванием миокарда, или развивается вторично в ответ на дополнительное увеличение высокого сердечного выброса, который является физиологичным для обычного течения беременности. Такое возрастание сердечного выброса может быть вызвано перегрузкой объема, бета-адренергическими токолитическими средствами, а также такими заболеваниями, как тиреотоксикоз или резко выраженная анемия. При сердечной недостаточности гидростатическое давление в легочных капиллярах повышается, жидкость из сосудов переходит в интерстициальное пространство легких, а затем в альвеолы. Отек легких несердечного происхождения развивается при повреждении эндотелия легочных капилляров, что может быть обусловлено многими причинами:

  • 1) аспирацией желудочного содержимого, углеводорода, табачного дыма, соли и (или) воды;
  • 2) эмболией — тромбы из лейкоцитов и(или) тромбоцитов (диссеминированная внутри-сосудистая коагуляция), амниотическая жидкость, жир (перелом трубчатой кости);
  • 3) лекарственными средствами — бета-адреномиметики, опиаты, ксикаин, тиазид.

В результате этого жидкость и белки попадают в интерсти-циальную ткань легких и далее в полость альвеол. К наиболее частым причинам повреждения эндотелия у беременных относятся аспирация желудочного содержимого, токсическое действие лекарственных средств, эмболия амниотической жидкостью, сепсис, диссеминированная внутрисосудистая коагулопатия любого происхождения и, возможно, применение бста-адренергических токолитических препаратов.

Беременные группы риска и возможные меры профилактики

Кардиогенный отек легких. Отбор женщин с поражением миокарда в самом начале беременности имеет решающее значение. Однако у больных с заболеваниями сердца при отсутствии симптомов во время беременности редко развивается тяжелая декомпенсация во время родов и в послеродовом периоде. У большинства больных кардиогенный отек легких обычно обусловлен применением бета-адренергических токолитических препаратов. Анализ большинства случаев развития отека легких в результате применения токолитической терапии показал, что наблюдающаяся при этом задержка жидкости и электролитов в ответ на внутривенное введение токолитических средств и растворов кристаллоидов приводит к левожелудочковой недостаточности с высоким сердечным выбросом. Наличие у беременных любых терапевтических или акушерских факторов, предрасполагающих к возрастанию минутного объема сердца, служит относительным или абсолютным противопоказанием для применения бета-адренергических токолитических средств. К факторам риска возникновения сердечно-легочных осложнений при лечении бета-адреномиметическими токолитическими средствами относятся заболевания сердца с клиническими проявлениями, особенно с затрудненным оттоком из желудочков, нарушения ритма или проводимости, тиреотоксикоз, тяжелая гипертензия, развившаяся во время беременности, анемия, гиперволемия, многоплодная беременность, диабет.

У беременных с затрудненным оттоком крови из правого или левого желудочка сердца имеется высокий риск внезапного летального исхода при назначении им бета-агонистов. Данные, указывающие на наличие какой-либо вероятности появления отека легких у беременных под влиянием любого из р2-агонистов, отсутствуют. Кроме того, существуют противоречивые данные относительно синергизма действия глюкокортикоидов и бета-агонистов в развитии отека легких. Следует считать, что все беременные, получающие эти препараты, имеют повышенный риск возникновения отека легких.

Мы полагаем, что отек легких является таким осложнением при лечении преждевременных родов, развития которого почти всегда можно избежать. Основой его профилактики служит разумное использование этих сильнодействующих лекарственных средств (схема 55). Первостепенное значение имеет подбор беременных; при наличии у них противопоказаний вводить данные препараты не следует. Для исключения заболеваний сердца требуется быстро провести все необходимые исследования, в том числе электрокардиографию, рентгенографию или эхокардиографию. Беременные, у которых на ЭКГ выявлено нарушение проводимости при отсутствии других проявлений заболеваний сердца, не должны получать лечение токолитическими препаратами; это связано с возможностью неожиданного развития приступа тахикардии, включая желудочковую тахикардию. Кроме того, при необходимости следует произвести амниоцентез для установления степени зрелости легких плода, особенно при отсутствии адекватной реакции на применение токолитических средств.

СХЕМА 55. Применение бета-адреномиметических средств

Правильный подбор группы беременных

Исключить женщин с высоким риском

Применять препараты только при высокой вероятности значительной неонатальной заболеваемости в связи с преждевременными родами. Свободное проведение амниоцентеза для оценки степени зрелости легких плода.

Доза и продолжительность лечения

Общая продолжительность внутривенного введения — от 24 до 48 ч Частота пульса у матери меньше 120 уд/мин

Мониторный контроль за беременной

Ежедневно определять массу тела, величину гематокрита, количество вводимой и выводимой жидкости.
Пристальный контроль за появлением симптомов, особенно боли в груди и одышки.

Отмена препаратов

Лучше раньше, чем позже.

Необходимо внимательно следить за больной для своевременного выявления возможной задержки жидкости: ежедневно определять массу тела, показания гематокрита и строго учитывать количество вводимой и выводимой жидкости. Общее количество вводимых внутривенно растворов кристаллоидов не должно превышать в первые несколько дней лечения 1200 мл/сут. При токолитической терапии внутривенное введение не должно продолжаться (за исключением редких случаев) более 24—48 ч. Чаще всего отек легких развивается при продолжительном внутривенном введении токолитических средств. Существует немного ситуаций, когда польза от продолжительного токолиза перевешивает связанные с ним опасности. Кроме риска для матери, есть основания (подкрепленные теоретическими и клиническими данными) считать, что продолжительное лечение бета-аго-нистами может нарушить функцию легких у новорожденных.

Частота пульса у матери в течение продолжительных периодов не должна превышать 120 уд/мин. У многих женщин при введении |32-агонистов наблюдается «гипердинамия» с появлением тремора, обильного потоотделения и тахикардии. Беременные, у которых в ответ на введение избирательных |32-токолитических средств отмечаются клинические проявления неспецифической бета-адренергической стимуляции, должны находиться под внимательным наблюдением, поскольку это состояние может быть связано с высоким риском развития сердечно-легочных осложнений. Большая часть р2-рецепторов матки может быть занята, и максимальный токолитический эффект возможен при частоте пульса у матери 120 уд/мин. Даже если удается добиться некоторого повышения токолитического эффекта дозами бе-та-адреномиметических средств, вызывающими увеличение частоты пульса более 120 ударов, поддержание таких доз небезопасно и указывает на слабую терапевтическую реакцию. Кроме того, обычно нет необходимости в полном прекращении сокращений матки, за исключением преждевременных родов, осложненных предлежанием плаценты и маточным кровотечением. В большинстве случаев беременным с безопасностью можно заменить внутривенное введение токолитических средств перо-ральным, если в течение 6—12 ч сокращения матки не привели к изменениям шейки.

Некардиальный отек легких. Следует считать, что у всех беременных имеется риск развития некардиального отека легких, особенно вторично — в ответ на повреждение эндотелия легких, вызванное аспирацией желудочного содержимого, эмболией околоплодными водами, анестезирующими средствами, сепсисом и диссеминированной внутрисосудистой коагулопа-тией.



Профилактика развития отека легких некардиального происхождения направлена главным образом на предупреждение аспирации желудочного содержимого и устранение причин диссеминированной внутрисосудистой коагуляции или сепсиса. Следует считать, что у беременных всегда имеется желудочное содержимое, независимо от времени последнего приема пищи. Существует возможность неконтролируемого заброса содержимого тонкого кишечника в желудок. В исследованиях было отчетливо показано, что повреждение легочной ткани зависит от величины рН: при рН выше 2,5 поражения незначительны, при более низких значениях развивается тяжелая аспирационная пневмония (химический пневмонит). Поэтому очень важно увеличить рН путем назначения внутрь антацидных средств, когда имеется высокий риск аспирации, например, перед наркозом или проводниковой анестезией, а также при позднем токсикозе. Некоторые акушеры считают оправданным назначение антацидных средств внутрь каждые 3 ч всем женщинам, находящимся в родах.

Необходимо осуществлять постоянный контроль за дыхательными путями беременной во время наркоза, включая эндотра-хеальную интубацию. У больных с судорожными приступами риск аспирации очень высок. При появлении приступов больную следует вести так, как если бы аспирация уже произошла. Такие больные требуют внимательного наблюдения. Во время судорог беременную следует повернуть вниз лицом, защитив голову от возможных ушибов. Подобные меры являются эффективной профилактикой аспирации и травм головы. Судороги у беременных и рожениц обычно проходят самостоятельно и редко продолжаются больше 2—3 мин; срочное медикаментозное лечение с целью прекращения судорог требуется лишь в 5% случаев. Профилактика судорог заключается главным образом в раннем распознавании и соответствующем лечении позднего токсикоза, а также в широком применении сернокислого магния во время родов у женщин с гипертензией.

Диагностика

Распознавание острого отека легких любой этиологии не представляет труда; наблюдаются резко выраженные расстройства дыхания, результаты физикального обследования вполне определенны. При прослушивании грудной клетки определяются рассеянные влажные хрипы, при эндотрахеальной интубации видна пенистая, розового цвета отечная жидкость. Задача клинического ведения — выявление отека легких на ранних стадиях, когда лечение может быть максимально эффективным, что весьма трудно, поскольку признаки отека у беременных выражены неотчетливо и обычно скрыты. У многих женщин с нормально протекающей беременностью прослушиваются шумы у основания легких, третий и четвертый тоны сердца, наблюдаются расширение яремной вены, отеки конечностей, отмечаются усиленные сердечные и дыхательные шумы, субъективное ощущение одышки и ортопноэ. Поэтому легко пропустить ранние клинические признаки отека легких. Чрезвычайно важно внимательно следить за появлением любого нового симптома, который может указывать на отек легких, или за изменением уже имеющихся симптомов.

Рядом авторов выделены клинические проявления дыхательной недостаточности вследствие отека легких, сгруппированные по стадиям в зависимости от прогрессирования нарушений, тяжести процесса и прогноза. Раннее выявление отека легких базируется главным образом на учете подозрительных признаков заболевания, а постановка диагноза у беременных с риском этого осложнения осуществляется с помощью определения газов крови и рентгенографического исследования легких. На самых ранних стадиях отека симптомов почти нет, в легких при исследовании не удается выявить изменений. В это время ценным признаком является лишь увеличение частоты дыхания и пульса. Необходимо выяснить причину стойкой тахикардии и тахипноэ у каждой больной и исследовать газы крови, чтобы исключить раннюю дыхательную недостаточность. В артериальной крови PaO2 находится в нормальных пределах (85—95 мм рт. ст.), PaCO2 — ниже нормы (обычно меньше 30 мм рт. ст.). Выявленные отклонения отражают умеренную гипоксемию и гипокапнию, которые вызваны гипервентиляцией. При определении газов крови женщина должна сидеть, выпрямившись, поскольку во время беременности ее положение оказывает влияние на показатели PaO2. На ранних стадиях болезни на рентгенограмме не удается выявить патологию.

Следующая стадия заболевания характеризуется клинически выраженным течением. Больные могут находиться в состоянии возбуждения или тревоги, и лишь немногие из них жалуются прежде всего на одышку. При прослушивании легких можно обнаружить рассеянные хрипы. Отмечается четкое увеличение частоты дыхания и пульса, на рентгенограмме могут быть слабые инфильтраты, которые трудно распознать на снимках, сделанных с помощью переносного аппарата в положении беременной на спине. Газы крови в этой стадии имеют диагностическое значение, но вначале они могут находиться в нормальных пределах (PaO2 75—85 мм рт. ст.; PaCO2 35—45 мм рт. ст.). Несмотря на повышение дыхательных усилий, судя по увеличению частоты дыхания, наблюдаются выраженная гипоксемия и гиперкапния, явная дыхательная недостаточность. Ценным показателем нарушения обмена кислорода в легких является кислородный градиент между альвеолами и артериальной кровью, который в норме не превышает 10 мм рт. ст. В нормальных условиях при PaO2 90 мм рт. ст. парциальное давление кислорода в альвеолах равно 100 мм рт. ст. При концентрации вдыхаемого кислорода больше 30% PaO2 должно в среднем превышать вдыхаемую концентрацию в 6 раз, т. е. при поступлении 40% 02 PaO2 должно быть примерно равным 240 мм рт. ст. Если у беременной, находящейся в сидячем положении, альвеолярно-артериальная кислородная разница больше 20 мм рт. ст., это указывает на выраженную патологию.

Для тяжелой или поздней стадии отека легких характерно появление симптомов, легко распознаваемых как самими женщинами, так и врачами. Данные исследования легких и рентгенограммы грудной клетки являются типичными, газовый состав крови характеризуется величиной PCO2 ниже 80 мм рт. ст. и PaCO2 — выше 45 мм рт. ст. Нельзя недооценивать того, что у больных с исходно нормальной функцией сердечно-легочной системы прогрессирование заболевания сначала до умеренной, а затем до тяжелой стадии является опасным для жизни, что требует принятия неотложных мер и пристального внимания.

Лечение

При установлении у беременной отека легких необходимо начать лечение, одновременно продолжив диагностические исследования. Наибольшую важность в ведении больных представляют адекватная вентиляция и кислородная терапия, соответствующее лечение с введением жидкостей, лечение гипотензии и обеспечение нормального состояния плода. Однако даже при раннем начале лечения типичным для отека легких является ухудшение процесса перед его разрешением.

Вентиляция и кислородная терапия. При небольшом или умеренном отеке легких дополнительное обеспечение больной кислородом можно осуществлять с помощью маски или специальных переходников для вдыхания через нос. Необходимо частое исследование состава газов артериальной крови, чтобы удостовериться в отсутствии возможного незаметного усугубления дыхательной недостаточности. Больным с глубокими расстройствами дыхания или с такими показателями газового состава крови при дыхании комнатным воздухом, как PCO2 менее 65 мм рт. ст. или PaCO2 выше 45 мм рт. ст., следует произвести интубацию. Можно не добиться достаточной искусственной вентиляции, если не будет применено эффективное положительное давление на выдохе (ПДВ), обычно равное 6—10 см вод. ст. Аппарат для анестезии и дыхательный мешок не обеспечивают эффективного ПДВ без оборудования со специальными клапанами. Большинство интубированных больных, которым требуется ПДВ, получают более надежную вентиляцию с помощью механических аппаратов для искусственного дыхания (механические вентиляторы). Кроме того, если это возможно, лучше доставить такой механический вентилятор к постели больной,, чем переводить ее в нестабильном состоянии в палату интенсивной терапии.

Объем крови. Если только точно не установлено наличие гиперволемии, эмпирическое название мочегонных средств при отеке легких представляет большую опасность. У больных объем крови может быть низким, нормальным или высоким, что зависит от происхождения отека легких (кардиальный или иной). При введении мочегонных средств больным с отеком легких некардиального происхождения и низким объемом крови могут снизиться минутный объем сердца и снабжение тканей кислородом, приведя к развитию глубокой гипотензии, усилению гипоксии и, возможно, к летальному исходу. В первую очередь следует измерить центральное венозное давление или давление кровенаполнения в левом желудочке с помощью центрального венозного катетера или катетера Сван-Ганца. При наличии признаков гиперволемии (центральное венозное давление выше 12 см вод. ст. и конечное диастолическое давление в левом желудочке больше 18—20 см вод. ст.) больной можно внутривенно ввести 0,01—0,02 г фуросемида, что приводит к снижению преднагрузки за счет увеличения диуреза и повышения венозной емкости. До тех пор пока артериальное давление остается в нормальных пределах, нет неотложной необходимости в проведении лечения по поводу низкого центрального давления или низкого конечного диастолического давления в левом желудочке.

Гипотензия. Как упоминалось выше, гипотензия и сниженный сердечный выброс могут быстро стать весьма опасными в условиях гипоксемии. В таких случаях введение катетера Сван-Ганца является обязательным, но и система для определения ЦВД может обеспечить получение ценной информации. Если систолическое артериальное давление падает ниже 90 мм рт. ст. и центральное венозное или левожелудочковое конечное диастолическое давление меньше 5—7 см, необходимо начать вливание растворов кристаллоидов, изотонического раствора хлорида натрия с альбумином или крови. При нормальном или высоком объеме крови лечение гипотензии можно проводить с помощью препаратов с инотропным действием. К ним относятся лекарственные средства, повышающие артериальное давление за счет возрастания сердечного выброса вследствие увеличения силы сердечных сокращений. Допамин или добутамин в отдельности или в комбинации являются в таких случаях лекарственными средствами выбора.

Вопросы, связанные с состоянием плода. Установление дыхательной недостаточности или отека легких не служит обязательным показанием к срочному родоразрешению. Плод хорошо адаптируется к гипоксии и может спокойно переносить такие сдвиги в газовом составе крови матери, как PCO2 выше 65 мм рт. ст. и PaCO2 ниже 45 мм рт. ст. Однако за состоянием жизнеспособного плода требуется тщательное мониторное наблюдение. Если поставлен диагноз угрожающего состояния плода и есть основания полагать, что оно обусловлено дыхательной недостаточностью у матери, легко поддающейся лечению, то лучше сделать это до родоразрешения. Стресс, связанный с хирургическим вмешательством у больной с нестабильным состоянием, может оказаться дополнительным патогенным фактором как для матери, так и для плода.