Вы здесь

Неправильное предлежание и положение плода во время родов

Обычным предлежанием плода к моменту наступления родов является головное (затылочное); механизм родов обеспечивает внутренний поворот головки плода (передний вид затылочного предлежания) и последующее рождение ребенка. Любое отклонение от такого положения называют неправильным предлежанием плода; оно создает серьезные трудности для акушеров и является предметом обсуждения данной главы. Неправильное предлежание не всегда характеризует патологию. Так, при некоторых формах малого таза роды легче проходят при расположении затылка плода кзади, нежели при обычном переднем виде затылочного предлежания.

ТАЗОВОЕ ПРЕДЛЕЖАНИЕ

Тазовое предлежание наблюдается в 3—4% родов. Точно установлено, что перинатальная и неонатальная смертность и заболеваемость при тазовом предлежании плода значительно выше, чем при головном. Так, в родильном доме McDonald университетской клиники г. Кливленда общая перинатальная смертность при тазовом предлежании в 1962—1969 гг. составила 25,4% (2,6% при других предлежаниях). В Королевской женской клинике Мельбурна роды в тазовом предлежании, составив лишь 3,3% общего числа родов, обусловили перинатальную смертность в 24,3% случаев. Такой неблагоприятный прогноз для плода сохранялся даже при исключении некоторых других факторов, например, недоношенности и врожденных аномалий.

Осложнения

Большую роль в перинатальной и неонатальной заболеваемости и смертности при тазовом предлежании могут играть некоторые факторы, которые сами по себе обусловливают значительную смертность и заболеваемость. Наиболее важными из них являются преждевременные роды, врожденные аномалии развития, предевременный разрыв плодных оболочек, предлежание и преждевременная отслойка плаценты.



Преждевременные роды. Частота преждевременных родов при тазовом предлежании колеблется от 20,1 до 41,6%. Следовательно, значительная доля заболеваемости и смертности при тазовом предлежании является скорее результатом недоношенности, нежели самого предлежания. В большинстве исследований за показатель недоношенности принимают массу тела плода при рождении менее 2500 г. Это привело к тому, что многие исследователи внесли в свои работы поправки, исключив из обсуждения плоды с тазовым предлежанием, у которых при рождении масса тела была менее 2500 г.

Большинство исследований свидетельствует о том, что риск и осложнения, связанные с тазовым предлежанием, возрастают при присоединении преждевременных родов, и исход перинатального периода у недоношенных детей, родившихся в тазовом предлежании, гораздо хуже, чем это могло бы быть только при недоношенности.

Как видно из табл. 44, у детей, родившихся в тазовом предлежании с массой тела менее 2500 г, отмечается более высокая перинатальная смертность по сравнению с детьми с большей массой тела. Кроме того, хорошо видно, что перинатальная смертность при тазовом предлежании находится в тесной обратно пропорциональной связи с массой тела при рождении.

Связь перинатальной смертности с массой тела при рождении детей в тазовом предлежании

Второй вопрос, касающийся ухудшения прогноза при сочетании недоношенности и тазового предлежания, нашел свое отражение в заключении, сделанном рядом авторов при сравнительном анализе прогноза у недоношенных детей с тазовым и головным предлежаниями. Так, Kauppila показал, что перинатальная смертность у недоношенных (от 601 до 2600 г) детей с тазовым предлежанием составила 50,3%, у недоношенных детей с головным предлежанием она была равна 23,4%.

Врожденные аномалии развития. Врожденные аномалии являются еще одним фактором, который сам по себе может обусловливать значительную заболеваемость и смертность. Большое разочарование испытывает каждый акушер, который, произведя кесарево сечение у молодой матери с первой беременностью в попытке добиться более благоприятного прогноза для ребенка с тазовым предлежанием, обнаруживает у него множественные врожденные пороки, несовместимые с жизнью. Действительно, врожденные аномалии развития встречаются гораздо чаще при тазовом, чем при головном, предлежании плода; их частота имеет четко выраженную обратную зависимость от возраста плода (табл. 45).

По данным Goldenberg и Nelson, частота тяжелых врожденных аномалий развития у детей с тазовым и головным предлежаниями при родах через естественные родовые пути составила соответственно 6,2 и 2,3%. Kauppila показал, что частота врожденных пороков развития составляет 10,2% при тазовом предлежании и массе тела менее 2500 г и 8,3% — при массе тела, превышающей 2500 г. Еще в одном исследовании врожденные аномалии развития обусловили перинатальную смертность в группе недоношенных детей с чисто ягодичным предлежанием в 23,6% случаев. Отсюда следует вывод, что врожденные аномалии развития у детей с тазовым предлежанием наблюдаются часто и находятся в тесной обратной корреляции с массой тела плода при рождении. С практической точки зрения акушер должен учитывать, что вероятность тяжелых врожденных аномалий у детей с массой тела меньше 1500 г, находящихся в тазовом предлежании, может достигать 15%.

Тяжелые врожденные аномалии развития у детей с тазовым предлежанием поражают преимущественно центральную нервную систему (гидроцефалия, анэнцефалия, миеломенингоцеле). Однако наиболее частой аномалией является врожденный вывих бедра, чаще наблюдающийся у девочек (соотношение девочек и мальчиков 3:1). Сравнительно часто отмечаются и аномалии развития желудочно-кишечного тракта, дыхательной, сердечно-сосудистой, мочевой систем, а также другие множественные пороки. Многие из них могут быть выявлены при тщательном ультразвуковом или рентгенологическом исследовании. Для адекватного ведения беременных с тазовым предлежанием плода использование этих методов является обязательным.

Преждевременный разрыв оболочек. Нет таких точных данных, которые подтвердили бы, что преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО) происходит чаще при тазовом предлежании, чем при головном. Brenner и соавт. установили, что преждевременный разрыв плодных оболочек наблюдается значительно чаще при тазовом предлежании плода лишь после 36 нед беременности (25,1 % — при тазовом и 15,8% — при других предлежаниях). Jurado и Miller отметили, что разрыв плодных оболочек до начала родов наблюдается в 1,5 раза чаще при тазовом, чем при других предлежаниях плода. К сожалению, в этой работе не проведено анализа данных для подтверждения статистической достоверности различий. Авторы подчеркивают, что у 8 из 12 плодов, находившихся в тазовом предлежании, гибель произошла после разрыва плодных оболочек и внутриутробного инфицирования.

Преждевременный разрыв плодных оболочек при тазовом предлежании вызывает ряд специфических проблем в связи с тем, что в данной группе детей имеется большой процент недоношенных. Как известно, они чаще и тяжелее поражаются инфекцией по сравнению с доношенными, что объясняется более низкой антибактериальной активностью амниотической жидкости и незрелыми иммунологическими реакциями. Поэтому во всех исследованиях, посвященных беременности с тазовым предлежанием плода, авторы указывают на сепсис как на важную причину перинатальной смертности.

ПРПО при тазовом предлежании приводит к «скрытому» выпадению пуповины, такому осложнению, которое только сейчас начинают рассматривать в литературных источниках. В таких случаях при электронном мониторинге плода наблюдаются вариабельные децелерации сердечного ритма, появляющиеся спонтанно или вследствие сокращений матки; причем во время влагалищного исследования выявить выпадение пуповины не удается. Роды обычно заканчиваются рождением ребенка с симптомами тяжелой асфиксии. Как правило, при этом не обнаруживают никаких данных, которые могли бы раскрыть природу нарушений, вызвавших вариабельные децелерации и гипоксию плода. Эту ситуацию чаще всего объясняют скрытым выпадением пуповины.

Предлежание и преждевременная отслойка плаценты. Jurado и Miller нашли, что частота предлежания плаценты при тазовом предлежании в 7 раз выше (3,4%)), чем при головном. Brenner и соавт. показали, что при тазовом предлежании плода предлежание плаценты наблюдалось в 1,6% случаев, преждевременная отслойка плаценты — в 6% (при головном предлежании 0,6 и 1,8%). В данных ситуациях главную роль в плане прогноза для плода играют скорее осложнения, связанные с предлежанием и отслойкой плаценты, нежели только тазовое предлежание.

Другие причины перинатальной смертности и заболеваемости

Если исключить из обсуждения только что перечисленные факторы (недоношенность, врожденные пороки развития, ПРПО, аномалии прикрепления плаценты), «исправленные» показатели смертности и заболеваемости при тазовом предлежании плода все-таки окажутся выше, чем при головном. Вероятно, это связано с целым рядом осложнений, которые появляются исключительно при тазовом предлежании, другие же наблюдаются часто.

Выпадение пуповины. Это опасное осложнение отмечается приблизительно в 6% родов с тазовым предлежанием плода и обусловливает перинатальную смертность в 30—50% случаев. При родах в чисто ягодичном предлежании (ножки согнуты в тазобедренных суставах и разогнуты в коленных, вытянуты вдоль туловища) выпадение пуповины происходит в 1% случаев. При смешанном ягодичном предлежании (согнуто одно колено или оба и одна или обе стопы или колени расположены ниже ягодиц) частота выпадения пуповины составляет 10—15%. К счастью, как видно из приведенных ниже данных, чисто ягодичное предлежание наблюдается наиболее часто.

Как показано в табл. 46, смешанное ягодичное и ножные-предлежания чаще отмечаются у недоношенных детей, чем у доношенных. Поэтому клиницисты должны учитывать более высокую вероятность выпадения пуповины у недоношенных детей с тазовым предлежанием. По данным Kauppila, частота выпадения пуповины при тазовом предлежании плода с массой тела более 3500 г составила 6,1% и 2,9% (р>0,01) — при массе тела менее 3500 г. В других исследованиях отмечено, что частота выпадения пуповины выше у многорожавших женщин с тазовым предлежанием плода.

Частота чисто ягодичного и смешанного ягодичного предлежания в зависимости от массы тела плода

Ущемление головки плода в шейке матки. В литературе нет всеобъемлющего рассмотрения вопросов, касающихся частоты методов ведения и прогноза у детей, у которых во время родов произошло ущемление последующей головки плода в шейке матки. Почти каждый акушер, которому приходилось проводить роды в тазовом предлежании (особенно у недоношенных детей), непременно сталкивался с этим осложнением. Оно служит главной причиной развития асфиксии плода, которая после недоношенности занимает второе место как ведущий фактор перинатальной смертности у детей, родившихся в тазовом предлежании.

Появление данного осложнения объясняется соотношением размеров головки и ягодиц у недоношенного ребенка. Меньший диаметр тазового конца плода делает возможным рождение таза и тела ребенка при неполном раскрытии шейки матки, препятствующем рождению более крупной головки. Следствием этого являются задержка рождения головки плода, асфиксия, повреждение мозга и смерть. Это осложнение наиболее часто наблюдается у недоношенных детей, поскольку разница между диаметром головки и туловища у них больше, чем у доношенных.

Какого-либо определенного метода, позволяющего заблаговремено выявить группу плодов, у которых может произойти ущемление головки в шейке матки, не существует. Лучше всего в таких случаях допустить, что у каждого недоношенного ребенка при тазовом предлежании имеется высокий риск развития данного осложнения, возрастающий при меньших размерах плода, ножных предлежаниях и первых родах. Единственным профилактическим методом является хирургическое вмешательство, которое будет рассмотрено ниже.

Классический и наиболее быстрый и эффективный способ устранения ущемления головки ребенка — рассечение по Дюрсену, применяемое при неполном раскрытии шейки матки. Однако при этом возможны осложнения при продолжении разреза на область нижнего сегмента матки. Поэтому лучшей тактикой является применение эффективных и быстродействующих релаксантов мышцы тела и шейки матки. Внутривенное введение тер-буталина (0,0003 г однократно) или диазоксида (0,003 г однократно) парализует миометрий и дает возможность высвободить головку посредством осторожных тракций. Тербуталин имеет некоторые преимущества перед диазоксидом ввиду его менее выраженного побочного влияния на сердечно-сосудистую систему. Мощное расслабляющее действие на мускулатуру матки оказывает также галотан. Однако его применение требует специальных условий, связанных с проведением эндотрахеального наркоза у матери, и обычно занимает гораздо больше времени, чем внутривенная инъекция тербуталина. Только в тех случаях, когда фармакологические средства не приносят успеха, но еще имеются шансы на рождение здорового ребенка, акушеру следует прибегнуть к хирургическому расширению шейки матки с помощью разреза Дюрсена.

Травма плода. Опубликовано достаточно данных, свидетельствующих о частой травме плода при родах в тазовом предлежании. Так, Potter и Adair при анализе факторов, обусловивших перинатальную смертность, нашли, что в 43,4% случаев причиной гибели детей при родах в тазовом предлежании было травматическое кровотечение. Таким образом, травма плода является третьим по значимости фактором перинатальной смертности (после недоношенности и асфиксии).

Травматические повреждения часто обнаруживаются в центральной нервной системе. Они обычно наблюдаются при влагалищном родоразрешении в связи с чрезмерным разгибанием головки, что осложняет примерно 5% доношенных беременностей с тазовым предлежанием плода. В недавнем исследовании показано, что при влагалищном родоразрешении, осложнившимся чрезмерным разгибанием головки, перинатальная смертность составила 13,7%, частота травм спинного мозга и позвоночника — 20,6%. Эти данные достаточно впечатляющи и подтверждают необходимость рентгенологического исследования для исключения возможного чрезмерного разгибания головки плода перед решением вопроса о допустимости родов.

Большая доля травматических поражений плода с тазовым предлежанием связана с манипуляциями акушера во время родов. Так, расхождение швов затылочной кости (отделение чешуйчатой и латеральной частей затылочной кости) является одним из повреждений, возникающих в результате придавливания головки плода к лобковому сочленению таза матери (повреждение обычно происходит при надавливании на головку плода в надлобковой области во время родов). Разделение кости на составляющие ее части приводит к разрыву мозжечкового намета и субдуральному и внутрижелудочковому кровоизлиянию.

Во время родов через влагалище нередко происходит поражение периферической нервной системы (паралич Эрба, паралич лицевого нерва), а травмы мышц бывают очень частыми и тяжелыми. Ralis на основании данных вскрытия погибших детей при родах в тазовом предлежании установил, что степень кровоизлияний в поврежденные мышцы соответствовала 20—25% общего объема крови ребенка. При этом поражение мышечной ткани наблюдалось преимущественно в области нижних конечностей, гениталий и заднепроходного отверстия. Кроме того, во время родов возможны травматические поражения плотных органов, расположенных в брюшной полости (печень, надпочечники, селезенка); Potter и Adair зарегистрировали 24 поражения печени и 4 — надпочечников, приведшие к гибели детей.

Механизм травматических повреждений прямо связан с акушерскими манипуляциями в родах, что в свою очередь имеет прямое отношение к затруднениям, возникающим во время этого процесса. Наиболее травматично извлечение (экстракция) плода за тазовый конец. Ввиду чрезмерной травматичности данной операции она допускается лишь в определенных случаях при угрожающем состоянии плода или рождении второго плода при двойне. Роды через естественные родовые пути при тазовом предлежании сопряжены со значительным риском травматических поражений плода при наличии условий, описанных ниже.

Нераспознанное несоответствие размеров плода и таза матери. При родах в тазовом предлежании травма плода часто связана с наличием своевременно не распознанного несоответствия размеров плода и таза матери. В связи с отсутствием конфигурации головки плода для ее прохождения через костный таз без травмирования необходимо, чтобы он имел более значительные размеры. Повторные роды не являются гарантией наличия адекватных размеров малого таза для рождения плода в тазовом предлежании без травм, если только предыдущий ребенок не был большего размера. Kauppila не нашел разницы в частоте тяжелого течения родов через естественные родовые пути при тазовом предлежании плода у первородящих и многорожавших женщин. Если несоответствие размеров плода и таза матери не выявлено, то возможна задержка рождения плечиков и головки плода с развитием асфиксии, которая может стать причиной его гибели или серьезных неврологических последствий. Поэтому важной предпосылкой для выбора родоразрешения через естественные родовые пути при тазовом предлежании плода является точная оценка размеров малого таза матери по отношению к размерам плода, особенно головки.

Ущемление головки плода в не полностью раскрытой шейке матки. Это осложнение описано выше. Оно наблюдается преимущественно при родах недоношенным плодом в тазовом предлежании.

Задержка рождения головки плода, обусловленная запрокидыванием ручек. Осложнением, обычно связанным с акушерскими манипуляциями во время родов и наблюдающимся преимущественно при экстракции плода за тазовый конец, является задержка рождения головки, вызванная запрокидыванием ручек. При экстракции за тазовый конец ручки отходят от грудной клетки и выпрямляются; одна или обе ручки располагаются у шеи плода. В результате увеличивается диаметр головного полюса, что исключает возможность рождения головки плода, если только перед этим не удастся освободить ручки, выведя их из неправильного положения. В некоторых случаях это достигается сравнительно легко, в других же — приходится производить перелом плечевой кости или ключицы плода, чтобы отвести ручку в другое положение. Иногда же, несмотря на все усилия, происходит длительная задержка рождения головки плода, что приводит к асфиксии и интрана-тальной гибели. Согласно данным Kauppila, запрокидывание ручек при частичной экстракции за тазовый конец доношенных детей наблюдается у 5,2% первородящих и у 9,7% — многорожавших женщин.

Слишком быстрое рождение головки ребенка. Другой ситуацией, связанной со значительным риском травм плода при тазовом предлежании, является слишком быстрое рождение головки ребенка. Это осложнение можно свести к минимуму, применяя щипцы Piper. Milner показал, что рождение головки при массе тела плода от 1000 до 3000 г гораздо безопаснее с применением щипцов. Они помогают также избежать травматизации рта и глотки ребенка при выполнении приема Морисо—Левре и внутричерепных кровоизлияний, связанных со стремительным прохождением головки через влагалище.



При проведении приема Морисо акушер вводит средний палец в рот плода, в то время как его туловище находится на ладони и предплечье хирурга. Указательный и безымянный пальцы, располагаясь по обе стороны от носа ребенка, давят на верхнечелюстную кость. Двумя пальцами другой руки охватывают шею ребенка, осуществляя тракцию туловища по направлению вниз. Иногда преднамеренно или непроизвольно производится усиленная тракция с помощью введенного в рот ребенка пальца для достижения максимального сгибания головки, что часто приводит к травматизации рта и глотки ребенка. Рутинное применение щипцов Piper позволяет избежать такого рода осложнений.

Ведение

Ведение беременных с тазовым предлежанием плода — важная и сложная акушерская проблема; для принятия решений врач располагает лишь информацией, полученной в результате ретроспективных и неконтролируемых исследований. Проблема не представляет сложности для тех, кто считает, что ведение беременных с тазовым предлежанием плода состоит в родоразрешении путем кесарева сечения. Однако мы полагаем, что значительное число детей с тазовым предлежанием может родиться естественным путем, не повысив, таким образом, перинатальную заболеваемость и смертность, а также частоту острых и хронических осложнений у матери, которыми чревата операция кесарева сечения.

Акушер сталкивается с проблемой ведения тазового предлежания при различных обстоятельствах. Первое касается тех ситуаций, когда плод стабильно находится в тазовом предлежании в течение последних 6 нед беременности. Вторая ситуация возникает тогда, когда тазовое предлежание обнаруживают неожиданно во время родов.

Дородовое ведение. Чаще всего тазовое предлежание плода выявляется при обычном обследовании женщин в последние 4—6 нед беременности. После установления тазового предлежа-ния акушер и родители с тревогой ожидают следующего посещения беременной в надежде на возможность самостоятельного поворота плода. Как правило, подобная ситуация завершается спонтанным поворотом плода, но если тазовое предлежание сохраняется в течение нескольких недель, то шансы на самопроизвольный поворот уменьшаются. В этом случае у акушера остаются два пути:

  • 1) не предпринимать никаких действий и отложить какое-либо решение о ведении беременной до начала родов или до того момента, когда произойдет разрыв плодных оболочек; 
  • 2) произвести наружный поворот плода.

При избрании первого пути беременную следует информировать о риске и опасностях, связанных с тазовым предлежанием. и родами, а также о том, что решение о методе родоразрешения (через естественные родовые пути или посредством кесарева сечения) будет принято после начала родов. Преимущество такой, тактики заключается в обеспечении максимального промежутка времени для спонтанного поворота плода. Основной отрицательной стороной является возможность разрыва оболочек и выпадения пуповины, особенно при высокостоящей предлежащей части плода. В настоящую трагедию перерастают те случаи, когда в ожидании спонтанного поворота доношенного плода в тазовом предлежании происходит его гибель вследствие выпадения пуповины после самопроизвольного разрыва плодных оболочек.

Другой подход состоит в наружном повороте плода на головку для исключения опасности, которой чревато выжидательное ведение. С этой целью в 36 нед беременности проводят ультразвуковое исследование для определения условий, позволяющих произвести наружный поворот.

  • 1.    Осложнения, служащие показанием к кесареву сечению: 
    • а) предлежание плаценты, 
    • б) узкий таз.
  • 2.    Осложнения, при которых показаны влагалищные роды: 
    • а) внутриутробная гибель плода, 
    • б) тяжелые врожденные аномалии развития (анэнцефалия и др.).
  • 3.    Состояния, создающие трудности при операции: 
    • а) разрыв плодных оболочек, 
    • б) многоводие, 
    • в) отсутствие расслабления матки (женщина находится в родах), 
    • г) многоплодная беременность, 
    • д) локализация плаценты в переднем отделе матки, 
    • е) почти доношенная беременность с вставлением предлежащих ягодиц плода.
  • 4.    Состояния, создающие повышенный риск для матери или плода при проведении операции: 
    • а) резус-отрицательность (Если мать резус-отрицательная, то при возникновении фетоплацентарного кровотечения во время операции (согласно данным экспресс-диагностики) ей необходимо ввести антирезус-гамма-глобулин для предупреждения осложнений.), 
    • б) тяжелая гипертензия, связанная с беременностью, 
    • в) тяжелая внутриутробная задержка роста плода, 
    • г) чрезмерное разгибание головки плода.

При отсутствии указанных выше состояний можно произвести наружный поворот в соответствии со следующими правилами.

  • 1.    Операцию следует производить при сроке беременности 36 нед в предродовой или родовой палате. Перед операцией необходимо ультразвуковое исследование для тщательной оценки положения плода и исключения возможных пороков развития. Следует также осуществлять мониторное наблюдение за частотой сердцебиения плода (ЧСП) и активностью сокращений матки.
  • 2.    Необходимо начать внутривенное введение тербуталина (5—8 мкг/мин),. при этом беременная должна находиться на левом боку с приподнятыми ногами. Введение препарата продолжают в течение 15 мин. Пульс у матери должен быть в пределах от 100 до 120 уд/мин.
  • 3.    После полного расслабления матки приступают к повороту, пытаясь обеими руками переместить тазовый конец плода за пределы малого таза матери. Продвигая плод вперед с помощью рук, продолжают надавливать только на тазовый конец плода. Как только плод перейдет в поперечное положение, поворот завершают, подтолкнув одной рукой тазовый конец плода вверх, другой — головной конец вниз. Необходимо постоянное мониторное наблюдение за сердцебиением плода с помощью ультразвукового исследования в реальном масштабе времени.
  • 4.    Операцию следует прекратить, если: 
    • 1) поворот осуществляется с затруднениями; 
    • 2) беременную беспокоят боли; 
    • 3) появляются значительное повышение (или уменьшение) ЧСП или нарушения ритма.
  • 5.    Мониторинг ЧСП продолжают в течение 1 ч после операции. Беременной разрешают ходить и принимать пищу; повторно проводят мониторный контроль за ЧСП в течение непродолжительного времени перед выпиской домой.
  • 6.    У резус-отрицательной женщины после операции необходимо исследовать кровь с использованием специального окрашивания (Kleinhauer—Betke). Если имеются признаки попадания в систему кровообращения матери крови плода, ей следует ввести антирезус-гамма-глобулин.

Причиной того, что наружный поворот плода на головку не стал общепризнанным методом ведения при тазовом предлежании плода, служат указания на возможные осложнения при этой операции, частота которых составляет 1—4% (включая гибель плода в 1,7% случаев). Данные литературы весьма противоречивы. Одни исследователи с энтузиазмом высказываются в пользу наружного поворота, другие — не видят преимуществ этой операции. В одном из недавних исследований показано, что наружный поворот приводит к снижению частоты тазового предлежания в родах; высказано мнение, что данная операция не столь опасна, как сообщалось в ранее опубликованных работах. Мы считаем, что наружный поворот плода на головку является обоснованным вариантом ведения большинства беременных со стойким тазовым предлежанием плода.

Проведение наружного поворота значительно облегчает применение средств, способствующих расслаблению матки во время операции. Оно должно осуществляться при постоянном мони-торном наблюдении за состоянием плода с помощью ультразвукового исследования в реальном масштабе времени. Манипуляции при повороте должны быть очень осторожными, операцию необходимо прекратить, если у матери появятся болевые ощущения или возникнет значительное (более 15%) повышение или уменьшение частоты сердцебиения плода. Операцию следует проводить в предродовой или родовой палате, где имеется возможность приступить к срочному вмешательству при тяжелом угрожающем состоянии плода.

Особый случай представляет ведение беременных с ножным или любым другим нестабильным тазовым предлежанием, которым противопоказано проведение наружного поворота (или попытки его осуществления не принесли успеха). При решении вести беременность до начала родов создается повышенный риск выпадения пуповины после разрыва плодных оболочек. В этой группе лучше произвести амниоцентез и родоразрешение посредством кесарева сечения после наступления достаточной зрелости легких плода.

Ведение родов. Если у роженицы с латентной или активной фазой родов подозревается или диагностируется тазовое предлежанне плода, необходимо добиться расслабления матки с помощью токолитических средств (тербуталин в дозе 0,3 г; однократная внутривенная инъекция), чтобы выиграть время для оценки ситуации. На большинство вопросов при данной оценке можно дать ответ с помощью фетографии и ультразвукового исследования плода, т. е. тех методов, которые следует применить немедленно после остановки родовой деятельности под влиянием токолитических средств. Первый вопрос, на который необходимо ответить: имеются ли у плода признаки тяжелых врожденных аномалий развития?

Ультразвуковые исследования и фетография являются ценными методами для установления анэнцефалии, микроцефалии, гидроцефалии и дефектов развития конечностей. Ультразвуковое исследование также помогает исключить другие аномалии, такие, как поликистозная почка, миеломенингоцеле и врожденный асцит.

Нормальные результаты ультразвукового исследования и фетографии не обязательно исключают наличие всех врожденных аномалий развития плода, особенно хромосомных нарушений. Однако эти методы представляют ценность для исключения некоторых наиболее распространенных пороков развития, к ним следует прибегать прежде всего при оценке состояния детей с тазовым предлежанием.

При выявлении у плода тяжелых аномалий развития необходимо ознакомить мать с данной ситуацией. В большинстве случаев ей можно предложить роды per vias naturales как наилучшее решение при данном осложнении. Если при оценке состояния плода не выявлено никаких врожденных аномалий развития, необходимо ответить на вопрос: какова масса тела плода?

Для удобства ведения массу тела плода с тазовым предлежанием относят к одной из следующих групп:

  • 1) меньше 2000 г; 
  • 2) между 2000 и 3500 г; 
  • 3) больше 3500 г.

Точно определить массу тела плода трудно, и это еще сложнее сделать при тазовом предлежании. Для того чтобы установить размеры плода, акушер должен использовать всю доступную информацию (данные анамнеза, акушерского обследования, рентгенографии и эхографии). Мы считаем, что ультразвуковое исследование (определение бипариетального размера и окружности живота) особенно целесообразно при оценке размеров плода (в частности, при массе тела менее 2500 г).

Если масса тела плода окажется более 3500 г, необходимо произвести кесарево сечение. Крупные размеры плода (масса тела более 3500 г) являются показанием к хирургическому родоразрешению при тазовом предлежании плода. Как видно из табл. 44, перинатальная смертность, равная 0,5% у плода с тазовым предлежанием при массе тела от 3000 до 3499 г, начинает повышаться при увеличении массы тела выше указанного уровня. Это связано главным образом с асфиксией плода, возникающей вследствие затрудненного рождения головки, а также с травмой плода при трудных родах через естественные родовые пути.

Если масса плода менее 2000 г, то родоразрешение при тазовом предлежании должно быть произведено путем кесарева сечения. Противоречия относительно того, проводить ли роды недоношенным плодом в тазовом предлежании через естественные родовые пути или посредством кесарева сечения, еще не устранены. Cruikshank и Pitkin убедительно обсудили проблемы, которые играют роль в принятии такого решения. Авторы подчеркивают, что большая доля перинатальной смертности, связанной с родами недоношенных детей в тазовом предлежании через естественные родовые пути, является следствием:

  • 1) недоношенности, 
  • 2) наличия врожденных аномалий развития; 
  • 3) заболеваний матери (диабет, несовместимость по резус-фактору и др.); 
  • 4) осложнений со стороны плаценты; 
  • 5) нарушений неизвестной этиологии (мацерация плода). 

Эти причины перинатальной смертности нельзя устранить при абдоминальном родоразрешении. Однако с его помощью можно предупредить влияние таких важных факторов перинатальной смертности и заболеваемости, как выпадение пуповины, ущемление головки плода в не полностью раскрытой шейке матки и травматизация во время родов через естественные родовые пути. Поскольку невозможно заранее предсказать, у какого именно плода с тазовым предлежанием разовьется одно или несколько из этих устранимых осложнений, наилучшим подходом к ведению таких случаев является (после исключения врожденных аномалий) родоразрешение путем кесарева сечения у всех женщин с недоношенным плодом массой тела менее 2000 г.

При проведении консультации с родителями по поводу необходимости хирургического вмешательства важно отметить, что шансы у плода на выживание, а также риск острых и хронических заболеваний тесно связаны с массой тела плода при рождении. Чем ближе вычисленная масса тела плода к 1000 г, тем меньше шансы на выживание и выше вероятность достаточно тяжелых заболеваний. Чем ближе масса тела к 2000 г, тем выше шансы на выживание и тем меньше заболеваемость.

За последнее десятилетие значительно повысилась выживаемость и снизилась заболеваемость очень маловесных детей. Однако прогноз для детей с массой тела менее 800 г остается неблагоприятным. Только в исключительных условиях можно посоветовать матери согласиться на кесарево сечение и связанную с ним повышенную опасность острых и хронических заболеваний, чтобы увеличить вероятность выживания плода с пограничными возможностями. У детей с массой тела при рождении от 500 до 800 г вероятность выживания составляет лишь около 40%, а среди выживших менее 50% не имеют неврологических нарушений. В данном случае прогноз выживания с ненарушенной функцией головного мозга плохой. Многие родители все-таки избирают роды посредством кесарева сечения, несмотря на неблагоприятный общий прогноз для плода, но мы считаем это плохим решением.

При установлении массы тела плода в пределах между 2000 и 3500 г необходимо ответить на следующий вопрос: имеется ли чрезмерное разгибание головки плода?

Чрезмерное разгибание головки служит одним из явных показаний к хирургическому родоразрешению при тазовом предлежании даже в таких ситуациях, которые кажутся весьма благоприятными для проведения влагалищных родов. При отсутствии чрезмерного разгибания головки и массе тела от 2000 до 3500 г необходимо ответить на следующий вопрос: имеется ли чисто ягодичное или другое тазовое предлежание?

Поскольку при смешанном ягодичном и ножных предлежаниях слишком часто происходит выпадение пуповины, необходимо производить кесарево сечение. Если плод находится в чисто ягодичном предлежании, головка согнута, масса тела в пределах от 2000 до 3500 г, возникает следующий вопрос: адекватны ли размеры малого таза матери для родоразрешения?

Критерии, позволяющие судить об адекватности размеров таза матери для родов плодом в тазовом предлежании, более строгие, чем используемые при головном предлежании. Это объясняется тем, что во время родов при головном предлежании головка плода претерпевает изменения, связанные с ее приспособлением к форме и размерам таза матери (конфигурация). В результате роды через естественные пути становятся возможными, несмотря на то что размеры малого таза иногда равны или даже меньше размеров головки плода. Во время родов в тазовом предлежании головка плода, не подвергшись конфигурации, должна быстро пройти через родовые пути без какой-либо предварительной адаптации к размерам и форме малого таза матери. Collea и соавт., проведя рандомизированное исследование, направленное на сравнительное изучение прогноза родов через естественные родовые пути и посредством кесарева сечения при чисто ягодичном предлежании доношенных детей, пришли к заключению, что допустимы следующие минимальные размеры малого таза (см. ниже).



Минимальные размеры малого таза

Указание в анамнезе на успешные роды через естественные родовые пути плодом, масса тела которого была такой же или больше предполагаемой при данной беременности, более надежно, нежели даже рентгенологическая пельвиметрия, в отношении оценки адекватности размеров таза матери. Однако если в акушерском анамнезе зарегистрированы роды детьми с меньшей массой тела, чем при данной беременности, то размеры таза требуется установить рентгенологическим методом. У женщин с первой беременностью мы прежде всего учитываем характер строения остей подвздошных костей на фетограмме. Если ости выступают, а расстояние между ними на фетограмме меньше 10 см, то таз считается суженным и роды следует проводить посредством кесарева сечения. Если ости не выступают, то необходимо произвести пельвиметрию.

Нет нужды говорить о том, что роль рентгенологической пель-виметрии при ведении беременности с тазовым предлежанием плода весьма спорна. Некоторые исследователи не считают этот метод пригодным для определения беременности, при которой могут возникнуть осложнения в родах. Однако мы полагаем, что данный метод (хотя еще и неподкрепленный контролируемыми исследованиями) позволяет выявить несоответствие размеров малого таза у некоторых женщин (50% в работе, опубликованной Collea и соавт.) и избавить их от опасностей, связанных с родами. Если установлено, что размеры малого таза матери являются неадекватными, необходимо кесарево сечение. При нормальных размерах допустимы влагалищные роды.

В случае решения о возможности влагалищных родов акушеру не следует опасаться проведения стимуляции родовой деятельности с помощью окситоцина в тех случаях, когда это необходимо для лечения при затянувшейся латентной фазе или замедленной активной фазе родов. Другие аномалии родов, такие, как вторичная остановка раскрытия шейки матки или нарушения характера опускания предлежащей части плода, служат показанием к кесареву сечению.

Течение родов при тазовом предлежании должно контролироваться с помощью мониторного электронного оборудования, а при явных признаках дистресса плода требуется кесарево сечение. При тазовом предлежании в родах часто наблюдается появление нерезко выраженных вариабельных децелераций. Они являются показателем дистресса плода лишь в тех случаях, когда более резко выражены, возникают на фоне низких значений рН плода или сопутствуют на кривой регистрации ЧСП патологической вариабельности от удара к удару. Для определения рН у плода с тазовым предлежанием кровь можно получить из предлежащих ягодиц.

Общий план ведения при тазовом предлежании представлен на схеме 49.

Ведение родов при тазовом предлежании