Вы здесь

Обезболивание родов

Обезболивание должно проводиться как в первом, так и во втором периоде родов.

Современные способы обезболивания подразделяются на физиопсихо-профилактическую подготовку беременных к родам; применение фармакологических средств (болеутоляющие, спазмолитические, транквилизирующие средства, нейролептанальгетики) и комплексное обезболивание.

Психопрофилактическая подготовка к родам впервые предложена К- И. Платоновым, И. 3. Вельвовским, В. А. Плотичером, 3. А. Шугом и в дальнейшем дополнена А. П. Николаевым.



Сущность этого способа — устранить страх и снять отрицательные эмоции перед родами, возникающие во время беременности; выработать и закрепить представление о родовом акте как о физиологическом и малоболезненном процессе.

А. П. Николаев различает четыре варианта возможного действия психопрофилактической подготовки на беременных и рожениц:

  • 1.    Повышение порога возбудимости коры большого мозга достигает такого уровня, когда болевые раздражения остаются подпороговыми, не поступают в кору и не превращаются в болевые ощущения.
  • 2.    Возбудимость коры большого мозга остается довольно высокой, и болевые раздражители не поступают в кору на протяжении большей части родового акта. Течение родов и поведение рожениц не нарушаются. При затянувшихся родах назначение атропина, но-шпы, лидазы, промедола, вдыхание закиси азота с кислородом или трихлорэтилена полностью снимает болевые ощущения.
  • 3.    Большая часть схваток периода раскрытия шейки матки остается под порогом чувствительности и протекает безболезненно, а в кульминационной фазе раскрытия появляется боль (ригидность, ущемление шейки матки, неправильное вставление головы плода, чрезмерно плотные оболочки плодного пузыря). Устранение причин, вызывающих болевые ощущения, а также назначение медикаментозных анальгезирующих средств снимает боль.
  • 4.    Порог возбудимости коры большого мозга остается настолько низким, т. е. чувствительность настолько высокой, что весь родовой акт целиком протекает болезненно. В таких случаях необходимо полное медикаментозное обезболивание на протяжении всего родового акта.

В настоящее время психопрофилактическая подготовка беременных к родам сочетается со специальными физическими упражнениями. Этот способ получил название физиопсихопрофилактической подготовки.

Гимнастический зал, где женщины проходят физическую подготовку, должен находиться в помещении женской консультации и иметь специальное оборудование.

Сначала проводятся занятия по психопрофилактике, затем по физической подготовке в гимнастическом зале.

Психопрофилактическая подготовка беременных включает дородовую подготовку, которая начинается с первого дня посещения беременной женской консультации и продолжается на протяжении всей беременности. Особенно тщательно следует проводить индивидуальные или групповые беседы в последние 6—8 недель беременности. Их проводят, как правило, раз в неделю в специально оборудованной комнате.

С беременными, у которых наблюдаются отклонения в нормальном течении беременности, занятия проводятся индивидуально. Индивидуально проводят занятия также при экстрагенитальной патологии и отягощенном акушерском анамнезе.

Занятие I. Следует провести осмотр беременной, осведомиться о самочувствии, выяснить физиологические особенности течения беременности. Врач вырабатывает у беременной положительные эмоции относительно благополучного течения беременности и исхода родов. Выясняет все особенности жизни беременной (условия труда, быта, профессиональные вредности, вредные привычки, нервно-психический статус).

Занятие II. Сущность второго занятия — методом словесного воздействия снять страх перед родами. Женщинам в популярной форме разъясняют взаимосвязь внутренних органов и коры большого мозга, внушают, что родовой акт относится к физиологическим функциям женского организма, а потому является безболезненным.

Занятие III. В доступной форме женщинам сообщают краткие сведения о строении и функциях внутренних половых органов, о развитии беременности и изменениях в организме женщины в связи с беременностью. Рассказывают о развитии плода, функциях плаценты и матки, объясняют значение вод и положение плода. Демонстрируют костный таз.

Занятие IV. Беременным объясняют анатомическую и физиологическую сущность первого периода родов (подготовительного периода). Рассказывают о механизме постепенного сглаживания и раскрытия шейки матки, о роли плодного пузыря, о назначении схваток, их частоте, продолжительности, интенсивности, ощущениях, возникающих во время схваток. Ни в коем случае не следует отождествлять боль со схваткой. У многих женщин схватки протекают совершенно безболезненно. При возникновении болевых ощущений можно их значительно уменьшить с помощью специальных приемов обезболивания.

Прием I — глубокое дыхание во время схватки. Глубокие ритмичные вдохи, до 30 дыханий в 1 мин, способствуют восстановлению недостатка кислорода в матке и у плода.

Прием II — поглаживание нижней половины живота. Руки располагаются в надлобковой области живота у средней его линии, затем смещаются вверх и несколько кнаружи. Сила поглаживания определяется интенсивностью схваток. Этот прием сочетается с глубоким вдохом. Беременным разъясняют сущность II приема, исходя из представлений о зонах Снегирева — Геда.

Прием III — поглаживание болевых зон, придавливание «точек» обезболивания в области передне-верхних остей подвздошных костей — спереди и наружных углов поясничного ромба — сзади может снизить болевую чувствительность.

Занятие V. Беременных знакомят с физиологией второго и третьего периодов родов. Второй период родов характеризуется появлением потуг и заканчивается рождением плода. В этот период роженица должна проявлять максимальные физические и психические усилия, уметь задерживать дыхание, расслаблять мускулатуру в момент рождения головы плода. Разъясняют сущность последового периода и поведение роженицы при рождении последа. В заключение занятия снова подчеркивают, что безболезненность родов и благополучный исход во многом зависят от поведения роженицы, тщательности и правильности выполнения ею всех приемов, которым она научилась на занятиях.

Занятие VI — заключительное. Это занятие должно быть посвящено теме «Радость материнства». Беременных знакомят с современными достижениями в области родовспоможения. Рассказывают, что после выписки родильницы из стационара за ней и ребенком в послеродовом периоде осуществляется постоянное наблюдение. Женщинам сообщают о течении послеродового периода, о подготовке молочных желез, знакомят с правилами личной гигиены, подчеркивают необходимость лечебной гимнастики в послеродовом периоде.

Физиопсихопрофилактическая подготовка не снимает полностью боли во время родов. Поэтому при возникновении болевых ощущений необходимо применять медикаментозное обезболивание.



Обезболивание следует начинать при установившейся регулярной родовой деятельности и раскрытии шейки матки не меньше чем на 3—4 см (1,5—2 пальца) во избежание подавления схваток в самом их начале, а прекращать, как правило, к концу периода раскрытия шейки матки, чтобы предупредить возможное отрицательное влияние применяемых препаратов на плод. Хорошим обезболивающим эффектом обладает баралгин, особенно в сочетании с иглоукалыванием.

Женщинам с нормальной возбудимостью на фоне действия принятых транквилизаторов (триоксазин, мепротан) вводят внутримышечно литическую смесь: промазина гидрохлорида 25 мг; промедола 20 мг; димедрола 25 мг в 5 мл 0,5% раствора новокаина.

Роженицам с повышенной возбудимостью назначают максимальные дозы триоксазина (20 мг/кг) или заменяют его седуксеном (10 мг внутрь с 20 мг промедола и 25 мг аминазина). При недостаточном эффекте через 2— 3 ч от начала введения данной смеси вводят атропина сульфат (1 мл 0,1% раствора) или но-шпу (2 мл). При ригидности шейки матки обкладывают ее раствором новокаина (20 мл 0,5% раствора) в сочетании с лидазой (64 ЕД), атропина сульфатом (1 мл 0,1% раствора) или но-шпой (2 мл).

Если поведение роженицы крайне беспокойно, с целью профилактики болевого шока проводят обезболивание при помощи нейролептанальгетиков. На фоне триоксазина (15—20 мг/кг) внутримышечно вводят дроперидол (0,6 мг/кг). Этот препарат в 16 раз эффективнее аминазина. Одновременно вводят промедол (20 мг), атропина сульфат (0,5 мл 0,1% раствора) или но-шпу (2 мл). Такое сочетание действует успокаивающе в течение 6— 8 ч. Для полного выключения болевой чувствительности (конец второго периода) можно вводить внутривенно натрия оксибутират (50 мг) или фен-танил (1 мл 0,005% раствора растворяют в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводят медленно внутривенно 1—2 мл полученного раствора).

Натрия оксибутират вызывает в большей степени гипнотический, чем анальгетический, эффект продолжительностью до 4 ч. Вводится внутривенно по 10—20 мл 20% раствора. Препарат малотоксичен, его можно вводить несколько раз.

В качестве дополнительных средств обезболивания можно рекомендовать: ликеры (папаверин — 0,02 г, экстракт белладонны — 0,02 г, винный спирт — 15 г, сироп — 20 г); болеутоляющие свечи (экстракт белладонны — 0,02 г, папаверин — 0,02 г, омнопон — 0,02 г, антипирин — 0,5 г, атропин — 0,003 г); болеутоляющие микроклизмы (промедол— 0,01 г, натрия бромид — 2 г, новокаин— 0,1 г, прозерин — 0,003 г, вода — 45 мл).

Наибольшее распространение для обезболивания в родах получил промедол. Он вводится внутримышечно в виде 1% или 2% раствора. Введение промедола можно повторять через 2— 3 ч в зависимости от эффекта и длительности родов. Опыт показывает, что промедол хорошо сочетается со спазмолитическими средствами (апрофеном, дипрофеном, атропином, но-шпой и др.). Такая комбинация не только дает лучший обезболивающий эффект, но и способствует уменьшению продолжительности родов.



При обезболивании родов довольно большое распространение получила анальгезия закисью азота или три-хлорэтиленом. Благодаря быстрому выведению закиси азота из организма после прекращения ее подачи обезболивающий эффект быстро прекращается. К большим достоинствам этого вида обезболивания следует отнести его безвредность для матери и плода, быстрое наступление и окончание наркотического действия, отсутствие отрицательного влияния на сократительную функцию матки. Концентрация закиси азота в крови плода при вдыхании ее роженицей не превышает субнаркотической дозы, что полностью исключает возможность угнетения дыхания новорожденного. Противопоказаний к применению закиси азота практически нет.

Обезболивание в родах закисью азота осуществляется с помощью отечественного аппарата НАПП (наркозный аппарат прерывистой подачи), или «Автонаркона». Этот прибор исключает возможность передозировки вещества для наркоза. Расход газа осуществляется только на вдохе, что дает возможность проводить обезболивание в родах по типу самонаркоза (или аутоанальгезии). «Автонаркон» снабжен клавишной системой, обеспечивающей регулирование концентрации закиси азота в газокислородной смеси от 25 до 75%- Кроме того, при помощи этого прибора можно вдыхать чистый кислород.

Конструкция аппарата не позволяет уменьшать содержание кислорода в смеси более чем на 25%, так как это может вызвать гипоксию.

Обезболивание закисью азота первых нескольких схваток роженица проводит под руководством медицинского персонала. Убедившись в том, что женщина правильно проводит самонаркоз, можно доверить ей пользование аппаратом с периодическим контролем за правильностью ее действий, эффективностью обезболивания, поведением.

Аутоанальгезия закисью азота безвредна даже при длительном применении на протяжении всего периода раскрытия шейки матки.

Трихлорэтилен (трилен, наркоген) представляет собой прозрачную жидкость с резким запахом, которая разлагается под влиянием света и воздуха. Терапевтическая широта действия трихлорэтилена большая, обезболивающий эффект ярко выражен.

Небольшие концентрации его вызывают обезболивающий эффект даже при сохраненном сознании. Действие трихлорэтилена обычно заканчивается через 2—3 мин после прекращения его подачи и обеспечивает хорошую управляемость обезболивания. Трихлорэтилен (в концентрации 0,5%) не подавляет родовую деятельность и не оказывает отрицательного влияния на плод.

Трихлорэтилен обладает кумулятивными свойствами, поэтому применять его более 3—4 ч подряд не следует. Анальгезию трихлорэтиленом необходимо прекращать к концу первого периода родов. Противопоказанием к применению трихлорэтилена в родах служит тяжелая форма токсикоза второй половины беременности, тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы, поражения почек и печени.

При физической и психической усталости роженицы и ослаблении родовой деятельности, а также после каждых 16—18 ч продолжительности родов и недостаточном раскрытии шейки матки роженице следует дать отдых (сон). Хорошим снотворным эффектом обладают следующие медикаментозные смеси: триоксазин (600 мг), этаминал-натрий (200 мг), промедол (1 мл 2% раствора), но-шпа (2 мл), дипразин (50 мг); виадрил Г (50 мг в/в), триоксазин (600 мг), этаминал-натрий (100 мг), но-шпа (2 мл), дипразин (50 мг); натрия оксибутират (20 мл 20% раствора в/в), но-шпа (2 мл), дипразин (50 мг). При необходимости введение препаратов можно повторить через 6 ч.

В случаях дискоординированной родовой деятельности (сегментарные, судорожные и резко болезненные схватки) следует назначать введение спазмолитических и болеутоляющих веществ. В последнее время широко внедряется в практику электроанальгезия при помощи аппарата «Электронаркон-2».