Вы здесь

Обследование беременной женщины

Первичный осмотр

Для того чтобы дородовая помощь была эффективной, она по ряду причин должна начинаться как можно раньше. На ранних сроках беременности женщина еще помнит сроки последних менструаций и точность их можно проверить с помощью бимануального исследования. Можно получить и такие важные исходные данные, как артериальное давление, уровень гемоглобина, масса тела, чтобы при их изменениях на более поздних сроках можно было бы быстро оценить их значение и, если нужно, без задержки принять необходимые меры. Нужно выявить сопутствующие заболевания, такие, как гипертония, болезни сердца, инфекции мочевого тракта, диабет или венерические болезни, которые в конечном итоге могут оказать значительное влияние на состояние матери и ребенка и соответствующим образом видоизменить уход. Можно дать советы по диете и гигиене, а главное надо установить очень важный контакт между женщиной и наблюдающим ее врачом. В некоторых случаях может возникнуть необходимость прерывания беременности гю социальным или социально-экономическим причинам, но в этой книге мы будем обсуждать только медицинские аспекты подобных вопросов.

Дородовую помощь надо начинать после второго пропущенного срока менструаций (на 9—10-й неделе после последнего нормального менструального цикла). В некоторых случаях, например при бесплодии или при повторных ранних абортах в прошлом, помощь нужно начинать оказывать сразу, как только будет получен положительный тест на беременность. Она оказывается систематически, иначе можно пропустить очень важные симптомы, причем все изменения нужно детально регистрировать.

При первом посещении записывается полная история жизни и беременности женщины, проводится полное медицинское и затем акушерское обследование и, наконец, производятся анализ крови и другие необходимые анализы. Результаты как этого, так и всех последующих обследований необходимо записывать. Для этого обычно используется форма, подобная той, которая приведена в Приложении А. Таким образом, текущие данные можно будет сравнивать с данными предыдущих наблюдений.

Анамнез

Запись истории проводится в соответствии с общими правилами дородовой регистрационной формы (Приложение А). Регистрируют имя и адрес женщины, ее возраст и способность к деторождению, а также длительность и дату последнего нормального менструального цикла. Нужно выяснить продолжительность менструального периода и менструаций. Затем можно приблизительно оценить срок беременности и дату родов. Для того чтобы сделать это, прибегают к правилу Негеле, т. е. к дате первого дня последнего нормального менструального периода прибавляют 280 дней. Затем обращаются к истории семьи, причем особое внимание нужно уделять факторам, которые могут повлиять па вынашивание ребенка, такие, как туберкулез, гипертония, диабет, множественная беременность. При составлении личной истории особое внимание уделяется заболеваниям сердца и почек, краснухе, кашлю, туберкулезу, операциям, переливанию крови, психическим болезням и т. д. Полезно спросить женщину, сколько она весила до беременности. Наконец, составляется история предыдущих беременностей, включая все аборты, подробности родов, длительность каждой беременности, массу детей, а также данные о том, нормально ли они развивались и выживали. Таким образом можно выявить важные признаки гипертонии, незрелости плода, несоответствия размеров головки и таза и прочие, которые требуют соответствующего изменения методов наблюдения.

Общее медицинское обследование

После того как составлена история беременности, женщина сдает мочу на анализ, переодевается в стандартный халат, после чего регистрируются ее рост и масса тела. Затем она ложится на кушетку и врач тщательно обследует все ее органы и системы. Отмечается общее состояние, питание, состояние зубов, языка и глотки. Обследуются сердце и легкие, грудные железы (чтобы исключить опухоль) и соски (твердые они, втянутые и т. д.). По окраске слизистых оболочек судят о наличии пли отсутствии анемии, а на ногах проверяют, нет ли отека. Отмечается также варикозное расширение вен.

Исследование мочи. Моча исследуется на содержание белка, сахара и кетонов. При наличии признаков мочевой инфекции или белка необходимо провести анализ мочи, взятой из центральной струи. Пробу из центральной струи исследуют на белок, а затем посылают в лабораторию для определения бактериальной флоры. В свежем виде эту пробу нужно исследовать под микроскопом па наличие гноеродных микробов, присутствие которых указывает на активную инфекцию. Во многих центрах каждая проба, полученная таким образом, подвергается проверке на бактериальную флору, так как считается, что «значимая бактериурия» является одной из основных причин перинатальной смертности и заболеваемости, а также является предшественником острого пиелонефрита. При наличии белка в обычной пробе в историю беременности заносятся данные только анализа пробы из центральной струи.



Определение артериального давления. Как при первом, так и при всех последующих посещениях нужно измерять давление крови, так как повышение его выше уровня, свойственного соответствующему возрасту, указывает на имеющиеся предпосылки для развития гипертонии с тенденцией к проявлению преэкламп-сии в шесть раз чаще, чем при нормальном давлении. Очень часто повышение давления является первым признаком надвигающейся преэклампсии. С помощью аускультативного метода получают данные как о систолическом, так и о диастолическом давлении, причем манжетку нужно надевать очень осторожно, чтобы по ее краям не было набуханий. Диастолическое давление лучше регистрировать в той точке, когда громкий звук становится приглушенным, а не исчезает совсем, как было рекомендовано Pickering (1955), так как в акушерстве эти данные имеют большее значение. При гипердинамическом состоянии беременной в точке исчезновения звука давление часто равно нулю, вследствие чего отсчет его бесполезен. При первом посещении отмечают результаты начального измерения, даже если после периода отдыха давление будет несколько ниже, так как более высокие результаты начального измерения, по нашему мнению, точнее соответствуют обычному состоянию обследуемой женщины, причем если они выше, чем средние показатели для ее возраста, то это указывает на вероятность развития в будущем преэклампсии. Давление нужно считать повышенным, если соотношение систолического и диастолического давления будет превышать в возрасте 20 лет 120/80, в возрасте 30 лет — 130/80 и в возрасте 40 лет — 135/85 мм рт. ст.

Взвешивание. При каждом посещении по ряду причин женщина должна взвешиваться. Во-первых, если в самом начале беременности масса тела превышает положенную для роста и развития этой женщины, ей следует назначить диету, обычно с высоким содержанием белков и пониженным содержанием жиров и углеводов. Во-вторых, уже давно известно, что чрезмерное увеличение массы тела способствует развитию преэклампсии, которую необходимо предупредить. В-третьих, ожирение создает определенные трудности и для акушера, поскольку прощупывание живота в таком случае затруднено, а рентгенологическое обследование относительно зрелости или аномалии плода может дать нечеткую картину. В-четвертых, если беременная женщина не набирает необходимую массу тела или начинает ее терять (наиболее серьезный случай) при отсутствии очевидных причин, то это может служить признаком недостаточности плаценты, что делает необходимым проведение досрочных родов, если ребенок еще может выжить.

Перед взвешиванием женщина должна снять одежду и переодеться в стандартный халат. Точность шкалы весов нужно регулярно проверять. В среднем прирост массы тела при беременности составляет 9—11 кг. Около половины этого прироста создается за счет массы плода, плаценты, амниотической жидкости, роста матки и грудных желез, а оставшаяся часть обусловливается увеличением объема крови и задержкой жидкости в тканях. При многоплодной беременности прирост массы тела может быть больше на 2—4 кг.

Ожирение увеличивает опасность осложнений как во время беременности, так и во время родов, а также является одним из факторов перинатальной смертности. Уменьшение же массы тела при помощи диетических ограничений абсолютно безвредно.

Наиболее общей причиной чрезмерного увеличения массы тела при беременности является переедание, особенно вследствие широко распространенного мнения о том, что беременная женщина должна «есть за двоих». Исходя из этих соображений мы рекомендуем уже при первом посещении посоветовать женщине придерживаться диеты, которая в общем отличается изобилием белков и пониженным содержанием жиров и углеводов. На более поздних сроках беременности, когда вероятность преэклампсии значительно увеличивается, внезапное повышение массы тела у женщины, регулярно соблюдавшей диету, заставляет думать о задержке жидкости, которая является признаком начинающейся преэклампсии. Ждать с назначением диеты до того момента, пока не появится избыточная масса тела, означает создание затруднительного положения в самый критический момент и обесценивание вследствие этого дородового наблюдения. Нужно помнить, однако, что в некоторых серьезных и скоротечных случаях пре-эклампспя возникает и без внезапного увеличения массы тела, хотя это скорее исключение, чем правило.