Вы здесь

Оплодотворение и развитие плодного яйца

В течение всего периода половой зрелости в организме мужчины и женщины происходит постоянное развитие новых половых клеток, образующихся из эмбриональных клеток половых желез. Существовавшее прежде учение Вейсмана о непрерывности зародышевой плазмы опровергнуто экспериментальными данными.

Сперматогенез. Мужские половые клетки — сперматозооны — образуются в извитых семенных канальцах яичек из основных мужских половых клеток сперматогоний, которые покрывают внутреннюю поверхность извитых канальцев вместе с эпителиальными поддерживающими клетками (клетками Сертолия).

С наступлением половой зрелости в яичке начинается сперматогенез — созревание спермы: сперматогонии увеличиваются, превращаясь в первичных сперматоцитов. Каждый первичный сперматоцит митотическим путем делится на два вторичных сперматоцита. Первичные и вторичные сперматоциты, как и все клетки организма, в своем ядре содержат полное число хромосом (46 хромосом). Каждый вторичный сперматоцит разделяется на два сперматида, содержащих в ядре по 23 хромосомы (редукционное деление). Сперматиды претерпевают сложный процесс дифференциации и превращаются в подвижных сперматозоонов. Таким образом, в процессе сперматогенеза в результате первого митотического и второго редукционного деления из одной клетки (сперматогонии) образуется четыре полноценных сперматоцита, превращающихся в дальнейшем в четыре сперматозоона (рис. 19).



Сперматогенез

Сперматозоон состоит из головки, шейки и хвоста (рис. 20). Общая длина человеческого сперматозоона 50— 65 мкм, длина его головки 4,5 мкм. Головка представляет собой ядро клетки, окруженное очень тонким слоем цитоплазмы, шейка и хвост состоят из цитоплазмы. В результате колебательных движений Хвоста сперматозооны способны активно передвигаться. В благоприятной среде они движутся со скоростью 3—3,5 мм/мин, при нормальных условиях в течение 2—3 ч сперматозооны из влагалища могут проникнуть в маточные трубы.

Человеческий сперматозоон

Зрелые сперматозооны поступают в семявыносящий проток, где, смешиваясь с секретом семенных пузырьков и предстательной железы, образуют семенную жидкость (сперму, или эякулят). При половом сношении во влагалище извергается около 5—8 мл спермы, в которой содержится 200—500 млн. сперматозоонов.

Овогенез. Женская половая клетка (яйцеклетка) образуется в яичнике из первичных женских половых клеток (овогоний), расположенных в центре каждого первичного (примордиального) фолликула.

Первичные фолликулы могут быть вполне сформированы в яичниках плода четырех-пяти месяцев. Количество их к рождению девочки составляет приблизительно 400 000 в обоих яичниках. Из этого большого числа первичных фолликулов в течение всего периода половой зрелости женщины созревает только 400—500 яйцеклеток, остальная масса их подвергается атрезии.

Рост и созревание фолликулов (и яйцеклетки) связаны с правильностью менструального цикла, причем в течение одного цикла созревает только одна, редко две или больше, яйцеклетки.

В момент овуляции или непосредственно перед или после нее происходит созревание яйцеклетки, т. е. овогония увеличивается и превращается в первичный овоцит, который делится еще два раза. Первое деление происходит до овуляции во вторичном фолликуле (граафовом пузырьке) перед самым его разрывом. Это деление происходит митотическим путем, но ведет к образованию двух различных по величине вторичных овоцитов: большого, или главного, овоцита, и маленького абортивного, или вторичного, овоцита (направительного тельца).

Ядра обоих вторичных овоцитов содержат обычное число (46) хромосом. Вслед за этим делением, чаще сразу же после овуляции, деление повторяется, причем большой вторичный овоцит делится опять на две неравные клетки — большую и маленькую. Это деление является редукционным, так как после него ядра обоих овоцитов третьего порядка содержат только половину хромосом (по 23 хромосомы). В результате этих двух последовательных делений из одного первичного овоцита образуется один большой зрелый полноценный овоцит (зрелая яйцеклетка) и три абортивных (направительные тельца), не пригодных для оплодотворения и гибнущих вскоре после образования (рис. 21).

Овогенез

Яйцеклетка является самой крупной клеткой организма (диаметр 0,2— 0,3 мм). Цитоплазма яйцеклетки состоит из нежной мелкозернистой сетки, между петлями которой накапливается особое вещество, имеющее питательное значение (дейтоплазма — желток). Ядро в женской яйцеклетке расположено эксцентрично и состоит из сложной сети хроматина и крупного ядрышка. В фолликуле яичника яйцеклетка окружена широким кольцом радиально исчерченной прозрачной зоной (zona pellucida). После овуляции снаружи к этой зоне прилежат два-три слоя зернистых клеток овальной формы, расположенных лучеобразно и образующих лучистый венец (corona rаdiata) (рис.22).

Овоцит из вторичного фолликула яичника

Оплодотворение — это процесс слияния мужской и женской половых клеток в одну клетку, являющуюся началом развития нового организма.

Во время полового акта сперма извергается в задний свод влагалища. Во время полового возбуждения повышается моторная активность всего полового аппарата, в результате чего происходит выделение секрета желез преддверия влагалища и частичное выталкивание из шейки матки слизистой пробки, которая обволакивается спермой. После прекращения оргазма мускулатура матки расслабляется и слизистая пробка со сперматозоонами втягивается в шейку матки. Остальная масса сперматозоонов быстро погибает в неблагоприятной для них кислой среде содержимого влагалища. Щелочная среда в канале шейки матки, в полости матки и маточных трубах является наиболее благоприятной для жизнедеятельности сперматозоонов, в этой среде они сохраняют способность к передвижению и оплодотворению в течение нескольких дней (до 96 ч и более).

Оплодотворение чаще всего происходит в ампуле маточной трубы.

Яйцеклетка самостоятельной подвижностью не обладает. После разрыва вторичного фолликула (фаза овуляции) зрелая яйцеклетка, окруженная лучистым венцом, попадает в брюшную полость, затем, благодаря присасывающему перистальтическому движению маточной трубы и ее бахромок, попадает в ее полость. Дальнейшему передвижению яйцеклетки по маточной трубе способствуют ее сокращения и мерцание ресничек ее эпителия, создающие ток жидкости от ампулы к маточному концу трубы.

Сперматозооны встречаются с яйцеклеткой чаще всего в ампуле маточной трубы. К яйцеклетке устремляются миллионы сперматозоонов, многие проникают глубоко в слой клеток лучистого венца до прозрачной зоны, на поверхности которой навстречу ближайшему сперматозоону образуется выпуклость — воспринимающий бугорок (рис. 23).

Проникновение сперматозоонов в яйцеклетку

После внедрения головки и шейки сперматозоона в цитоплазму яйцеклетки хвост теряется, а головка с шейкой продвигается навстречу ядру яйцеклетки и через короткое время оба ядра (в каждой по 23 хромосомы) сливаются в единое ядро (46 хромосом) оплодотворенной клетки (копуляции). Образуется клетка нового качества (зигота), из которой развивается будущий организм. При этом отцовская наследственность объединяется с материнской наследственностью. Зигота (ядро) путем митотических делений превращается в бластомеры.

С момента оплодотворения начинается развитие новой особи, а с момента имплантации в матку оплодотворенной яйцеклетки начинается беременность.

Дробление и имплантация оплодотворенной яйцеклетки. После слияния ядер начинается процесс дробления оплодотворенной яйцеклетки. Методом кариокинетического деления яйцеклетка делится на две дочерних клетки (бластомеры). В результате деления бластомеров образуется скопление клеток, по внешнему виду напоминающее тутовую ягоду (морула) (рис. 24). В дальнейшем из морулы развивается бластоциста (бластула), а затем трофобласт (наружная оболочка бластоцисты) и внутри бластоцисты — эмбриобласт.

Схема дробления оплодотворенной яйцеклетки

Наряду с дроблением в клетках оплодотворенной яйцеклетки происходят качественные изменения: дробящаяся яйцеклетка освобождается от прозрачной оболочки, наружный слой клеток морулы превращается в трофобласт, а внутренние клетки — в эмбриобласт.

Дробящаяся яйцеклетка одновременно передвигается по трубе и на 7—8-й день от момента оплодотворения в стадии бластоцисты попадает в полость матки. К моменту проникновения оплодотворенного яйца в матку клетки трофобласта начинают выделять ферментоподобные протеолитические вещества, которые обладают способностью растворять эндометрий. В результате яйцо оседает на поверхности эндометрия и постепенно внедряется в глубину его функционального слоя. После полного погружения яйца в слизистую оболочку матки отверстие над ним зарастает и процесс имплантации заканчивается (рис. 25).

Имплантация яйца

К моменту имплантации яйца слизистая оболочка матки находится в стадии секреции, она содержит все вещества, необходимые для питания зародыша. Вокруг яйца под влиянием клеток трофобласта слизистая оболочка расплавляется, образуется «маточное молоко» (эмбриотроф), являющееся питательной средой для зародыша.

Развитие зародышевых оболочек (рис. VIII, цв. вкл.). После имплантации яйца слой трофобласта быстро разрастается, на поверхности яйца образуются выросты, ворсины. Эта наружная оболочка яйца называется ворсистой оболочкой, или хорионом. Трофобласт на более поздних стадиях развития составляет наружный слой хориона и сохраняет свою трофогенную функцию почти до конца беременности.

Схема развития оболочек плода

Параллельно с преобразованием трофобласта развиваются внутренние клетки морулы. центральные клетки (эмбриобласт) округляются, немного расходятся, и между ними образуются небольшие щели, полости, заполняющиеся жидкостью, продуцируемой этими же клетками. Затем эти полости сливаются в одну (экзоцелом), и начинается стадия бластулы, или бластоциста — пузырька. На этой стадии скапливающаяся жидкость оттесняет клетки эмбриобласта к одному из полюсов яйца, а некоторые из поверхностных клеток эмбриобласта, размножаясь, передвигаются по внутренней поверхности трофобласта, т. е. окружают всю образовавшуюся полость. Образуется энтодермальный (желточный) пузырь. С другой стороны из оставшихся клеток эмбриобласта образуется вторая полость — эктодермальная (амниотическая), которая вначале лежит вблизи основания эмбриобласта в виде маленького пузырька. Стенка этой полости превращается в амнион — водную оболочку плодного яйца. Остальная, большая, часть яйца заполнена полужидкой тканью — магмой, или мезенхимальной тканью — мезодермой.

Клетки эктобласта, мезенхимальной ткани и энтобласта, расположенные между амниотическим и желточным пузырями, образуют зачаток зародыша — зародышевый щиток. Из этих трех зародышевых листков (эктодермы, мезодермы и энтодермы) образуются все ткани и органы развивающегося плода.

Вначале желточный пузырь развивается быстрее амниотического, становится объемистым мешком, в полости которого заложен питательный материал для эмбриона. В стенках желточного пузыря развиваются сосуды — две вены и две артерии, по которым питательный материал переносится к зародышу, т. е. появляется желточное кровообращение. По мере использования заложенного в желточном пузыре питательного материала желточный пузырь постепенно уменьшается, а со стороны спинки зародыша увеличивается амниотическая полость, заполняя собою все пространство бывшей магмы и охватывая капсулой прикрепляющуюся ножку зародыша (будущую пуповину) вместе с остатком желточного пузыря и его хода.

Одновременно с развитием оболочек из стенки желточного пузыря (из заднего конца первичной кишки зародыша) образуется полый эпителиальный вырост — аллантоис, который проходит к ворсистой оболочке по прикрепляющейся ножке. По аллантоису проходят сосуды от зародыша к ворсистой оболочке — развивается аллантоисное кровообращение. Таким образом, различают три способа питания зародыша: гистиотрофный, желточный и гемотрофный.

После завершения начальных стадий своего развития плод окружен амниотической жидкостью и тремя оболочками: децидуальной, ворсистой и водной. Децидуальная оболочка является материнской, так как она образована из слизистой оболочки матки, а ворсистая и водная — плодного происхождения.

Отпадающая, или децидуальная, оболочка (decidua) является видоизмененным во время беременности функциональным слоем эндометрия. Во время беременности функциональный слой эндометрия разделяется на два слоя: компактный (stratum compactum), состоящий из крупных сочных поверхностных клеток, между которыми проходят выводные протоки желез, и более глубокий губчатый слой (stratum spongiosum). Железы в этом слое резко изменяются, их полости бухтообразно расширяются. Слизистая оболочка, утолщаясь во время беременности, достигает максимальной толщины (5—7 мм) в конце третьего—начале четвертого месяца беременности. Затем вследствие все большего увеличения полости матки слизистая оболочка сильно растягивается и истончается, и к концу беременности ее толщина составляет в среднем 1— 2 мм. Железы эндометрия наполняются секретом, клетки стромы увеличиваются, количество гликогена в них возрастает. Эта изменившаяся слизистая оболочка матки называется децидуальной оболочкой беременности. Имплантированное в компактном слое плодное яйцо быстро растет и развивается, вызывая изменение в самой decidua. На месте имплантации яйца образуется маленький бугорок. По мере роста яйца этот бугорок увеличивается, в результате чего децидуальная капсула, заключающая яйцо, как бы разделяется на три части (рис. 26): decidua capsularis — часть слизистой оболочки, прикрывающая яйцо со стороны полости матки; decidua basalis — часть слизистой оболочки, расположенная под яйцом, между яйцом и стенкой матки; decidua parietalis — слизистая оболочка, покрывающая всю остальную поверхность матки, не занятую яйцом.

Отпадающая (децидуальная) оболочка

По мере роста плодного яйца decidua parietalis и decidua capsularis сливаются и все более растягиваются и истончаются. Decidua basalis, наоборот, утолщается. В ней развиваются многочисленные сосуды. Эта часть отпадающей оболочки участвует в образовании материнской части плаценты.

Ворсистая оболочка, хорион (chorion), развивается из трофобласта и мезобласта. После имплантации слой трофобласта быстро разрастается по поверхности яйца, посылая свои отростки в глубь эндометрия. Клетки трофобласта дифференцируются на два слоя: внутренний и наружный.

Внутренний слой состоит из кубических, иногда многоядерных клеток с видимыми прослойками между отдельными клетками. Это слой регенеративных клеток, его называют цитотрофобластом, или клетками Лангганса.



Наружный слой (синцитий) отличается тем, что границ между отдельными клетками различить не удается, поэтому этот слой представляет собой общую сплошную цитоплазматическую массу с погруженными в нее ядрами. Клетки синцития обладают способностью выделять гиалуронидазу и протеолитический (трипсинообразный) фермент, и ворсины трофобласта, а затем хориона способны растворять подлежащие ткани и внедряться в глубь децидуальной оболочки. Ворсина хориона — это функциональная единица маточного плацентарного комплекса. Она состоит из стромы, покрытой цитотрофобластом и синцитием (рис. 27). Дойдя до расширенных маточных кровеносных сосудов, ворсины внедряются в кровяное русло материнских сосудов. На месте внедрения ворсин в маточные сосуды образуются расширения, называемые кровяными лакунами — зачатками будущих межворсинчатых пространств. Затем в ворсины трофобласта проникают со стороны яйца волокна соединительной ткани. Вначале ворсины бывают бессосудистыми, а уже в конце первого месяца беременности в них врастают кровеносные сосуды из аллантоиса. Такой трофобласт называется примитивным хорионом. Затем развивается истинный хорион.

Строение ворсины хориона

Вначале ворсины хориона равномерно покрывают всю поверхность плодного яйца (ворсинчатый хорион, chorion frondosum), но на втором месяце беременности на поверхности яйца, обращенной в сторону decidua capsularis, ворсины начинают атрофироваться, и в течение третьего месяца беременности эта часть хориона становится гладкой (chorion laeve) (рис. 28) и превращается в полупрозрачную бесструктурную тонкую оболочку, лишенную сосудов и непосредственно прилежащую к децидуальной оболочке. Атрофия ворсин объясняется неблагоприятными условиями питания их в том участке хориона, который обращен к истончающейся и плохо снабженной кровью decidua capsularis.

Развитие хориона

На противоположной стороне яйца, которая прилегает к decidua basalis с ее богатой кровеносной системой, ворсины хориона разрастаются очень хорошо, становятся ветвистыми и переплетающимися (chorion frondosum). Эта часть хориона превращается в плаценту.

Водная оболочка, амнион (amnion), так же, как и хорион, развивается из плодных элементов и представляет собой замкнутый мешок, в котором находится плод, окруженный околоплодными водами. Амнион является внутренней оболочкой плодного яйца, прилегающей к хориону. Он выстилает внутреннюю поверхность плаценты, переходит на пуповину, покрывая ее, а в области пупка сливается с наружными покровами зародыша.

К концу беременности амнион представляет собой тонкую бессосудистую полупрозрачную оболочку, состоящую из цилиндрического и кубического эпителия и соединительнотканных клеток, образованных из мезенхимы. Амнион интимно сращен с хорионом, от которого его можно отделить по всей поверхности плодных оболочек, за исключением места перехода амниона на пуповину.

Таким образом, плодные оболочки состоят из трех слоев: внутренняя водная оболочка (амнион), хорион (chorion laeve) и слой сросшихся двух листков децидуальной оболочки (decidua parietalis и decidua capsularis).

Плацента, или детское место, выполняет очень важную функциональную роль во время беременности. Через плаценту осуществляется питание и дыхание плода, а также удаление продуктов его обмена. Кроме того, в плаценте образуются гонадотропные гормоны, прогестерон, эстрогенные гормоны, хорионический гонадотропин, плацентарный лактоген и другие биологически активные вещества, играющие большую роль в течении беременности и родов.

Плацента образуется из базальной части децидуальной оболочки и сильно разросшихся ворсин chorion frondosum. К концу беременности плацента представляет собой мясистое дисковидное образование диаметром 15—18 см, толщиной 2—3 см, массой 500—600 г. Плацента имеет две поверхности: плодную и материнскую. Плодная поверхность покрыта блестящей гладкой водной оболочкой, через которую просвечивает мощная сеть кровеносных сосудов, радиально расходящихся к периферии от места прикрепления пуповины. По мере приближения к периферии калибр сосудов уменьшается.

Материнская поверхность плаценты красного цвета с серовато-матовым оттенком, обусловленным цветом тонкой децидуальной оболочки, покрывающей разросшиеся ворсины хопиона, которые составляют основную часть плаценты. Материнская сторона плаценты разделена более или менее глубокими бороздками на 15—20 долек (cotyledones) (по 14—16 ворсин). Перегородки между дольками образованы децидуальной тканью.

На материнской поверхности плаценты нередко видны звездчатые шероховатые участки неправильной формы, образовавшиеся в результате отложения солей кальция и белые инфаркты различной величины, являющиеся результатом местного нарушения кровообращения. Единичные мелкие инфаркты не оказывают вредного влияния на плод, а большие могут вызвать гибель плода.

Плацента обычно прикрепляется в верхнем отделе матки на передней или задней стенке. Прикрепление ее в области дна или трубных углов встречается значительно реже.

Сосудистая сеть плаценты (рис. 29) состоит из двух систем: маточно-плацентарной и плодной. Маточно-плацентарные артерии из стенок матки проникают в децидуальную оболочку и изливают свою артериальную кровь непосредственно в межворсинчатые пространства отпадающей оболочки, откуда венозная кровь оттекает обратно к матке по маточно-плацентарным венам. Циркуляция материнской крови в межворсинчатых пространствах происходит значительно медленнее, чем в общем токе крови, так как межворсинчатые пространства значительно обширнее, чем маточно-плацентарные сосуды.

Схема маточно-плацентарного кровообращения

Плодная сосудистая система начинается от двух пуповинных артерий, несущих венозную кровь от плода к плаценте. К каждой плацентарной дольке подходит одна артериальная ветвь второго порядка, которая при вступлении в дольку распадается на ветви третьего, четвертого и т. д. порядка в соответствии с ветвящимися плацентарными ворсинами. В конечных ветвях ворсин проходят петли капилляров.

Венозная часть капиллярных петель сливается во все более крупные сосуды и, наконец, переходит в пуповинную вену, несущую к плоду артериальную кровь.

Материнская кровь, омывающая ворсины, не свертывается и не смешивается с кровью плода, протекающей по сосудам, располагающимся внутри ворсин. Этих два потока крови разъединяет стенка ворсины, состоящая из двух слоев клеток: наружного слоя цитоплазматической массы (синцитий) и внутреннего нитотрофобласта.

Несмотря на это обособление, между кровью матери и кровью плода происходит энергичный обмен веществ: из крови матери в кровь плода переходят кислород и питательные вещества, а в кровь матери поступают продукты обмена и углекислота, подлежащие удалению из организма плода. Многие вещества (кислород и др.) проходят через плаценту к плоду и обратно в неизмененном виде. Через плаценту могут проходить и небольшие недиссоциированные молекулы (молекулы мочевины, мочевой кислоты, аммиака и др.), а также некоторые лекарственные вещества (нейролептики, эфир, морфин, антибиотики, сульфаниламиды, кортикостероиды, салицилаты, глюкоза и др.). Поступающие из организма матери белковые вещества, углеводы и жиры, проходя через плаценту, подвергаются разложению и частичному синтезу и
превращаются в молекулы, свойственные организму плода.

Плацента проницаема также для некоторых микробов, токсинов и антител, находящихся в крови матери. Однако чаще переход микробов к плоду возможен только после нарушения ими целости ворсин, например при заражении плода от матери, больной токсоплазмозом, листериозом, туберкулезом, сифилисом и др. Вирусные заболевания (цитомегалия, грипп, коревая краснуха и др.) могут поражать плод и при неповрежденных ворсинах.

Плацента и плод представляют единую фето-плацентарную систему. Эта система играет важную роль в развитии беременности и родов. При нарушении функции этой системы отмечается недонашивание или перенашивание плода, а также слабость родовой деятельности.

Послед представляет собой совокупность всех частей плодного мешка (плацента, плодные оболочки и пуповина), выходящих из матки после рождения плода.

Пуповина, или пупочный канатик (funiculus umbilicalis), образуется из прикрепляющей ножки зародыша, с помощью которой на начальной стадии развития эмбрион вместе с желточным мешком и аллантоисом был прикреплен к трофобласту. Пуповина представляет собой гладкое белесоватое шнуровидное образование, соединяющее плод с плацентой. Длина пуповины изменяется в зависимости от срока беременности и примерно соответствует длине плода. В конце беременности длина пуповины равна 40—60 см, толщина — 1—1,5 см. Пуповина образована пуповинными сосудами (двумя артериями и одной веной), несущими кровь от плода к плаценте и обратно, и водной оболочкой, покрывающей сосуды. Сосуды пуповины развиваются из сосудов аллантоиса. Вначале имеется две артерии и две вены, затем одна вена запустевает.

По пуповинным артериям течет венозная кровь от плода к плаценте, по пуповинной вене притекает к плоду артериальная кровь, обогащенная кислородом в плаценте. Пуповинные сосуды окружены вартоновым студнем, состоящим из эмбриональной соединительной ткани со звездчатыми клетками.

Один конец пуповины прикрепляется к плоду в области пупочного кольца, другой — прикрепляется к плаценте: чаще отмечается центральное прикрепление, реже — боковое или краевое. В редких случаях пуповина прикрепляется не к плаценте, а к оболочкам (оболочечное прикрепление пуповины). Пуповинные сосуды при этом проходят к плаценте между оболочками.

Околоплодные воды, или амниотическая жидкость (liquor amnii), представляют собой содержимое амниотической полости, в которой «плавает» плод. Амниотическая жидкость является продуктом секреторной функции эпителия амниона. Частично воды образуются за счет пропотевания жидкости из кровеносных сосудов матери, а также за счет функции почек плода.

К концу беременности среднее количество околоплодных вод колеблется от 0,5 до 1,5 л.

Околоплодные воды обладают большим постоянством состава: относительная плотность колеблется от 1,002 до 1,028; реакция щелочная; в состав околоплодных вод входят белок, углеводы, электролиты, микроэлементы, липиды, мочевина, ферменты, гормоны (эстрогены, кортикостероиды, хорионический и гонадотропный) и другие биологически активные вещества. В ранние сроки беременности состав околоплодных вод напоминает состав плазмы крови. В первой половине беременности амниотическая жидкость прозрачная, к концу беременности она несколько мутнеет за счет примешивания пушковых волосков кожи плода, чешуек его эпидермиса, а также отделяемого сальных желез (кусочков первородной смазки). В некоторых случаях в околоплодных водах определяется примесь мекония, что при тазовом предлежании является физиологическим явлением, а при головном указывает на наличие внутриутробной гипоксии плода. Определение мекония в околоплодных водах может служить диагностическим признаком степени гипоксии: взвешенные кусочки мекония в чистых водах указывают на начальную фазу гипоксии, грязно-зеленоватый цвет вод — на среднюю степень гипоксии, околоплодные воды характера грязной эмульсии указывают на тяжелую степень гипоксии.

Физиологическое значение околоплодных вод велико. Они растягивают полость плодного яйца, что обеспечивает возможность свободных движений плода, необходимых для его правильного развития, являются питательной и внешней средой для плода, а также участвуют в обмене веществ между матерью и плодом. Околоплодные воды играют большую роль в антенатальной диагностике внутриутробного состояния плода. Воды, полученные методом амниоцентеза (трансабдоминально или трансцервикально), являются материалом для определения в них оптической плотности билирубина, титра резус-антител (при резус-конфликтной беременности), а также для определения пола ребенка (по половому хроматину клеток) и его групповой (по системе AB0) и резус-принадлежности. При катетеризации амниона в околоплодные воды вводят комплекс незаменимых аминокислот при гипотрофии плода (в случае дисфункции плаценты), а также антибиотики при внутриутробной инфекции. В околоплодную жидкость можно вводить простагландины и серотонин с целью стимуляции родовой деятельности (поздний аборт). По содержанию в околоплодных водах креатина, сурфактанта, лецитина и сфингомиелина можно судить о зрелости плода (готовность дыхательного аппарата плода к внеутробной жизни). Воды препятствуют образованию сращений между амнионом и кожей плода, защищают пуповину и плаценту от давления со стороны крупных частей плода, предохраняют плод от ушибов и толчков извне, делают движения плода менее ощутимыми для беременной.

Во время родов плодный пузырь, заполненный околоплодными водами, способствует нормальному раскрытию маточного зева.

Диагностическое значение некоторых компонентов околоплодных вод. Повышение уровня билирубина в околоплодных водах отмечается при гемолитической болезни плода. О степени ее тяжести позволяет судить определение оптической плотности билирубина спектрофотометрическим методом при длине волны от 350— 700 им. Особое внимание обращают на оптическую плотность билирубина при длине волны 450 нм («билирубиновый пик»).

Фосфолипиды являются основой поверхностно-активной субстанции (сурфактанта, антиателектатического фактора), продуцируемой клетками альвеол легких плода. По мере созревания легких содержание фосфолипидов в водах повышается. Особенно резко с 34-й по 37-ю неделю беременности повышается количество лецитина. Концентрация сфингомиелина до родов не изменяется. Определение уровня фосфолипидов позволяет установить степень зрелости легких плода при решении вопроса о досрочном родоразрешении. В качестве ориентировочной пробы применяют тест Клементса. Несколько разведений (чаще 3) околоплодных вод смешивают с этанолом (этиловым спиртом). При наличии достаточного количества фосфолипидов в околоплодных водах при встряхивании пробирок со смесью на поверхности образуются кольца из пузырьков («пенный тест»). В случае зрелых легких пузырьки образуются во всех пробирках. При отрицательном тесте определяют соотношение лецитин : сфингомиелин. Значение более двух свидетельствует о зрелости легких, 1,5—1,99 — является пограничным, ниже 1,49 характерно для незрелых легких плода. У новорожденного с незрелыми легкими часто развивается синдром гиалиновых мембран, сопровождающийся недостаточностью легких (дистресс-синдром).

По уровню креатинина определяют степень зрелости плода. В конце беременности его содержание колеблется от 0,0075 г/л (0,75 мг%) до 0,034 г/л (3,4 мг%). Концентрация, равная 0,015—0,02 г/л (1,5—2 мг%), в 90% случаев свидетельствует о зрелости плода (масса более 2500 г).



Содержание глюкозы позволяет судить о функции печени плода. При беременности 35—40 недель концентрация глюкозы составляет около 0,22 г/л (22 мг%), при беременности свыше 42 недель — до 0,1—0,06 г/л (10—6 мг%)- При тяжелых формах гемолитической болезни плода уровень глюкозы достигает 0,3 г/л (30 мг%) и более.

При нормальной беременности содержание белка колеблется от 1,6 до 3,5 г/л. Концентрация его увеличивается при гемолитической болезни и внутриутробной гибели плода, анэнцефалии и других аномалиях развития.

Содержание мочевины в околоплодных водах в конце беременности равно 0,34 г/л (34 мг%). При перенашивании и нефропатии оно значительно повышается.

Цитологическое исследование амниотической жидкости. В околоплодных водах определяются большие зозинофильные, большие базофильные, маленькие круглые базофильные и полигональные эозинофильные клетки. Последние появляются после 37-не-дельной беременности. Наличие безъядерных клеток плоского эпителия свидетельствует о доношенности плода. При окраске сульфатом нильского синего определяются два типа клеток: со светло-голубой цитоплазмой и безъядерные, окрашенные в оранжевый цвет. Для определения зрелости плода подсчитывают процент оранжевых клеток в 500 клетках. Если количество оранжевых клеток составляет менее 1 %, срок беременности меньше 34 недель, от 1 до 10% —34—38 недель, от 10 до 50%—38—40 недель, более 50% — больше 40 недель.

Определение полового хроматина и кариологический анализ. Достижением последних лет является антенатальная диагностика некоторых пороков развития плода. При биохимическом исследовании околоплодных вод уже при беременности сроком 16—18 недель можно диагностировать не только пол плода, но и ряд хромосомных и генных заболеваний. Амниоцентез производят трансабдоминально или трансвагинально. Получают 15—20 мл вод. Исследование производят непосредственно в плодных водах или же в клетках плода и амниотического эпителия после их культивации. Если риск появления хромосомных аномалий велик, показано определение кариотипа внутриутробного плода с помощью культивирования его клеток и амниотического эпителия. Антенатальное определение кариотипа плода показано в семьях, где повторно рождались дети с болезнью Дауна.

Для диагностики состояния плода по показаниям определяют титр антител при изосерологической несовместимости, концентрацию эстриола, кислотно-щелочное состояние, концентрацию аминокислот и другие показатели. В околоплодные воды можно вводить смесь аминокислот, глюкозу, витамины при гипотрофии плода, а также для коррекции его массы. Для прерывания беременности в околоплодные воды вводят гипертонические растворы натрия хлорида или глюкозы, а также простагландины F2α , E1 или серотонин. По количеству и цвету околоплодных вод можно судить о характере родовой деятельности. Если воды окрашены в желтый цвет или имеется примесь мекония, часто возможна первичная слабость родовой деятельности. При этом страдает также и плод.

Таким образом, околоплодные воды играют большую роль в развитии беременности, состоянии внутриутробного плода и течении родовой деятельности. Преждевременное или раннее излитие вод в родах сопровождается нарушением сократительной функции матки, появлением инфекции в родовых путях, что приводит к увеличению случаев перинатальной патологии и перинатальной смертности.