Вы здесь

Организация психотерапевтической помощи детям и подросткам

Чтобы стать специалистом в области психотерапии, врач должен быть культурным, широко образованным, отзывчивым, неравнодушным человеком. «Для психотерапии годен лишь тот, кто вообще терапевт»,— утверждал Иоганн Шульц. Нужно иметь твердую волю, умение быстро устанавливать контакт с незнакомым человеком, нужно быть добрым и мягким.

Организация психотерапевтической помощи детям и подросткам

Однако порой и этого бывает недостаточно. Как для того чтобы стать артистом или писателем, нужно иметь определенную склонность к подобному виду деятельности, так и для того чтобы успешно заниматься психотерапией детей и подростков, необходимо иметь призвание, усиливаемое в результате специальной подготовки. Вероятно поэтому хорошим психотерапевтом не может быть любой врач (мастером своего дела — тем более). Помимо таланта, тут важны и некоторые другие факторы.



Объем работы, которую выполняет детский психотерапевт, не отличается от объема работы любого врача другой специальности: психиатра, хирурга, невропатолога и т. д. Выделение особой врачебной специальности детского и подросткового психотерапевта в настоящее время является спорным. Следует готовить не вообще детского психотерапевта, а детского психиатра-психотерапевта, детского невропатолога-психотерапевта и т. д. Этот путь довольно длительный, но зато надежный. В век все усиливающейся узкой специализации создание профессии психотерапевта вообще было бы шагом назад. Это в общетеоретическом плане. Однако если исходить из признания весьма плачевного состояния нашего нынешнего здравоохранения, то на каком-то этапе выделение специальности детского психотерапевта (без узкой специализации) было бы полезно.

Психотерапевтическая помощь детям и подросткам должна осуществляться в детских поликлиниках и общесоматических больницах, в детских психоневрологических диспансерах, в специализированных отделениях детских больниц и в психоневрологических санаториях, причем основным звеном следует считать детскую поликлинику общего профиля, ибо подавляющее большинство детей и подростков, нуждающихся в помощи психотерапевта, обращаются в детские поликлиники по месту жительства и стремятся избежать лечения в условиях психиатрического учреждения. В пределах детских поликлиник возможно создание не только отдельных психотерапевтических кабинетов, но и целых специализированных отделений по лечению детей, страдающих неврозами и другими пограничными нервно-психическими расстройствами, как это сделано при детской поликлинике № 26 Выборгского района г. Ленинграда. Подобные отделения — наиболее прогрессивная форма амбулаторной детской психотерапевтической помощи.

Психотерапевтический кабинет в детской поликлинике должен быть первичным и основным звеном в системе психотерапевтической помощи детям и подросткам. Часть больных, страдающих более выраженной и затянувшейся психической патологией, нуждается в психотерапевтическом лечении в условии психиатрических диспансеров и стационаров. Психотерапевтический кабинет в детском психиатрическом диспансере осуществляет консультативную и лечебную функции, а также ведет большую организационную работу по координации деятельности детских психотерапевтов, работающих в общесоматических учреждениях.

Нормативы деятельности детских психотерапевтов еще не разработаны. Как показывают исследования разных авторов и наши собственные, оптимальным является прием 10 впервые обратившихся пациентов в течение 5-дневной рабочей недели, число же повторно обратившихся может доходить до 35—40 при использовании групповой и коллективной психотерапии. Как в условиях психотерапевтического кабинета общесоматической детской поликлиники, так и в условиях детского психиатрического диспансера врач-психотерапевт использует в своей деятельности сочетание приемов индивидуальной, семейной, групповой и коллективной психотерапии. Ввиду возрастной специфики выбора методов психотерапии, следует делить всех больных на четыре возрастные группы: первая группа — дошкольники, вторая группа — больные 7—10-летнего возраста, третья группа — больные препубертатного возраста, четвертая группа — подростки.

В психоневрологических санаториях безусловно должен существовать режим открытых дверей, и сама структура санатория должна носить ступенчатый характер, включая собственно стационар, полустационар и общеобразовательную школу.

психоневрологические санатории

Система самоуправления, комплексное сочетание лечебно-педагогических и психотерапевтических приемов, длительность пребывания не менее 2—3 месяцев, возможность варьирования разных видов полустационарного лечения, добровольность госпитализации — все это делает подобные санатории наиболее прогрессивной формой организации помощи детям и подросткам с пограничной патологией, при которой наиболее адекватным методом воздействия является психотерапия. Создание специальных санаторных отделений в пределах детских психиатрических больниц является менее рациональным, ведь санаторные отделения резко отличаются своей структурой и духом от типичных для психиатрической больницы подразделений, это создает ряд формальных и фактических трудностей (например, дети и подростки испытывают известные психологические трудности из-за того, что они, не будучи душевно больными, лечатся в психиатрической больнице). Создание санаторных отделений при детских психиатрических больницах может быть объяснено только недостаточным развитием сети психоневрологических санаториев для детей и подростков.

Важнейшим звеном, соединяющим стационарную и амбулаторную психотерапевтическую помощь, является поддерживающая психотерапия, которая должна проводиться психотерапевтом, работающим в детской поликлинике. Без проведения поддерживающей психотерапии эффективность стационарного лечения резко падает, у многих детей и подростков вскоре возникают рецидивы, а следствием этого является неверие больного в лечение и нежелание вновь обращаться к врачам.

Психотерапевтический кабинет в детском учреждении должен состоять из трех помещений: в одном — больные ждут приема у врача, во втором — врач их принимает, а в третьем — проводит им лечение. Первое и второе помещения — обычные для всех медицинских учреждений, а третье имеет ряд отличий. Чаще это помещение называют по традиции гипнотарием, хотя в такой комнате проводится не только гипнотическое внушение, но любые другие приемы психотерапевтического воздействия. Называть это гипнотарием — значит, сводить функции психотерапевта только к гипнотерапии.

Психотерапевтическая комната должна быть по-особому оборудована: в ней размещаются минимум мебели, но не менее 3—4 коек, несколько кресел, в которых располагаются больные во время проведения им групповой суггестии, рациональной, тренировочной и других видов психотерапии. Окна комнаты должны быть плотно зашторены, по возможности эта комната должна быть максимально звуконепроницаема. В комнате должна находиться аптечка с раствором аммиака (нашатырным спиртом) и некоторыми другими лекарственными средствами, применяемыми в ургентном порядке. Психотерапевтическая комната в психиатрическом отделении должна быть оборудована примерно таким же образом. Палаты в психотерапевтическом отделении должны быть радиофицированы: с помощью магнитной ленты, на которую наговариваются тексты психотерапевтического содержания, лечебная информация может быть доведена до каждого больного, находящегося в своей палате. Так проводится, например, внушение в предсонном или просоночном состоянии.

Разумная организация психотерапевтической помощи детям и подросткам даже экономически куда более выгодна, нежели другие виды помощи, игнорирующие психотерапию. М. Kos-Robles и G. Biermann в статье «Экономические проблемы детской психотерапии. Помещение — время — деньги»1 подчеркивают, что сочетание высокой терапевтической эффективности с экономической выгодой делают психотерапевтическую помощь детям и подросткам уникальным явлением.

У какого специалиста (невропатолога, психиатра, педиатра и т. д.) следует лечиться пациенту с психоневрологическими расстройствами? Формально лица с преимущественно невротическими формами нарушений должны наблюдаться у психиатра, а пациенты с преимущественно неврозоподобными нарушениями должны лечиться у невропатолога. Это деление условно. Мы знали больных с невротическими нарушениями, которые быстро излечивались в кабинете невропатолога, и больных с неврозоподобными нарушениями, навсегда избавившихся от болезни в кабинете психиатра.

Здесь дело не столько в специальности врача, сколько в его врачебном искусстве — поэтому пациенты должны лечиться не у тех, к кому они формально приписаны, а у тех, кто умеет лечить. Именно в таком случае врач будет кровно заинтересован в увеличении своего терапевтического арсенала, в постоянном усовершенствовании, он будет стремиться освоить максимум медикаментозных и психотерапевтических методик. Это одновременно ускорит развитие и самой психотерапии, ее превращение из пустой говорильни о психотерапии (именно такой она и выглядит в глазах многих людей из-за «деятельности» некоторых психотерапевтов, сводящих всю психотерапию к деонтологии и к борьбе с идейными противниками — например с психологами, занимающимися психотерапией) в настоящую психотерапию, умеющую лечить, а не рассуждать о лечении.

В каких условиях предпочтительнее лечить больного с психоневрологическими расстройствами?

Вот как будет выглядеть ответ на примере больных с недержанием мочи и кала.

Все (или почти все) такие больные (не считая тех, кому требуется хирургическое лечение, или психически больных) должны лечиться только амбулаторно. Создавать какие-либо специализированные учреждения (отделения в санаториях, больницах, пионерских лагерях, детских садах и т. д.) неэкономично, клинически не обосновано и, как показывает опыт работы подобных учреждений, в конечном итоге бесполезно. Госпитализируют таких больных не из-за недержания мочи и кала, а из-за комплекса нарушений, в составе которого имеет место это расстройство.

Без тесного союза с родителями помочь таким больным очень трудно, ибо вся ответственность за выполнение лечебных рекомендаций (обычно многолетних) ложится на них. Лишь в двух случаях следует изъять ребенка из семьи и провести ему лечение в стационаре: 1) если родители не могут обеспечить выполнение врачебных советов; 2) если у подростка имеется патологическое формирование личности вследствие комплекса причин, в том числе связанных и с недержанием мочи и кала.

тесный союз с родителями

Указанные принципы полностью относятся и к пациентам со всеми остальными психоневрологическими расстройствами.



Амбулатория — психоневрологический санаторий — санаторное отделение психоневрологической больницы — вот этапы лечения больных с затянувшимися, резистентными к амбулаторной терапии психоневрологическими расстройствами.

В ноябре 1971 года в Москве проходила III Всероссийская конференция по неврологии и психиатрии детского возраста, на которой впервые в нашей стране был поставлен вопрос о создании психотерапевтической службы детского и подросткового возраста. Докладчик (М. И. Буянов) выделил четыре главные проблемы в развитии психотерапии детей и подростков:

  • 1) разработка теоретических, практических и организационных аспектов психотерапии детей и подростков;
  • 2) подготовка квалифицированных специалистов в области психотерапии детей и подростков;
  • 3) создание психотерапевтических кабинетов в детских поликлиниках, психоневрологических диспансерах и диспансерных отделениях психоневрологических больниц;
  • 4) организация в крупных городах стационаров, санаториев и отделений для детей и подростков с пограничной психоневрологической патологией, в которых нашли бы широкое применение современные методы психотерапии.

Что изменилось за прошедшие годы, что еще предстоит сделать до наступления третьего тысячелетия?

Некоторые достижения имеются в разработке теоретических и практических вопросов психотерапии детей и подростков, за минувшие годы вышло несколько работ, посвященных этой проблеме.

Обобщая, можно отметить, что за последние 15—20 лет вышло гораздо большее число публикаций по детской психотерапии, чем за все предшествующие десятилетия. Наибольший вклад внесен в изучение игровой и семейной психотерапии, использование ряда личностных вопросников для диагностики и психотерапии неврозов, в разработку дифференцированного применения гипнотерапии и тренировочной психотерапии детского и подросткового возраста.

Если в реализации поставленных в 1971 году первых двух узловых вопросов развития психотерапии детей и подростков имеются некоторые успехи, то в отношении двух последних (создание стройной системы детской психотерапевтической службы и организации новых учреждений с максимальным использованием психотерапии) предстоит еще много работы, хотя определенные успехи есть и тут. В частности, в Московском детском психоневрологическом санатории № 44 введены ставки детских психотерапевтов, открыт кабинет детской психотерапии. В 1972 году в Московской детской психиатрической больнице № 6 было создано отделение (№ 13), в котором разрабатывались и практически использовались современные методы детской психотерапии. В Питере больше внимания уделяется амбулаторной психотерапевтической помощи детям и подросткам, а в Москве — стационарной. Истина же где-то посередине. Необходима целостная и последовательная система амбулаторной и стационарной помощи, которую еще предстоит создать.

Однако не следует думать, что развитие детской психотерапии регистрируется лишь в Москве и Питере, хотя эти два города и лидируют. Все шире и активнее внедряется детская психотерапия в деятельность детских психоневрологических учреждений Караганды, Кишинева, Твери и других городов. Тем не менее успокаиваться на достигнутом нельзя.

Дальнейшее развитие психотерапии детей и подростков сдерживается недостатком квалифицированных кадров, тем более, что этот раздел психотерапии является самостоятельной областью медицинских знаний и умений, не копирующей психотерапию взрослых. Поэтому методы обучения детских психотерапевтов должны быть иными, подобно тому, как различны методы обучения терапевтов и педиатров. Известно, что подавляющее большинство детей и подростков с пограничными психоневрологическими расстройствами вначале обращаются к невропатологам, в связи с этим необходимо наладить обучение психотерапии детско-подросткового возраста не только психиатров, но и невропатологов. Это допустимо не только на кафедрах институтов усовершенствования врачей и в медицинских институтах, но и на рабочих местах в ряде практических учреждений.

Задачи, сформулированные в 1971 году, по созданию в нашей стране поэтапной и эффективной психотерапевтической помощи детям и подросткам сохраняются и в наши дни, это стратегическая установка, правильность которой подтверждена жизнью. Достигнутые успехи были бы невозможны, если бы не было тех врачей, которые в свое время закладывали фундамент советской психотерапии детей и подростков.

Всеобщее единомыслие, всесилие идеологических оков исключали возможность развития детской психотерапии, ведь эта сфера знаний не может существовать без плюрализма мнений, без разных подходов, без прагматической ориентации. Неважно, какие взгляды ты проповедуешь или поддерживаешь, главное, чтобы ты лечил хорошо. Тоталитаризм же исключает использование приемов, не имеющих соответствующей идеологической подкладки, поэтому большинство приемов детской психотерапии не может использоваться, ибо никто толком не знает, на чем они основаны. Не будет в обществе демократии — не будет и детской психотерапии, ведь диктатура и психотерапия несовместимы.

Демократия подразумевает существование разных форм медицинской деятельности. Тут и государственная, и кооперативная, и индивидуальная деятельность, мерилом же эффективности работы медиков в таких случаях будут не отчеты, а степень излечения реальных пациентов. Поэтому многообразие форм медицинской деятельности будет интенсивно развивать детскую психотерапию, а также нетрадиционные формы лечения, тем более пока не имеющие никаких научных обоснований.

Дальнейшее развитие психотерапии детей и подростков, обретение ею адекватных правовых и организационных форм будет способствовать уменьшению психоневрологической заболеваемости детского и подросткового возраста.

формирование деонтологических представлений у работников педиатрических учреждений

Формирование детско-подростковой психотерапии стоит в одном ряду с формированием деонтологических представлений у работников педиатрических учреждений. Поэтому я хочу включить в «Основы психотерапии детей и подростков» отрывки из Присяги врача: всякая необходимость в разговорах о медицинской деонтологии и о многих разделах общей психотерапии (в том числе и детско-подросткового возраста) отпадет, если врачи будут свято и неуклонно исполнять Присягу, принимаемую в день получения врачебного диплома. Конечно, у этой Присяги есть недостатки, конечно, со временем ее будут пересматривать, но тем не менее эта Присяга отразила многое из того, каким должен быть врач. Помнить об этом очень важно, ибо не преодолев деморализации, профессиональной беспомощности, гражданской апатии, нынешняя советская медицина не сможет встать вровень с цивилизованными странами, не сможет развивать психотерапию. Об обществе судят по тому, как оно относится к детям, женщинам и инвалидам. Я бы добавил, что о медицине и обществе можно судить и по тому, как развивается психотерапия (в том числе детей и подростков). История учит, что чем богаче общество, чем оно гуманнее, чем лучше в нем развита медицина, тем больше в таком обществе используется психотерапия (в том числе и деонтология). Нам еще учиться и учиться, но если мы не сделаем первых шагов, мы не сможем преодолеть свое отставание...



Присяга врача

Получая высокое звание врача и приступая к врачебной деятельности, я торжественно клянусь:

  • все знания и силы посвятить охране и улучшению здоровья человека, лечению и предупреждению заболеваний, добросовестно трудиться там, где этого требуют интересы общества;
  • быть всегда готовым оказать медицинскую помощь, внимательно и заботливо относиться к больному, хранить врачебную тайну;
  • постоянно совершенствовать свои медицинские познания и врачебное мастерство, способствовать своим трудом развитию медицинской науки и практики;
  • обращаться, если этого требуют интересы больного, за советом к товарищам по профессии и самому никогда не отказывать им в совете и помощи...

Психиатрия — не панацея от всех проблем общества, но так устроен мир, что если чего-то нет или оно развито слабо, то люди уповают на то, чего нет. В нашей стране психотерапия (в том числе детей и подростков) развита явно недостаточно. Поэтому нужно срочно наверстывать упущенное и идти дальше.

Однако обновление медицины не может идти вне оздоровления всего общества. Очистительные социальные бури 1988—1990 годов, ставшие великой вехой в советской истории, поставили вопрос о перестройке всех сторон жизни общества во главу угла. Решая общие вопросы, легче решить частные. Однако консервативные силы сдерживают этот процесс обновления, в том числе в сфере проблем, о которых речь идет в данной книге, отказываясь рассматривать психотерапию как относительно самостоятельную науку.

Очевидно, что только благодаря энтузиазму отдельных специалистов, детская психотерапия развиваться не может. Тут нужна помощь и со стороны родителей пациентов, и педагогов, и всей общественности. Инерция может быть преодолена только при участии тех, кому она мешает.

Психотерапия должна распространяться не только в медицине, но и в иных сферах, имеющих дело с подрастающим поколением. Я имею в виду молодежные отряды, группы и лагеря, школы, спортивные секции, всевозможные неформальные объединения. Азы психотерапии должны знать и в семьях, чтобы тот, кто в семье является психотерапевтом (роли тут могут меняться), своевременно оказывал помощь себе и своим близким.

Это стратегическая задача, это перспектива, и чем скорее эта перспектива станет реальностью, чем быстрее из будущего мы перенесем в настоящее то, что заслуживает этого, тем лучше будет для современников и потомков автора этой книги.