Вы здесь

Острый нефрит

Заболевание никогда не было обычным для беременности, а сегодняшняя доступность антибиотиков для лечения глоточной стрептококковой инфекции сделала ее вообще редкостью. Авторы книги наблюдали только 2 таких случая. Трудно судить о частоте встречаемости по тем сериям наблюдений, о которых преимущественно сообщалось в литературе, к тому же многие из этих сообщений появились до применения современных методов лечения, в силу чего в группу таких больных могут попасть и пациентки с другими заболеваниями. Три случая были описаны Wilson (1958). Во всех 3 случаях плоды погибли. У 2 пациенток после родов наступило быстрое ухудшение состояния почек. Kincaid-Smith с соавт. (1967), описывая 2 случая, в которых диагноз был подтвержден при помощи биопсии почки, отметили, что результаты их опыта не такие безнадежные и, несмотря на то что у одной больной на 28-й неделе беременности родился мертвый ребенок (12 нед после приступа острого нефрита), обе пациентки достигли полного клинического выздоровления. Сходный случай с острым постстрептококковым гломерулярным нефритом, развившимся на 31-й неделе беременности, когда диагноз был подтвержден при помощи биопсии почки, был описан Nadier с соавт. (1969). Клиническое течение болезни было мягким и беременность без осложнений завершилась родами здорового ребенка без признаков нефрита.

Клинические признаки. Начало обычно острое и внезапное с генерализованным отеком, особенно заметным на лице, олигурией и наличием крови в моче. Эти признаки часто сопровождаются общими симптомами острой инфекции, такими как недомогание, головные боли и рвота. Иногда наблюдаются боли в пояснице, но обычно они не такие сильные, как при остром пиелонефрите. В анамнезе за 1—4 нед до острого нефрита могут отмечаться остаточные признаки инфекции носоглотки. Обычной является гипертония, хотя во время болезни давление может оставаться нормальным. Очень редко гипертония настолько выражена, что приводит к гипертонической энцефалопатии. Кроме клинических признаков, постановке диагноза помогает обнаружение повышенного уровня мочевины в крови и повышенного уровня креатинина, за исключением очень слабых случаев проявления, а также общий анализ мочи. Кроме гематурии, наблюдается протеинурия, редко превышающая 4 г/сут белка. В начале заболевания обычно наблюдаются олигурия и повышение относительной плотности мочи. При микроскопическом анализе осадка мочи обнаруживаются эритроциты, немного лейкоцитов и все разновидности цилиндров. Наличие в моче красных кровяных телец является характерным для острого нефрита.

Дифференциальный диагноз. Наш опыт свидетельствует о некоторых трудностях в дифференцировании этого заболевания с пре-эклампсией. Однако гематурия и повышение уровня мочевины в крови обнаруживаются только в случаях тяжелой преэклампсии, причем в анамнезе не отмечается свежеперенесенной инфекции носоглотки, а антистрептолизиновый титр крови нормальный.

Возможность рецидива хронического нефрита у беременной пациентки обычно выясняется по данным о предыдущем поражении почек, по наличию описанных в анамнезе приступов и более короткому интервалу (1—5 дней) меяеду началом проявления стрептококковой инфекции и появлением симптомов недостаточности функции почек.

Иногда сходную картину можно наблюдать при подостром бактериальном эндокардите, хотя другие признаки болезни проясняют диагноз. Особо важно помнить, что у молодых женщин как системная красная волчанка, так и полиартрит могут напоминать острый гломерулярный нефрит, хотя в последнем случае обычно наблюдаются другие сопутствующие признаки. Диагноз уточняется при помощи лабораторных исследований, особенно в результате общего и дифференцированного подсчета лейкоцитов L- и Е-клеток, оценка антиядерного фактора, мышечной биопсии и определения вязкости плазмы.

Прогноз. Хотя прогноз в детском возрасте лучше, лечение активного острого гломерулярпого нефрита у беременной женщины при помощи современных методов может в 90% случаев завершиться полным выздоровлением. Для прерывания беременности у таких больных нет оснований, причем в пределах 48 ч после начала лечения появляется улучшение в виде нормализации диуреза, снижения гипертонии, отека, гематурии и протеинурии.



У небольшой части пациенток (5 %) болезнь прогрессирует, приводя через несколько дней к смертельному исходу от недостаточности функции почек или сердечно-сосудистой системы. Пока нет доказательств того, что беременность увеличивает вероятность такого исхода, как и влияния на ход болезни прерывания беременности. Несмотря на отсутствие подтверждений вредного влияния беременности, предполагают, что надо прерывать ее, если в течение 2 нед после начала лечения состояние больной не улучшается, хотя, как отметил Barnes (1974), очень возмояшо, что до этого срока произойдет спонтанный аборт или наступят преждевременные роды.

Лечение. Больным нужно соблюдать постельный режим до исчезновения гематурии, гипертонии, отека и нротеинурии. Примерно в 10% случаев, когда наблюдается медленный переход заболевания в хронический гломерулярный нефрит, может сохраниться протеинурия и слабая гематурия, причем в таких ситуациях продление постельного режима свыше 5 — 6 нед вряд ли даст положи-тельные результаты.

Хотя в настоящее время и нет доказательств того, что диета существенно изменяет исход, излишнее потребление белков, несомненно, приводит к уремии. В начальной фазе лечения пациентке дают только фруктовый сок с глюкозой, а потом углеводы и жиры, если она захочет. Следует ограничить потребление соли, а количество жидкости не должно превышать 500 мл плюс объем выделенной в предыдущие сутки мочи.

В редких случаях с сильными приступами, приводящими к анурии или выраженной олигурии, назначают такое же лечение, как при острой почечной недостаточности.

Почти во всех случаях острых и хронических болезней почек может развиться иормохромная анемия, требующая специального лечения. При остром гломерулярном нефрите положение усугубляется гематурией.