Вы здесь

Параклинические методы диагностики и наблюдение беременных

Число и разнообразие лабораторных и других средств диагностики и наблюдения за беременными увеличивается почти ежедневно. В данном разделе мы попытаемся сконцентрировать материал, встречающийся в начале книги. Мы исключаем ссылки на тесты, проводимые при исследовании заболеваний у беременных и неберемеиных женщин, например, диабет, и рассматриваем только тесты, используемые в условиях, специфических для беременности.

Радиологические методы

В этом разделе мы коснемся рентгеновских лучей и ультразвука.

Рентгеновские лучи. Поскольку установлено, что рентгеновские лучи оказывают вредное воздействие на развивающийся плод, а также на яичники матери, становится ясным, что их использование должно быть сведено к минимуму, необходимому для оказания помощи в дородовом периоде. В Великобритании в настоящее время число случаев нераспознанного туберкулеза легких настолько мало, что рентгенологическое обследование грудной клетки каждой беременной не является оправданным. Оно может потребоваться только при наличии клинических показаний. Такое обследование может быть оправданным в целях предосторожности для женщин-иммигранток, прибывших из стран, где туберкулез легких еще является распространенным заболеванием. При показанном рентгенологическом обследовании грудной клетки его лучше проводить на ранних сроках беременности (до 20 нед). При этом в каждом случае необходимо защитить матку, плод и яичники свинцовым экраном, а также ограничить поле облучения. Чем больше срок беременности, тем выше опасность облучения половых желез матери и плода. Микрорадиографию применять нельзя из-за повышенного уровня радиации. Если есть необходимость провести внутривенную пиелографию, ее проводят односторонне.

По чисто акушерским показаниям рентгенологическое обследование может быть использовано для оценки степени зрелости плода (желательно не ранее 36 нед), для обнаружения костных аномалий плода, установления ягодичного предлежання и определения размеров таза для нормального течения вагинальных родов, когда возникают сомнения в этом. Рентгеновские лучи применяют также для идентификации брюшного мешочка плода при проведении внутрибрюшинного переливания крови (см. рис. 3.14 и с. 42) и для определения атрезии пищевода. Еслн предполагается мозговая грыжа, рентгенограмма, полученная после внутриамниотического введения миодила, может служить дополнительным диагностическим тестом, так как на ней видны очертания поверхности плода. Определение размеров таза с помощью рентгеновских лучей допустимо только в тех случаях, когда предлежащее темя плода не занимает положение у входа в малый таз, когда ожидаются роды с ягодичным предлежанием. В последнем случае допускается краевая рентгенометрия таза. Использование рентгенометрии тазового выхода в этом случае не допускается. Всю необходимую информацию получают с помощью клинических методов обследования.

Обызвествление плаценты при затягивании беременности. Плацента указана стрелкой

Плацентография с помощью рентгеновских лучей в настоящее время используется редко. Hanley (1954), применив специальную щадящую методику, смог определить место положения плаценты с точностью до 99,1% благодаря отложению кальция в ней (рис. 22.1), хотя по современным нормам доза излучения была большой. Ретроградная артериография для плацентографии не использовалась. Тем не менее, применялась методика, предложенная Saldingen (1953), заключающаяся в наложении манжет для пережатия обеих бедренных артерий и введении с одной стороны выше места окклюзии 25 мл гипака (Bayer), в результате чего артерии матки и яичппков, а также сосуды плацентарного ложа становятся видимыми на пластинке, снятой через 3 с после инъекции (рис. 22.2). В случаях предлежаппя плаценты установить очертания ее нижнего края бывает трудно, так как его закрывают кости таза, но если край плаценты находится выше границ входа в таз, предлежание плаценты исключают полностью.

Артериограмма плаценты. Плацента имеет типичный вид «комка латы»

Для плацентографии использовали и радиоактивные изотопы. Этот метод был впервые применен Browne, Veal (1950), которые после внутривенного введения 24Na обнаруживали концентрацию радиоактивности в скоплении. материнской крови на плацентарном ложе. Доза радиации составляла всего одну десятую часть дозы, необходимой для получения одной рентгенограммы. Использовались и другие изотопы: 131I — Hibbard (1961), 97Тс — Hibbard (1966), 11C — Glass с соавт. (1968). Но все эти методы с применением рентгеновских лучей были вытеснены ультразвуковым обследованием.

Сонар (эхолокация). Использование Donald с соавт. (1958) ультразвука в качестве диагностического теста в акушерстве привело к появлению новых ценных методов. Насколько известно, ультразвуковое обследование не так опасно для матери и плода, как рентгенологическое, однако, с нашей точки зрения, до точного установления безопасности его применения необходимо соблюдать осторожность, особенно при ранних сроках беременности, когда быстро развивающийся плод наиболее раним. В силу этого использование ультразвукового обследования, особенно на ранней стадии беременности, должно быть сведено к минимуму.

Несмотря на то что в настоящее время можно получить теневые снимки, аналогичные рентгеновским (шкала Грея), методом, получившим широкое распространение, является измерение эха от звукового пучка, направленного из источника высокой частоты, превышающей диапазон слуха человека, и называемого потому ультразвуком. Каждый раз, когда звуковой пучок достигает границы объектов, имеющих разные физические характеристики, часть его отражается, а оставшаяся часть проходит до следующей границы и так далее. Наиболее отдаленное эхо слабее и поэтому нуждается в усилении. Звуковые отражения преобразуются в электрические сигналы, которые усиливаются и выводятся па экран катодно-лучевого осциллографа, где можно измерить расстояние между ними.

Используют 2 способа получения графического изображения: А-развертку, когда за один раз проводят только одно измерение, и В-развертку, когда при помощи фоторегистрации получают суммарное двухмерное изображение.

Картина беременности на 9-й неделе (с разрешения Stuart Campbell).  а — ультразвуковое изображение; б — схематическое изображение; В — мочевой пузырь; S — пузырь; F — плод.

На ранних сроках беременности при наполненном мочевом пузыре, смещающем кишечник, используя эхолокацию, мояшо диагностировать беременность, еще до получения положительного биологического теста (рис. 22.3, а, б). Применяя этот метод, можно также обнаруяшть внематочную беременность (рис. 22.4, а, б). На 14-й педеле беременности возможна идентификация головки плода и оценка его зрелости. Donald с помощью серийных ультра-сонограмм показал возможность определения нарушения роста околоплодного пузыря, диагностируя ложный аборт (рис. 22.5, а, б). Благодаря возможности обнаружения двух околоплодных мешков (рис. 22.6), уже через 7 иед от даты последнего менструального цикла можно установить диагноз двойни, хотя такой способ лучше пе применять до тех пор, пока не появится необходимость с клинической точки зрения.

Внематочная беременность на 5-й неделе. Околоплодный пузырь расположен позади опорожненной матки (с разрешения Ian Donald).  а — схематическое изображение; б — ультразвуковое изображение; В — мочевой пузырь; S — околоплодный пузырь



Измерение длины плода от макушки до крестца между 6-й и 14-й неделей беременности позволяет удивительно точно определить степень зрелости плода с ошибкой только на плюс-минус 4 дня (см. рис. 3.16, с. 44; тта рисунке показаны средние значения и разброс индивидуальных данных, полученных в результате 214 измерений). Это особенно важно при наблюдении женщин высокой степени риска, у которых были нарушения менструального цикла.

Ложный аборт на 22-й педеле. Плод маленький для данного срока беременности

Пузырный занос, не говоря уже об отсутствии эха от плода, обнаруживается по изображению массы частиц между передней и задней стенками матки (см. рис. 8.1, с. 123).

Определить тоны сердца плода уже на 10-й неделе беременности можно, используя ультразвуковой эффект Допплера при помощи детектора фирмы the Doptone, S. К. Instruments; Sonicaid YVakeling Instruments. Это прибор небольшого размера, переносной и относительно дешевый (см. рис. 2.4). Его применяют таюке для определения местоположения плаценты. Если плацента находится под датчиком, то слышен постоянный низкочастотный шум, перемежающийся с прерывистыми высокочастотными звуками, синхронными со звуками сердца плода. Точность определения достигает 90%, что недостаточно для установления отсутствия предлежания плаценты, но достаточно для планируемого прокола оболочки околоплодного пузыря или внутриматочной трансфузии. Эффект Допплера очень ценен для обнаружения дородового тромбоза вен. Метод заключается во внутривенном введении радиоактивного фибриногена, который концентрируется в тромбе.

Ультразвуковое изображение зародышевых мешков близнецов (указаны стрелками) позади полпого мочевого пузыря па 7-й неделе аменореи

В середине беременности степень зрелости плода определяется с большой точностью, так как в этот период рост его головки ускоряется с каждой неделей (рис. 22.7). Средние размеры головки плода можно сравнить со стандартными по относительной кривой на рис. 22.8. При обнаружении двух головок, с большей достоверностью, чем при определении двух околоплодных пузырей, на более ранних сроках беременности, можно поставить диагноз двойни (рис. 22.9). Campbell с соавт. (1974) показали, что ультразвуковое исследование является ценным вспомогательным средством для диагностики дефектов развития невральной трубки зародыша.

Измерение бипариетального диаметра

На поздних сроках беременности степень зрелости плода и увеличение размеров его головки обычно определяют по бипарие-талытому диаметру. Однако в достоверности оценки следует сомневаться, так как иногда плод может быть маленьким или, наоборот, чрезмерно большим для данного срока беременности, например при недиагпостированном диабете. Для наблюдения за увеличением бипариетального диаметра нужно измерять его с интервалом приблизительно 10 дней, хотя при недостаточности плаценты в этот период плод может погибнуть. Таким образом, бипариетальный диаметр не следует считать единственным показателем состояния и зрелости плода. Campbell, Wilkin (1975) отметили, что измерение размеров плода на 32-й неделе беременности с помощью ультразвука отличалось точностью в 87% случаев предполагаемого замедления роста плода. Эти данные были подтверждены Higginbottom с соавт. (1975).

График зависимости среднего значения бипари-етального диаметра от срока вынашивания в период от 14-й до 40-й недели

Одним из наиболее важных достоинств ультразвукового обследовании является возможность определения местоположения плаценты. Используя В-развертку, можно обнаружить даже край плаценты (рис. 22.10, а, б), определить внедрение ее в нижний сегмент матки, и в большинстве случаев установить отсутствие ее предлежания или поставить точный диагноз (рис. 22.11). При использовании этого метода исключается необходимость в многоне-дельиой выжидательной терапии (см. раздел 16). Sand (1977), обследовав 741 женщину для установления возможного предлежания плаценты, определил, что метод недостоверен до 34 нед беременности и очень точен после этого срока.

Ультразвуковое изображение головок близнецов на 20-й неделе

Низкое расположение плаценты

Переднее предлежание плаценты (указано стрелкой)