Вы здесь

Перинатальный сепсис и нозокомиальные инфекции

Новорожденные дети восприимчивы к инфекции вследствие иммунологической незрелости и незащищенности от ряда потенциальных патогенных факторов, с которыми они ранее не встречались. После 18—20 нед беременности плод способен вырабатывать иммуноглобулины и отвечать специфической реакцией клеточного иммунитета. Примерно в это же время материнские антитела (IgG) начинают проникать через плаценту в кровь плода и достигают того же уровня, что и в сыворотке крови женщины при доношенной беременности. Противомикробная активность амниотической жидкости также способствует защите от внутриутробной инфекции. Она определяется начиная примерно с 20 нед беременности и неуклонно растет до ее завершения. В амниотической жидкости выделен ряд веществ, которые в разной степени обеспечивают противомикробную активность. Удельное значение и степень активности каждого из них против различных видов бактерий и вирусов еще не уточнены. К ним относятся лизоцим, β-лизин, пероксидаза, трансферрин, иммуноглобулины, жирные кислоты и стероиды. Выделено еще одно вещество — низкомолекулярный пептид, действие которого, очевидно, зависит от наличия ионов цинка и подавляется фосфатами. После разрыва плодных оболочек эта защитная активность теряется, и риск внутриутробной инфекции плода возрастает, пока он остается в матке. Антибактериальная активность амниотической жидкости подавляется меконием.

Перинатальный сепсис

У недоношенного ребенка все защитные факторы развиты относительно слабо и риск развития инфекции — при встрече ребенка с потенциальными патогенными факторами — относительно высок. В его костном мозге имеется сравнительно небольшой запас зрелых клеток, меньше нейтрофилов в крови, причем последние имеют ограниченную бактерицидную и хемотаксическую активность. Уровень комплемента сыворотки крови и иммуноглобулина G, перешедших от матери, ниже, чем у доношенного ребенка. Другие факторы, предрасполагающие к перинатальному сепсису, также часто связаны с недоношенностью (табл. 50). Инфекция у матери может привести к преждевременным родам, а также быть причиной контакта ребенка с огромным количеством потенциально болезнетворных бактерий либо внутриутробно, либо во время родов. Внутриутробное инфицирование происходит из крови матери путем перехода через плаценту или путем ретроградного распространения из половых органов женщины.



Хориоамнионит и тяжелая (даже летальная) инфекция плода могут развиться и при отсутствии признаков инфекции у матери при наличии целых плодных оболочек. Довольно часто отмечаются гистологические признаки воспаления оболочек, распространение которого, вероятно, ограничивается материнским иммунитетом. Между хориоамнионитом и преждевременными родами существует тесная связь, хотя ее механизмы еще не ясны. По имеющимся данным, токсины бактерий, возможно, стимулируют активность матки либо непосредственно, либо через активацию синтеза простагландинов. Возможно также, что первичным поражением является нарушение физиологии матки, которое ведет к развитию патологической активности миометрия, а также открывает путь бактериальной инвазии, нарушая функциональные свойства плодных оболочек, хотя последние и остаются целыми. В некоторых случаях инфекция почти наверняка первична. Например, цервицит или воспаление плодных оболочек, расположенных непосредственно над цервикальным каналом, может ослабить нормальное сопротивление бактериальной инвазии и привести к более распространенному хориоамниониту. Это может иметь место на фоне шва на шейке матки и даже только при цервикальной недостаточности, незначительной травматизации, например при половом сношении, и (или) наличии таких особо вирулентных бактерий, как Neisseria gonorrhoeae или стрептококки группы В.

Риск инфицирования ребенка зависит от количества и вирулентности организмов, с которыми он вступает в контакт внутриутробно и во время родов, а также от длительности контакта и свойственной ребенку восприимчивости к инфекциям. Но даже тяжелый амнионит не всегда приводит к инфицированию плода. В то время как внутриутробная инфекция плода, как правило, очевидна при рождении или проявляется во время родов в виде «дистресса» плода, клиническое проявление инфекции, приобретенной ребенком во время родов, обычно отмечается через 48 ч после рождения. Восприимчивый к инфекциям недоношенный ребенок подвергается повышенному риску инфицирования еще и вследствие необходимости проведения интенсивного ухода, инвазивных диагностических и реанимационных процедур, частых контактов с персоналом, а также с другими детьми — все это повышает риск нозокомиальной инфекции.

Локализация инфекции

Локализация инфекции в организме ребенка зависит от вида возбудителя, а также от механизма и степени воздействия. Наиболее серьезные инфекции обычно принимают вид генерализованного сепсиса, проявляющегося в ряде неспецифических клинических симптомов (табл. 51). Несмотря на генерализованный характер заболевания, в клинической картине могут преобладать признаки местной инфекции.

Неспецифические симптомы сепсиса новорожденных

Пневмония обычно проявляется в виде респираторного дистресса и развивается сама по себе или в рамках генерализованной инфекции. Ее часто трудно отличить от респираторного дистресс-синдрома (РДС) вследствие болезни гиалиновых мембран (БГМ). Она развивается чаще всего в первые несколько дней жизни или имеет место при рождении; это наиболее распространенное проявление инфекции, приобретенной внутриутробно вследствие проникновения в легкие инфицированных околоплодных вод. Отличить инфекцию от других причин РДС помогают рентгенологическое и гематологическое исследования. В частности, значительное отклонение от нормы содержания нейтрофилов при увеличении доли незрелых связанных форм более вероятно при пневмонии, чем при БГМ. Более тяжелая форма РДС, чем это можно ожидать у сравнительно зрелого ребенка, также указывает на возможность инфекции. Культивирование крови может дать положительный результат даже при отсутствии очевидного генерализованного сепсиса. Возбудитель можно получить культивированием материала, аспирированного из эндотрахеальной трубки сразу после ее введения. При интерпретации значения агентов, выделяемых из более поздних культур, нередко возникают трудности, поскольку эндотрахеальная трубка быстро обсеменяется потенциально патогенной флорой, содержащейся в верхних дыхательных путях ребенка или в окружающей среде.

Показатели спинномозговой жидкости у новорожденных

Бактериальный менингит также может быть проявлением генерализованного сепсиса; его специфические клинические симптомы немногочисленны. При менингите новорожденного редко встречаются очевидные симптомы поражения ЦНС, такие, как выбухание родничка, опистотонус, ригидность шеи и судороги. При подозрении на сепсис (табл. 52) всем детям следует производить исследование спинномозговой жидкости (СМЖ). Хотя развитие менингита может указывать на относительно хорошо развитую способность к локализации инфекции и связано с большей вероятностью выживания, чем генерализованная септицемия, менингит чреват значительным риском неврологических последствий. Относительно плохой прогноз наблюдается при очень высоком содержании лейкоцитов в СМЖ из поясничного отдела позвоночника ( >10 000/мкл; для бактериального менингита типичны величины порядка 2000—5000/мкл, см. ниже), при развитии вентрикулита (определяемого по содержанию лейкоцитов — 50/мкл и более в желудочковой СМЖ) и при сохранении положительной культуры СМЖ более чем через 2—3 дня после начала лечения антибиотиками. Все эти факторы риска гораздо чаще встречаются при грамотрицательном менингите, чем при менингите, вызванном грамположи-тельными бактериями. Патогенез бактериального менингита новорожденных неясен. У некоторых из наиболее часто встречающихся бактерий имеются сходные полисахаридные поверхностные антигены (например, Е coli, стрептококк группы В III типа, L.monocytogenes серотипа IV б), которые, очевидно, и определяют их особую вирулентность по отношению к центральной нервной системе. В тех случаях, когда бактериальный менингит развивается через некоторое время после рождения, инфекции может предшествовать гнойное воспаление среднего уха, которое часто не распознают, так как его клинические признаки у новорожденных не носят специфического характера.

Инфекция мочевой системы (ИМС) в неонатальной периоде отмечается нередко, особенно у недоношенных детей. Инфицирование происходит либо из мочевых путей, либо почки вовлекаются в генерализованный гематогенный инфекционный процесс. Чаще такая инфекция отмечается у мальчиков. Обтурационные анатомические аномалии мочевых путей имеются у 5% детей с инфекцией мочевой системы, особенно часто у мальчиков. С другой стороны, пузырно-мочеточниковый рефлюкс отмечается почти у 50% детей с такой инфекцией. При отсутствии лечения тяжелый рефлюкс может в детские годы привести к развитию рефлюксной нефропатии с прогрессирующим поражением почек, а впоследствии — к хронической почечной недостаточности. Симптомы ИМС у детей раннего возраста неспецифичны: у ребенка повышается температура, он раздражителен, плохо ест, не прибавляет в весе. Во всех случаях нарушения нормального развития диагноз инфекции следует исключать с помощью соответствующих методов культивирования. При наличии значительной бактериурии показано рентгенологическое исследование (после надлежащей терапии антибиотиками) с целью выявления корригируемых изменений, включая тяжелый рефлюкс. Как и в друшх возрастных группах, наиболее распространенным возбудителем бактериальной ИМС у новорожденных является кишечная палочка (E.coli).

Средний отит относится, пожалуй, к весьма распространенным причинам недифференцированных признаков сепсиса у новорожденных, но часто остается незамеченным. Для постановки диагноза требуется квалифицированное отоскопическое исследование с применением оперативного микроскопа для осмотра барабанной перепонки. Помимо неспецифических признаков сепсиса, к наиболее очевидным специфическим проявлениям относятся сниженная подвижность барабанной перепонки и признаки излитая жидкости в среднее ухо. В одном из исследований при культивировании жидкости, полученной из среднего уха путем тимпаноцентеза, было показано, что наиболее распространенным возбудителем этого заболевания у детей в отделении интенсивной терапии явилась грамотрицательная флора — E.coli и Staphylococcus aureus. Инфекцию также могут вызывать гемолитические и зеленящие стрептококки и Haemotophilis influenzae.

К проявлениям неонатального сепсиса относятся также кожные поражения (целлюлит или абсцесс), остеомиелит или септический артрит, абсцесс печени или других органов брюшной полости (часто связанный с катетеризацией пуповины или другими внутривенными процедурами) и абсцесс мозга.

Диагностика перинатального сепсиса

Прогноз при раннем развитии неонатального или внутриутробного сепсиса зависит от быстрого установления диагноза и раннего начала лечения. Выделение микроорганизма из обычно стерильных сред, например, крови, принимается за доказательство его роли как возбудителя инфекции. У некоторых новорожденных это сделать невозможно, — например, если мать получала во время родов антибиотики в связи с подозрением на внутриутробную инфекцию. При достаточной концентрации антибиотик попадает в кровь ребенка и мешает выделению патогенного организма; в других случаях инфекция локализуется только в легких. Так или иначе, выделение организма из культуры крови обычно занимает не менее 18 ч, а зачастую гораздо больше. Даже быстрые автоматизированные методики культивирования крови и серологическое исследование на бактериальные антигены требуют нескольких часов. Полную информацию, дающую ключ к природе болезнетворного организма (но небезусловное доказательство), можно получить очень быстро — во время родов и даже до их начала. При преждевременном излитии вод или начале родов, при повышении температуры у роженицы, при измененных околоплодных водах берутся на исследование мазки из влагалища или шейки матки. В случае пренатальной инфекции или риска ее развития вскоре после рождения патогенный организм присутствует в половых путях и часто составляет превалирующую флору в мазке, окрашенном по Граму, а затем в культуре. Этот метод особенно полезен, если при окрашивании по Граму выявляются аэробные стрептококки или колиподобные бактерии, поскольку как те, так и другие являются наиболее вероятными возбудителями перинатального сепсиса. Перед назначением роженице антибиотиков у нее следует взять кровь на посев. Патогенная флора наблюдается в мазках с поверхности тела, а также в аспирате содержимого желудка и трахеи, взятом у ребенка вскоре после рождения. На эти культуры терапия антибиотиками не оказывает существенного влияния. Однако выделение микроорганизма из указанного выше материала еще не подтверждает его роли в развитии инфекции, хотя, в зависимости от природы бактерии, может явиться косвенным признаком инфицирования. В тех случаях, когда сепсис развивается более чем через 48 ч после рождения, культуры флоры, взятой из этих участков, имеют меньшую диагностическую ценность, поэтому основное внимание следует уделять результатам культивирования крови, СМЖ и мочи. Наиболее вероятными «воротами» внутрибольничной инфекции являются пучок, внутривенные или внутриартериаль-ные катетеры и эндотрахеальная наркозная трубка, но интерпретация результатов культивирования материала с этих участков может быть чрезвычайно затруднена, за исключением тех случаев, когда культивирование крови тоже дает положительные результаты.

Лабораторные исследования

Микроскопия и бактериальные культуры

Культура крови. Это исследование необходимо для правильного ведения случаев тяжелой инфекции. Кровь берут строго в асептических условиях из периферической вены или через катетер, введенный в вену или артерию пуповины (непосредственно после введения катетера). Кровь следует тут же посеять в один или несколько сосудов с подходящей жидкой средой для культивирования. Пуповинная кровь и кровь, взятая через постоянный внутренний катетер, часто бывает «загрязнена», что чрезвычайно затрудняет интерпретацию положительных результатов культивирования. Описан метод взятия капиллярной крови из пятки. Такая культура может быть относительно нечувствительной из-за небольшого объема крови, но при осторожном ее взятии (без «загрязнения» кожными элементами) этот метот является удовлетворительной альтернативой венепункции у маленьких детей.

При правильном взятии культуры крови рост одного вида бактерий в двух и более сосудах после непродолжительной инкубации (1—2 дня) обычно указывает на бактериемию. К сожалению, культуры крови грудных детей весьма часто бывают «загрязнены». На это может указывать природа организма (так, Staphylococcus epidermidis, Propionibacterium acne и дифтероиды представляют собой обычную кожную флору). Однако интерпретировать результаты следует с осторожностью, особенно в тех случаях, когда микроорганизм присутствует в нескольких культурах. Так, Staph, epidermidis может вызвать септицемию у грудных детей с артериальным или внутривенным катетером, а также другими пластмассовыми трубками in situ, как, например, при вентрикулоперитонеальном шунтировании. Иногда за дифтероид принимают Listeria monocytogenes. Грамотрицательные бактерии (энтеробактерии и Pseudomonas sp.) попадают в культуры из внешней среды — с поверхности катетеров и места их введения. Необходимо принимать особые меры предосторожности, чтобы это не происходило, так как та же самая флора способна вызывать септицемию у предрасположенных к ней детей, особенно уже получающих антибиотики. Часто кожа и слизистые оболочки детей при назначении им антибиотиков инфицированы Candida albicans, и этот организм может быть случайно занесен в культуру крови. Иногда он также вызывает диссеминированную инфекцию, требующую специфического лечения. Поэтому объяснить его наличие в культуре крови «загрязнением» необходимо с осторожностью. Иногда при внешнем отсутствии симптомов развивается истинная бактериемия; это касается, в частности, анаэробных бактерий, которые нередко можно выделить из культуры крови, взятой вскоре после рождения у детей, в дальнейшем хорошо развивающихся без специального лечения. Однако в большинстве случаев выделение бактерии, наличие которых нелья объяснить «загрязнением» культуры, указывает на значительную инфекцию.

Спинномозговая жидкость (СМЖ). Даже при отсутствии очевидных признаков менингита важно исследовать СМЖ детей с подозрением на сепсис, поскольку вовлечение в процесс центральной нервной системы оказывает влияние на выбор и продолжительность терапии, а также на прогноз. Интерпретацию содержания различных клеток и биохимических показателей СМЖ затрудняет тот факт, что для новорожденных в отличие от детей более старшего возраста нет четко определенных границ нормы (см. табл. 52). Установлено, что содержа^ ние лейкоцитов в СМЖ здоровых новорожденных детей бывает относительно высоким по сравнению с аналогичным показателем у детей более старшего возраста. Это различие особенно выражено в первые дни жизни, а также при недоношенности и в других группах повышенного риска, причем до 60% клеток составляют полиморфноядерные лейкоциты. При отсутствии менингита или других определяемых патологических состояний содержание лейкоцитов в СМЖ новорожденных может доходить до 20—30 в 1 микролитре (включая около 15 поли-морфноядерных клеток на микролитр). У здоровых детей этот показатель за несколько недель жизни снижается до уровня, принятого за норму для детей более старшего возраста (т. е. 5—10 лейкоцитов/мкл и не более 1—2 полиморфноядерных клеток/мкл).

Уровень глюкозы в СМЖ у новорожденных может быть ниже нормального. Часто встречается гипогликемия, особенно у недоношенных детей, что находит отражение и в уровне глюкозы в СМЖ. Определение содержания глюкозы в крови следует проводить одновременно с поясничной пункцией, что позволяет установить величину отношения уровня глюкозы в СМЖ к ее содержанию в крови. Уровень глюкозы в СМЖ должен составлять не менее 50—60% от одновременно определяемого уровня ее в крови. Содержание белка в СМЖ у недоношенных новорожденных обычно выше, чем у доношенных, причем и у тех, и у других оно может быть выше, чем у детей более старшего возраста. В первые несколько недель жизни оно постепенно снижается до нормальных величин.

При поясничной пункции нередко отмечается травматическое подтекание, которое затрудняет интерпретацию получаемых данных. Внутрижелудочковое кровоизлияние (ВЖК), встречающееся чаще всего у глубоконедоношенных детей, которые наиболее восприимчивы к сепсису, приводит к таким же изменениям СМЖ, что и бактериальный менингит при осложнении поясничной пункции травматическим кровотечением. Интерпретация результатов бывает особенно затруднена в тех случаях, когда для исследования удается получить лишь очень небольшое количество СМЖ с примесью крови. Верхняя граница приемлемого в отсутствие инфекции соотношения — 1 лейкоцит на 500 эритроцитов с запасом на значительный гемолиз, размеры которого можно оценить по степени ксантохромии в супернатанте СМЖ. Однако через несколько дней после ВЖК (при дальнейшем развитии гемолиза и воспалительной реакции на наличие крови) отношение полиморфных клеток к эритроцитам может быть гораздо более высоким. Кроме того, повышенный клеточный метаболизм при воспалительной реакции может привести к значительному снижению уровня глюкозы и повышению уровня лактата в СМЖ, а оба эти изменения обычно наблюдаются при бактериальной менингите. Как кровь, так и воспаление приводят к увеличению количества белка в СМЖ. Поэтому при наличии в ней крови (кроме других находок, соответствующих инфекции) рекомендуется по возможности провести исследование для установления ВЖК с помощью ультразвукового сканирования или компьютерной томографии.

Бактериальный менингит у новорожденных, как и у больных более старшего возраста, обычно сопровождается наличием большого количества (часто многих тысяч) лейкоцитов, преимущественно полиморфных, повышенным уровнем белка и сниженным (или неопределяющимся) уровнем глюкозы в СМЖ. При наличии плеоцитоза следует исследовать на наличие бактерий окрашенный по Граму мазок осадка центрифугированной СМЖ. Для выделения бактерий СМЖ культивирует в специальной среде, включающей в себя обогащающий бульон. Если при наличии в СМЖ компонентов, типичных для бактериального менингита, выделить флору не удается, это может быть следствием проведенной терапии антибиотиками. В таких случаях помогают исследования на бактериальные антигены или эндотоксин. Иногда изменения СМЖ, сходные с таковыми при бактериальном менингите, вызывают вирусный менингоэнцефалит; в этом случае при неудаче выделения микрофлоры производят культивирование вирусов. Бактериальный менингит, вызванный исключительно анаэробными бактериями или другими условно-патогенными микроорганизмами, можно не диагностировать, если не выращивать соответствующие анаэробные культуры. В редких случаях бактериальный менингит имеет настолько стремительное течение, что на развитие полной картины воспаления не хватает времени. Несмотря на высокое содержание бактерий в СМЖ и даже ее мутность, содержание в ней лейкоцитов может быть довольно низким или нормальным.

Повышение содержания клеток в СМЖ при отрицательных: результатах культивирования встречается у детей с генерализованным сепсисом или местным сепсисом другой локализации (мочевая система). Аналогично этому относительно небольшое повышение содержания клеток (до нескольких сотен) при увеличении содержания белка или без него встречается при врожденных инфекциях, в частности при краснухе, ЦМВ, токсоплазмозе и сифилисе даже в случае малосимптомного течения. Другая крайность — это наличие подобных «асептических» результатов исследования СМЖ, т. е. умеренно повышенного содержания лейкоцитов (преимущественно лимфоцитов) и повышенного уровня белка при нормальном уровне глюкозы при вирусном энцефалите новорожденных, вызванном, например, вирусом простого герпеса или энтеровирусами, или при генерализованном герпесе новорожденных. Последний клинически бывает неотличим от тяжелого бактериального сепсиса.

Моча. Если заболевание ребенка не носит серьезного характера, достаточно одной порции мочи, собранной с помощью специального детского коллектора, чтобы исключить инфекцию, при отсутствии роста или низком содержании смешанных видов бактерий. При высоком их содержании для подтверждения требуется исследование мочи, полученной методом надлобковой аспирации из мочевого пузыря (HЛA) во избежание загрязнения. Если ребенок серьезно болен, предпочтение следует отдавать немедленной НЛА для ускорения диагностики и начала лечения. Мочу, полученную методом НЛА, можно послать в лабораторию (непосредственно в аспирационном шприце) на выращивание анаэробной культуры, что в некоторых случаях; имеет диагностическую ценность. В принципе любая флора, выделенная из аспирированной мочи, независимо от количества, имеет диагностическое значение при условии исключения кожного (и иногда калового) загрязнения. Однако положительная культура вовсе не означает, что первичным очагом инфекции является мочевая система, особенно при низком содержании бактерий, поскольку с мочой могут выделяться бактерии из крови. Когда мочевая система действительно является местом первичной локализации инфекции, в моче, как правило, в увеличенных количествах присутствуют гнойные клетки.

Меконий. Микроскопическое исследование и культивирование мекония помогают диагностике при заражении, происшедшем внутриутробно или вскоре после рождения. В окрашенном по Граму препарате часто в большом количестве определяется возбудитель, в то время как обычно бактерии в нем отсутствуют или находятся в небольшом количестве.

Желудочный аспират. Жидкость, аспирированную из желудка вскоре после рождения, исследуют на наличие как бактерий, так и гнойных клеток. Высокое содержание последних (более 10 в поле зрения) указывает скорее на инфекцию матери, а не плода. В мазках определяются те бактерии, с которыми плод сталкивался во время родов и которыми он мог заразиться. Выделение бактерий из аспирата еще не свидетельствует об их причинной роли, но помогает определить вероятный патогенный фактор на фоне наличия клинических признаков инфекции.

Эндотрахеальный аспират. Из материала, аспирированного из эндотрахеальной трубки сразу после интубации трахеи, можно выделить возбудитель перинатальной пневмонии. После того как трубка находилась в трахее некоторый период времени, роль выделенных микроорганизмов интерпретировать труднее, т. к. возможна колонизация культивирования потенциальной патогенной флорой. Интерпретировать результаты культивирования следует с учетом клинических данных и природы выделенного микроорганизма. При определении возбудителя пневмонии не менее важную роль играет флора, выделенная из желудочного аспирата.

Прочие мазки. Выделению потенциально патогенной флоры помогают мазки, взятые из наружного слухового прохода, носа, паховой складки или пупка. Такие микроорганизмы обычно присутствуют на нескольких участках, особенно в тех случаях, когда ребенок внутриутробно или во время родов сталкивался с их высокой концентрацией. Означает ли наличие этих организмов в мазках колонизацию или инфекцию, зависит от интерпретации клинического состояния ребенка.

Выявление специфических бактериальных антигенов и эндотоксинов в жидких средах организма

Разработан целый ряд разнообразных серологических тестов для выявления наличия бактериальных антигенов в жидких средах организма — спинномозговой жидкости, сыворотке крови и моче — как средства быстрой диагностики инфекции. Основной возбудитель из группы болезнетворных организмов, выявляемых с помощью этих тестов, — стрептококк группы В (СГВ). Чаще всего используются методы иммуноэлектрофореза, латексной агглютинации и коагуляции, которые обладают высокой степенью чувствительности и специфичности к выявлению антигенов СГВ в жидкостях организма. Эти методики особенно эффективны в тех случаях, когда инфекция диагностируется после приема антибиотиков. Выявляемый антиген у детей с бактериальным сепсисом чаще всего содержится в концентрированной моче. Для быстрой диагностики грамотрицательной инфекции используется лимулолизатный тест на бактериальный эндотоксин сыворотки крови или СМЖ, хотя технические трудности ограничивают его ценность.

Гистопатология и бактериология плаценты

Если при рождении ребенка возникает подозрение на внутриутробный сепсис, плаценту или ее препараты посылают на гистологическое исследование и культивирование, которые помогают подтвердить наличие плацентита и тип бактериального возбудителя. Перед тем как фиксировать плаценту в формалине, следует удалить кровь и жидкое содержимое половых путей, затем в асептических условиях взять срез с материнской поверхности и стерильными инструментами отделить из ее толщи участок на выращивание бактериальной культуры. Хотя выделение микроорганизмов из плаценты не является доказательством внутриутробной плацентарной инфекции, поскольку заражение могло иметь место во время родов, оно может служить дополнительным подтверждением при выявлении флоры в гистологических препаратах.

Гематологические исследования

На наличие инфекции указывает повышение или снижение содержания нейтрофилов по сравнению с возрастной нормой. У большинства инфицированных детей отношение незрелых или связанных форм к зрелым нейтрофилам превышает обычную величину. При тяжелой инфекции может иметь место выраженная нейтропения, на фоне истощения резерва нейтрофилов в костном мозге она свидетельствует о плохом прогнозе. Могут иметь место тромбоцитопения и в редких случаях другие проявления коагулопатии. Для диагностики неонатального сепсиса используют также данные СОЭ и так называемые острофазные показатели (С-реактивный белок и сывороточный гаптоглобулин).

Для установления точного диагноза неонатальной инфекции часто требуется сочетание клинических, бактериологических и гематологических данных. Результаты исследований становятся известны не сразу, поэтому часто детям, особенно недоношенным, с клиническими симптомами инфекции назначают эмпирическое лечение антибиотиками.

Специфические возбудители сепсиса новорожденных

За последние 40 лет изменились причины неоиатальносо сепсиса. Когда-то распространенными возбудителями и перинатальной, и материнской послеродовой инфекции были гемолитические стрептококки группы А. Ощутимые перемены в эпидемиологии этих микроорганизмов и употребление антибиотиков среди прочих причин привели к уменьшению их распространенности. С тех пор важнейшими возбудителями перинатального сепсиса, приобретаемыми, как правило, от матери, стали Escherichia coli стрептококки группы В (СГВ) и Listeria Monocytogenes. Их распространенность время от времени колеблется. СГВ в последнее десятилетие стали самым частым возбудителем сепсиса и почти таким же частым как Е. coli, возбудителем менингита. L. monocytogenes встречается реже, но случаи заболевания отмечаются группами. Частой причиной сепсиса и перекрестной инфекции в отделениях новорожденных в пятидесятые годы был Staphylococcus aureus. На протяжении ряда лет он вытеснен различной грамотрицательной флорой, но вновь появился в отдельных местах как важный и часто высокорезистентный к антибиотикам нозокомиальный патогенный фактор.

Причины этих эпидемиологических сдвигов неизвестны; возможно, они связаны с естественной эволюцией вирулентности и патогенности организмов, социологическими факторами, переменами в практике здравоохранения, включая использование антибиотиков, реанимационные процедуры в отделениях интенсивной терапии и меры по борьбе с инфекцией.

Стрептококк группы В (Streptococcus agalactiae)

В настоящее время стрептококк группы В является наиболее частым возбудителем сепсиса новорожденных в большинстве стран мира. Инфекцию можно подразделить на две основные группы в зависимости от времени ее развития и источника инфицирования. «Рано наступающая» инфекция может начаться внутриутробно и ее симптомы проявляются во время родов или сразу после рождения. С другой стороны, контакт с микроорганизмами в родовых путях может вызвать инфекцию, которая становится клинически очевидной не более чем через 48 ч после рождения. Внутриутробная инфекция плода может развиваться в связи с хориоамнионитом вследствие длительного безводного промежутка, а иногда и на фоне целого плодного пузыря. Несмотря на гистологические признаки хориоамнионита, симптомы инфекции у матери иногда отсутствуют. Наиболее распространенным проявлением этой инфекции является пневмония в результате попадания в легкие инфицированных плодных вод, которая может привести к гибели плода, мертворож-дению или преждевременным родам с ранним развитием респираторного дистресс-синдрома при наличии других признаков сепсиса или без них. Респираторный дистресс у детей с пневмонией, вызванной СГВ, и клинически и рентгенологически имеет ту же картину, что и болезнь гиалиновых мембран. У недоношенных детей с РДС следует всегда брать материал для посева на соответствующие возбудители. Выявить инфекционный процесс помогают гематологические и другие исследования. Имеются веские доводы в пользу назначения антибиотиков до получения результатов лабораторных исследований, т. е. состояние детей с сепсисом, обусловленным СГВ, может резко ухудшиться, после чего заболевание отличается стремительным течением с высокой смертностью (около 50%), особенно при задержке с лечением.

Поскольку лечение диагностированной «рано наступающей» инфекции связано с большими трудностями, делались попытки выявить группы повышенного риска путем массового обследования беременных на влагалищное бациллоносительство СГВ. Известно, что у 5—20% женщин стрептококк В находится во шлагалище и довольно часто — в кишечнике. Частота бациллоносительства колеблется в различных популяциях и зависит от половой активности и социально-экономического статуса женщин. Установлено, что бациллоносительство носит хронический, упорный характер лишь у части женщин с положительными влагалищными мазками. Хотя в некоторых случаях стрептококк самопроизвольно исчезает из влагалища, искоренить хроническое бациллоносительство оральными антибиотиками очень трудно. Это, вероятно, объясняется тем, что в кишечнике часто содержится резерв СГВ, а также тем, что он передается половым путем. По имеющимся данным, инфекцию новорожденного можно предотвратить или изменить ее течение введением пенициллина матери во время родов или ребенку вскоре после рождения. Имеются теоретические возражения против массового профилактического назначения антибиотиков всем новорожденным; более логично было бы назначать лечение только тем детям, у матерей которых установлено носи-тельство инфекции. Этот подход требует массового обследования беременных на бациллоносительство, что, вероятно, еще неосуществимо в широких масштабах. Неясен срок обязательного взятия мазков во время беременности, поскольку влагалищное бациллоносительство может носить периодический характер. Кроме того, выраженная инфекция развивается только у небольшой части (1—2%) детей, матери которых в момент родов являлись носителями этого возбудителя. Обязательное обследование и профилактика, вероятно, нецелесообразны до появления новых данных, позволяющих выявлять группы повышенного риска.

Частота возникновения инфекции СГВ у новорожденных, очевидно, связана с отсутствием материнских IgG-антител к соответствующему серотипу. В будущем, наверное, можно будет с помощью определенных серологических методов выявлять матерей, дети которых относятся к группе высокого риска. Это будет способствовать проведению в данной группе более эффективных и рациональных профилактических мероприятий. Высказывалось также предположение о возможности проведения вакцинации женщин с низким уровнем антител к СГВ до беременности. В настоящее время ведутся исследования по созданию подходящей вакцины. Скорее всего это будет поливалентный полисахаридный препарат, содержащий антигены всех пяти серотипов СГВ (любой из них вызывает «рано наступающий» сепсис). Для осуществления этой задачи необходимо решить ряд практических и теоретических вопросов. Во-первых, высказано предположение, что у некоторых женщин имеется генетически обусловленная неспособность продуцировать IgG-антитела к ряду полисахаридных антигенов. Во-вторых, известно, что серотип-специфические антигены СГВ перекрестно реагируют с групповыми антигенами крови. Таким образом, в ответ на иммунизацию у женщин может повыситься уровень изоагглютининов системы АВО, что повышает риск гемолитической болезни новорожденного вследствие несовместимости по этой системе.

«Рано наступающую» инфекцию СГВ вызывает один из пяти известных серотипов (IA, IB, IС, II или III), которые почти всегда соответствуют серотипу матери. Однако с СГВ III типа чаще связана поздняя инфекция, хотя относительная частота разных серотипов колеблется в разных районах мира. Заболеваемость «поздно наступающей» инфекцией не зависит от влагалищного бациллоносительства у матери. В связи с этим высказано предположение, что инфекция приобретается после рождения либо при глоточном бациллоносительстве у родителей или других людей, вступающих с ребенком в контакт, либо при нозокомиальном распространении инфекции в отделении новорожденных. Хотя «поздно наступающая» инфекция СГВ. обычно начинается в первые недели жизни, к инфицированию» этим организмом относительно восприимчивы дети в возрасте до одного года. Самым распространенным проявлением тяжелой «поздно наступающей» инфекции является менингит. Возможно, что в данном случае проявляется способность детей более старшего возраста локализовать инфекцию более успешно, чем это имеет место у недоношенного ребенка. В данном случае болезнь может не иметь столь угрожающего течения, но она нередко приводит к отдаленным последствиям, особенно при несвоевременно начатом лечении.

При исследовании традиционными методами СГВ практически всегда чувствительны к пенициллину и ампициллину. Однако пенициллин, как показали исследования, убивает стрептококк in vitro относительно медленно, по сравнению с его действием на другие чувствительные к нему микроорганизмы, и реакция на лечение пенициллином может быть довольно слабой. В тяжелых случаях предлагают сочетанное применение больших доз бензилпенициллина (200 000—250 000 ЕД/кг/сут) или ампициллина (200 мг/кг/сут) с аминогликозидом (например, с гентамицином), учитывая их синергичное действие. Несмотря на эффективное лечение антибиотиками, смертность от инфекции СГВ остается высокой; поэтому предлагают и такие меры, как заменное переливание крови. В будущем возможным дополнительным методом лечения представляется введение гипериммунной сыворотки или иммуноглобулина человека. Последний, как установлено, содержит умеренный и, вероятно, обладающий защитным действием уровень антител против всех: пяти серотипов СГВ. При тяжелой нейтропении детям производят переливание облученных гранулоцитов с иммуноглобулином или без него, что, как показывает практика, значительно улучшает прогноз. Тем не менее путь к снижению заболеваемости и смертности от этой инфекции заключается в ее профилактике и ранней диагностике.

Кишечная палочка (Escherichia coli)



Кишечная палочка также является важной причиной неонатального сепсиса. Колонизация организма ребенка этим возбудителем во время родов или вскоре после рождения встречается очень часто. Считается, что восприимчивость новорожденных к заражению кишечной палочкой и другой грамотрицательной флорой обусловлено частично отсутствием IgM-антител, которые обычно обеспечивают защитное действие путем опсонизации бактерий, но не проникают через плаценту из крови матери. Здесь играют роль и другие, связанные с незрелостью, факторы трансплантационного иммунитета, однако основным фактором вирулентности неонатальной инфекции очевидно, является антиген К — поверхностный полисахарид, способствующий прилипанию бактерий и обеспечивающий сопротивляемость фагоцитозу в отсутствие специфических опсонизирующих антител. Антиген К1 чаще всего выявляется при неонатальном менингите и некоторых других видах инфекции, вызванной кишечной палочкой. Хотя при сепсисе и менингите новорожденных могут отмечаться и другие К-серотипы, антиген К1 выявляется при более тяжелой форме заболевания. Его часто определяют в кишечной палочке, выделенной из желудочно-кишечного тракта и половой системы взрослых женщин. В настоящее время представляется вероятным, что материнский иммуноглобулин G против К-интигена кишечной палочки, проникшей через плацентарный барьер, может обладать защитным действием. Отсутствие таких антител, возможно, представляет собой основной фактор риска развития инфекции в очень малочисленной группе встретившихся с ней детей. Таким образом, патогенез заболевания, обусловленного кишечной палочкой, вероятно, аналогичен такому при инфекции СГВ.

Септицемия, связанная с кишечной палочкой, может иметь место и при отсутствии менингита; в некоторых случаях источником инфекции являются мочевые пути. Кишечная палочка у новорожденных, как и в других возрастных группах, гораздо чаще, чем другие микроорганизмы, является причиной изолированного поражения мочевых путей, независимо от того, имеют ли место изменения мочевой системы.

Большинство разновидностей кишечной палочки, выделенных из организма новорожденных, чувствительны ко многим антибиотикам, включая ампициллин. Однако при постановке на основании окрашивания по Граму первоначального диагноза грамотрицательного менингита нельзя исключать и наличия других, более стойких, грамотрицательных бактерий. До недавнего времени в начале лечения применяли сочетание пенициллина (при невозможности исключить стрептококковый менингит) или ампициллина, гентамицина (или другого амино-гликозида) и хлорамфеникола. Поскольку аминогликозиды плохо переходят через гематоэнцефалический барьер, то при менингите их можно вводить в желудочки мозга, особенно при наличии вентрикулита и (или) резистентности организма к ампициллину. Хлорамфеникол достигает в СМЖ такого же уровня, как и в сыворотке крови, но реакция грамотрицательного менингита на лечение хлорамфениколом зачастую менее удовлетворительна, чем можно было бы ожидать, исходя из активности антибиотика in vitro. Его введение недоношенным детям осложняется возможным риском токсического действия и техническими трудностями, связанными с определением его уровня в сыворотке крови, особенно при одновременном применении других антибиотиков.

В последнее время появился ряд сообщений об успешном лечении грамотрицательного менингита лишь внутривенным введением таких новых β-лактамных антибиотиков, как моксалактам, цефотаксим и цефуроксим. Эти вещества проникают через гематоэнцефалический барьер и достигают в СМЖ терапевтического уровня. Они более активно, чем ампициллин, действуют на грамотрицательные бактерии; устойчивы к воздействию грамотрицательных β-лактамаз, спектр их действия охватывает многие высокорезистентные грамотрицательные бактерии, включая некоторые виды Pseudomonas species. Однако весьма вероятно, что эти антибиотики не вытесняют пенициллин из комплексного лечения стрептококкового менингита. Кроме того, они не действуют на моноцитогенную листерию. Однако по отдельности или в сочетании с внутривенным введением аминогликозидов один из этих препаратов, вероятно, придет на смену менее эффективным и потенциально токсичным схемам лечения грамотрицательного менингита. Сочетание с аминогликозидом явится эффективным методом терапии септицемии, обусловленной кишечной палочкой.

Моноцитогенная листерия (Listeria monocytogenes)

Листериоз сравнительно редко вызывает сепсис новорожденного. Отметим, что хотя большинство случаев этого заболевания носят спорадический характер, описаны также групповые случаи и эпидемии в некоторых регионах, в том числе в ГДР, Южной Африке, Новой Зеландии, Швеции и совсем недавно в Западной Австралии. Чаще болезнь развивается в летние месяцы.

Моноцитогенная листерия — грамположительная палочка, которую обычно нетрудно выделить из культуры крови в обычной среде. По непонятным причинам она иногда не дает первоначального роста в культуре СМЖ, даже если она выявляется в окрашенных по Граму мазках. Выделить ее легче при замораживании СМЖ на ночь перед посевом в соответствующую среду. Для выделения ее из образцов, содержащих смешанную флору, можно использовать холодовое обогащение, поскольку в отличие от большинства болезнетворных бактерий она довольно хорошо размножается при температуре 4°С. Однако для оптимального получения листерии из смешанных культур требуются также и избирательные среды. В мазках из половых путей и даже в культурах крови листерию можно ошибочно принять за дифтероиды, если возможность листериоза при этом не подозревается. В мазках из СМЖ она сравнительно легко обесцвечивается и ее можно принять за грамотрицательные микроорганизмы. После выделения из культуры распознать листерию нетрудно. Описан ряд различных серотипов, из которых лишь немногие вызывают заболевание. Как и в других случаях, вирулентность листерии связана с типоспецифическими поверхностными антигенами, особенно при менингите.

Происхождение листериоза у человека вызывает споры. Листерия — известный и довольно распространенный возбудитель у животных; он поражает различные виды, включая домашних животных. Инфекцию человека можно проследить до конкретного контакта с животным очень редко, и, хотя у человека и животного фигурируют похожие патогенные серотипы, заболевание у них встречается в разное время года. В настоящее время стало ясно, что моноцитогенная листерия широко распространена в окружающей среде и почве, а также в организме людей-переносчиков. С помощью избирательных сред для выделения этого организма из смешанной флоры, установлено, что в некоторых районах листерии содержатся в кале у 10—15% здоровых взрослых людей и примерно у 40% беременных женщин. Таким образом, наиболее вероятный источник заражения у человека — бессимптомное бациллоносительство или собственная кишечная флора больного.

Моноцитогенная листерия обладает относительно низкой вирулентностью. Инфекция развивается в большинстве случаев у лиц с подавленным иммунитетом, в том числе у беременных и новорожденных. Новорожденный обычно инфицируется путем восходящей передачи, хотя «поздно наступающая» инфекция может быть получена от здоровых переносчиков и из внешней среды. В литературе описана эпидемия листериоза у новорожденных, инфицированных в больнице. Внутриутробной инфекции обычно предшествует неспедифическое повышение температуры у матери; предполагается, что трансплацентарное заражение происходит во время бактериемии, наблюдающейся у женщины. Однако часто имеются указания на хориоамнионит, эндометрит и пневмонию новорожденного, что дает основания предположить, что восходящей инфекции предшествует колонизация половой системы, вслед за которой у беременной развивается бактериемия. Заболевание у беременной носит обычно неспецифический характер и сопровождается повышением температуры, недомоганием, миалгией и головной болью. В литературе сообщалось о случаях, когда диагноз листериоза у беременной удавалось поставить рано (на основании положительного роста в культуре крови), беременной женщине проводилось успешное лечение, очевидно, еще до серьезного поражения плода, и таким образом беременность удавалось продолжить. Чаще же при этом заболевании имеют место преждевременные роды и (или) преждевременное излитие вод. Во время родов часто отмечается дистресс плода с брадикардией и наличие мекония в околоплодных водах. Заболевание ребенка может быть очевидным при рождении или его клинические признаки проявляются через несколько часов. При заражении ребенка во время родов симптомы заболевания появляются обычно через 2—5 сут. Как и при инфекции СГВ, в любое время в течение первых нескольких месяцев жизни может развиться «поздно наступающая» инфекция, которая обычно проявляется менингитом. К патологическим изменениям при листериозной инфекции новорожденных (известной также иод названием «детский септический гранулематоз») относятся многочисленные гранулемы, разбросанные по различным органам, включая печень, селезенку, легкие, кожу и головной мозг (при наличии менингита или без него). Кроме генерализованных неспецифических признаков сепсиса, у ребенка вследствие образования кожных гранулем может отмечаться довольно характерная папулезная сыпь. Широким распространением гранулем объясняется также высокая частота гепато-спленомегалии и судорог, которые могут иметь место даже при отсутствии менингита. В последние годы прогноз при листериозе значительно улучшился. Смертность при нем колеблется от 50 до 20% и менее. Смертельный исход чаще встречается у недоношенных детей; у детей более крупных и при «поздно наступающей» инфекции он маловероятен, если лечение начинается рано. Последствиями заболевания является гидроцефалия и умственная отсталость, однако во многих случаях можно ожидать полного выздоровления ребенка.

Хотя моноцитогенная листерия и чувствительна in vitro к широкому спектру антибиотиков, включая пенициллин, установлено, что оптимальный клинический эффект можно получить сочетанием бензилпенициллина или ампициллина с гентами-цином. Это сочетание и рекомендуется для лечения листериоза.

Анаэробные бактерии

Количество анаэробных бактерий во влагалище в процессе неосложненной беременности все время падает, однако после разрыва плодных оболочек быстро возрастает. При отсутствии других, более вирулентных, возбудителей хориоамнионит, связанный с длительным безводным промежутком или наличием шва на шейке матки, скорее всего вызывает анаэробные бактерии (обычно несколько разных видов). В отличие от СГВ они вряд ли способны к инвазии через целые плодные оболочки при отсутствии местной недостаточности защитных механизмов. Подозрение на внутриутробную инфекцию должно возникать при неприятном запахе околоплодных вод, родившегося ребенка или плаценты. Несмотря на признаки инфекции у матери, поражение ребенка бывает не очень выраженным и лечение антибиотиками оказывает быстрый эффект. Довольно часто анаэробы выделяют из культуры крови недоношенных детей, особенно в тех случаях, когда кровь берут из пуповины сразу после рождения. Из одной пробы могут быть выделены несколько различных видов анаэробов. Зачастую трудно определить, указывает ли это на септицемию, кратковременную бактериемию в связи с родовой травмой или «загрязнение» с кожи или пуповины. Повторить результаты культивирования в последующих посевах удается редко и большинство анаэробов растут только в одном из двух сосудов лабораторного комплекта. Если ребенок не получает антибиотиков и чувствует себя по-прежнему хорошо, можно думать о кратковременной бессимптомной бактериемии. Именно она, вероятно, и имеет место у большинства детей с положительными анаэробными посевами крови. В литературе сообщалось о случае бессимптомной анаэробной бактериемии после надлобковой аспирации из мочевого пузыря.

Хотя серьезные или угрожающие жизни анаэробные инфекции у новорожденных встречаются редко, в литературе описано несколько случаев менингита, вызванного Bacteroides fragilis. Эту возможность следует учитывать у детей с симптомами бактериального менингита и отсутствием роста в культурах СМЖ. Хотя в обычной практике исследования культуры СМЖ на анаэробную флору не производятся, при подозрении на анаэробный менингит рекомендуется посев на обогащающий бульон.

Анаэробное культивирование из материала поверхностных мазков обычно также не производится, однако гной, аспирированный из абсцесса, собирают и отправляют в лабораторию в сосуде без доступа воздуха (например, в шприце) для анаэробного культивирования. Имеются сообщения о выделении В. fragilis в гное из абсцесса на коже головки ребенка, развившегося в месте наложения электрода.

В. fragilis — относительно вирулентный капсулированный анаэроб; единственный из вызывающих инфекцию анаэробов он резистентен к пенициллину и большинству цефалогпорипов. Анаэробные грамположительные кокки (пептококковая и пептострептококковая флора) чаще являются возбудителями анаэробной инфекции половой системы и бактериемии новорожденных; они чувствительны к пенициллину. Практически на все анаэробные бактерии, включая В. fragilis, действует хлорам-феникол, но, несмотря на чувствительность in vitro и высокий уровень в СМЖ, в некоторых случаях бактероидного менингита лечение им оказалось безуспешным. При таких (а возможно, и других) серьезных анаэробных инфекциях новорожденных препаратом выбора является метронидазол. Однако применять его следует с осторожностью и строго по показаниям, поскольку об отдаленных последствиях его применения у маленьких детей известно очень мало и нельзя полностью исключить его возможное канцерогенное действие.

Генитальные микоплазмы

Mycoplasma hominis и Ureaplasma urealyticum присутствуют в нормальной влагалищной флоре соответственно примерно у 10— 20% и 50—70% женщин. Оба вида выделяются при различных мочеполовых инфекциях; вместе или по одиночке они, вероятно, имеют отношение к повторным выкидышам, бесплодию, преждевременным родам, гипотрофии плода и мертворождению. М. hominis является относительно распространенной причиной послеродовой инфекции, а также называлась в качестве причины внутриутробной смерти плода. Весьма вероятно, что она играет роль и в перинатальной инфекции, и возможно, при тех же условиях, что и анаэробы. Однако для выделения гениталь-ных микоплазм требуются специальные культуральные среды; в связи с этим при изучении причин сепсиса новорожденных эти исследования в рабочем порядке делают нечасто.

Campylobacter species

Campylobacter species (ранее обозначавшиеся как фетальный вибрион и другие родственные ему вибрионы) уже много лет признаются в качестве нетипичных возбудителей инфекции у матери и новорожденного. С. jejuni — один из наиболее распространенных возбудителей бактериальной диареи. В литературе описаны вспышки вызванной С. jejuni диареи у новорожденных, инфицированных в больнице. Эпидемиологию инфекций, вызванных Campylobacter, сравнивают с эпидемиологией листериоза, и вполне вероятно, что они вызывают перинатальный сепсис, включая менингит, чаще, чем это принято считать. Хотя Campylobacter sp. хорошо растут в большинстве сред культуры крови, для выделения их из СМЖ требуется культивирование в специальных условиях.

Другие аэробные стрептококки

Стрептококки группы А, некогда основной возбудитель инфекции в послеродовом периоде, в настоящее время выделяется из половых путей матери и передаются детям от других переносчиков лишь в редких случаях. Необъяснимое снижение общей распространенности и тяжести стрептококковых инфекций группы А началось в сороковых годах, еще до широкого применения пенициллина. Эти микроорганизмы по-прежнему чувствительны к пенициллину и, хотя у новорожденного их выделяют нечасто, все еще способны вызывать серьезные заболевания. Тяжелый сепсис новорожденных, сходный по своей клинической картине с инфекцией, обусловленной СГВ, вызывают и другие гемолитические стрептококки, принадлежащие к группам С и D. Из половых путей их выделяют редко, но если они присутствуют, то ведут себя подобно стрептококкам группы В.

Стрептококки группы D (CTD) в целом не обладают гемолитическими свойствами. Они часто присутствуют в каловой и реже во влагалищной флоре. Хотя они могут вызывать инфекцию мочевых путей и эндокардит, в остальном их принято считать относительно низковирулентными. Однако в некоторых медицинских учреждениях CTD занимают третье место (после СГВ и кишечной палочки) по частоте вызывания сепсиса новорожденных, который клинически протекает аналогично заболеванию, вызванному СГВ. К стрептококкам группы D относятся несколько разных видов, которые разделяются на энтерококковые (в том числе S. faecalis и S. faecium) и неэнтерококковые (S. bovis и S. equinus) подгруппы. В большинстве лабораторий обычно не производят дифференциацию этих видов, но в последнее время стало ясно, что неэнтерококковая группа чаще является причиной развития инфекции. Неэнтерококки отличаются от энтерококков тем, что их гораздо реже выделяют из нормальной желудочно-кишечной и генитальной флоры человека и тем, что они чувствительны к пенициллину. Энтерококковые инфекции требуют лечения ампициллином (или амоксициллином) или сочетанием пенициллина с аминогликозидами. Поэтому, если при подозрении на инфекцию у ребенка выделяют стрепококки группы D, важно определить их чувствительность к антибиотикам и (или) установить их вид, чтобы обеспечить правильный выбор терапии и получить больше информации об эпидемиологии этого вида инфекции.

Candida albicans

Во влагалище часто находят дрожжевую флору, в котором самым распространенным видом является Candida albicans. Хотя ее наличие часто не вызывает симптомов, обычная для нее патология, особенно у беременных, — это характерный кандидозный кольпит. Относительное увеличение популяции дрожжей во влагалище обусловлено гормональными изменениями во время беременности; терапия антибиотиками широкого спектра действия только усугубляет его. У детей колонизация С. albicans происходит при рождении. Молочница, поражающая слизистые оболочки и кожу (особенно полости рта и промежности), представляет собой довольно распространенное (5%), но, как правило, легкое осложнение. Иногда С. albicans выделяют из желудочного аспирата или поверхностных мазков у недоношенных детей, особенно у родившихся после длительного безводного промежутка в родах. Отмечено несколько случаев врожденного системного или кожного кандидоза.

Чаще же системный кандидоз развивается через некоторое время после рождения. Хотя он не получил еще большого распространения, его все чаще диагностируют у недоношенных детей с низкой массой тела; обычно он обусловлен продолжительным лечением антибиотиками широкого спектра действия, парентеральным питанием и применением полиэтиленовых внутривенных катетеров. По своим ранним клиническим проявлениям системный кандидоз сходен с бактериальным сепсисом. При этом заболевании может наблюдаться ряд осложнений, в частности менингит, артрит или остеомиелит. При внимательном офтальмоскопическом исследовании могут выявляться внутриглазные поражения. На вид это пушистые белые хлопья (как грибковые колонии), прикрепленные к сетчатке глаза или плавающие в жидкости стекловидного тела; может наблюдаться диффузное помутнение стекловидного тела вследствие воспаления.

Диагноз системного кандидоза обычно основывается на выделении С. albicans из культуры крови. У зараженных детей часто отмечается выраженная колонизация С. albicans, в связи с чем бывает трудно отличить истинную кандидемию от «загрязнения» культуры крови кожной флорой. С другой стороны, после преходящей невыявленной кандидемии может развиться распространенный висцеральный кандидоз. У детей, умерших от кандидоза, на вскрытии часто обнаруживают распространенные гранулемы во многих органах, включая легкие, мозг и почки. Специфическое противогрибковое лечение кандидоза заключается в применении суспензии нистатина или мази при поражении слизистых оболочек и кожи. Применяется также внутривенное введение амфотерицина В с добавлением 5-фтороцитозина (5ФЦ) или без него. Последний препарат не должен применяться отдельно, так как С. albicans нередко обладает резистентностью к 5ФЦ или приобретает ее в процессе лечения. Если выделенные организмы чувствительны к 5ФЦ, его применение в сочетании с амфотерицином В позволяет назначать его в меньших дозах и таким образом снизить риск развития нефротоксических побочных действий.

Другие возбудители

Иногда во влагалище находят бактерии, которые являются возбудителями заболеваний других систем организма. К ним относятся Strep, pneumoniae, Haemophilus influenzae типа «b» и Neisseria meningitidis. Эти микроорганизмы иногда вызывают сепсис у матери (обычно в послеродовом периоде) или у новорожденного (включая пневмонию и менингит). Они могут быть также причиной конъюнктивита или среднего отита у грудных детей и у детей более старшего возраста, от которых могут заразиться другие дети в больничных отделениях новорожденных.

Нозокомиальные и другие инфекции из «нематеринских» источников

Новорожденные дети, особенно недоношенные, какое-то время лосле рождения остаются восприимчивыми к инфекциям. Хотя СГВ, кишечную палочку и моноцитогенную листерию ребенок может получить и не от матери, обычными возбудителями нозокомиальной, или «поздно наступающей» инфекции являются золотистый стафилококк и различная грамотрицательная флора, относительно устойчивые к антибиотикам. Наиболее распространенными проявлениями этой инфекции являются легкая форма сепсиса, конъюнктивит, раневая инфекция и гнойнички, особенно у более зрелых детей. У здоровых доношенных новорожденных инфекционная заболеваемость весьма низка (менее 1 %) и ее дальнейшему снижению может способствовать содержание ребенка после рождения в одной палате с матерью, которая по мере возможности возьмет на себя уход за ним. Это снижает риск воздушно-капельной передачи инфекции и ее непрямого переноса руками медицинского персонала. Как показала практика, обязательная профилактическая дезинфекция кожи гексахлорофеном привела к значительному снижению частоты стафилококковой колонизации и риска перекрестного заражения в отделениях новорожденных.

У недоношенных детей и детей, принадлежащих к группам повышенного риска, частота нозокомиальной инфекции сравнительно высока (от 10 до 40% в зависимости от обстоятельств). Кроме повышенной восприимчивости к инфекции в связи с незрелостью, эти дети в большей степени соприкасаются с потенциальными возбудителями в результате перекрестной инфекции, так как нуждаются в госпитализации и частом контакте с медицинским персоналом. Воротами для проникновения инфекции являются внутривенные катетеры, эндотрахеальная трубка и другие инвазивные лечебные, диагностические и хирургические процедуры. Септицемия и менингит, вызванные внутрибольничными возбудителями, плохо поддаются лечению из-за их резистентности к антибиотикам, поэтому и прогноз в этих случаях неблагоприятный.

Давно известно, что новорожденные особенно восприимчивы к колонизации золотистым стафилококком. Особенно много хлопот это принесло в пятидесятые-шестидесятые годы, когда необычайно вирулентный и патогенный фенотип (80/81) вызвал в Австралии пандемии инфекций, распространявшихся в больницах и общественных местах, источником которых, вероятно, являлись отделения новорожденных. Этот возбудитель отличался резистентностью к большинству имевшихся антибиотиков. У новорожденных обычно отмечался кожный сепсис, но довольно часто встречались и более серьезные формы — септицемия, пневмония и остеомиелит. Эти вирулентные стафилококки были со временем вытеснены более слабыми штаммами, что вместе с другими факторами, включая совершенствование мер по борьбе с инфекцией, привело к снижению роли стафилококков как основного возбудителя нозокомиальной инфекции в отделениях новорожденных. К сожалению, в последнее время появился ряд сообщений о повышении частоты перекрестной инфекции и бактериальной инвазии, вызванных полирезистентным Staph, aureus. В некоторых случаях он, очевидно, менее вирулентен, чем штаммы, вызывавшие эпидемии в прошлом, поскольку выраженные формы заболевания у недоношенных детей встречаются редко. Однако успехи интенсивной терапии привели к выживанию большого числа детей с очень низкой массой тела, а также других категорий ослабленных детей, которые составляют группу риска развития инфекции, вызываемой этими организмами. Во многих случаях они резистентны к большинству имеющихся в настоящее время антибиотиков, в том числе к β-лактамам, большинству аминогликозидов и хлор-амфениколу. Единственным антибиотиком, обеспечивающим надежную защиту при полирезистентном золотистом стафилококке, является ванкомицин — относительно токсичный препарат, который раньше для лечения недоношенных детей широко не применялся. В связи с этим его отдаленные токсические побочные действия еще неизвестны. В тех отделениях новорожденных, где указанный вид стафилококка носит эндемический характер, необходимой мерой представляется включение ванкомицина в схему терапии антибиотиками при подозрении на «поздно наступающий» сепсис, которую следует начинать до получения из лаборатории результата бактериальной культуры.

До недавнего возрождения золотистого стафилококка в качестве важного потенциального возбудителя воспалительных заболеваний наиболее вероятной причиной нозокомиальной инфекции были (и до сих пор в большой степени остаются) различные грамотрицательные бактерии. Как и кишечная палочка, заражение которой обычно происходит путем непрямых контактов с другими лицами, инфекцию у восприимчивых к ней детей могут вызвать и некоторые «средовые» организмы: Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter, Serratia, Pseudomonas и Flavobacterium species. Эти организмы широко распространены во внешней среде отделений новорожденных, в раковинах, увлажнителях респираторов и кювезах и переносятся обычно на руках персонала или на загрязненном инструментарии. Они внедряются в кишечник, на кожу или в носоглотку детей, особенно на фоне лечения антибиотиками. Эти микроорганизмы иногда приобретают высокую степень резистентности к антибиотикам, так что при развитии тяжелой формы инфекции добиться хорошего терапевтического эффекта бывает трудно. В ряде работ показано, что распространенность резистентности к антибиотикам в средовой флоре, в частности среди грамотрицательных организмов, связана с широтой применения антибиотиков в данной больнице. Поэтому очень важно назначение антибиотиков строго по показаниям на возможно более короткое время и только после получения соответствующего материала для культивирования. В некоторых случаях целесообразно, вероятно, ограничить применение некоторых антибиотиков (например, новейших аминогликозидов и β-лактамовых препаратов), оставив их только для тех случаев, когда нет подходящего альтернативного метода лечения, и таким образом ограничить риск дальнейшего развития резистентности к антибиотикам. Распространение этой флоры в рамках отделений новорожденных можно предотвратить строгим соблюдением мер по борьбе с инфекцией, в частности мытьем рук, уходом за инструментарием, используемым при внутривенных процедурах, с целью предотвращения местной инфекции и заражения. Важной является также тщательная стерилизация или дезинфекция респираторов, наркозных трубок, увлажнителей и другого оборудования многоразового использования.

Роль эпидермального стафилококка (и, возможно, других коагулазоотрицательных стафилококков) в генезе септицемии новорожденных оценить трудно. Этот организм очень часто «загрязняет» культуры крови и даже дает видимый рост за 24—48 ч в нескольких сосудах или комплектах сред культуры крови. Не вызывает сомнения тот факт, что он может вызывать потенциально серьезное заболевание у недоношенных детей, особенно при наличии постоянного инородного тела (например, внутрисосудистого катетера). При интерпретации результатов культивирования следует учитывать тщательно проанализированные клинико-лабораторные данные. Эпидермальный стафилококк часто бывает относительно резистентным к антибиотикам. В связи с этим для лечения серьезных инфекций может потребоваться ванкомицин.

Диарея новорожденных

Диарея — частый симптом у детей раннего возраста. Это потенциально серьезное состояние, поскольку обезвоживание организма может произойти очень быстро, а частота продолжительных симптомов, включая отсутствие прибавки массы тела и хроническую диарею, довольно высока. Эпидемиология инфекционной диареи новорожденных различна в разных условиях и находится под влиянием географических и социально-экономических факторов, а также методов вскармливания ребенка.

Желудочно-кишечная инфекция и диарея бсобенно часто возникает в первые несколько дней жизни, еоли ребенок сталкивается с потенциально патогенной флорой в то время, как его местный иммунитет не развит, а защйтная нормальная флора кишечника еще не установилась. Нередко в отделениях новорожденных возникают эпидемии желудочно-кишечных инфекций. Занести инфекцию может ребенок, заразившийся, например, от матери или от бессимптомного носителя из числа медицинского персонала. Серьезные эпидемии более вероятны в отделениях интенсивного или специализированного ухода за новорожденными из-за общественного характера вскармливания детей и необходимости частых контактов с персоналом. Борьба с эпидемией может потребовать изоляции зараженных детей. Эта мера будет эффективной только в том случае, если бессимптомная инфекция отсутствует или частота ее невелика и если возбудитель последней легко определяется. Чтобы справиться со вспышками диареи новорожденных, иногда требуется временно закрыть отдельные палаты или всю больницу. Иногда успешные мероприятия при симптомной инфекции, не сопровождающиеся полным искоренением возбудителя, который сохраняется у бессимптомных носителей — детей или медицинских работников, и приводят к единичным случаям или периодическим эпидемиям диареи. До недавнего времени во многих случаях диареи у новорожденных и даже детей более старшего возраста возбудитель определить не удавалось. Применение новых методов способствовало открытию ряда ранее неизвестных возбудителей диареи. Хотя многие диагностические методы в обычных лабораториях широко не применяются, теоретически уже возможно выделить возбудителя диареи в большинстве случаев вспышек этого заболевания.

Наиболее частые возбудители диареи новорожденных различны в разных медицинских учреждениях и странах мира. К ним относится большинство обычных желудочно-кишечных патогенов, поражающих детей более старшего возраста и взрослых. Установлено, что кормление грудью значительно снижает риск развития симптомной инфекции.



Наиболее распространенный бактериальный возбудитель диареи новорожденных — энтеропатогенная Е. coli. При использовании традиционных методов культивирования она не отличается от обычной кишечной палочки, заселяющей толстый кишечник, и поэтому может остаться незамеченной. В настоящее время установлено, что энтеропатогенность кишечной палочки имеет сложную природу и не связана непосредственно с конкретными О-серотипами. Обычное серотипирование кишечной палочки, выделенной у детей с диареей, с целью выявления: классических, энтеропатогенных серотипов не является надежным средством определения этих микроорганизмов.

Энтеропатогенность кишечной палочки обеспечивается рядом механизмов. Наиболее общий из них — продукция эндотоксина, воздействующего на клетки эпителия. Выделено по крайней мере два разных эндотоксина кишечной палочки — термолабильный и термостойкий. Первый стимулирует фермент аденилциклазу, что приводит к избыточной продукции циклического аденозинмонофосфата (цАМФ), который вызывает массивную потерю жидкости и электролитов из эпителиальных клеток, в то время как абсорбция остается без изменений. Термостойкий эндотоксин обладает сходным действием, опосредованным через гуанилциклазу и цГМФ. Вирулентность энтеротоксигенной кишечной палочки зависит также от ее способности заселять подвздошную кишку, которая обычно относительно свободна от нормальной флоры, включая кишечную палочку. Это требует наличия поверхностных антигенов, известных: под названием колонизационных факторов. Продуцирование как энтеротоксинов, так и колонизационных факторов определяется плазмидами, в то время как О-антиген предопределяется генетически. Хотя одни О-серотипы в большей степени, чем другие, склонны к приобретению этих плазмидов, между серотипом и патогенностью нет прямой связи. Другой механизм развития — поверхностная инвазия в эпителий толстой кишки, подобно тому как это делают Shigella sp. Эти инвазивные энтеропатогенные кишечные палочки часто даже имеют общие С шигеллами О-антигены. Известны и другие механизмы энтеро-патогенности кишечной палочки, но они менее универсальны.

Выявление продуцирования энтеротоксинов или инвазивности кишечной палочки в настоящее время требует методик, которыми большинство диагностических лабораторий не располагает. Помогает ли серотипирование кишечной палочки, выделенной у детей с диареей, определению причины ее вспышки, зависит от ряда местных факторов, включая распространенность энтеропатогенной кишечной палочки, ее эпидемический, или случайный характер в данном медицинском учреждении, а также степень тяжести и частоту симптомной инфекции. Метод слайдовой агглютинации с использованием антисывороток против известного «энтеропатогенного серотипа» при всей своей простоте трудоемок, утомителен и ненадежен в определении возбудителя единичных случаев диареи.

В настоящее время установлено, что наиболее распространенными возбудителями желудочно-кишечной инфекции у детей раннего возраста во всем мире являются ротавирусы. Хотя ротавирусные инфекции в целом редко встречаются у детей моложе 6 месяцев, ряд исследований, проведенных в Австралии и других странах, показали, что этот вирус способен также укореняться в послеродовых палатах и отделениях новорожденных. Он может вызывать высокую частоту инфекции, которая часто протекает бессимптомно, особенно у доношенных детей. Однако нередко отмечается и диарея, которая определяет значительную заболеваемость среди доношенных и недоношенных детей. Известно, что, начиная по крайней мере с 1974 г. ротавирус, нося эпидемический характер, вызывал эпидемии диареи в нескольких крупных акушерских стационарах г. Мельбурна. В начале этого периода ротавирус определял довольно высокую частоту заболеваний средней тяжести и тяжелых форм, особенно у недоношенных детей. Борьбу с перекрестной инфекцией осложняет широкое распространение бессимптомных форм заболеваний, особенно в последние годы. Установлено, что от 50 до 90% детей, родившихся в стационаре в определенные периоды времени, в какой-то момент первой недели жизни, обычно между вторым и пятым днем, выделяют с калом ротавирус. Распространенность инфекции колеблется, но сезонность этих колебаний отличается по характеру от сезонности внебольничных эпидемий. Штамм ротавируса, вызвавший инфекцию по крайней мере в одном крупном акушерском стационаре, существенно не изменяется в течение нескольких лет, несмотря на сезонные эпидемии в городе, вызванные рядом разных штаммов. Очевидно, внутри больницы устанавливается свой резерв ротавируса, который не зависит от занесения вируса извне — заболевшей матерью или персоналом. Создается впечатление, что вирулентность эндемического штамма снижается в течение нескольких лет или переносятся сравнительно низкие уровни вируса. Эндемичность ротавируса носит, по сообщениям, аналогичный характер и в других частях света; в некоторых медицинских учреждениях он не выявлен, несмотря на тщательные поиски его в кале новорожденных.

Относительно способа передачи ротавируса нет полной ясности. Представляется, что в отделениях для здоровых новорожденных он встречается почти так же часто, как в неонатальных отделениях специального ухода. В первых относительно низка вероятность распространения инфекции путем контакта с персоналом, но может иметь место ее воздушно-капельная передача. В специализированных отделениях по выхаживанию слабых новорожденных частые контакты с персоналом повышают риск контактной передачи, а тот факт, что многие дети находятся в инкубаторах, снижает вероятность воздушно-капельной передачи. Так что возможны оба механизма. Имеются сообщения о том, что у части детей с ротавирусной инфекцией наблюдаются симптомы катара верхних дыхательных путей, а иногда и признаки поражения ЦНС. Однако ни в содержимом из верхних дыхательных путей, ни в спиномозговой жидкости ротавирус не был найден.

В настоящее время диагноз ротавирусной инфекции ставят на основании выявления частиц или антигена ротавируса в кале. Выделить этот вирус для практических целей в культуре клеток не удается. До недавнего времени для диагностики применялась электронная микроскопия или иммуноэлектронная микроскопия, имевшиеся, как правило, только в научно-исследовательских лабораториях. С тех пор разработаны ряд серологических методик для выявления антигенов ротавируса в кале, стандартные наборы (киты), которые имеются в продаже. В ближайшем будущем дежурная диагностика ротавирусной инфекции, очевидно, станет доступной в более широких, масштабах.

Единичные вспышки инфекции в отделениях новорожденных, могут быть вызваны и рядом других возбудителей желудочно-кишечных заболеваний. К ним относятся Salmonella, Campylobacter и Shigella. Иногда первые два вида возбудителей вызывают тяжелые формы заболевания, включая септицемию, менингит и остеомиелит новорожденных. Определить эти бактерии в кале довольно просто при условии использования соответствующих избирательных сред для культивирования; бессимптомное бациллоносительство как у взрослых лиц, так и у грудных встречается редко. По этим причинам бороться с эпидемиями этой бактериальной инфекции в отделениях новорожденных относительно легко. Больничные эпидемии диареи у новорожденных, кроме ротавирусов, могут вызывать некоторые другие вирусы. К ним относятся различные серотипы энтеровирусов, аденовирусов, а в последнее время и коронавирусов. Энтеровирусы особенно способны вызывать ряд различных клинических синдромов, включая инфекции верхних дыхательных путей и ЦНС, но некоторые из них вызывают вспышки диареи. Энтеровирусы и аденовирусы выделяют из кала путем посева в культурах клеток. Хотя экскреция этих вирусов с калом еще не доказывает их причинной роли в развитии диареи в каждом, конкретном случае, такое предположение можно сделать, если один и тот же вирус выделен у нескольких больных. В настоящее время выявление коронавирусов в кале возможно с помощью электронной микроскопии. По сообщениям, эти вирусы вызывают как эндемическую инфекцию, так и эпидемии диареи в отделениях новорожденных тем же путем, что и ротавирусы.