Вы здесь

Послеродовой период

Послеродовым, или пуэрперальным, периодом называется период после родов, в течение которого в организме женщины исчезают изменения, вызванные беременностью и родами. Послеродовой период начинается с отделения последа и заканчивается завершением обратного развития половых и других органов и систем организма. Он длится в среднем 8 недель. Однако в организме женщины, как правило, остаются «отпечатки» бывшей беременности и бывших родов на всю жизнь.

Непосредственно после рождения последа матка значительно уменьшается за счет сокращения ее стенок. Стенки ее утолщаются, и матка приобретает шаровидную форму. Передняя и задняя стенки прилегают друг к другу. Тело и шейка матки располагаются по отношению друг к другу под углом, открытым кпереди (anteflexio). Ось матки отклоняется кпереди от оси таза (anteversio). В полости матки остается небольшое количество сгустков крови и обрывков децидуальной оболочки. Шейка матки имеет вид тонкостенного дряблого мешка, широко зияющее отверстие матки с надрывами и ссадинами. Канал шейки матки свободно пропускает в полость матки всю кисть. Сразу же после родов матка весит 1000—1200г. Благодаря растяжению и расслаблению связочного и фиксирующего аппарата матки, а также мышц тазового дна отмечается усиленная смещаемость и подвижность матки. Наполненный мочевой пузырь легко поднимает ее кверху, иногда до уровня реберной дуги, чаще правой.

Благодаря обратному развитию (инволюции) матки дополнительные мышечные клетки, сосуды, нервные структуры, соединительная ткань подвергаются распаду, белковому и жировому перерождению. Возникшие при этом жировые и белковые субстанции утилизируются организмом родильницы и служат дополнительным материалом для образования молока.

К концу первой недели матка уменьшается до 500—600г, второй — до 350г, третьей — до 200г. К концу послеродового периода масса матки достигает 50—70г.

В области раневой поверхности плацентарной площадки и других участках слизистой децидуальной оболочки матки происходят сложные регенеративные и пластические процессы. В базальной части децидуальной оболочки после отхождения последа сохраняются железы, выстланные цилиндрическим эпителием, а также камбиальный слой плацентарной площадки. Разрастание эпителия приводит к зарастанию раневой поверхности и превращению ее в обычный эндометрий.

Внеплацентарные участки децидуальной оболочки матки эпителизируются полностью к 12—14-му дню после родов, в области плацентарной площадки — к концу послеродового периода. В течение первых 7—9 дней полностью эпителизируются мелкие повреждения шейки матки, влагалища и промежности.

Через 10—12 ч после родов шейка матки раскрыта на 4—6 см. Канал шейки имеет воронкообразную форму.

На 3-й день послеродового периода перешеек матки проходим только на 2 см. К концу 10-го дня шейка матки уже сформирована. Перешеек ее к этому времени закрыт, однако при надавливании пропускает кончик пальца. Отверстие матки закрывается к концу 2—3-й недели послеродового периода и имеет щелевидную (в поперечном направлении) форму вместо точечной до беременности. Шейка матки приобретает цилиндрическую форму (вместо конической формы до родов).

Задержавшиеся в матке остатки децидуальной оболочки, тромбы и обрывки сосудов, кровь, слизь и другие тканевые элементы в послеродовом периоде перерождаются, расплавляются и отторгаются.

Раневая поверхность матки выделяет раневой секрет (лохии). В первые 2—3 дня раневой секрет состоит практически из чистой крови (lochia rubras. cruenta), начиная с 3-го дня выделения становятся кровянисто-серозными (lochia rubro-serosa); на 7—9-й день после родов они становятся серозными (lochia serosa). Общее количество лохий в первые 8 дней послеродового периода составляет 500—1500 г. Они имеют своеобразный прелый запах, реакция их нейтральная или щелочная. С 10-го дня послеродового периода к лохиям примешивается значительное количество слизи, вследствие чего выделения приобретают серозно-слизистый характер. С первых же дней послеродового периода в лохиях обнаруживается разнообразная микробная флора, содержание которой особенно увеличивается к 4-му дню после родов. Среди микробов обнаруживаются и патогенные (кишечная палочка, стафилококки).

К концу 3-й недели послеродового периода послеродовые выделения из матки почти прекращаются и приобретают такой же характер, как и до беременности.

В слизистой оболочке матки (базальном слое) с первых же часов послеродового периода происходят следующие изменения. На всей слизистой оболочке, особенно со стороны плацентарной площадки, отмечается мелкоклеточная инфильтрация, распространяющаяся и на миометрий. Клеточные элементы располагаются то более компактными массами, то в виде отдельных тяжей. Образующийся при этом на 3—4-й день послеродового периода грануляционный вал является биологическим барьером для проникновения возбудителей инфекции в глубоколежащие слои миометрия и в параметрий.

По мере того как матка возвращается в свое обычное состояние, мелкоклеточная инфильтрация исчезает.

Степень инволюции матки после родов определяют пальпацией через стенку живота. К концу первых суток дно матки находится на уровне пупка, на 13—15 см выше лобка. В течение каждого следующего дня дно матки опускается на 2 см и на пятые сутки после родов устанавливается на середине между пупком и лобком. На 12— 14-й день дно матки скрывается за лобком. Половая жизнь разрешается не ранее 8-й недели послеродового периода, когда заканчивается инволюция внутренних половых органов.



Молочные железы в процессе беременности и в послеродовом периоде подвергаются существенным изменениям. Постепенное развитие желез начинается уже с первых дней беременности. Небольшое набухание их и появление молозива встречается настолько часто, что им пользуются как одним из ранних признаков беременности. К концу беременности молочные железы достигают значительного развития, однако активная секреторная функция их развивается лишь со 2—3-го дня послеродового периода, когда начинается выработка и выделение молока (рис. 82). Экскреторная функция молочной железы зависит от функции гипофиза, выделяющего лактогенный гормон. Наряду с образованием и выделением молока молочная железа обладает инкреторной (внутрисекреторной) функцией, выделяя гормон маммин, который стимулирует сократительную функцию матки. Энергичные сокращения матки возникают рефлекторно также при ритмических раздражениях сосков при сосании. Между морфологическим состоянием молочной железы и функциональной ее способностью не всегда существует параллелизм. Нередко отмечаются случаи обильного отделения молока при анатомически слабо развитых железах и, наоборот, скудное молокоотделение при чрезмерном их развитии.

Сагиттальный разрез молочной железы кормящей матери

Молозиво — близкий к молоку экскрет молочной железы — густая желтоватая клейкая жидкость щелочной реакции, содержащая белок и свертывающаяся при кипячении. Наряду с небольшим количеством эпителия молочных протоков и молочных шариков (жировых капелек) молозиво содержит большое количество молозивных телец (лейкоцитов в стадии жирового перерождения). Молозиво образуется железистым эпителием и выделяется из молочных желез во время беременности и в первые 3 дня после родов. Характерной особенностью молозива является высокое содержание в нем белка (2,25%). С 4—5-го по 15—18-й день после родов железа вырабатывает переходное молоко и лишь после этого — истинное грудное молоко с относительно стабильным составом.

Молоко представляет собой эмульсию белого цвета, не свертываюшуюся при кипячении. В 1 мм3 зрелого молока находится около 5 млн. жировых шариков сравнительно равномерной величины. Молоко имеет амфотерную реакцию; относительная плотность его колеблется от 1026 до 1036. В последние годы, в связи с изменением характера питания беременных и родильниц и преобладанием в пище углеводов, в молоке увеличивается концентрация молочного сахара и значительно снижается количество белков. И. Кениг (1910) в своих классических исследованиях приводит следующий состав женского молока: относительная плотность 1031; вода — 87,0%; составные части: молочный сахар — 6,21%; жир — 3,78%; белок (альбумин и казеин) — 2,29%; соли — 0,71%.

Состав молока по Туру А. Ф. (1955): относительная плотность—1026— 1036; вода — 88%; составные части: сахар — 7,28 %; жир — 3,35 %; белок — 1,13% (альбумина — 0,9%), соли и прочие вещества — 0,18%.

Таким образом, в молоке содержатся вещества, необходимые для удовлетворения всех потребностей развивающегося новорожденного.

Секреторные клетки молочной железы выделяют молоко в железистые трубки, которые сливаются в объединяющие их протоки.

Каждая крупная железистая доля молочной железы имеет проток с выходным отверстием в область соска. В соске образуется скопление выходных отверстий. Мышечно-соединительнотканное кольцо (сфинктер) препятствует свободному истечению молока из железы.

Кормление здорового новорожденного начинают через 6—12 ч после родов. В первые сутки кормления новорожденный отсасывает незначительное количество молока (молозива). Количество высасываемого молока с каждым днем возрастает. В течение первых трех дней ребенок высасывает от 5 до 30—35 мл за одно кормление, что составляет около 100—200 мл в сутки.

С каждым следующим днем количество молока, получаемого ребенком в сутки, увеличивается на 50—100 мл, а к 8—9-му дню достигает 450—550 мл. При каждом кормлении грудь должна полностью освобождаться от молока. Если ребенок молоко полностью не высасывает, его необходимо сцедить молокоотсосом или рукой.

Пища родильницы должна обладать высокой энергетической ценностью (12 560—13 398 кДж, или 3000—3200 ккал) и быть разнообразной, так как молоко матери, как правило, для ребенка до 3—4 месяцев является единственным источником питания.

В настоящее время общепринято активное ведение физиологического послеродового периода. Через несколько часов после нормальных родов родильнице разрешается занимать в постели произвольное положение, на 2-й день садиться, на 3-й день ходить. На протяжении всего времени пребывания родильницы в стационаре она обязана выполнять специальный комплекс физических упражнений. Выписывается родильница из родильного дома, как правило, на седьмые сутки.

При выписке родильница получает рекомендации, как вести себя дома. Ее следует предупредить, что восстановление менструальной функции в возможность наступления беременности в послеродовом периоде имеют свои особенности. У кормящих матерей, как правило, лактационная аменорея продолжается в течение 4—6 месяцев, а у некоторых женщин на протяжении всего времени кормления. Следует также помнить, что у некоторых кормящих женщин менструации появляются к концу послеродового периода. С возникновением менструаций появляется возможность беременности. А так как овуляция предшествует менструации, то беременность может наступить и без менструации. Родильницы за время пребывания в родильном доме должны получить рекомендации относительно современных противозачаточных средств.