Вы здесь

Преждевременные роды

Преждевременные роды — серьезное акушерское осложнение, связанное с высоким риском перинатальной заболеваемости и смертности. К сожалению, в литературе по этому вопросу имеется масса неподтвержденных предположений и Путаных определений, что затрудняет оценку и сравнение данный, полученных в различных учреждениях или даже в одном учреждении, но в разное время. Обычной ошибкой является мнение о том, что большинство детей с массой тела Меньше 2500 г и недоношенные (родившиеся раньше 37 нед беременности) — это результат преждевременных родов неустановленной этиологии. Небольшая масса тела ребенка или недоношенность может быть обусловлена не только Преждевременными родами. Примерно в 30% случаев вполне возможно выявить этиологические факторы, приводящие к преждевременным родам. Другая причина обычной путаницы заключается в допущении, что всё дети с малой массой тела являются недоношенными, тогда как в действительности большое число таких дётей рождается уже после 37 нед. беременности.

В значительной степени путаница в терминологии связана с некоторыми историческими фактами. В 1948 г. на 1-й Всемирной Ассамблее здравоохранения при Лиге Наций было предложено считать недоношенными всех детей, родившихся с массой тела менее 2500 г. Данное определение было и остается чрезвычайно ценным, так как дает возможность путем простого взвешивания выявить новорожденных с высоким риском летальных исходов и неонатальных осложнений. К сожалению, это определение неправильное, поскольку отмечается очень слабая корреляция между массой тела новорожденного и функциональной зрелостью (характеристика, относящаяся к термину «недоношенный»). В действительности у многих новорожденных с массой тела ниже 2500 г обнаруживаются признаки достаточной зрелости, и их не следует считать недоношенными. С другой стороны, некоторые новорожденные (типичным примером являются дети матерей, страдающих сахарным диабетом), несмотря на большую массу тела, по своему развитию могут быть недостаточно зрелыми.

Пытаясь дополнить определение, предложенное в 1948 г., Всемирная организация здравоохранения в 1972 г. дала рекомендацию больше не употреблять термин «недоношенный». При описании новорожденных детей следует учитывать или массу тела, или их гестационный возраст. На основании такого определения любого ребенка с массой тела при рождении меньше 2500 г следует называть «новорожденный с малой массой тела при рождении». Любого ребенка, родившегося раньше 37 нед беременности (менее 259 дней), считая с первого дня последней менструации, следует расценивать как недоношенного. К сожалению, определение недоношенности на основании даты последней менструации не всегда применимо, так как большинство беременных точно ее не знают. Чаще всего женщины или не помнят этой даты, или они принимали оральные контрацептивы незадолго до наступления беременности, или же у них отмечаются значительные физиологические колебания нормальной продолжительности менструального цикла. Гораздо более точным является определение возраста новорожденного на основании результатов его клинического и неврологического обследования. Это стало систематически применяться в последних исследованиях, направленных на изучение преждевременных родов и недоношенных детей, хотя определение, предложенное Всемирной организацией здравоохранения, осталось неизмененным.

После того как был проведен анализ соотношения массы тела при рождении и гестационного возраста новорожденного, установленного при клиническом обследовании, стало возможным ввести новые дополнительные параметры и измерения, имеющие отношение к недоношенным детям. Было найдено, что любого новорожденного (доношенного или недоношенного) можно включить в одну из следующих трех групп:

  • 1) маленький для данного срока беременности (МСБ),
  • 2) соответствующий сроку беременности (ССБ) и
  • 3) большой для данного срока беременности (БСБ).

Результаты внесли дополнительные осложнения в проведение анализа случаев рождения недоношенных детей и выявили другие недостатки, касающиеся классификации новорожденных с малой массой тела. Согласно новой концепции, недоношенный ребенок может быть большим для данного срока беременности и иметь массу тела, превышающую 2500 г, В этом случае на основании массы тела новорожденного можно ошибочно отнести в группу доношенных детей.

Кроме того, большую путаницу создает определение понятия преждевременных родов и особенно угрожающих преждевременных родов. Действительно, появление частых регулярных и болезненных сокращений матки до ожидаемого срока (преждевременные угрожающие роды) может представлять собой простой эпизод ложных родов. Подобное состояние проходит самостоятельно и не угрожает течению беременности. Такой исход возможен даже в тех случаях, когда имеются изменения шейки (преждевременные роды), так как сокращение матки и изменения шейки могут пройти спонтанно и беременность закончится в срок. Эти затруднения при дифференцировании случаев ложных родов и истинных преждевременных родов служат источником путаницы при анализе данной проблемы и особенно при оценке эффективности лекарственных средств, назначаемых для ослабления сокращений матки.

Другим источником ошибок является то, что многие исследователи относят к одной группе беременных с преждевременным разрывом плодных оболочек и беременных с преждевременными родами, но с целыми плодными оболочками. Это два различных синдрома, имеющих тесную связь с общей проблемой преждевременных родов, и они должны рассматриваться независимо друг от друга. Исследования, где эти состояния рассматриваются как единое целое, скорее запутывают, чем проясняют вопрос.



Указанное выше, а также ряд других факторов (например, постоянно совершенствующийся уход за новорожденными) мешает точно оценить, в какой степени преждевременные роды являются причиной перинатальной смертности и заболеваемости. Большинство доступных данных по этому вопросу относится к исследованиям, посвященным рождению детей с малой массой тела. Но в таких исследованиях в качестве причины перинатальной смертности и заболеваемости обычно рассматривается, совокупность факторов (преждевременный разрыв плодных оболочек, аномалии развития плода, предлежание плаценты, преждевременные роды), а не преждевременные роды как таковые.

Ниже приведены причины рождения детей с малой массой тела.

  • 1.    Преждевременный разрыв плодных оболочек.
  • 2.    Преждевременные роды:
    • а)    с неустановленной этиологией;
    • б)    вторичные (инфекция мочевых путей, заболевания матери с высокой температурой тела, инфицирование амниотической жидкости при целых плодных оболочках, аномалии строения матки, травма, врожденные пороки развития плода, амниоцентез, патология плаценты).
  • 3.    Преждевременные роды, обусловленные заболеваниями матери или плода:
    • а)    предлежание плаценты;
    • б)    гипертоническая болезнь;
    • в)    преждевременная отслойка нормально расположенной: плаценты;
    • г)    дистресс плода.
  • 4.    Недостаточность шейки матки.
  • 5.    Многоплодная беременность.
  • 6.    Слишком маленький плод для данного гестационного возраста.

По данным исследования, проведенного в Южной Африке, преждевременные роды составили 11% всех родов и в 81% случаев явились причиной неонатальной смертности, не связанной с летальными врожденными пороками. Почти в 50% случаев преждевременная родовая деятельность была причиной преждевременных родов и в 52% — ранней неонатальной смерти. В подобном исследовании, выполненном в Оксфорде (Англия), преждевременные роды составили 5,1% родов и (аналогично исследованию в Африке) в 85% случаев послужили причиной ранней неонатальной смерти. На преждевременные роды с неустановленной этиологией приходится 38% летальных исходов у недоношенных детей. Эти различия в частоте преждевременных родов в Африке и Англии, установленные в указанных исследованиях, неудивительны. Как будет рассмотрено ниже, диапазоны частоты преждевременных родов в различных странах, а также среди различных этнических и социально-экономических групп населения довольно широки. Более поразительными оказались различия в неонатальной смертности при преждевременных родах: 52% — в Южной Африке и 35% — в Англии; это скорее всего является отражением различий в уходе за новорожденным. К сожалению, ни в одном из указанных исследований нет упоминаний о преждевременном разрыве плодных оболочек как о возможном этиологическом факторе преждевременных родов. Такие беременные, вероятно, были включены в .группу «преждевременные роды неясной этиологии», что делает ^недостоверными приведенные цифровые данные.

Приблизительные показатели выживаемости недоношенных детей, родившихся в центре третьего уровня

В клинике Барнеса Медицинского центра университета им. Дж. Вашингтона частота рождения детей с малой массой тела равна 12,8%. Это вдвое выше среднего национального уровня (6%) и связано с тем, что клиника является специализированным центром для таких больших районов, как штаты Миссури и Иллинойс. Преждевременные роды неясной этиологии составляют лишь 24,5% всех преждевременных родов. Объяснить такой относительно невысокий процент в рамках общей проблемы рождения детей с малой массой тела можно тем, что беременных с разрывом плодных оболочек за несколько часов до родов рассматривают как совсем иную группу.

Приблизительная частота тяжелых неврологических расстройств 1 у недоношенных детей, родившихся и выживших в центре третьего уровня

Независимо от причины, вызвавшей преждевременные роды, выживание детей в неонатальный период прямо связано с их гестационным возрастом и массой тела при рождении. В табл. 14 приведены приблизительные показатели выживаемости в неонатальный период, которые следует ожидать в большинстве учреждений при соответствующем оснащении палат интенсивного ухода за новорожденными. В табл. 15 представлены данные о частоте тяжелых неврологических расстройств у недоношенных детей. В некоторых учреждениях уже удалось достичь лучших показателей, чем те, которые представлены в данных таблицах. Несмотря на существующие успехи, возможно и более эффективное снижение перинатальной смертности и заболеваемости при создании условий для удержания плода в матке до тех пор, пока его масса тела не достигнет по меньшей мере 1400 г или гестационный возраст не составит 32 нед. Это указывает на необходимость профилактических мер и адекватного ведения беременности с преждевременным началом родовой деятельности, преждевременным разрывом плодных оболочек, а также с некоторыми осложнениями со стороны матери и (или) плода (например, многоплодная беременность и поздний токсикоз), представляющими важные этиологические факторы в подобных случаях.