Вы здесь

Профилактика инфекции у детей

На основе бурного научного прогресса и радикального совершенствования методов борьбы с инфекционными болезнями за последние десятилетия в нашей стране достигнуты огромные успехи в снижении заболеваемости и смертности от них. Важная роль в этих достижениях принадлежит проведению общих оздоровительных мероприятий и особенно широко применявшейся иммунопрофилактике. Борьба с инфекционными болезнями проводилась на фоне коренных социальных и бытовых перемен условий жизни населения нашей страны.

Профилактика инфекционных болезней у детей требует проведения сложного комплекса многочисленных и разнообразных мероприятий, выполнение которых ложится на медицинский персонал всех учреждений, имеющих отношение  к медико-санитарному обслуживанию детского населения. Общее руководство, координация и контроль за работой по борьбе с инфекциями всех звеньев сети профилактических и лечебных учреждений обеспечиваются городской или районной санитарно-эпидемиологической станцией совместно с городским или районным педиатром.

Важнейшее место в профилактике инфекции занимают общие профилактические мероприятия. Они проводятся постоянно даже в периоды эпидемического благополучия и имеют своей целью предупреждение всех заразных болезней. В комплекс этих мероприятий входят: благоустройство населенных мест, контроль за организацией и состоянием общественного питания, пищевой торговли и пищевых предприятий (школьные столовые, буфеты, пищевые блоки детских учреждений, молокозаводы и молокопроводящая сеть, молочные кухни и др.), борьба с паразитами (с мухами, вшами и др.), организация санитарно-гигиенического и противоэпидемического режима в детских учреждениях, санитарная пропаганда среди населения. Большое значение имеет проведение мер по повышению неспецифической сопротивляемости детского организма к инфекции, повышение общего эмоционального тонуса, правильная воспитательная работа, рациональное питание с достаточным введением в диету витаминов, широкое использование свежего воздуха, солнца, физкультуры, методов так называемого закаливания, т. е. тренировки организма к отрицательному воздействию различных природных факторов.



Санитарно-просветительная работа среди населения — непременное условие успешной борьбы с инфекционными болезнями. В плановом порядке проводятся также меры специфической профилактики, направленной против отдельных, инфекционных болезней. К ним следует отнести активную иммунизацию (прививки) против инфекционных болезней. В борьбе с воздушно-капельными инфекциями активная иммунизация является основной мерой, радикально воздействующей на эпидемический процесс.

Активная иммунизация проводится введением в организм специфических антигенов, в ответ на которые организм активно отвечает выработкой специфического иммунитета. В качестве прививочных антигенов применяются вакцины, анатоксины.

Живые вакцины содержат Живых, но ослабленных тем или иным способом возбудителей. Примером могут служить вакцины для иммунизации против оспы, кори, бешенства, туберкулеза, сибирской язвы, бруцеллеза, туляремии, гриппа, полиомиелита, москитной лихорадки, желтой лихорадки и др.

Широкое применение имеют убитые нагреванием или химическими веществами культуры микробов — убитые корпускулярные вакцины. Они применяются против брюшного тифа и паратифов, холеры, коклюша, сыпного тифа и др. Начинают входить в практику химические вакцины, содержащие так называемые полные антигены, представляющие основную иммунизирующую субстанцию, которая извлекается из микробов химическими способами (например, тифо-паратифозно-столбнячная поливакцина). Используются также анатоксины, представляющие токсины, обезвреженные воздействием формалина (0,3—0,4% раствор) при температуре термостата 37—40°С в течение 3—4 нед. При такой обработке токсины полностью теряют свою ядовитость, сохраняя антигенные и иммуногенные свойства, т. е. способность вызывать в организме образование антител. Широкое применение имеют дифтерийный и столбнячный анатоксины.

В связи с тем что в настоящее время каждый ребенок подвергается иммунизации против нескольких инфекций, особое значение приобретает проблема ассоциированной вакцинации, т. е. иммунизации вакцинами, содержащими несколько различных антигенов. В настоящее время применяется поливакцина против тифа, паратифов и столбняка, коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина. Конструируются и другие ассоциированные вакцины.

Пути введения прививочных антигенов различны. Чаще применяется подкожная вакцинация. Иммунизация против оспы проводится накожно, прививки против туберкулеза — внутрикожно, вакцинация против полиомиелита — через рот. Взамен накожной и подкожной вакцинации В последнее время внедряется в практику метод безыгольного введения вакцин с помощью специального инъектора.

На введение антигена организм отвечает выработкой иммунитета, который проявляется образованием специфических антител. Так, после введения дифтерийного анатоксина в крови у привитого появляется антитоксин. Наилучший иммунизаторный эффект получается при повторном неоднократном (чаще троекратном) введении  антигена. Под влиянием первичной инъекции антигена происходит иммунологическая перестройка организма, повышается его реактивность в отношении соответствующего антигена; при последующем введении антигена отмечается усиленная быстрая продукция антител. Однако последующие инъекции антигена оказываются наиболее эффективными в том случае, если они производятся через срок, достаточный для завершения реактивно-иммунологической перестройки организма, которая возникла после первого иммунизаторного раздражения. Антигенное раздражение, произведенное ранее этого срока, дает значительно худший результат. На основе экспериментальных исследований и большого опыта прививочной работы установлены определенные интервалы для иммунизации против различных инфекций. Соблюдение этих интервалов имеет весьма большое значение для эффективности иммунизации.

Эффективность прививок зависит также от полноценности антигена, которая может снижаться при нарушении правил хранения вакцин, от качества техники вакцинации, дозировки вакцин. Большое значение имеет состояние реактивности организма, его способности к Выработке иммунитета. В практике этому условию нередко уделяется недостаточное внимание. Между тем заболевания, непосредственно предшествующие, а также протекавшие во время или вскоре после проведения иммунизации, могут снизить эффективность прививок.

При неполноценном питании и, в частности, при белковом голодании в эксперименте на животных обнаружено отчетливое снижение продукции антител, например дифтерийного антитоксина как при первичной иммунизации, так и при ревакцинации. Витаминная недостаточность также препятствует выработке прививочного иммунитета.

После проведения прививки создается искусственный иммунитет сроком на 1—5 и более лет. Для поддержания иммунитета на достаточно высоком уровне производят через определенные сроки ревакцинацию по сокращенной схеме.

При проведении активной иммунизации нередко развиваются послепрививочные реакции. Различают местные и общие послепрививочные реакции. Они связаны как с токсическим действием (реактогенностью) вакцины, так и с особенностями реактивности организма прививаемых детей.

Местные реакции проявляются болезненными инфильтратами или гиперемией и отечностью мягких тканей. Общие реакции выражаются повышением температуры, явлениями недомогания. Как местная, так и общая реакция обычно непродолжительна (1—2 дня) и большинство детей ее переносят хорошо.

При иммунизации живыми вакцинами (противооспенная, противокоревая) прививочные реакции или, вернее, вакцинальный процесс проявляется картиной резко ослабленной, модифицированной инфекции (см. разделы «Натуральная оспа», «Корь»).

Необычно выраженные прививочные реакции, проявляющиеся как симптомами тяжелой общей интоксикации, так и локальными поражениями отдельных органов и систем, принято называть поствакцинальными осложнениями. В отдельных весьма редких случаях они могут протекать очень тяжело и даже привести к летальному исходу (например, при вакцинальном энцефалите). Осложнения могут быть следствием грубых нарушений техники прививки, несоблюдения правил асептики (например, рожа, абсцессы, септические процессы). Чаще важнейшим условием их возникновения является измененная реактивность ребенка, наличие предшествующей сенсибилизации. Реальная опасность осложнений имется у детей с аллергическими состояниями и заболеваниями. Следует также иметь в виду, что возникновению осложнений способствует проведение вакцинации через короткие интервалы после перенесенных инфекций и других прививок.

Прививки, произведенные при наличии патологических процессов (ревматизм, нефрит, геморрагические диатезы, сахарный диабет и др.), могут вывести организм из состояния компенсации и вызвать их обострение.

Противопоказания к иммунизации различными вакцинами перечислены в соответствующих инструкциях, а также в наставлениях, прилагаемых к вакцинным препаратам. Противопоказания к прививкам в большинстве случаев имеют временный характер; иммунизацию лишь откладывают на некоторый срок.

Дети, получившие профилактические прививки против одной инфекции, могут быть привиты против другой болезни по истечении 2 мес. После перенесенного острого заболевания прививки производят не ранее чем через месяц после клинического выздоровления.

Детям проводят прививки против туберкулеза, полиомиелита, дифтерии, коклюша, столбняка, кори и эпидемического паротита. Иммунизацию проводят в сроки, предусмотренные календарем прививок.

Прививки против брюшного тифа, туляремии, лептоспироза (с 7-летнего возраста) производят детям лишь по эпидемическим показаниям по решению органов здравоохранения.

Обязательным условием успешной противоэпидемической борьбы являются точный учет инфекционных больных и своевременная сигнализация о них в санитарно-эпидемиологическую организацию и во все заинтересованные лечебные и профилактические учреждения.

Медицинские работники (врач, самостоятельно работающие фельдшер и медицинская сестра) при обнаружении инфекционного больного обязаны заполнить и отослать в течение 24 ч в городскую или районную санитарно-эпидемиологическую станцию карту экстренного извещения.

Противоэпидемические мероприятия в эпидемическом очаге лишь в том случае окажутся наиболее рационально построенными и эффективными, если они будут основываться на конкретных данных своевременно проведенного эпидемиологического обследования. Обследование проводится по месту жительства выявленного инфекционного больного, а также в посещаемом им детском учреждении. Обследование имеет целью выявить источник инфекции, пути и время заражения, возможности дальнейшего распространения инфекции и наметить конкретные меры по локализации и ликвидации эпидемического очага. Первичное эпидемиологическое обследование, необходимое для срочных противоэпидемических мер, проводится городским или сельским участковым врачом. Затем оно дополняется и углубляется работником санитарно-эпидемиологической организации.

К противоэпидемическим мероприятиям в эпидемиологическом очаге относятся следующие.



1. Ранняя изоляция источника инфекции — основное условие успешной противоэпидемической борьбы. Очевидно, что важнейшей предпосылкой для осуществления этой меры является ранняя правильная диагностика инфекционных болезней.

Немедленной изоляции подлежат не только больные с установленным диагнозом инфекционной болезни, но и больные с подозрением на нее. Наиболее совершенная изоляция инфекционных больных обеспечивается их госпитализацией. Однако еще до госпитализации медицинский работник, где бы он ни выявил заразного больного (на дому, в поликлинике, в детском учреждении), должен немедленно обеспечить его временную изоляцию, насколько позволяют условия.

Изоляция на дому применяется не только как временная мера до госпитализации больного, но и как единственный или основной способ изоляции больных теми инфекциями, при которых помещение в больницу необязательно (грипп, коклюш, ветряная оспа, эпидемический паротит, корь, краснуха). Изоляцией на дому приходится пользоваться в течение всего срока заразительности в отдельных случаях заболеваний, при которых обязательна госпитализация (например, при дифтерии, брюшном тифе и др.), если она по каким-либо причинам оказалась невозможной. Оставление больного на дому в подобных случаях должно быть санкционировано эпидемиологом.

При скарлатине допускается оставление больного на дому, если изоляция в стационаре не показана по клиническим и эпидемиологическим данным (см. раздел «Скарлатина»). Больные корью, коклюшем, эпидемическим паротитом должны быть госпитализированы при тяжелом состоянии и наличии осложнений или по эпидемическим показаниям (первые заболевшие дети, больные из общежитий, закрытых Детских учреждений и др.).

Длительность изоляции инфекционных больных в стационарах иди на дому определяется сроками, установленными Министерством здравоохранения. По истечении полного срока изоляции реконвалесценты, выписанные из стационара или лечившиеся на дому, остаются под медицинским наблюдением, а переболевшие скарлатиной должны быть дополнительно изолированы в домашних условиях на 12 дней.

Здоровые носители не госпитализируются. Детей-носителей (брюшнотифозные, дифтерийные) изолируют в домашних условиях. Дизентерийные носители могут быть помещены в специализированные санатории, а дифтерийные носители — в изолятор детского учреждения при отсутствии в нем других детей. Носителей из лиц, работающих в детских учреждениях, пищевых предприятиях, учреждениях общественного питания и пищевой торговли, на время носительства снимают с работы.

Больных животных, служащих источником инфекции, или истребляют (грызунов при чуме, туляремии, лептоспирозах; домашних и сельскохозяйственных животных при бешенстве, сапе, сибирской язве), или используют для хозяйственных целей при условии изолированного размещения их (ящур).

2. Разобщение (карантин) детей, бывших в общении с заразными больными, наряду с изоляцией источника инфекции является важнейшим противоэпидемическим мероприятием.

Детей, соприкасавшихся с больными в быту, подвергают карантину по месту жительства, а имевших контакт с источником инфекции в детском учреждении там же и разобщают. При установлении длительности и правил проведения карантина следует исходить из сроков, установленных Министерством здравоохранения.

При решении вопроса о контингентах, подлежащих разобщению, следует исходить из данных эпидемиологического обследования, уточняющего вопрос о возможности контакта с больным. В практике нередко допускается формальный подход к этому ответственному мероприятию. Иногда карантин распространяется без должных оснований на широкий круг детей, например на всех детей подъезда, в одной из квартир которого проживает больной корью. В результате этого дети без нужды отрываются от коллектива, в семьях создаются большие трудности по обслуживанию детей, оставленных дома, матери отрываются от работы и т. д. В то же время некоторые медицинские работники, решая вопрос о карантине, не всегда учитывают, а следовательно, и не всегда подвергают разобщению детей, которые имели случайный внедомовый контакт с инфекционным больным (встреча в гостях, в вагоне и др.).

Карантин является высокоэффективным противоэпидемическим мероприятием лишь при условии соблюдения соответствующего режима и обеспечения постоянного наблюдения за подвергнутыми разобщению детьми. Родители должны быть хорошо ознакомлены с правилами содержания ребенка, находящегося в карантине (разобщение с другими детьми, внимательное наблюдение за состоянием здоровья ребенка, вызов врача при первых признаках заболевания). Периодически (через 2—3 дня) подвергшегося разобщению ребенка должна навещать медицинская сестра с целью наблюдения за состоянием его здоровья и проверки выполнения предписанного режима.

При появлении заразного заболевания в детском учреждении карантин объявляется на все учреждение или на отдельную группу, где обнаружена инфекция. При решении вопроса о распространении этой меры на смежные группы следует основываться на данных тщательного эпидемиологического обследования, проведенного с учетом конкретных условий. Необходимо избегать необоснованного расширения карантинных ограничений на все учреждение.

В группе детского учреждения, на которую наложен карантин, проводятся следующие мероприятия: обеспечивается полное разобщение с остальными группами, прекращается прием в группу новых детей, не болевших данной болезнью, и перевод детей Из пораженной в другие группы, а также в иные учреждения, обеспечивается тщательное медицинское наблюдение, имеющее Целью наиболее раннее выявление новых случаев заболевания, проводится немедленная изоляция заболевших.

Временное закрытие учреждения или его отдельной группы проводится лишь как крайняя противоэпидемическая мера по согласованию с районными или городскими отделами здравоохранения, а при закрытии детского сада или школы, помимо того, с районным или городским отделом народного образования. Это мероприятие грубо ломает нормальную деятельность детского учреждения, неблагоприятно отражается на детях, и, кроме того, ведет к вынужденному отрыву матерей от работы, поэтому должно проводиться весьма осмотрительно лишь в крайне необходимых случаях.

3. Пассивная иммунизация (серопрофилактика) детей, бывших в контакте с инфекционными больными, впервые получила широкое распространение в борьбе с корью. В дальнейшем она стала применяться при многих других инфекциях. Для этой цели ранее пользовались человеческой кровяной сывороткой (венозной или плацентарной). Серьезным недостатком последней является опасность переноса возбудителя вирусного гепатита (если донор был в состоянии скрытой инфекции). В настоящее время для серопрофилактики применяется гамма-глобулин, приготовленный из человеческих сывороток. Эта фракция белков служит носителем иммунных свойств крови, как бы концентратом иммунных тел.

Гамма-глобулин освобождается от вируса гепатита (если он находился в исходных сыворотках). Он широко применяется в профилактике гепатита. В борьбе с корью серопрофилактика в последнее время вытеснена активной иммунизацией. Некоторыми авторами профилактическое применение гамма-глобулина рекомендовано также в эпидемических очагах скарлатины, ветряной оспы, эпидемического паротита, хотя эффективность этого мероприятия нельзя считать общепризнанной.

С целью профилактики заболеваний у лиц, бывших в контакте с инфекционными больными, рекомендуется также применение специфического гамма-глобулина, полученного от иммунизированных доноров или приготовленных из плацентарных сывороток с высоким титром антител. Примерами могут служить противооспенный, противостолбнячный, противогриппозный гамма-глобулины. Применение последнего, конечно, должно быть ограничено особыми показаниями: ослабленным детям, детям раннего возраста и др.

Сыворотки иммунизированных животных с целью серопрофилактики имеют применение при профилактике столбняка. Редко пользуются и гамма-глобулинами, приготовленными из сыворотки гипериммунизированных лошадей (например, при профилактике клещевого энцефалита, сибирской язвы). В последние годы усилия ученых направлены на замену гетерогенных иммунных препаратов гомологичными.



4. В последнее время открылась перспектива профилактики вирусных инфекций с помощью интерферона. Интерферон — внутриклеточный фактор, низкомолекулярный белок, обладающий широким спектром противовирусного действия. В профилактике гриппа и других респираторных вирусных инфекций применяются как экзогенно вводимый интерферон, так и способы стимуляции (с помощью ослабленных вирусов, продигиозана и др.) выработки организмом эндогенного интерферона;

5. Дезинфекция в сочетании с изоляцией и обезвреживанием источника инфекции имеет целью освобождение очага от возбудителя заразной болезни. Дезинфекция показана при инфекционных болезнях, вызываемых более или менее стойкими возбудителями (при дифтерии, оспе, полиомиелите, кишечных инфекциях, вирусном гепатите и др.). При заболеваниях, вызываемых нестойкими возбудителями, быстро отмирающими вне организма (корь, коклюш, ветряная оспа, свинка, краснуха), применяются лишь обычная влажная уборка помещения и проветривание. При инфекционных болезнях, передающихся паразитами-членистоногими, применяется дезинсекция, а при инфекциях, в эпидемиологии которых большую роль играют грызуны, — дератизация. Различают два вида дезинфекции, проводимой в эпидемическом очаге: текущую и заключительную.

Текущая дезинфекция имеет целью обезвреживание заразного материала тотчас же после выведения его из зараженного организма. Она проводится в непосредственном окружении больного или носителя (в эпидемическом очаге) вплоть до изоляции больного или, если он не изолирован, до конца срока его заразительности.

Текущая дезинфекция производится также у постели больного в инфекционном стационаре. Особое значение эта дезинфекция имеет при кишечных инфекциях, при которых выделения, содержащие заразное начало, легко могут быть собраны и обеззаражены.

Заключительная дезинфекция производится в очаге после изоляции (госпитализации) больного или, если он не госпитализирован, после окончания срока изоляции.

Объекты, подлежащие обеззараживанию, методы и средства дезинфекции определяются характером инфекции, особенностями механизма передачи и очага. Так, при кишечных инфекциях основной задачей дезинфекции является надежное обеззараживание выделений больного (кал, моча, рвотные массы) и предметов, которые могли быть ими загрязнены, а также полное истребление мух. При паразитарных тифах целью обеззараживания является Уничтожение переносчиков-вшей, освобождение от них больного, его окружающих, их белья, платья и постельных принадлежностей. При воздушно-капельных инфекциях главное внимание Уделяется дезинфекции мокроты, жидкости после полоскания зева, а также окружающих больного объектов, подвергающихся заражению (посуда, предметы ухода, белье, платье, игрушки, обстановка).

6. Проведение перечисленных противоэпидемических мероприятий должно быть дополнено последующим наблюдением за эпидемическим очагом, которое имеет целью наиболее раннее выявление новых заболеваний, контроль за выполнением противоэпидемических правил и проведение санитарно-просветительной, разъяснительной работы. Наблюдение за очагом осуществляется персоналом поликлиники, детской консультации или сельского участка. Лица, перенесшие вирусный гепатит, кишечные инфекции (брюшной тиф, дизентерия), нейроинфекции, инфекционные болезни, протекавшие с тяжелыми осложнениями, и носители подлежат диспансерному наблюдению.