Вы здесь

Психотерапевтическое лечение больных с недержанием мочи и кала

Выше речь шла об использовании общей и частной психотерапии в детском и подростковом возрасте. Данный раздел посвящен специальным вопросам, в частности, роли психотерапии в комплексном лечении больных с недержанием мочи и кала.

Клинические варианты недержания мочи

Клинические варианты недержания мочи

Трудно обнаружить такое десятилетие XX века, когда в разных странах не появлялись бы публикации серьезных статей, посвященных проблеме непроизвольного недержания мочи во сне (более краткий и общепринятый синоним — энурез).



Несмотря на это, энурез по-прежнему является одной из самых актуальных проблем, даже отдаленно не имеющих надежд на полное искоренение в обозримом будущем. Энурез диагностируется с 3—4-летнего возраста, до этого периода недержание мочи чаще всего носит физиологический характер. От 1 до 25 % всех детей страдают энурезом, причем мальчики болеют в 3—4 раза чаще, чем девочки.

Непроизвольное недержание мочи может быть следствием грубоорганического анатомического дефекта урогенитальной сферы. При экстрофии, мочевого пузыря, эписпадии и т. д. непроизвольное недержание мочи — обычное явление. Понятно, чго такие формы лечат в основном урологи. В настоящее время оперативная техника развита несравненно лучше, чем в середине XX века, подавляющее большинство пациентов, которые прежде погибли бы от сопутствующих заболеваний или от невозможности ликвидировать расстройство, одним из симптомов которого (вовсе не главным) являлось недержание мочи, сейчас, к счастью, выздоравливают. В будущем — в этом сомневаться не приходится — все эти больные будут выздоравливать еще быстрее: человеческую мысль остановить нельзя, с каждым десятилетием развитие хирургии будет приводить к результатам, которые еще совсем недавно казались фантастическими.

Недержание мочи может быть одним из симптомов того или иного душевного заболевания: тут следует бороться не с энурезом, а с самим расстройством, в рамках которого имеется недержание мочи. Недержание мочи может появиться при заболевании шизофренией, маниакально-депрессивным психозом, эпилепсией или слабоумием. Ни в коем случае тут не следует считать, будто недержание мочи явилось причиной этих расстройств — более нелепого предположения быть не может. Особенно часто энурез встречается при синдроме двигательной расторможенности (гипердинамическом синдроме), который всегда является результатом ранней органической патологии центральной нервной системы. Патология беременности, ненормальные роды, заболевания первых лет жизни, ушиб головы и сотрясение мозга — все это может привести к чрезмерной суетливости, двигательной гиперактивности ребенка. Такие дети не могут спокойно сидеть на месте ни одной минуты, особенно, если они переутомились или что-то привлекло их внимание. Во время двигательного возбуждения они не обращают внимания на позывы к мочеиспусканию и оправляются в белье. В таких случаях нужно лечить не столько недержание мочи — оно в основном дневное, сколько синдром двигательной расторможенности.

Очень часто непроизвольное недержание мочи отмечается у умственно неполноценных людей: у глубоких олигофренов, у больных с травматическим слабоумием, при шизофреническом слабоумии и т.д. Сам по себе глубочайший распад психики либо ее резкое недоразвитие проявляется в том, что легко разрушается или просто-напросто не вырабатывается сознательная, а потом и автоматизированная система регуляции позыва на мочеиспускание. Эта человеческая функция (наряду с функцией речи) самая молодая в эволюционном отношении, поэтому она прежде всего и разрушается или вовремя не сформировывается. Чем младше пациент, тем чаще любая болезнь протекает с расстройствами речи и расстройствами мочевыделения. Чем старше ребенок, тем он выносливее, сильнее, его функции более крепкие, поэтому они реже и ломаются.

непроизвольное недержание мочи

Какой бы ни была причина невроза, всегда имеется множество специфических переживаний, которые свойственны только больному неврозом и больше никому. Все больные неврозом испытывают чувство неполноценности из-за своих реальных, а чаще выдуманных дефектов. У всех больных неврозом имеется обостренное переживание своих реальных нарушений. Все больные неврозом ощущают, что их мало любят, что к ним равнодушны. В этом их своеобразный эгоизм. Многие неврозы протекают с симптомом энуреза. Последний может быть единственным внешним признаком того или иного невроза, а может входить как частное в общее в сложный невротический комплекс.

При невротическом расстройстве (независимо от того, протекает оно с недержанием мочи или нет) нарушаются взаимоотношения фаз сна: фаза глубокого сна сужается, укорачивается, а фаза поверхностного сна становится доминирующей и практически тянется всю ночь. Коли так, то всю ночь больным снятся обильные, зачастую мучительные сновидения, сопровождающиеся чувством страха и тревоги. В тематике этих сновидений преобладает ощущение утраты, ущерба, недостаточной любви. Большинству таких больных снится, например, чго за ними кто-то гонится, что они от кого-то убегают, падают, испытывают чувство своей беззащитности и невозможности спастись от преследователей. От страха, испытываемого во сне, у больных на мгновенье как бы выключается способность контролировать позыв на мочеиспускание. Затем, когда больной просыпается, эта способность автоматически восстанавливается.

Бывает, что большинство симптомов невроза уже исчезло, а непроизвольное ночное недержание мочи еще сохраняется. В таких случаях следует продолжить прием препаратов успокаивающего действия, а перед сном проводить внушение, оживляющее утраченный рефлекс на просыпание при сильном позыве на мочеиспускание. Такова стратегия лечения больных с невротическим недержанием мочи. Их ни в коем случае нельзя ночью будить.

Не следует, однако, думать, что неврозы и психогенные расстройства — это синонимы. Среди психогенных расстройств бывают не только неврозы, но и психогенные психозы и особые личностные аномалии, которые именуются патохарактерологическими реакциями и формированиями личности. При всех этих психогенных нарушениях может быть недержание мочи.

Энурез может сочетаться с синдромом одичания, описанном судебными психиатрами у лиц с длительно протекающим истерическим психозом. В детском возрасте подобный механизм редок, и еще более редки шоковые или субшоковые психические травмы, которые могли бы превратить жизнерадостного и малозадумывающегося о будущем ребенка в тяжелого больного с истерическим психозом. Чаще же всего в детском возрасте встречаются патохарактерологические реакции как вид болезненного реагирования на реально существующие социальные неприятности. Среди патохарактерологических реакций, протекающих с энурезом, выделяются реакции активного и пассивного протеста — при других патохарактерологических реакциях недержание мочи редко.

Энурез как реакция отказа бывает не столь часто, но почти всегда он сочетается с недержанием кала. В основном эти расстройства проявляются в дневное время.

Хотя, к сожалению, психогенные расстройства очень часты в жизни, они не занимают доминирующее положение среди всех видов энуреза. Самые распространенные виды недержания мочи — это все-таки неврозоподобные расстройства.

Когда таким пациентам проводится исследование, то оно почти всегда показывает, что имеется значительная или уж во всяком случае заметная патология, на основании которой некоторые врачи и назначают лечение, решают прогностические и социальные вопросы. Тут не следует впадать в крайность и абсолютизировать данные лабораторных исследований или вообще не обращать на них внимание. Как бы там ни было, данные исследований всегда носят вспомогательный характер, никогда не бывают основным и тем более единственным критерием для решения лечебных и социальных вопросов. Для врача главный метод клинический — анализ того, из чего складывается картина болезни, на что жалуется больной, что он ощущает, какова взаимосвязь симптомов и синдромов.

Неврозоподобные расстройства, внешне порой похожие на неврозы, имеют непсихогенное происхождение и множество клинических особенностей (поэтому и разное лечение) — все это делает их самостоятельной группой нарушений.

Выделяют первичное и вторичное неврозоподобное недержание мочи: в первом случае речь идет об энурезе, имеющем место с первых лет жизни, во втором — об энурезе, который появился после того, как функция мочеиспускания сформировалась, но затем была разрушена вследствие инфекционного или травматического поражения головного мозга. Вторичный энурез встречается во много раз реже, чем первичный.



неврозоподобное недержание мочи

В происхождении первичного неврозоподобного недержания мочи главную роль играет сочетание наследственного и резидуально-органического факторов. Практически у всех подобных больных в роду имелись лица, у которых были какие-то нарушения, касающиеся контроля мочеиспускания: в одних случаях из поколения в поколение все представители мужского пола мочились по ночам до определенного возраста, в других случаях аномалии со стороны урогенитальной сферы, хотя и очень незаметные, но все-таки отмечались. При тщательном сборе анамнеза мы обычно обнаруживаем, что у многих членов таких семей в определенных ситуациях (на фоне сильного опьянения, во время родовых потуг, при сильном волнении) возникало недержание мочи — в неэкстремальных условиях эти лица были здоровыми.

Если наследственная особенность является фактически единственной причиной заболевания, то можно говорить о наследственном энурезе. Чаще же наследственная предрасположенность реализуется под влиянием органических факторов, действовавших в период беременности, во время родов и в первые годы после рождения. Понятно, что в последнем случае клиническая картина будет смешанной: помимо недержания мочи (выступающего в наиболее изолированном виде при наследственной форме первичного неврозоподобного энуреза) будут определяться признаки гипердинамии, церебрастении и другие симптомы резидуально-органической патологии, не говоря уже о неврологических знаках.

Первичное неврозоподобное недержание мочи с годами бесследно проходит. При нем имеет место медленное формирование навыков регуляции мочеиспускания — постепенно эта функция дозреет, сравняется с нормой.

При вторичном же неврозоподобном недержании мочи разрушается уже сформировавшаяся функция. Для такого разрушения необходимо значительное поражение центральной нервной системы. Обычно это бывает вследствие тяжелого менингоэнцефалита, сотрясения мозга с корсаковским синдромом, афазией и т.д., при церебральном объемном процессе. Поскольку основное расстройство у таких лиц очень выражено, на столь незначительный симптом, как недержание мочи, естественно, не обращают внимания. Разрушение навыков мочеиспускания обычно сочетается с грубым расстройством психической или неврологической сферы.

Что общего в клинической картине разных видов неврозоподобного энуреза? Первое, что бросается в глаза, — больные не переживают свои нарушения. На словах они, правда, хотят избавиться от этих симптомов, но на деле пальцем о палец не ударят, чтобы вылечиться. Чем в большей степени удастся заставить больного следить за собой, выполнять инструкции врача, чем больше будет фиксировано внимание больного на его заболевании, тем лучше результат. Этим неврозоподобное недержание мочи отличается от невротического. В последнем случае, чем больше обращать внимание больного на его дефект (в данном случае невротическое недержание мочи), тем больше больной переживает свое состояние и тем хуже себя чувствует.

Стало быть, форма и степень переживания своего состояния и есть главный критерий, отделяющий неврозы от неврозоподобных расстройств.

У некоторых больных с годами стирается грань между невротическими и неврозоподобными расстройствами. Причина тут одна: при неблагоприятных условиях неврозоподобные нарушения в подростковом возрасте могут обрастать невротическими наслоениями, иногда значительными.

Как часто возникают эти наслоения? Никто толком не подсчитывал, ибо никто детально не дифференцирует эти нарушения. По нашим сведениям, в значительной степени носящим характер общих впечатлений, обрастание неврозоподобного энуреза невротическими наслоениями встречаются приблизительно у 1/10 больных, у остальных никаких невротических наслоений не бывает.

У 80—90 % всех больных с первичным неврозоподобным недержанием мочи имеет место нарушение, локализованное далеко от урогенитальной сферы. У этих больных отмечается слишком глубокий сон. Больше никаких нарушений у них нет. Такой сон (профундосомния) связан с наследственными факторами или с органической патологией головного мозга. Мы сталкивались со случаями, когда все члены семьи спали очень глубоко и до определенного возраста у большинства из них были какие-то нарушения со стороны урогенитальной системы. Мы знали детей, у которых слишком глубокий сон вызван повышенной утомляемостью за счет церебрастении или гиперактивности во второй половине дня: «Набегается, а потом спит как убитый; его и пушкой не поднимешь в туалет»,—говорили о таких детях. Однако биографические сведения всегда носят второстепенный характер. Главное — клиника.



Какие же клинические критерии могут убедить врача в том, что перед ним больной с чересчур глубоким сном? Таких критериев несколько:

  • 1) ребенок, обмочившись, продолжает спать в мокрой постели или в крайнем случае только поворачивается на другой бок;
  • 2) непроизвольное мочеиспускание возникает не под утро, когда мочевой пузырь переполнен, а в первой половине ночи, часто в первые 2—3 часа сна;
  • 3) количество выделяемой во сне мочи, как правило, небольшое, оно не зависит от количества выпитой накануне жидкости;
  • 4) больные обычно говорят, что им вообще не снятся сны или сновидения чрезвычайно редки.

Этот вид непроизвольного недержания мочи отмечается лишь во время сна, в основном ночью.

недержание кала

Особенностью второго варианта первичного неврозоподобного энуреза является ослабление тонуса наружных сфинктеров уретры. Клиническими критериями для диагностики подобного нарушения являются:

  • 1) обмочившись, такие больные сразу же просыпаются;
  • 2) имеется четкая зависимость между количеством выпитой жидкости и частотой недержания мочи: чем больше выпито, тем чаще непроизвольное недержание мочи;
  • 3) недержание мочи отмечается только под утро, когда мочевой пузырь уже не способен выдержать давление жидкости;
  • 4) мочевой пузырь опорожняется одноразово полностью, поэтому количество выделяемой мочи обычно велико.

Третьим вариантом первичного неврозоподобного недержания мочи является дистония мочевого пузыря. Лечение таких больных входит в компетенцию в первую очередь урологов. Признаком наличия у больного именно дистонии мочевого пузыря является то, что недержание мочи может быть дневным и ночным. Моча выделяется небольшими порциями, за ночь даже 4—5 раз. Обмочившись, такие больные, как правило, сразу просыпаются. Иногда позыв на мочеиспускание оказывается неодолимым и требующим немедленного удовлетворения — поэтому, даже уже проснувшись, больной выпускает порцию мочи в постель. Этот вид патологии мало связан со сном. При урологическом обследовании у больных обнаруживается та или иная патология.

Встречаются и различные сочетания указанных трех вариантов патологии.

Решить, кто нуждается в консультации детского уролога, а кто нет, может лишь грамотный специалист, в первую очередь педиатр. Участковый педиатр является как бы диспетчером, направляющим больных к различным специалистам: если у больного психогенный энурез, он направляет его к детскому психиатру; если первичный неврозоподобный энурез, вызванный дистонией мочевого пузыря,— к детскому урологу; если первичный неврозоподобный энурез, в основе которого лежит чрезмерная глубина сна и слабость сфинктеров уретры, лечит таких больных сам или направляет их к детскому невропатологу либо детскому психиатру. Однако, как бы ни был квалифицирован врач, у него вряд ли что получится, если его союзниками не будут родители больного. Без родителей помочь невозможно: ведь врач лишь назначает лечение, а как оно реализуется, зависит от родителей больного, которые должны строго контролировать выполнение их ребенком медицинских советов.