Вы здесь

Роль антенатальной охраны плода

Дородовая помощь как самостоятельная отдельная дисциплина определилась начиная с 1901 г., когда Ballantyne опубликовал сноо «Слово о дородовой больнице», и сейчас окончательно установилась во всем мире как одна из ветвей лечебной и профилактической медицины. В широком смысле она включает не только определенные медицинские мероприятия, но и профилактические беседы с девушками и женщинами, чтобы они могли лучше понимать особенности своего пола; обеспечение такого режима питания и таких социальных условий, которые способствовали бы сохранению здоровья, ориентировали женщин таким образом, чтобы при возникновении и развитии беременности они были физически и психологически готовы к этому, а также подготовлены к медицинскому наблюдению на самой ранней стадии беременности.

Трудно представить себе, что в начале 20-го столетия смертность матерей в Великобритании составляла 4,81 на 1000 населения, и это при том, что главной заботой акушеров тогда было спасение матери, а ребенку уделялось относительно меньше внимания.

Коэффициент материнской смертности (за исключением смертности от абортов). Коэффициент перинатальной смертности (1930—1975)

Развитие дородовой помощи на протяжении 40 лет отразилось и удивительном снижении материнской смертности (рис. 1.1), а п силу этого в последние 30 лет все больше и больше внимания обращали на вопросы сохранения жизни и хорошего развития ребенка как до, так и после рождения. Таким образом, в области дородовой помощи возникла концепция перинатальной медицины, которая обращает внимание акушера не только на материнский организм, но и на состояние плода, причем последним дополнительно занимается педиатр-неонатолог. И в этом направлении достигнуты значительные успехи (см. рис. 1.1). Однако было бы несправедливо считать, что снижение материнской и детской смертности обусловлено исключительно деятельностью врачей — акушерок и педиатров. Большой вклад внесла преданная и неутомимая работа акушеров и в последнее время неонатальных медицинских сестер. Снижению смертности способствовали также улучшение техники обезболивания, переливания крови, химиотерапия, применение антибиотиков, улучшение питания и социальных условий.

Основные причины материнской смертности, обусловленной непосредственно беременностью и рождением ребенка в 1952—1972 гг.

Несмотря на значительное уменьшение материнской смертности, в этом направлении остаются еще ощутимые возможности дальнейшего снижения ее. В Отчете о конфиденциальном расследовании материнской смертности в Англии и Уэльсе за 1970— 1972 гг. (Akthure et al.) сообщается о 355 случаях материнской смерти, непосредственно обусловленных беременностью и рождением ребенка, на 2 298198 родов. В 191 случае смерти играли роль факторы, которых можно было избежать, причем более половины последних проявилось в дородовом периоде, так что можно оказать, что в половине случаев ответственность за пренебрежительное отношение к тревожным симптомам несут больная или ее родственники. Основные факторы приведены в табл. 1.1. Несмотря на действие Акта об абортах от 1967 г., аборт остается основной причиной смертности матерей, хотя и наблюдается постоянное снижение числа таких случаев по сравнению с данными Отчета за 1952—1954 гг. Смертность от легочной эмболии, хотя мы еще мало знаем о способах ее предотвращения, снизилась со 138 случаев в 1952—1954 гг. до 61 в последнее время (1970—1972 гг.). Частично это снижение обусловлено ранним распознаванием и лечением поверхностного тромбофлебита, однако 9 смертных случаев из 14, зарегистрированных во время беременности, были непредсказуемыми и внезапными.

Когда мы исследовали вопрос о смертности от кровотечения, а также от преэклампсии и эклампсии, то стало ясно, как много можно было сделать для спасения жизней умерших. В 13 (48%) из 27 случаев смерти от кровотечения (включая аборты) в 1970—1972 гг. можно было сохранить женщинам жизнь. В 66% (из 47) смертных случаев от преэклампсии и эклампсии были причины, которые можно было устранить. Существенной причиной многих смертных случаев был недостаточный контакт беременной и врача, причем женщины или вообще не обращались за дородовой помощью, или не выполняли советы врача. Во всяком случае ясно, что контроль за течением беременности отсутствовал, тогда как практическое применение хорошо проверенных методов могло спасти положение.

Дома или в больнице? В 1959 г. в Великобритании одна женщина из трех рожала у себя дома. В 1972 г. это соотношение снизилось до 1 : 10, а затем, несомненно, будет еще ниже. Домашние роды, может быть, удобны и психологически менее страшны, если все идет хорошо, но если возникнут осложнения, то дома нельзя воспользоваться теми средствами, которые есть в больнице. Конечно, кое-что из таких средств и оборудования можно доставить на дежурной машине, по такой вид помощи можно рассматривать как второстепенный. Поэтому важно, чтобы женщина, которая остается рожать дома, относилась бы к категории рожениц с наименьшим риском, т. е. была бы в возрасте до 35 лет, рожала бы во 2-й или 3-й раз, с нормальной акушерской и медицинской предысторией и была бы здоровой в течение всего срока беременности. Даже при соблюдении этих условий могут возникнуть непредвиденные осложнения, такие, как послеродовое кровотечение, болезнь плода или выпадение пуповины, которые требуют принятия незамедлительных и эффективных мер для предотвращения смерти матери или ребенка или их обоих опытными врачами и в некоторых случаях опытными анестезиологами.

В силу этого беременную из категории рожениц с высоким риском следует уговорить рожать только в полностью укомплектованном и оборудованном акушерском отделении больницы широкого профиля, в которой есть специалисты основных направлений, доступные в любое время суток.

Это не означает, однако, что во всех таких случаях необходимо устанавливать жесткий дородовой контроль. Хотя такие женщины и их дети подвергаются определенному риску, в большинстве случаев после начального обследования дальнейшее наблюдение за ними можно поручить домашнему врачу или местной поликлинике, которые обязаны передавать контроль стационару каждый раз, когда возникнут первые признаки опасности. Такая кооперация в проведении дородового наблюдения, если она осуществляется разумно, обычно вполне удовлетворяет задачам контроля при том условии, что каждая сторона знает, что делает другая, а женщин, которые не выполняют рекомендаций, немедленно выявляют. Такое сотрудничество облегчает также работу больниц, которые бывают перегружены до такой степени, что у персонала не хватает времени для тщательного наблюдения за всеми больными, п тревожные симптомы могут быть пропущены.



В пользу проведения родов в акушерском отделении больницы, а не дома можно сказать очень много, особенно когда в больнице есть хорошая консультация. Всегда нужна дополнительная пара рук, а иногда и дополнительные возможности ликвидации непредвиденных осложнений, которые могут возникнуть даже в самом простом случае. Желательно, чтобы в общем акушерском отделении были специалисты общего практического профиля.

К категории рожениц с высоким риском, которым советуют рожать в специализированных акушерских отделениях, относятся следующие.

  • Все беременные в первый раз (акушерски неопробированные).
  • Женщины в возрасте 35 лет и старше.
  • Женщины, имеющие 4 детей и более (из-за опасностей, связанных с высокой способностью к деторождению).
  • Пациентки с общемедицивскими осложнениями (например, с заболеваниями сердца, диабетам, гипертонией и т. д.).
  • Женщины, у которых в прошлом были акушерские осложнения (преэклампсия, маточное кровотечение во время беременности, послеродовое кровотечение).
  • Женщины, у которых дети рождались мертвыми или погибали вскоре после рождения.
  • Женщины с любыми осложнениями, развивающимися во время беременности.

К категории рожениц с низким риском (когда роды можно проводить дома, но лучше все же в акушерском отделении больницы) относятся следующие: здоровые женщины до 35 лет; пациентки с нормальной гинекологической картиной; рожающие только второй, третий или четвертый раз; с отсутствием в анамнезе общих заболеваний; без осложнений во время текущей беременности.

Конечно, многие женщины из категории высокого риска рожают дома или в обтцей больнице. В 1970—1972 гг. согласно Сообщению о конфиденциальном расследовании общее количество родов составило 2 322 124. В 256 502 случаях роды проходили дома, причем 46 736 женщин, или 18%, относились к категории высокого риска, т. е. или рожали в первый раз, или имели более 4 детей, или были старше 35 лет. Процент материнской смертности в этой группе был в 3 раза выше, чем в группе с низким риском. Есть основания полагать, что жизнь многих матерей можно было бы спасти, если бы были приняты соответствующие меры.

Было бы неправильным, однако, считать, что проведение родов в специальных акушерских отделениях полностью исключает материнскую смертность. В Великобритании очень часто специализированные акушерские отделения не могут обеспечить всех необходимой помощью. Ответственный консультант, например, не может одновременно быть в двух местах, поэтому младший персонал зачастую остается бесконтрольным в своих действиях. Так, из 47 смертных случаев от преэклампсии или эклампсии в 1970 — 1972 гг. в четырех случаях консультант и его помощники неправильно осуществляли дородовую помощь; трудные роды также часто принимал младший акушерский персонал без помощи опытного анестезиолога, столь необходимого для рожающей женщины, без нужного оборудования для переливания крови и без помощи опытного педиатра-неонатолога.

Не секрет также, что 5-дневная рабочая неделя акушеров не дает возможности организовать условия для оказания всей необходимой помощи круглосуточно в течение всей недели.

Вместе с тем развитие дородовой помощи, несмотря на имеющиеся недостатки, сопровождалась значительным снижением материнской смертности.

Вернемся снова к обсуждению показателя перинатальной смертности, который складывается из суммы коэффициентов смертности плода в матке (in utero) после 28 нед беременности и детей в первую неделю после родов. Коэффициент перинатальной смертности складывается, таким образом, из коэффициентов, которые нельзя сравнивать между собой. Коэффициент мертво-рожденности отражает число мертворожденных на 1000 всех родов, тогда как коэффициент смертности в первую неделю выводится из числа таких смертей на 1000 рождений живых детей. Тем ие менее большинство смертных случаев обусловлено осложнениями во время беременности или во время родов, и поэтому сумма этих коэффициентов дает полезный критерий достижений акушеров в отношении сохранения жизни ребенка.

Коэффициент перинатальной смертности, впервые введенный в практику в 1930 г., с тех пор значительно снизился — с 63 на 1000 до 18 на 1000 в 1975 г. (см. рис. 1.1). В 1958 г. Национальная опека новорожденных Великобритании изучала вопрос о перинатальной смертности, охватив все рождения в течение одной недели марта 1958 г., причем все случаи были изучены детально, а в 90% случаев было проведено вскрытие, что никогда раньше в таких масштабах не осуществлялось. Согласно результатам обследования, наиболее частой причиной смерти была асфиксия, связанная с преэклампсией матери или затянувшейся беременностыо или с обеими причинами вместе. Было выяснено также, что кровотечение при родах представляет собой серьезную опасность для ребенка. Почти во всех случаях хорошая дородовая помощь могла бы предотвратить смертельный исход, особенно если бы она сочеталась с хорошими условиями для проведения родов и оживления ребенка (хотя, говоря беспристрастно, пи то, ни другое в отдельности не может принести значительного улучшения). Dott и Fort (1975), исследовав в 1972 г. 71097 рождений п Луизиане, обнаружили, что коэффициент перинатальной смертности при его среднем значении 21,7 па 1000 для детей, рожденных вне больницы, был в 2 раза выше. В том случае, когда дородовая помощь не была оказана, коэффициент смертности новорожденных был больше в 4—10 раз.

Нет сомнений в том, что развитие дородовой помощи, даже без дальнейшего продвижения в области изучения этого вопроса, может внести существенный вклад в дальнейшее уменьшение перинатальной смертности. Все возрастающая доступность сложных методов оценки состояния беременной женщины и ее будущего ребенка несомненно даст хорошие результаты в дальнейшем разрешении этого вопроса, хотя это и не устраняет необходимости тщательного клинического обследования.