Вы здесь

Сахарный диабет во время беременности

В доинсулиновую эру диабет у женщин несомненно являлся одной из причин ослабления способности к деторождению. Нелеченая болезнь часто вызывала атрофические изменения генитальных органов с аменореей и ановуляцией. Открытие инсулина и применение его при лечении диабета оказали значительное влияние на снижение бесплодия у женщин, страдающих диабетом. Skipper (1933), на основании данных Лондонской больницы, установил, что в 1893—1922 гг. только у 2% замужних женщин, страдающих диабетом, в возрасте до 46 лет отмечалось наступление беременности, тогда как в 1923—1931 гг. их было уже 15%. Согласно опубликованным данным разных авторов, число беременных, страдающих диабетом, продолжает увеличиваться. White (1974) показала, что в медицинской литературе до 1922 г. встречается очень мало описаний случаев диабета во время беременности. Она отметила, что в 1898—1917 гг. д-р Elliot Joslin лечил 1300 больных диабетом и наблюдал только 10 беременностей у 9 женщин. Выжило 4 ребенка, 2 умерли, не родившись, и в 3 случаях погибли матери. Две из них погибли не родив, а третья покончила жизнь самоубийством после второго терапевтического аборта. В противоположность этим данным, с началом применения инсулина в 1924—1974 гг. 2147 женщин, страдающих диабетом, родили после полных 28 нед беременности. Рождение живого ребенка и способность его прожить по меньшей мере неделю после родов отмечались в 54% случаев у 128 женщин в периоде 1922—1938 гг., и в 86% случаев у 900 женщин между январем 1938 и июнем 1958 г. От июня 1958 до января 1974 г. из 1119 рожденных доля выживших детей составляла 90%. Harley, Montgomery (1965) показали, что в Белфасте акушеры отмечали заболевание диабетом в 1956—1963 гг. в 0,66% случаев. Повышение частоты встречаемости диабета у беременных обусловлено, вероятно, двумя факторами: во-первых, накопление опыта в лечении этого заболевания дало возможность все большему числу женщин, страдающих диабетом, сохранять нормальную способность к деторождению и, во-вторых, диабет распознается в настоящее время гораздо чаще и диагностируется на более ранней стадии, чем раньше.

Возможность диагностировать диабет на ранних стадиях вызвала необходимость разработки классификации, согласно которой болезнь подразделяется па несколько типов соответственно стадии развития. Приводимая классификация основана па рекомендациях Британской диабетической ассоциации и принята Всемирной организацией здравоохранения.

Клинические категории диабета

  • 1.    Клинический диабет. Больная с диабетической реакцией на пробу переносимости глюкозы (ППГ) и с симптомами или осложнениями диабета.
  • 2.    Химический диабет (субклинический или асимптоматический). Больная с диабетической реакцией на ППГ, но без других клинических аномалий.
  • 3.    Латентный диабет.
    • а. Больная с нормальной реакцией на ППГ в текущий момент времени, по о которой известно, что в прошлом у нее была диабетическая реакция на ППГ (во время беременности, при инфекционном заболевании, после ожога или другого стресса, или при ожирении).
    • б. Больная с аномальными реакциями (сходные с обнаруживаемыми при диабете) на провоцирующие тесты, такие как пробы с кортикостероидами или толбутамидом.
  • 4.    Потенциальный диабет. Больная с нормальной реакцией на ППГ, но с потенциальной опасностью развития диабета в следующих случаях.
    • а.    Больная является идентичным близнецом, а второй близнец болен диабетом.
    • б.    Оба родителя больны диабетом.
    • в.    Один из родителей болен диабетом, а у второго (не страдающего диабетом) больны диабетом или родители, или братья и сестры, или их дети, или у братьев сестер дети больны диабетом.
    • г.    Живой или мертворожденный ребенок при рождении имеет массу тела 4,5 кг и больше или у мертворожденного ребенка обнаруживается гиперплазия панкреатических островков, пе связанная с резус-несовместимостью.
  • 5.    Предиабет. Состояние больного диабетом до постановки диагноза, когда болезнь протекает в период между зачатием и первой аномальной реакцией на ППГ. Диагноз предиабета можно поставить только ретроспективно.

Беременности сопутствует временный диабетогенный эффект. Клинически это проявляется ухудшением уже компенсированного диабетического состояния во время беременности. Так, при клиническом и химическом диабете моясет потребоваться введение инсулина в больших дозах или вообще в первый раз возникнет необходимость его применения, латентный диабет может стать химическим, а у кажущейся здоровой женщины проявиться латентный диабет. После родов нарушение обычно проходит, но бывает, что выздоровление носит только временный характер. Эти клинические признаки диабетогенного эффекта беременности подтверждаются тем, что при недостаточности питания у беременных женщин уровень инсулина в плазме почти в 3 раза больше, чем в аналогичных условиях у небеременных. Было также обнаружено, что после орального приема глюкозы у беременных женщин уровень инсулина в плазме почти в 4 раза выше, чем у неберемепных.

Механизм, при помощи которого осуществляется этот диабетогенный эффект, пока неясен. Повышение уровня циркулирующего кортизола, тироксина, гормона роста, липидов и антагониста син-альбумина доказывает разрушающее действие инсулина на плаценту. Возможно, что плацентарный лактоген, определяемый в сыворотке после 6-й недели беременности, уровень которого достигает пика в последней трети ее, по крайней мере, в некотором отношении ответствен за проявления диабетического эффекта, так как известно, что он обладает заметными диабетогенными свойствами.

Усугубление течения диабета беременностью облегчает диагностирование заболевания в этот период. Поскольку это связано с тяжелыми акушерскими осложнениями нераспознанного, нелеченого и некомпенсированного диабета, то акушер имеет все основания считать беременность состоянием риска относительно возможности возникновения диабета.

Для подтверждения этого иредполол;епия следует проводить анализ мочи на содержание сахара при каждом обследовании беременной в предродовой период. Простым и удобным скрининг-тестом является проба с сухим реактивом в виде таблеток Clini-test (Ames). Но, подобно пробе Бенедикта, на принципе которой основано их действие, таблетки дают полояштельную реакцию на присутствие в моче какого-либо восстанавливающего вещества, а для установления диагноза диабета имеет значение только наличие в ней глюкозы. Поэтому результаты Clinitest надо затем проверить при помощи реактивной бумаги Clinistix (Ames). Метод эффективен для определения наличия в моче только глюкозы. Исследование проводят при помощи маленькой полоски бумаги, один край которой импрегнирован ферментами оксидазой и пероксидазой глюкозы и индикатором О-толуидином. Изменение окраски реактивной бумаги свидетельствует о наличии в моче глюкозы. Метод отличается большой специфичностью. При его применении можно обнаружить глюкозу в количестве от 10 мг/100 мл. Метод очень чувствительный и для установления значительной глюкозурии его применение нецелесообразно. Терапевтическое лечение надо проводить только в тех случаях, когда оба теста Glinitest и CHnistix дали положительные результаты.

Ввиду опасности возникновения диабета у некоторых пациенток в дородовом периоде обязательно проводят исследование на переносимость углеводов в возможно более ранние сроки беременности. Потенциальное развитие диабета, обусловленное специфическими причинами, наблюдается у беременных, у которых:

  • а)    в анамнезе отмечаются кровные родственники, страдающие диабетом;
  • б)    масса тела предыдущего ребенка при рождении превышала 4,08 кг; хотя этот критерий более относителен, чем другие. Wright с соавт. (1968), обследовав 94 пациентки, обнаружили у 22 из них аномалии метаболизма глюкозы. В это число входило 5 женщин, страдающих химическим диабетом;
  • в)    в дородовом периоде два или больше раз отмечалась глюкозурия;
  • г)    рождался мертвый по неизвестной причине ребенок, особенно у мертворожденного ребенка обнаруживалась гиперплазия островковых клеток.



Конечно, в группу потенциально предрасположенных к заболеванию диабетом во время беременности можно включить женщин с повторяющимися абортами в анамнезе, выраженным ожирением и/или гипертонией, но опыт работы Хаммерсмитской больницы показывает, что большинство отклонений от нормы при исследованиях отмечается в перечисленных выше 4-х случаях, причем отрицательные результаты для каждого из них составляют 20%.

Чтобы исключить получение ложных результатов, уровень углеводов у пациентки перед проведением любого теста на их переносимость доля?ен быть достаточным. Поэтому в течение 3 дней перед проведением теста пациентка должна получать с пищей ежедневно по 300 г углеводов.

Хотя явный диабет определяется при помощи стандартной оральной ППГ, во время беременности имеет значение и установление диагноза латентного диабета, поэтому в дополнение к ППГ проводят тест на переносимость стероидов, если нет клинических оснований предполагать у пациентки симптоматический диабет.

Метод проведения тестов на переносимость глюкозы и стероидов

Пациентка поступает в больницу вечером, лучше всего в субботу. Она не принимает пищу с 7 ч вечера (хотя воду может пить) и в 10 ч вечера опорожняет мочевой пузырь. Мочу, выделенную с 10 ч вечера до 6 ч утра в течение ночи собирают в один сосуд с надписью «ночной контроль 1». В 5 ч 45 мин следующего утра делают пробу капиллярной крови для оценки уровня глюкозы крови, взятой натощак. Через 15 мин после этого пациентке даюг 50 г глюкозы, растворенной в 300 мл ароматизированной воды.

Она должна выпить раствор в течение 20 мин. Далее измеряют уровень глюкозы в крови, взятой в 7 ч 00 мин, 7 ч 30 мин и в 8 ч 30 мин. В 8 ч 30 мин пациентку просят освободить мочевой пузырь от мочи, накопившейся между 6 ч 00 мин и 8 ч 30 Мин утра. Эту мочу сливают во второй сосуд с надписью «моча ППГ». В 12, 16 и 20 ч в воскресенье пациентка принимает 20 мг преднизолона. Затем она снова не должна есть с 7 ч вечера до 6 ч утра, хотя воду пить можно. Как и в предыдущей пробе, собирают всю мочу за период с 10 ч вечера до 6 ч утра, которую сливают в третий сосуд с надписью «ночной контроль 2 после преднизолона». После преднизолона в 24 и 1 ч ночи берут пробы капиллярной крови на содержание глюкозы. Тест, таким образом, заканчивается в 6 ч утра и пациентку отпускают домой.

Этот тест сравнительно просто интерпретировать, так как при явном диабете наблюдается аномальная ГШГ; все последующие значения уровня глюкозы в пробах капиллярной крови превышены: утром натощак — 5 ммоль/л (90 мг%); через 1 ч — 9 ммоль/л (160 мг %); через 1,5 ч — 8 ммоль/л (140 мг%); через 2 ч — 6,3 ммоль/л (120 мг %); через 2,5 ч — 5,5 ммоль/л (100 мг%). Если превышены только некоторые из этих значений, то результаты рассматривают как «пограничные» и пациентку оставляют под наблюдением, повторяя анализ во время беременности. У больных латентным диабетом реакция ППГ нормальная, но содержание глюкозы в моче, выделенной после приема преднизолона, значительно превышает норму свыше 3,4 ммоль/л (60 мг/ч)], а значение уровня переносимости глюкозы после преднизолона в пробах крови, взятых в 12 и 1 ч ночи, также повышено; при нормальном уровне показатель меньше 7,2 ммоль/л (128 мг%). Почечная глюкозурия при нормальном уровне глюкозы в крови обнаруживается после выведения глюкозы в количестве, превышающем 5,5 ммоль/л (100 мг/ч) во время 2,5 ч ППГ, и если выведение глюкозы значительно превышает цифру 3,4 ммоль/л (60 мг/ч) в контрольной ночной пробе мочи.