Вы здесь

Симптоматика и некоторые особенности течения заикания

Симптомы речевых и моторных нарушений. Внешним симптомом заикания являются судороги различной тяжести и продолжительности, возникающие в органах речи больного. Как правило, судороги возникают в процессе речевого акта, но у некоторых больных судорожность наблюдается и вне речи.

Симптомы речевых и моторных нарушений

В зависимости от тяжести и длительности различают тонические и кло,нические судороги. По определению М. Е. Хватцева (1959, 1966), короткое толчкообразное или длительное спазматическое сокращение мышц — это тонические судороги; ритмическое, менее напряженное, повторение одних и тех же судорожных движений — клонические судороги.



В литературе симптоматика заикания описана достаточно полно. Но до сих пор при описании одних и тех же симптомов во многих работах используются различные определения и термины, что в известной мере затрудняет понимание сущности анализируемых явлений и создает дополнительные помехи в работе.

Значительные расхождения, например, наблюдаются в определении формы или вида заикания. Н. Gutzmann (1898), Е. Froschels (1925) различали клоническую, клонотоническую, тоноклоническую, тоническую формы заикания и рассматривали их как выражение прогрессирующего развития этого нарушения речи (цит. по книге «Заикание», ред. Н. А. Власова, К. П. Беккер, 1983). В настоящее время примерно такая же классификация указана в работе В. И. Селиверстова (1979), который выделяет клоническую, тоническую и смешанную формы заикания. Говоря же о влиянии различных факторов на эффективность лечения, он употребляет понятие «т и п речевых судорог». Е. Ф. Pay (1964) отмечает, что заикание бывает двух видов: клоническое и тоническое. М. Е. Хватцев (1959, 1966) говорит о клонических и тонических речевых судорогах, а по локализации судорог выделяет три вида заикания: дыхательный, голосовой и артикуляторный.

К. П. Беккер, М. Совак (1981), описывая симптоматику заикания, употребляют термины «клонические подергивания» и «тонические напряжения».

При диагностике речевых проявлений заикания мы используем терминологию, употребляемую в работах О. В. Правдиной (1969, 1973), В. М. Шкловского (1966, 1979, 1985), Б. Д. Карвасарского (1980), в которых в зависимости от локализации речевых судорог клонического, тонического или смешанного типа выделяют 3 формы заикания: артикуляторную, голосовую и дыхательную. Такая характеристика речевого судорожного синдрома, на наш взгляд, позволяет наиболее точно и дифференцированно определять особенности речи заикающихся и сопоставлять их с другими многообразными проявлениями этого заболевания.

При артикуляторной форме судороги возникают в артикуляционном аппарате, т. е. в области губ, языка, мягкого неба. При голосовой форме судорожность наблюдается в голосовом аппарате (гортань, голосовые складки).

При дыхательной форме заикания судороги возникают в мышцах, связанных с процессом дыхания (мышцы груди, брюшного пресса, диафрагма).

Как и тип судорог, формы заикания, как правило, бывают смешанные, с преобладанием той или иной.

Благоприятной почвой для речевых судорог, как указывается во многих исследованиях, являются нарушения ритма и темпа речи, недостаточно четкая артикуляция звуков речи, нередко слабый и плохо модулированный голос.

Нарушения ритма и темпа речи обычно сочетаются с нарушениями ритма и темпа общих движений человека, т. е. у больных, страдающих заиканием, довольно часто наблюдаются нарушения как речевой, так и общей моторики. В настоящее время указанному вопросу посвящено много работ [Оганесян Е. В., 1983; Рычкова Н. А., 1984; Белякова Л. И. и Кумалья И., 1985, и др.], в которых у заикающихся различных возрастных и клинических групп проводится сравнительное изучение особенностей речедвигательной и двигательной функций.

При выраженной степени заикания судороги, возникающие в артикуляционном аппарате, в области гортани либо в мышцах, связанных с процессом дыхания, могут распространяться на мышцы лица, шеи, туловища, рук, ног. В этом случае возникают дополнительные судорожные движения, так называемые сопутствующие движения. Эти движения непроизвольны и непосредственно связаны с речевым актом. Они находятся в прямой зависимости от выраженности речевых судорог. По этому вопросу в литературе, как правило, высказывается единая точка зрения.

Нарушения ритма и темпа речи

Нередко у заикающихся можно наблюдать и другого рода движения, связанные с речевым актом. Н. А. Власова, К. П. Беккер (1983) определяют их как вторичные сопутствующие движения; В. И. Селиверстов (1979) их называет «произвольными». Действительно, первоначально такие движения являются произвольными, например: переступание с ноги на ногу или прикосновение рукой к лицу либо к уху, или почесывание головы, лба, прикосновение к окружающим предметам и т. д.

Возникают эти движения потому, что при совершении какого-либо из этих действий больному оказалось легче начать говорить или с помощью движения удалось прервать длительную речевую судорогу. Больной на этом фиксирует внимание и старается для улучшения речи совершать эти действия. Постепенно движения входят в привычку, перестают играть роль отвлекающего сигнала. Речь больному они больше не облегчают, а, наоборот, входят в патологическую условно-рефлекторную цепочку, в ряде случаев приобретают характер тяжелых навязчивых двигательных ритуалов.



Мы отобрали из 257 историй болезни (первичные больные, лечившиеся у нас по поводу заикания в период с 1982 по 1984 г.) 18 (7 %; возраст больных — от 12 до 33 лет; 11 мужчин, 7 женщин), в этих случаях при логотерапевтическом обследовании были отмечены достаточно выраженные ритуальные движения.

При исследовании логотерапевтического статуса этих больных мы обратили внимание на то, что у 5 человек наблюдалось заикание тяжелой степени, у 13 — оно было умеренно выражено. У подавляющего большинства пациентов этой группы (17 человек) в самостоятельной речи и в диалоге наблюдались речевые «уловки» (эмболофразия) — употребляемые без грамматической необходимости лишние звуки и слова: «вот, э, ну, значит» и др., которые больные произносили чаще всего в моменты выраженного эмоционального напряжения.

У 13 человек была прослежена четкая взаимосвязь двигательных ритуалов с эмболофразией. При этом в качестве начального звена в цепочке двигательных и речевых уловок, как правило, выступало навязчивое движение, затем к нему присоединялись звуковые и словесные эмболы. Ритуальные движения и эмболофразия были наиболее выражены в начале самостоятельной речи в эмоционально значимых ситуациях. Особенно они усиливались после напряженного ожидания больными начала своего выступления. В тех же случаях, когда пациент по ситуации начинал говорить неожиданно для себя, или его от мыслей о собственной речи отвлекали какие-нибудь другие сильные переживания, двигательные и речевые уловки исчезали.

Беседуя с больными этой группы, мы выяснили, что все они связывают свои ритуальные движения с нару шенной речью и боязнью говорить в определенных ситуациях, тяготятся ими, но избавиться от них не могут. Исключение составил один мальчик 12 лет, у которого ритуальное движение — прикосновение левой руки к подбородку — появилось незадолго до начала курса лечения. Он считал, что это движение помогает ему начать говорить. Большинство же заикающихся, особенно люди старшего возраста, чувствуя болезненную природу двигательных ритуалов, стесняясь их так же, как и своей нарушенной речи, пытались, по возможности, их маскировать.

При психотерапевтическом обследовании больных был выявлен ряд психоневротических и личностных особенностей, характерных для всей группы заикающихся, страдавших двигательными ритуалами. Все они отличались тревожно-мнительными чертами характера, сниженным фоном настроения, высокой степенью фиксированности внимания на речевых нарушениях. У 16 пациентов наблюдалась фобия отдельных звуков и звукосочетаний. При этом прямой зависимости высокого уровня звукофобий и ситуативного страха речи от выраженности речевого судорожного синдрома выявлено не было.

Почти у всех больных обследованной группы были отмечены общеневротические проявления: повышенная утомляемость, раздражительность, потливость; 6 человек предъявляли жалобы на нарушение сна.

У 7 человек логофобия, ритуальные движения и речевые уловки сочетались с другими фобиями и навязчивыми мыслями: боязнь гипергидроза ладоней — 3 случая, запаха пота — 1 случай, урчания в кишечнике — 1 случай, эрейтофобия — 1 случай, и у 1 больного 24 лет наблюдалась боязнь неудачи при половом сближении. У этих больных был диагностирован логоневроз, протекающий на фоне невроза навязчивых состояний. Диагнозы остальных 11 пациентов: логоневроз у больного, страдающего психастенией (4 человека), логоневроз у личности, акцентуированной по психастеническому типу (5 человек), и логоневроз с выраженной общеневротической симптоматикой у тревожно-Мнительной личности (2 человека).

Таким образом, представляется возможным сделать вывод о том, что ритуальные движения, наблюдаемые У определенной части заикающихся, в отличие от сопутствующих движений не находятся в прямой зависимости от выраженности речевого судорожного синдрома, а являются двигательными защитными уловками, которые у этих больных связаны с лого-фобией и эмболофразией. Лого- и звукофобии, ситуативный страх речи, в целом характерные для этой группы пациентов, нередко наблюдаются и у больных с неврозом навязчивых состояний.

Выявленные особенности заикания согласуются с современными представлениями о больных с указанной невротической симптоматикой [Ковалев В. В., 1979; Асатиани А. М., 1979; Карвасарский Б. Д., 1980, и др.].



В соответствии с тяжестью и длительностью речевых судорог, сложностью формы заикания и в зависимости от наличия сопутствующих движений выделяются 3 степени заикания: легкая, средняя и тяжелая. Степени заикания, по М. Е. Хватцеву, характеризуются следующим образом.

При легкой степени больные заикаются в возбужденном состоянии и при стремлении быстро высказаться. Речевые судороги они преодолевают легко.

При средней степени заикающиеся в спокойном состоянии и в привычной обстановке говорят легко и мало заикаются. В эмоционально значимой ситуации речь значительно ухудшается.

При тяжелой степени заикания больные, как правило, значительно заикаются в различных ситуациях. В состоянии эмоциональной напряженности речь еще более ухудшается, при этом у них нередко появляются выраженные сопутствующие движения.

Такое условное деление заикания на степени широко применяется в логотерапевтической практике и, в целом, помогает дальнейшему изучению этого нарушения речи.

По степени выраженности речевого судорожного синдрома у 659 больных заикающиеся распределяются следующим образом: легкая степень — 30 (4,6%), средняя —144 (21,8%), тяжелая — 485 (73,6 %).

В последние годы с целью более точного определения состояния речи больных мы из общей группы заикающихся с тяжелой степенью нарушения речи выделяем пациентов с диагнозом: 4-я, или крайне тяжелая, степень заикания '. К этой малочисленной группе (17%) мы относим больных, которые при эмоциональном напряжении вследствие выраженных тонических судорог преимущественно артикуляторноголосовой локализации не могут начать говорить без посторонней помощи, как бы долго они ни пытались это сделать (к этой категории не относятся лица с заиканием, протекающим на фоне истерического невроза, т: е. дающие речевой «отказ» как истероидную реакцию на ситуацию) . Выделение крайне тяжелой степени заикания в повседневной логотерапевтической практике дает возможность проводить коррекционную логопедическую работу с больными более дифференцированно и точнее прогнозировать ее результаты.