Вы здесь

Стимуляция родов

Своевременная стимуляция родов играет такую важную роль в дородовом разрешении многих проблем беременности, что заслуживает выделения ее как самостоятельного предмета обсуждения. Показания для стимуляции в последнее время постоянно расширяются. В больничной практике в Великобритании частота случаев стимуляции родов, равная 30%, является совершенно обычной, причем есть сообщения о еще больших цифрах. Подобное отношение к стимуляции поддерживается сознанием возможности избежать многих несчастий для матери, так же как и перинатальной смертности, благодаря своевременному проведению преждевременных родов, большей эффективности стимуляции с использованием внутривенного вливания окситоцина или проста-гландинов, а также того, что если стимуляция будет неэффективной или произойдет истощение организма матери, то относительно безопасным и легким разрешением проблемы будет кесарево сечение. В последнюю четверть столетия к стимуляции относились настолько легко, что иногда применяли ее по причинам социальных или профессиональных удобств — порочная практика, которую мы не можем оправдать, так как стимуляция не исключает риска. По нашему мнению, роды не надо стимулировать, если состояние матери или ребенка не требуют того, чтобы роды были проведены в течение ближайших 24 ч. Очень важно в том случае, когда принято решение о стимуляции, осторожно объяснить пациентке причины принятия такого решения. Спустя 24 ч (или раньше, при необходимости), если не началась вторая стадия родов, нужно сделать кесарево сечение. Дополнительно к любой опасности, которая делает проведение родов желательным, увеличение интервала времени между стимуляцией и родами более 24 ч в значительной степени повышает опасность интранатальной пневмонии ребенка, а также возможность заболеваний матери.

Поэтому до принятия решения о стимуляции родов акушер должен задать себе вопрос: «Если роды не осуществятся спустя 24 ч, то смогу ли я сделать кесарево сечение?». Если ответ отрицателен, то показание к стимуляции необоснованно и ее делать нельзя. Единственным исключением из этого правила является тот случай, когда стимуляцию необходимо осуществить для устранения истощающей водянки околоплодного пузыря и когда плод аномален.

Учитывая это, для достижения желаемого результата нужно сочетать все возможные терапевтические и хирургические методы. Существуют противопоказания к проведению терапевтической стимуляции, противопоказания к хирургической и противопоказания по отношению к ним обеим. Эти случаи будут рассмотрены ниже.

Раскрытие шейки

Harrison с соавт. (1977) обнаружили, что самым верным показателем того, что стимуляция будет успешной, является зрелость шейки матки. Но отказ от решения провести стимуляцию только на основании, что шейка не «созрела», означает, что показание к проведению не имело серьезных оснований. Пет сомнений, однако, что «зрелая» шейка обусловливает успешную стимуляцию. MacKenze, Embrey (1977) показали, что в том случае, когда матка «незрелая», введение во влагалище за 16—18 ч до предполагаемой стимуляции простагландинового геля (простагландин Е2 2 мг в 10 мл 2% водного раствора натрий-карбоксиметилцеллюлозы) приводило к успешным вагинальным родам 88 первородящих (за исключением одного случая) в пределах 24 ч.

Всякий раз, когда обсуждается возможность стимуляции, нужно быть уверенным в точном сроке беременности. Мы можем спасти ребенка от последствий преэклампсии матери, а потом потерять из-за его недоразвития. В другом случае очень легко упустить время для проведения стимуляции из-за ошибочного мнения о том, что ребенок еще недоразвит для того, чтобы выжить после родов. Поскольку 30% женщин будут нуждаться в стимуляции родов, и поскольку мы крайне редко можем это предвидеть, то в каждом случае нужно сделать все возможное, чтобы уточнить сроки беременности и при необходимости внести поправки в план проведения родов.

Первостепенное значение имеет точное клиническое определение срока беременности. Наилучшим доступным клиническим признаком на раннем сроке беременности является величина матки. До конца 24-й педели этот признак является очень точным, а полезным подтверждающим срок фактом является момент появления первых движений плода. В сомнительных случаях до 30-й недели неоценимую услугу может оказать измерение бипариетального диаметра или длины плода от макушки до крестца при помощи ультразвука, а около 36-й недели большую помощь может оказать рентгенологическое обследование.



Главной опасностью преждевременных родов является развитие болезни гиалиновых мембран, которая обусловливает синдром дыхательной недостаточности (СДН) у новорожденных. Чем более преждевременными являются роды, тем больше опасность, и до завершения 35-й недели беременности она является очень серьезной, хотя дети от матерей, страдающих диабетом, или рожденные при помощи кесарева сечения находятся под угрозой, даже будучи почти полностью зрелыми. Когда предполагается стимуляция родов, надо принять меры для того, чтобы эффективность дыхания новорожденного не была поставлена под угрозу из-за развития болезни гиалиновых мембран, причем прекрасным методом оценки такой возможности является определение отношения л : с в околоплодной жидкости, которая берется при помощи трансбрюшинного прокола околоплодной оболочки, как это рекомендуют Gluck с соавт. (1971, 1973). В любом случае, когда возникает вопрос о зрелости легких плода, надо взять пробу околоплодной жидкости и определить отношение л : с. Если оно составляет 2 : 1 или больше, то легкие плода являются функционально зрелыми и СДН ие появится. Есть тенденция к задержке развития легких при диабете у матери и при употреблении наркотиков. В обычном случае, когда отношение находится в пределах 1,5 : 1—2 : 1, может проявиться слабый СДН. При соотношении ниже 1,5 : 1 развитие СДН полностью предопределено. Если есть необходимое лабораторное оборудование, то это отношение можно определить количественно при помощи прямого сравнения плотностей двух составляющих па тонкослойной пластинке силиконового геля И, содержащего 5% сульфата аммония, когда оба компонента идентифицируются по обугливанию. Детали этого метода описаны в статье Wide, Oakey (1975). При отсутствии оборудования клиницист моя-еет воспользоваться «пузырьковым тестом» для обнаружения сурфактанта. Для его проведения получают 4 мл свежей околоплодной жидкости, из которой центрифугированием удаляются эритроциты. Жидкость нельзя замораживать. Объем разделяется па 4 пробы по 1 мл, 3 из которых разбавляются соответственно 1, 2 и 3 мл нормального изотопического раствора натрия хлорида с добавлением равного объема 95% этанола. Пробы затем встряхиваются в течение 3 мин и просматриваются на темпом фоне для определения наличия пузырьков, которые могут быть настолько маленькими, что может потребоваться ручная лупа, чтобы разглядеть их. Присутствие пузырьков в наиболее разбавленной пробе в течение 15 мин указывает на зрелость легких, эквивалентную отношению л : с, равному 2 : 1 или больше. Если пузырьки есть во втором разведении, но не в первом, отношение, вероятно, составляет 1,5:1 — 2:1. Если же в этих двух разведениях пузырьков нет, но они имеются в третьем (50% разведении), то это соответствует отношению л : с, меньшему 1,5 : 1, что указывает на безнадежность проведения родов. Это справедливо и в том случае, когда пузырьки есть только в неразбавленной пробе. Caspi с соавт. (1975) указали, что «пузырьковый тест» дает удовлетворительные результаты.

Дополнительную помощь для выяснения зрелости легких может дать ультразвуковое определение размеров плода между 20-й и 30-й неделей, тест Брозенса—Гордона, при котором выясняется процентное содержание оранжево окрашенных клеток в амниотической жидкости, точно соответствующее степени зрелости кожи плода; определение содержания креатинина, отражающее развитие скелетных мышц плода и в некоторой степени функцию почек, по па показания этих тестов влияет нормальность или аномальность роста плода: другими словами, при недоразвитии эти цифры могут быть очень низкими. Точно таким же образом степень окостенения, обнаруживаемая при рентгенологическом обследовании, может быть меньше истинной зрелости плода, если наблюдается задержка его развития, или в случаях многоплодной беременности.

Вне сомнения, наиболее важным фактором для выживания преждевременно родившегося ребенка является его способность к дыханию, поэтому, когда нужно принять такое трудное решение, как стимуляция родов, исключительное значение имеют отношение л : с или данные «пузырькового теста» на вспенивающие агенты.

В некоторых случаях могут возникнуть сомнення в том, что резервы плаценты достаточны для перенесения дополнительной нагрузки при родах. В таких случаях имеет смысл зарегистрировать частоту сердцебиений плода и сокращений матки при помощи кардиографа. Rochard с соавт. (1976) обнаружили, что неспособность сердца плода учащать ритм при сокращении матки или при его движениях указывает на то, что плоду угрожает опасность. Flynn, Kelly (1977) определили, что при достаточных резервах плаценты частота сердцебиений плода увеличивается при его движении (реактивная). Если такого изменения частоты не наблюдается (нереактивная), очень вероятно, что плацентарные резервы минимальны.

В качестве альтернативы можно использовать стресс-тест с окситоцином, хотя сомнительно, чтобы это было оправдано, так как плод уже может страдать от аноксии и влияние теста может быть вредным. Тест подробно описан Spurret (1971) и Freeman (1975). Закрепляя воспринимающую головку кардиотокографа на животе матери, получают запись частоты сердцебиений плода и сокращений матки в покое. Затем струйно делают внутривенное вливание 500 мл 5% водного раствора декстрозы, содержащей 4 ЕД синтетического окситоцина (Syntocinon, Sandoz), начиная с 20 капель в минуту и прогрессивно увеличивая скорость до тех пор, пока не появятся сокращения матки. Введение продолжают в течение 10 мин (или меньше, если появляется влияние на сердце плода). Если спустя 10 мин показатели остаются нормальными, скорость вливания увеличивают до тех пор, пока сокращения не становятся болезненными. Если спустя еще 10 мин не будет патологических изменений, проведение теста прекращают и плод считают достаточно подготовленным, чтобы выдержать напряжение родов. Замедление сердцебиений плода указывает на то, что ему может угрожать опасность, если роды будут стимулированы.