Вы здесь

Внутриутробная задержка роста плода

Внутриутробная задержка роста (ВЗР) плода представляет важную весьма спорную проблему для современных врачей-акушеров. Она служит причиной значительной перинатальной заболеваемости и смертности и может приводить к глубоким постнатальным последствиям. В зависимости от использованного определения этой патологии частота ее варьирует от 2 до 10%. Более того, установлено, что почти в 25% случаев перинатальная заболеваемость связана с ВЗР. У 1/3 детей с массой тела при рождении менее 2500 г отмечается внутриутробная задержка роста. К сожалению, ее диагностика трудна и часто невозможна до рождения ребенка. В большинстве современных исследований в пренатальном периоде было распознано менее 50 % детей, маленьких для данного срока беременности.

За последние годы достигнуты большие успехи в диагностике, оценке степени риска и ведении ВЗР. В главе представлен обзор этих достижений наряду с некоторыми концепциями относительно этиологии, неонатальных проблем, а также данными длительного медицинского наблюдения.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Только в конце 50-х — начале 60-х годов педиатры, а затем и акушеры стали идентифицировать группу детей с малой массой тела при рождении (менее 2500 г), которые не являются истинно недоношенными, т. е. рожденными до 37 нед беременности. Различные исследователи предлагали собственные термины для определения этого состояния, вследствие чего появился целый ряд синонимов: «ВЗР», «маленький для данного срока беременности», «хронический дистресс плода», «гипотрофия плода» и «нарушение созревания плода». Выделение этой группы детей проводили на основании тех норм, которые были определены для массы тела, окружности головки и длины тела новорожденных в различные сроки беременности. Кроме того, были использованы нашедшие широкое применение обследования (в том числе предложенные Dubowitz) для быстрого и точного установления гестационного возраста.

Согласно требованиям большинства исследователей, отнести к группе ВЗР можно только тех новорожденных, масса тела которых ниже 10-го перцентиля, или менее 2 SD (стандартное отклонение) по отношению к средней массе тела для данного гестационного возраста. Среди наиболее часто применяемых в США стандартных таблиц можно назвать таблицу роста, разработанную в Денвере (штат Колорадо) Lubchenco и соавт. Однако дети, родившиеся в Денвере на высоте более 1500 м над уровнем моря, имеют значительно более низкую массу тела по сравнению с родившимися в местности, расположенной на уровне моря. Действительно, характерный для таблицы штата Колорадо 10-й перцентиль соответствует приблизительно 3—4-му перцентилю массы тела новорожденных из районов, расположенных на уровне моря. Иные стандарты массы тела детей при рождении были предложены в исследованиях, выполненных в Балтиморе, Монреале, Портленде, а также в Объединенном перинатальном проекте, охватившем 12 лечебных учреждений по всей стране.



Только в одном из них была действительно проанализирована зрелость плода, в других же — учитывалась дата последней менструации и даже иногда не использовалась дополнительная подтверждающая информация из акушерского анамнеза для установления гестационного возраста. Naeye и Dixon, изучив материал Объединенного перинатального проекта относительно 48 239 родов, который был обработан с помощью ЭВМ, обнаружили еще две важные ошибки. Во-первых, они определили, что гестационный возраст часто устанавливался неправильно с колебаниями до 1—2 мес в связи с появлением кровянистых выделений после зачатия. Во-вторых, все карты роста включают данные детей, впоследствии погибших; у многих из них отмечалась задержка роста, что привело к смещению нормальной кривой. Далее авторы подготовили более точную таблицу роста, исключив месячные группировки и данные о погибших. В результате средняя масса тела ребенка в каждую неделю беременности оказалась вполне сопоставимой с данными других исследований для местностей, расположенных на уровне моря. Наиболее важно, что этот метод позволил авторам снизить стандартную ошибку (следовательно, сократить нормальные колебания), особенно для недоношенных детей. Работа, проведенная Naeye и Dixon, согласуется с другими клиническими и экспериментальными исследованиями. В ней установлено, что влияние большинства изменений плаценты, как и недостаточного энергетического обеспечения организма матери, максимально проявляется в III триместре, когда темп нормального роста снижается, приводя к относительно широким колебаниям нормальных показателей к концу беременности. У недоношенных детей внешние воздействия на характер внутриутробного роста выражены меньше, поэтому диапазон колебаний массы тела у них должен быть более узким.

Другой проблемой, связанной с определением задержки роста плода с помощью существующих стандартов, является невозможность установления некоторых генетически обусловленных изменений массы тела. Речь идет, в частности, о детях, которые при рождении должны иметь массу тела, большую для данного срока беременности, но под влиянием каких-то лимитирующих условий во внутриутробном периоде могут родиться с массой тела на уровне 20-го перцентиля. У таких детей наблюдается ВЗР и могут развиться обычные осложнения. Аналогично детей с генетически обусловленными маленькими размерами тела автоматически включают в группу высокого риска, не имея для этого других оснований. Turner показал, что при использовании стандартных таблиц роста ВЗР не определяют у половины таких детей. В данном случае в качестве одного из подходов можно использовать хорошо известный феномен совпадения массы тела при рождении у сибсов. Обследуя детей сибсов (54) с диагнозом краснушной эмбриопатии, Turner нашел, что хотя 41 % больных имели массу тела ниже 10-перцентиля (таблица роста штата Колорадо), у 80 % детей она была ниже 2 SD по отношению к исправленной массе тела при рождении у их сибсов.

В целом таблицы массы тела при рождении, составленные с учетом перцентилей, удобны в употреблении, позволяют быстро получить результат и обеспечивают единообразие в постановке диагноза. Если практикующий врач считает возможности этого диагностического метода ограниченными, он может воспользоваться другими таблицами, соответствующими конкретному случаю и данной местности (высота над уровнем моря). Однако для большинства областей кривая, предложенная Naeye, по-видимому, устраняет многие серьезные ошибки. Идентификация и определение задержки роста в период внутриутробного развития требуют различной терминологии и рассматриваются в разделе диагностики.