Вы здесь

Восходящая передача специфических инфекций матери в перинатальном периоде

Ряд инфекционных заболеваний беременной могут передаваться ребенку перед самыми родами, во время них или сразу после рождения. Возбудители этих заболеваний редко проникают через плаценту. Инфекция, которую они вызывают у матери, может быть клинически очевидной или бессимптомной. В большинстве случаев это специфические возбудители, вызывающие заболевания, передающиеся половым путем, либо генерализованную инфекцию. Большинство из них при симптомном течении имеют как у матери, так и (или) у ребенка характерные признаки, позволяющие ставить предположительный клинический диагноз. В отдельных случаях они принимают вид неспецифического заболевания, сопровождающегося повышением температуры, которое первоначально трудно отличить от сепсиса у матери или перинатального сепсиса. Наиболее важными возбудителями в этой группе являются:

  • А. Возбудители, передающиеся половым путем
    • 1.    Neisseria gonorrhoeae
    • 2.    Chlamydia trachomatis
    • 3.    Herpes simplex virus
  • Б. Возбудители, вызывающие генерализованные заболевания
    • 1.    Вирус ветряной оспы
    • 2.    Вирус свинки
    • 3.    Вирус кори
    • 4.    Энтеровирусы
    • 5.    Вирусы гепатита
    • 6.    Micobacterium tuberculosis
    • 7.    Малярийный плазмодий

Инфекция, передающаяся половым путем

Neisseria gonorrhoeae

Neisseria gonorrhoeae вызывает одно из наиболее распространенных венерических заболеваний, которое у мужчин обычно проявляется острым уретритом или эпидидимоорхитом, у женщин — цервицитом, уретритом или сальпингитом. Гонорея часто протекает бессимтомно, особенно у женщин. Во время беременности она сопровождается серьезными осложнениями у матери и ребенка или у обоих. Частота гонореи у беременных зависит от распространенности заболевания и исследуемого контингента женщин. Она повышена у молодых незамужних женщин, особенно при отсутствии постоянного полового партнера, или при наличии венерического заболевания в анамнезе.

Окупаемость массового обследования беременных на гонорею и (или) профилактики новорожденного зависит от ее частоты в данной популяции. Массовое обследование оправдано, если к моменту родов гонореей больны не менее 1 % беременных. При более низкой частоте логичными представляются попытки выявления группы риска. В этой группе по крайней мере дважды в течение беременности следует проводить соответствующие исследования, в частности при первом посещении консультации, в III триместре или во время родов. Кроме того, во время беременности особенно важно надлежащим образом оценить любые симптомы, которые могут быть присущи гонорее. Вредное воздействие гонореи на мать и ребенка можно предотвратить ее ранней диагностикой и лечением.



Клинические признаки

У женщин наиболее частые симптомы гонореи — неприятные выделения из влагалища и дизурия. N. gonorrhoeae обычно отсутствует во влагалищном мазке и моче. При развитии этих симптомов очень важно заподозрить возможную гонорею, провести изучение цервикальных мазков и культуральное исследование на соответствующих средах материала из шейки матки и уретры. Инфекция органов малого таза в связи с N. gonorrhoeae во время беременности, особенно в III триместре, встречается редко по сравнению с ее относительно высокой частотой у небеременных женщин. Это связано с тем, что слизистая пробка в цервикальном канале и хориоамниотическая оболочка являются действенным барьером на пути восхождения этих микроорганизмов. Однако в литературе сообщалось о случаях гонококкового сальпингита у беременных. В большинстве случаев беременные жаловались на острую боль в животе или у них определялось тубоовариальное образование. В других случаях инфекция органов малого таза была бессимптомной и выявлялась случайно, например, при кесаревом сечении.

Диссеминированная гонококковая инфекция (ДГИ) у беременных женщин встречается, вероятно, чаще, чем у небеременных; возможно, она происходит из экстрагенитального очага (обычно) бессимптомной инфекции (например, из глотки). Заболевание характерно проявляется во II—III триместре беременности повышенной температурой, артритом, поражающим хотя бы один крупный сустав, а иногда и сыпью. Патогенез ДГИ неясен. Эта инфекция связана лишь с определенными штаммами гоноккокка, ее частота, взаимосвязанная с частотой аногенитальной гонореи, в разных частях света различна. В типичных случаях заболевание хорошо поддается лечению пенициллином. Хотя ДГИ у матери сопровождается бактериемией, о трансплацентарной инфекции в литературе не сообщалось.

Рядом исследований установлена относительно высокая частота глоточной гонококковой инфекции у беременных в некоторых сообществах, вероятно, в силу увеличения во время беременности числа орогенитальных половых сношений. Обычные схемы лечения генитальной гонореи довольно часто бывают неэффективны, если в патологический процесс вовлечена глотка, так как имеется возможность повторного заражения партнера (даже при его излечении) и рецидива генитальной инфекции у самой женщины. Поэтому в схему исследования и .наблюдения беременных с подозрением на гонорею следует включить изучение мазка из глотки.

Гонорея во время беременности приводит к значительно повышенному риску самопроизвольного аборта, перинатальной гибели плода, хориоамнионита, недонашивания и послеродовой инфекции у матери (эндометрита и/или сальпингита). Гонококковый сальпингит в анамнезе может привести к поражению маточных труб и повышению частоты внематочной беременности. Прерывание беременности на фоне гонореи связано с высоким риском сальпингита.

При преждевременном излитии вод у беременных с недиагностированной гонореей имеется опасность внутриутробного инфицирования плода; при этом при рождении ребенка отмечаются клинические признаки конъюнктивита (а иногда септицемии или артрита), особенно если роды затягиваются. Чаще ребенок заражается во время родов. Первоначальным проявлением гонококковой инфекции новорожденного обычно является конъюнктивит (офтальмия новорожденных). Его клинические признаки обычно проявляются впервые в возрасте 2—4 дней, но иногда и позже; у некоторых детей признаки инфекции проявляются только после выписки из родильного дома. Степень ее тяжести колеблется от легкого покраснения глаз с липкими или серозно-кровянистыми выделениями до тяжелого отека с гнойными выделениями, изъязвлением роговицы, иридоциклитом и высоким риском слепоты в будущем. Гнойный конъюнктивитный экссудат под давлением скапливается под веками, которые часто слипаются. Этот материал крайне заразен, поэтому персоналу, ухаживающему за таким ребенком, следует соблюдать осторожность, чтобы не загрязнить руки и через них не занести инфекцию себе в глаза и не заразить других детей. Раньше гонококковая инфекция новорожденных передко являлась нозокомиальной. У ребенка развиваются симптомы септицемии с кожными поражениями или без них, артрита или, в редких случаях, менингита. У девочек (изолированно или в сочетании с другими проявлениями инфекции) отмечается вульвовагинит.

Диагностика гонореи

Диагноз гонореи у женщин ставится на основании исследования окрашенных по Граму мазков и выращенных на соответствующих средах культур из наиболее вероятных участков инфекции — шейки матки, уретры, прямой кишки и глотки. Для целей массового обследования беременных вполне достаточно один раз взять цервикальный мазок; с его помощью выявляется большинство зараженных женщин. При этом применяется; не менее двух тампонов. С помощью первого берут отделяемое из цервикального канала, материал наносят непосредственно на стекло. Второй тампон должен быть либо из ваты, пропитанной древесным углем или сывороткой, либо с альгинатом кальция. Его вводят в цервикальный канал и вращают там не менее 15 с для адсорбирования содержимого, затем либо вносят непосредственно в подходящую избирательную среду, которая сейчас же инкубируется (в 5—10% СO2), либо помещают в транспортную среду и без замораживания отправляют в лабораторию (N. gonorrhoeae чувствительна к низким температурам). Простые ватные тампоны не годятся для выделения гонококка, так как содержат подавляющие вещества. Для транспортировки образцов в лабораторию, находящуюся на некотором расстоянии, имеются несколько комбинированных транспортно-культуральных сред, способствующих более быстрому росту и определению N. gonorrhoeae. Применение обогащенных и избирательных сред для выделения гонококка способствовало значительному усовершенствованию лабораторной диагностики гонореи при условии правильного взятия материала. Однако при выращивании только одного набора цервикальных культур небольшая часть случаев все же останется невыявленной. Вероятность выявления гонококка повышается при многократном взятии цервикальных мазков и культур с других участков. Окрашивание мазков по Граму, взятых из других участков, кроме шейки матки, обычно не имеет диагностической ценности.

Для роста гонококка требуется по крайней мере 24, а иногда и 48, часов инкубации. Для быстрой его идентификации после выделения в настоящее время имеется несколько методов. К ним относятся серологические методы (иммунофлюоресценция и коагглютинация) и реакции быстрого усвоения сахара. К сожалению, методы быстрой идентификации гонококка непосредственно в мазках оказались недостаточно чувствительными. Однако при положительном окрашивании по Гаму мазки обычно имеют достаточно характерный вид, по которому опытный бактериолог имеет основания поставить предположительный диагноз.

Предположительный диагноз гонококковой инфекции новорожденного ставится путем исследования мазков и культур содержимого желудка или мекония, взятых вскоре после рождения. При появлении признаков инфекции, смотря по обстоятельствам, исследуются мазки с конъюнктивы (которые или сразу инкубируют, или собирают и отправляют в лабораторию так же, как цервикальные мазки), культуру крови или суставной жидкости. Глазные мазки, взятые у детей с конъюнктивитом или слипанием век, следует в рабочем порядке инокулиро-вать на среды, подходящие для выделения гонококка, даже при отсутствии других оснований подозревать гонорею. Аспират из желудка и мазки из прямой кишки обычно инокулируют на соответствующие среды только в тех случаях, когда диагноз гонореи находится под вопросом или в окрашенных по Граму мазках обнаружены грамотрицательные диплококки.

Проверка чувствительности гонококка обычно осуществляется в эталонной лаборатории, что позволяет стандартизировать методики и наблюдать за результатами в эпидемиологических целях. Однако с каждым выделенным штаммом следует сразу же провести один из нескольких имеющихся тестов на продуцирование β-лактамазы, так как при положительной реакции для лечения потребуется альтернативный пенициллину препарат. Во многих районах мира повышается распространенность гонококка, продуцирующего пенициллиназу (β-лактамазу); как сообщается в литературе, в ряде случаев он вызывает офтальмию новорожденных.

Лечение матери

Рекомендуемые схемы лечения гонореи пенициллином или амоксициллином в сочетании с пробенецидом приемлемы и для беременных (табл. 53). Беременным с аллергией к пенициллину или при наличии гонококка, продуцирующего пенициллиназу, не следует в качестве альтернативного метода назначать тетрациклин. Вместо него применяют спектиномицин; в литературе нет сообщений о вредном воздействии этого препарата на плод. Однако для лечения ректальной или глоточной гонореи одной дозы спектиномицина может оказаться недостаточно. Безопасно для беременных и применение эритромицина, но его эффективность менее достоверна. Чрезвычайно важно провести обследование полового партнера беременной на наличие гонококковой инфекции и безотлагательное лечение во избежании повторного заражения.

Лечение гонореи у беременных

Через 7—14 дней после завершения лечения для подтверждения его эффективности следует взять мазки со всех ранее содержавших гонококк участков. Это особенно важно при экстрагенитальном распространении инфекции, а также в том случае, если вместо пенициллина применяется другой антибиотик. Если лечение пенициллином оказалось неэффективным или установлено, что выделенные микроорганизмы продуцируют β-лактамазу, беременной следует назначить спектиномицин, а затем провести повторное культуральное исследование. После успешного излечения беременной следует повторно взять мазки хотя бы один раз в течение III триместра в связи с высокой частотой повторного инфицирования.

Лечение ребенка

Профилактика. При высокой частоте гонореи в популяции или при подозрении на наличие гонореи у матери во время родов ребенку показано профилактическое лечение. В качестве местной профилактики чаще всего применяют 1% раствор нитрат серебра в виде глазных капель. При правильном применении он является эффективным средством лечения гонококковой инфекции, но может вызывать химический конъюнктивит. Этот препарат не действует на другой наиболее распространенный возбудитель конъюнктивита новорожденных, каким является Chlamydia trachomatis, встречающийся в той же группе, что и гонорея. По этим причинам нами предложено использование тетрациклина или эритромицина в виде глазных капель или мази, так как они более действенны (как против N. gonorrhoeae, так и против С. trachomatis) и не раздражают конъюнктивы. Однако массовое местное применение антибиотиков в целом не рекомендуется в связи с риском сенсибилизации и развития резистентных штаммов. Поэтому применение этих препаратов следует ограничить случаями точно установленного контакта или доказанной гонококковой и(или) хламидийной инфекции. Другой подход к профилактике — это одноразовая инъекция пенициллина (50 000 ЕД/кг внутримышечно). Такая мера оказалась эффективной по крайней мере в одном стационаре с чрезвычайно высокой частотой гонококковой инфекции новорожденных. В популяциях с высокой частотой гонореи массовая профилактика у детей менее приемлема, чем массовое обследование беременных на гонорею, за исключением случаев плохой посещаемости дородовых консультаций.

Лечение установленной гонококковой инфекции новорожденного должно быть достаточным для подавления общей инфекции. Даже если конъюнктивит является единственным ее проявлением, местной терапии недостаточно, хотя частое промывание солевым раствором играет чрезвычайно важную роль. Схема лечения включает в себя применение водного раствора кристаллического пенициллина по 100 000 ЕД/кг/сут в два приема (внутримышечно или внутривенно) в течение 7 дней. Для эффективного лечения септицемии, менингита или артрита может потребоваться увеличение дозировки и продолжительности курса. Показаны также местная терапия антибиотиками и промывание глаз. Детей с гонококковой офтальмией следует изолировать хотя бы на одни сутки после начала лечения; при их обработке следует соблюдать тщательные меры предосторожности во избежание заражения других детей.

Chlamydia trachomatis

Хламидии (Chlamydia trachomatis) признаются в качестве распространенного возбудителя, передающегося половым путем, который может переходить от зараженной матери к ее ребенку. Некогда хламидии считались вирусами из-за своего облигатно-го внутриклеточного обитания. Однако установлено, что они имеют больше сходного с бактериями, в частности содержат РНК и ДНК, имеют подобно грамотрицательным бактериям четко определяемую оболочку и чувствительны к действию ряда антибиотиков. С. trachohatis — один из двух известных видов рода хламидий, который подразделяется на 15 серотипов, 12 из них тесно связаны между собой и вызывают следующие заболевания:

  • а)    трахому (серотипы А, В, Ва и С) — рецидивирующую инфекцию конъюнктивы, являющуюся ведущей причиной слепоты во многих развивающихся странах;
  • б)    ряд венерических заболеваний как у мужчин, так и у женщин (серотипы D—К);
  • в)    восходящие инфекции новорожденных (также серотипы D—К).

Остальные три серотипа (L 1—3) вызывают венерическую лимфогранулему. Предметом настоящего раздела являются инфекции, вызванные серотипамн D—К.

Хламидии являются возбудителем не менее 40% случаев негонококкового уретрита (НГУ) у мужчин, а также вызывают у них проктит, эпидидимит (с риском развития бесплодия) и простатит. Они выявляются — при отсутствии соответствующих симптомов — в уретре почти у 20% мужчин, обращающихся к венерологу. Этим организмом заражено около 70—75% женщин — половых партнеров мужчин с хламидийным уретритом. Многие случаи инфекции бессимптомны. Хламидии могут вызвать:

  • а)    цервицит, характеризующийся гнойными выделениями из цервикального канала, а иногда связанный с ним гипертрофический эктропион;
  • б)    острое воспалительное заболевание органов малого таза и его разнообразные осложнения, включая перигепатит и поражение маточных труб (последнее может привести к бесплодию, внематочной беременности и хроническим болям в области малого таза);
  • в)    уретрит, который сопровождается частым мочеиспусканием, дизурией и «стерильной» пиурией.

Распространенность хламидии весьма различна в разных популяциях и во многом находится под влиянием тех же факторов, что определяют распространенность любого венерического заболевания. Обследование беременных дает частоту инфекции, колеблющуюся от 2 до 30%. В целом эта инфекция у молодых или незамужних беременных женщин (в возрасте моложе 20 лет) встречается чаще, чем в более старших возрастных группах.

Часто хламидийной инфекции сопутствует и гонококковая. Почти у 60% женщин с гонореей имеется хламидийная инфекция, которая остается после лечения гонореи пенициллином. Хламидийная инфекция во время беременности приводит к повышению частоты преждевременных родов и перинатальной смертности. Повышается также частота (50—70%) инфицирования ребенка и риск развития послеродового эндометрита и сальпингита. Ребенок обычно заражается во время родов. Серологическое свидетельство перинатальной инфекции удается получить примерно у 2/3 детей инфицированных матерей. Очевидный конъюнктивит развивается у 40—50% детей, столкнувшихся с инфекцией на 5—7-й день жизни или позже — часто после выписки из акушерского стационара. Хламидийный конъюнктивит имеет обычно доброкачественный характер и способен к самостоятельной локализации процесса. Однако может отличаться упорным или рецидивирующим течением; могут иметь место рубцевание роговицы и образование паннуса, приводящие впоследствии к ослаблению зрения. Профилактика гонококковой офтальмии у новорожденных глазными каплями нитрата серебра не предотвращает хламидийной инфекции. Действенной против обоих микроорганизмов является эритромициновая или тетрациклиновая мазь, которую следует применять при высокой вероятности гонококковой или хламидийной инфекции у матери. Местного лечения установленного конъюнктивита недостаточно ни для выведения болезнетворного организма из носоглотки, ни для предотвращения инфекции легких. В данной ситуации показан курс лечения системными антибиотиками (см. ниже).

Конъюнктивит не всегда предшествует развитию пневмонии, которая, как установлено, имеет место у 10—30% нелеченых детей, матери которых к моменту родов были заражены хламидией. Хламидийная пневмония отмечается в сроки от 3 нед до-3—4 мес жизни и характеризуется постепенным развитием, длительным и (обычно) афебрильным течением, упорным кашлем и тахипноэ, хрипами при аускультации, чрезмерным увеличением объема легких на вдохе и неоднородными инфильтратами при рентгенографии грудной клетки, эозинофилией крови и повышением уровней иммуноглобулинов в сыворотке крови. Все эти признаки помогают отличить хламидии от других возбудителей.

Диагностика хламидиальной инфекции

Цитология. При отсутствии средств для культивирования косвенное указание на наличие хламидийного конъюнктивита можно получить путем исследования окрашенных по Гимземазков соскоба с конъюнктивы на наличие типичных околоядерных внутрицитоплазматических телец-включений. У части женщин с хламидийной инфекцией шейки матри цитологическое исследование цервикальных мазков, окрашенных по Рара-nicolau, помогает выявить наличие телец-включений в увеличенных метапластических или цилиндрических клетках, где наряду с этим могут отмечаться и другие характерные изменения включая цитомегалию и многоядерность. Эти находки, как правило, сочетаются с цитологическими признаками острого воспаления; возможно и наличие цервикальной атипии.

Серология. Выявление антител к хламидии в сыворотке крови имеет весьма ограниченную диагностическую ценность. Наличие антитела в одной пробе сыворотки указывает на хламидийную инфекцию в прошлом, но текущий процесс диагностировать не помогает, за исключением случаев инфекции у грудных детей. После 2—3 мес жизни материнские антитела у них пропадают, и наличие хламидийных антител является веским доказательством перинатальной инфекции, которая в отсутствие надлежащего лечения носит упорный характер. Сероконверсия или наличие специфичного для хламидии иммуноглобулина М являются веским свидетельством свежей инфекции и помогают определить специфическую этиологию воспалительного заболевания органов малого таза или пневмонии новорожденного при отрицательных результатах культивирования или невозможности последнего. Однако постановке специфического серологического диагноза может помешать наличие предыдущей инфекции или подострое течение заболевания.

По мнению большинства авторов, на свежую инфекцию указывает наличие секреторных антител (иммуноглобулина А) в слезах, а также носоглоточном, цервикальном или уретральном содержимом. Другие исследователи, однако, считают, что неспецифическая выработка антител может иметь место и при генитальном воспалительном заболевании другой этиологии. Широко доступная быстрая диагностика хламидийных инфекций невозможна без разработки чувствительных серологических методик выявления хламидийных антител в клинических пробах.

Лечение

Единого мнения относительно оптимального метода лечения инфекций, вызванных хламидией, не существует. Большинство специалистов при генитальной инфекции у взрослых рекомендует двух-трехнедельный курс тетрациклина (1—2 г/сут) (или доксициклина либо миноциклина по 100—200 мг/сут). Эта схема явно не подходит для беременных женщин и грудных детей. Безопасным и эффективным альтернативным методом представляется применение эритромицина по 1—2 г/сут взрослым и по 50 мг/кг/сут детям в течение 14—21 дней, хотя эффективность такой схемы лечения не проходила проверку в широкомасштабных клинических испытаниях.

При конъюнктивите новорожденных против местной инфекции эффективно местное лечение эритромициновыми, тетрациклиновыми или сульфаниламидными глазными мазями или каплями, но его следует дополнять курсом системного лечения эритромицином по вышеуказанной схеме с целью подавления носоглоточной или трахеобронхиальной инфекции.

Вирус простого герпеса

Существует два типа вируса простого герпеса, различных по своему антигенному составу; их обозначают как тип I и тип II. Простой герпес I типа (ВПГ1) вызывает большинство герпетических инфекций в верхней части тела, обычно в виде «простудных болячек» на лице, особенно в полости рта и на губах, реже на конъюнктиве, роговице и коже вокруг глаз. Вирус простого герпеса II типа (ВПГП) вызывает большинство генитальных герпетических инфекций; у женщин типичные участки поражения — вульва или влагалище, у мужчин — головка? или тело полового члена. Однако генитальный герпес у женщин все чаще (по данным некоторых последних сообщений, 30—40%) вызывает ВПГ1.

Клинические признаки

Первичная инфекция ВПГ1 обычно развивается в детстве и. протекает бессимптомно. Реже вокруг рта, носа или глаз образуются слизисто-кожные пузырьки и язвы, что часто сопровождается увеличением шейных лимфоузлов и повышением температуры в течение 1—3 нед. После первичного инфицирования вирус по сенсорным нервам проникает до нервных ганглиев (при генитальном герпесе — до тройничного или крестцового), где и остается в латентной форме. Его повторная активация с рецидивирующим герпесом на губах имеет место у 20—40% взрослых лиц через разные промежутки времени. Способствовать ей могут разнообразные стимулы, включая повышение температуры, менструацию, солнечный ожог и эмоциональный стресс. Серологическое свидетельство герпетической вирусной инфекции в прошлом имеется у 75—90% взрослых людей, чаще всего им является ВПГ1.

Генитальный герпес, как правило, является результатом полового контакта с партнером, который может быть заразным даже при отсутствии очевидных поражений. Только 50% лиц, с первичными генитальными герпетическими инфекциями сообщают о контакте с явно зараженным партнером, и лишь 30% партнеров страдают рецидивирующими поражениями. У значительной части женщин, особенно более старшего возраста, имеется бессимптомный первичный генитальный герпес. Симптомная инфекция бывает разной тяжести и даже первичный ее эпизод может иметь легкую форму. Однако у некоторых женщин отмечается выраженное повышение температуры с недомоганием и головной болью. Может иметь место диссеминированное поражение, захватывающее вульву, влагалище, шейку матки и уретру и вызывающее сильную боль, отек, паховую лимфаденопатию и иногда задержку мочи, изъязвление шейки матки и вторичную бактериальную инфекцию с длительным течением. В материале с участков поражения часто выделяют Candida albicans, которые могут усугублять вульвовагинит. Поражение проявляется вначале в виде пузырьков с тонкими стенками, которые лопаются и образуют неглубокие язвы. Они в свою очередь покрываются корочкой и проходят сравнительно медленно (за 2—3 нед). После того как первичное поражение проходит, вирус продолжает выделяться из шейки матки или влагалища еще в течение 6—12 нед. Рецидивы имеют место почти у 50% женщин в пределах 6 мес после первичной инфекции, но впоследствии промежутки времени между рецидивами увеличиваются и колеблются в пределах от нескольких недель до многих месяцев. Рецидивы герпеса обычно протекают гораздо легче, чем первичная инфекция, но у некоторой части больных они возникают часто и сопровождаются потерей трудоспособности.

Перинатальная передача инфекции

Помимо очевидных физических, психологических и сексологических последствий генитального герпеса, важность этой проблемы усугубляется наличием связи между ВПГП и раком шейки матки, а также опасностью потенциально летальной инфекции новорожденного в тех случаях, когда мать во время родов выделяет вирус простого герпеса. Риск для ребенка выше всего при первичной инфекции, так как:

  • а)    часто отмечается вирусемия, чреватая выкидышем, гибелью плода или преждевременными родами, а также (в редких случаях) трансплацентарным инфицированием плода;
  • б)    вирус выделяется гораздо дольше, чем длится первичный генитальный герпес; во время беременности продолжительность выделения вируса, возможно, еще более удлиняется;
  • в)    во время первичной инфекции и после нее вирус чаще всего имеется во влагалище или шейке матки даже при отсутствии очевидных поражений;
  • г)    если первичная инфекция развивается в конце беременности, ребенок ко времени родов не будет иметь приобретенных материнских антител. 

Если мать перенесла рецидивы герпеса, материнские антитела обеспечат ребенка некоторой, (но неполной) защитой против диссеминированной инфекции. Тем не менее даже при наличии рецидивирующей инфекции существует некоторая опасность заражения ребенка во время родов, поэтому в каждом случае первичного или рецидивирующего генитального герпеса у беременной требуется внимательно рассмотреть вопрос о методе родоразрешения. Кесарево сечение бывает показано в тех случаях, когда имеются указания на наличие вируса в половой системе к моменту родов (за исключением тех случаев, когда с момента излития вод прошло 4 часа и более). Если поражения охватывают только наружные половые органы, при рецидивах генитального герпеса ВПГ удается выделить из влагалища лишь в редких случаях. Рекомендуемая схема обследования в таких случаях и показания к кесареву сечению приведены в табл. 54.

Ведение герпеса половых органов во время беременности

Простой герпес у новорожденных

Точная частота герпеса у новорожденных неизвестна. В США клинически выявленный герпес отмечается во время родов примерно в 1 из 7500 случаев. Возможно, столько же случаев остаются невыявленными. По подсчетам для ребенка, появившегося на свет через инфицированные родовые пути, риск заражения ВПГ составляет приблизительно 40%. Редкость герпеса новорожденных по сравнению с генитальным герпесом у беременных позволяет предположить, что бессимптомное выделение вируса из родовых путей, особенно после рецидива, встречается редко.

По данным обзора 250 зарегистрированных случаев герпеса новорожденных, 2/3 зараженных детей имели диссеминированную инфекцию; смертность среди них составила 90%. Примерно у половины из остальных 1/3 с локализованной инфекцией был энцефалит, смертность от которого составила 40%, а риск неврологических последствий у выживших детей — также 40%. Несколько детей с видимо локальной кожной или глазной инфекцией также страдали от отдаленных последствий, но в этой группе смертность была незначительной. Отмечались отдельные случаи бессимптомной инфекции. В этой большой выборке значительное число случаев было диагностировано при вскрытии, так что здесь, безусловно, имела место более тяжелая инфекция.

Контакт с вирусом обычно происходит во время родов, инкубационный период длится 5—10 дней. При преждевременном излитии вод может развиться восходящая инфекция, тогда симптомы появляются раньше. Поверхностные поражения появляются на коже, слизистой оболочке рта и на глазах. Кожные поражения бывают рассеяны и ограничиваются небольшим участком, часто предлежащей частью (головой или ягодицами), позволяя предположить, что важную роль играет длительность контакта с материнской инфекцией во время родов. Энцефалит развивается как изолированное поражение или как часть диссеминированной инфекции, поражающей многие органы. Тяжелая форма диссеминированного герпеса новорожденного может проходить без слизисто-кожных поражений. Болезнь характеризуется такими неспецифическими симптомами, как вялость, плохой аппетит, апноэ, ацидоз и гепатомегалия. От генерализованного «сепсиса» другой этиологии ее можно отличить на основании результатов соответствующих культур (включая биопсию голового мозга), исследования спинномозговой жидкости, плеоцитоза и отсутствия эффекта от лечения антибиотиками.

Почти половина пораженных герпесом новорожденных бывают недоношенными, многие из них страдают и другими заболеваниями; материнская инфекция повышает риск преждевременных родов, а больной недоношенный ребенок более восприимчив к инфекции. Причины такой повышенной — по сравнению с детьми более старшего возраста и взрослыми — восприимчивости новорожденных детей к серьезной герпетической инфекции непонятны.

Только 50—70% случаев инфекции новорожденных бывают вызваны ВПГП, и лишь менее половины матерей зараженных детей имеют в анамнезе генитальный герпес. Во многих случаях источник инфекции — неизвестен. Предполагается, что у некоторых детей источником инфекции являются поражения полости рта или бессимптомное выделение вируса со слюной матери или других взрослых, с которыми ребенок вступает в контакт вскоре после рождения.

Негенитальный герпес у матери и других окружающих ребенка лиц

Вопрос о лечении герпеса полости рта и лица у матери в акушерском стационаре однозначно не решается. Как указывают эпидемиологические данные, инфекция вирусом простого герпеса приобретается при прямом контакте, а наличие материнских антител в сыворотке крови ребенка в определенной степени предохраняет его от заболевания. В литературе нет убедительных данных, указывающих на необходимость изоляции ребенка от матери при наличии в анамнезе у последней рецидивирующего герпеса полости рта. Вместо этого рекомендуется ряд простых мер предосторожности с целью снижения риска заражения ребенка. Матери следует рекомендовать не целовать ребенка, а также надевать маску и тщательно мыть руки перед кормлением, пока ранки мокрые. Другим членам семьи или больничному персоналу при наличии губного герпеса следует избегать контакта с новорожденными детьми. В большинстве больниц существует требование освобождать врачей и средний медицинский персонал при наличии активного герпетического процесса от дежурств в отделении новорожденных и родовом блоке, а также непосредственного ухода за детьми в послеродовом акушерском отделении сроком приблизительно на два дня. Установлено, однако, что примерно 10% взрослых при отсутствии герпетических симптомов время от времени выделяют вирус простого герпеса со слюной, так что случайные невыделенные контакты с этим вирусом неизбежны. Но для развития инфекции требуется тесный прямой контакт, поэтому риск заражения новорожденных от бессимптомных носителей вируса из числа медицинского персонала, возможно, невелик.

Диагностика инфекций, вызванных вирусом простого герпеса

Вирус простого герпеса относительно легко выделяется в культуре клеток. Материал следует без промедления отправлять в лабораторию в соответствующей вирусной транспортной среде. При подозрении на инфекцию ВПГ у грудных детей положительные результаты при культивировании могут дать такие пробы, как мазки или жидкость из кожных пузырьков, мазки с язвы полости рта или глотки, мазки с конъюнктивы, спинномозговая жидкость (в которой при поражении ЦНС обнаруживаются плеоцитоз и повышенное содержание белка), моча и кровь. Вирус может быть выделен и из тканей детей, погибших от инфекции.

Наличие вируса простого герпеса можно выявить более быстро, особенно в тех случаях, когда перед родами требуется срочный диагноз генитального герпеса, с помощью различных методов, в том числе иммунофлюоресценции и энзимосвязан-ного иммуносорбентного анализа. Чувствительность этих реакций зависит от качества полученных проб, но при оптимальных условиях они положительны почти в 90% случаев, в которых впоследствии удается выделить вирус. Окрашенные по Папа-николау мазки из шейки матки или с подозрительных участков поражения менее чувствительны, но дают указание на герпетическую инфекцию (вирусные тельца-включения в эпителиальных клетках) примерно в 60% случаев с положительным ростом в культуре.

Лечение

Вирусы простого герпеса относятся к немногим вирусам, поддающимся лечению; однако ценность последнего ограничена. Рецидивирующие простудные «болячки» могут реагировать на частое применение 5-йодо-2-диоксиуридиновой мази при рано начатом лечении. Однако ВПГП в целом относительно резистентен к лечению. Лечение генитального герпеса не носит специфического характера и применение повидон-йода, по всей вероятности, не менее эффективно, чем любой другой метод. При угрожающих жизни герпетических инфекциях новорожденных применяют аденин-арабинозид, который, как установлено, способствует значительному улучшению прогноза при диссеминированном герпесе и энцефалите. Однако он потенциально токсичен, в связи с чем при локализованной инфекции его применять не следует. Новый противовирусный агент — ацикловир гораздо менее токсичен и эффективен при угрожающем жизни герпесе и энцефалите. Системное лечение тяжелого первичного генитального герпеса ацикловиром уменьшает тяжесть и продолжительность симптомов болезни и выделение вируса, но его влияние на клиническое течение рецидивов болезни у женщин не установлено. В будущем перспективными представляются сочетания антивирусных агентов, включая интерферон, которые, возможно, дадут оптимальную эффективность при минимальной токсичности. Как только возникает подозрение на герпес новорожденного, показано немедленное лечение даже при явно местном характере инфекции, так как вероятность диссеминации предсказать невозможно, а отдаленные неврологические последствия отличаются значительной частотой даже у тех детей, болезнь которых внешне ограничивалась поражениями кожи и слизистых оболочек.

При подозрении на простой герпес грудного ребенка следует перевести в стационар, располагающий средствами интенсивной терапии и квалифицированным персоналом. Ребенка необходимо изолировать от других детей.

Общие инфекционные заболевания

Вирус ветряной оспы (ветрянки)



Герпетический зостер-вирус (ГЗВ) вызывает ветряную оспу,— как правило, легкое детское заболевание, проявляющееся в генерализованной везикулезной сыпи. Инфекция эта крайне контагиозна и ее в детстве переносят 90—95% городского населения. После первичного инфицирования вирус может существовать в сенсорных ганглиях (чаще всего в дорсальных корешковых, поясничных или тройничных) и в определенных условиях реактивироваться и распространяться по сенсорным нервам, вызывая Herpes zoster или опоясывающий лишай.

Во время беременности ветряная оспа редко встречается. За исключением случаев очень тяжелого течения инфекции у матери, она не приводит к повышенному риску гибели плода или развитию преждевременных родов. У взрослых довольно часто отмечаются такие осложнения, как ветряночная пневмония, сопровождающаяся значительной смертностью, которая у беременных, возможно, еще выше. При заражении в первые 16 нед беременности могут иметь место трансплацентарное инфицирование плода и врожденная ветрянка. Риск составляет около 5%; в литературе известно очень немного случаев развития пороков в связи с врожденной ветрянкой. Большинство их связано с первичной ветряночной инфекцией, но иногда пороки развиваются и после опоясывающего лишая. К клиническим проявлениям болезни относятся гипоплазия конечностей (обычно одной конечности), рубцевание кожи, мышечная атрофия, задержка костного развития и сенсорные дефекты; все эти нарушения, очевидно, являются следствиями невропатии в момент инфекции. Могут иметь место дефекты развития глаз, повреждение мозга с атрофией коры и последующей церебральной и психомоторной отсталостью. Выделить вирус ветрянки у зараженных детей не удается.

При заболевании матери ветрянкой в поздние сроки беременности трансплацентарное заражение плода имеет место в 50% случаев. В случае начала болезни в последние пять дней перед родами у зараженных детей ветряночные высыпания появляются через 5—10 дней после рождения, при этом существует высокий риск прогрессирования заболевания с обширной диссеминацией. Около 30% зараженных детей умирает, обычно от ветряной пневмонии. Если от момента заболевания матери до родов проходит более пяти дней, может иметь место врожденная инфекция, но течение болезни носит, как правило, легкий характер, вероятно, вследствие перехода к ребенку материнских антител. Ветряночные высыпания отмечаются при рождении или появляются в первые дни жизни. При отсутствии материнских антител грудные дети менее восприимчивы к распространению инфекции в постнатальном периоде, чем дети старшего возраста или взрослые без иммунной защиты.

Поставить клинический диагноз ветряной оспы у беременной обычно нетрудно. Подтвердить его можно выделением вируса, выявлением вирусного антигена в везикулярной жидкости или серологическими реакциями. Для подтверждения диагноза следует параллельно исследовать сыворотки, взятые в острую фазу болезни и в период выздоровления. Если имеется только сыворотка от выздоравливающей женщины, в ней может определяться специфический иммуноглобулин М.

У детей, заразившихся ветрянкой от матери в ранние сроки беременности, вирус выделить не удается. В данном случае диагноз ставят на основании выявления ветряночных антител, персистирующих в сыворотке крови более трех месяцев, или специфического для ветрянки иммуноглобулина М. Врожденная инфекция, полученная в конце беременности, подтверждается выделением вируса или теми же серологическими реакциями, что и в случае инфекции у матери. Эффективной антивирусной терапии ветрянки не существует. Значительную защиту обеспечивает введение в течение 3 сут после контакта зостер-ного иммуноглобулина. Он показан детям женщин, заболевших ветрянкой в пределах пяти дней до или после родов.

Вирус эпидемического паротита

Свинка менее контагиозна, чем другие детские инфекционные болезни, например корь или ветрянка, и поэтому относительно более часто встречается у взрослых и во время беременности. Часто она имеет легкое или бессимптомное течение и поэтому может остаться незамеченной. Ее наиболее распространенное клиническое проявление — паротит, который развивается после вирусемии с инкубационным периодом в 2—3 нед с момента контакта. Вирус выделяется со слюной в течение 1 нед до и 2 нед после наступления паротита. При тяжелом течении заболевания возможны такие осложнения, как менингит и панкреатит.

Проспективные и ретроспективные исследования влияния свинки на беременность показали следующее:

  • а)    Свинка у матери в течение I триместра беременности приводит к повышению риска самопроизвольного выкидыша. В одной из последних работ представлены гистологические данные о наличии некроза, воспаления и вирусных включений в тканях плаценты и плода, полученных при выкидыше после заболевания беременной свинкой. Эти данные позволяют предположить, что гибель плода вызвана трансплацентарным инфицированием, а не специфическим влиянием болезни матери. Описано выделение из тканей плода при аборте как естественных, так и вакцинных штаммов вируса свинки.
  • б)    Мы не располагаем однозначными клиническими свидетельствами того, что свинка у матери способна вызывать врожденные аномалии развития, хотя экспериментально вызванная инфекция у животных может сопровождаться аномалиями плода. Высказывалось предположение об участии свинки в генезе первичного эндокардиального фиброэластоза. Оно основано на наблюдении, что у детей, страдающих этим редким заболеванием, неизменно отмечается кожная чувствительность к вирусу свинки, хотя большинство не имеет к нему антител. Объяснения этому явлению пока нет, но связь со свинкой у матери не подтверждена.
  • в)    Свинка у матери в III триместре беременности, очевидно, не приводит к повышению частоты преждевременных родов или низкой массы тела новорожденного. Она может, однако, привести к развитию у ребенка перинатальной инфекции. Хотя о подобных случаях сообщается нечасто, одно из недавно опубликованных сообщений о наличии клинических, вирусологических и серологических признаков свинки у детей, матери которых переболели ею незадолго до родов, подтверждает такую возможность. Обычно это неопасная инфекция, но в литературе сообщалось и о развитии в связи со свинкой пневмонии новорожденного.

Подтверждение свинки можно получить путем выделения вируса из слюны (или спинномозговой жидкости) или выявления сероконверсии с образованием антител к антигенам вируса свинки. Связывающие комплемент антитела к двум различным антигенам, обозначаемым как S и V, появляются в разные сроки после наступления заболевания. Вначале образуются S-антитела; их выявление возможно при первом обследовании заболевшей. Даже если титр S-антител уже достиг стабильности, обычно удается установить значительное повышение титра V-антител, которые появляются в более поздние стадии болезни.

Вирус кори

Корь — высококонтагиозная детская инфекционная болезнь. До появления массовой иммунизации в большинстве стран лишь в редких случаях люди достигали зрелости, не переболев корью, поэтому во время беременности ею заболевали редко. Теперь в местах массового проведения иммунизации корь встречается сравнительно редко во всех возрастных группах. Однако, пока ее не удается искоренить полностью, средний возраст при заболевании корью будет возрастать и все большая часть случаев будет приходиться на зрелый возраст. Субклиническая форма кори встречается редко; клинические симптомы носят тяжелый характер, часто развиваются осложнения, особенно у взрослых. Некоторые данные указывают на большую вероятность развития осложнений, в особенности бактериальной пневмонии, при заболевании корью во время беременности. Так как корь у беременных встречается редко, трудно точно определить ее воздействие на плод, однако можно предположить, что:

  • а)    при тяжелом течении инфекции существует повышенный риск развития преждевременных родов, а также, возможно, выкидыша или гибели плода;
  • б)    любые данные о тератогенности вируса кори и его способности вызывать врожденные аномалии неубедительны, корь у беременной не удается связать с какими-либо конкретными пороками у ребенка;
  • в)    если мать заболевает корью в конце III триместра беременности, вирус может в ряде случаев проникать через плаценту, вызывая перинатальную инфекцию, тяжесть которой колеблется от легкой преходящей экзантемы до болезни с летальным исходом. Заболевание протекает тяжелее у недоношенных детей. Пока не хватает данных для определения зависимости между промежутком времени от начала болезни у матери до родов и тяжестью перинатальной инфекции.

Энтеровирусы

В литературе описаны внутриутробные и перинатальные инфекции, вызванные всеми основными группами энтеровирусов — вирусами Коксаки, ЕСНО-вирусами и полиовирусами. Полио-вирусная инфекция естественного типа в настоящее время практически искоренена (по крайней мере в развитых странах) благодаря массовой иммунизации. В тех местах, где инфекция до сих пор распространена, заболевают ею обычно дети. Если заболевание возникает в начале беременности, последняя может закончиться выкидышем. Заболевание матери полиомиелитом в более поздние сроки беременности может вызвать паралич у ребенка. Другие энтеровирусные инфекции развиваются спорадическими эпидемиями, и их клинические проявления зависят от того, какой из многочисленных серотипов действует в данном случае. Последние различаются в разные годы и в разных частях света. Большинство энтеровирусных инфекций бессимптомны. Обычным проявлением остальных является неспецифическое повышение температуры с симптомами катара верхних дыхательных путей или без них. Асептический менингит и прочие клинические проявления, связанные с конкретными типами или группами энтеровирусов (экзантема, миокардит, диарея, плевродиния и т. п.), встречаются относительно редко, но могут носить характер эпидемий. Хотя энтеровирусная инфекция у новорожденного обычно также бессимптомна, внутриутробное заражение вирусами Коксаки группы В, а в последнее время и некоторыми ЕСНО-вирусами бывает связано с тяжелым течением болезни часто с летальным исходом.

Инфекции, вызванные вирусом Коксаки

У грудных детей довольно часто встречаются инфекции вирусом Коксаки группы А. Большинство из них протекает бессимптомно, хотя могут иметь место дыхательные и желудочно-кишечные симптомы. Высказывалось предположение, что инфекция вирусом Коксаки-А в первом триместре беременности иногда приводит к врожденным аномалиям развития плода; несколько вирусов Коксаки группы А считают «виновниками» синдрома внезапной смерти ребенка.

Инфекционные болезни новорожденного, вызванные вирусом Коксаки группы В, имеют тяжелое течение, иногда с летальным исходом. Дети заражаются вирусом Коксаки группы В трансплацентарно, после вирусемии у матери, которая часто протекает бессимптомно или с невыраженной симптоматикой. Другой путь заражения — от матери во время родов или от других взрослых лиц или грудных детей в первые недели жизни. В литературе сообщалось о вспышках нозокомиальной инфекции вирусом Коксаки группы В в отделениях новорожденных акушерских стационаров. Похоже, что заболевают только те дети, у которых отсутствуют материнские антитела к инфицирующему штамму. Инкубационный период короткий — 5—10 дней. Проявления перинатальной инфекции вирусом Коксаки группы В разнообразны. Сообщалось о довольно легких формах болезни, проявляющихся в виде сыпи, лихорадки, асептического менингита и поноса. Однако и тяжелая форма заболевания встречается весьма часто. Ее клиническое течение обычно двухфазно. Оно характеризуется резким развитием симптомов различной степени тяжести, включая лихорадку, отсутствие аппетита, насморк, расстройства стула и т. д. Эти симптомы продолжаются несколько дней и часто сменяются видимым улучшением, вслед за которым наступает клиническое ухудшение, характеризующееся признаками сердечной недостаточности: нарушением дыхания, тахикардией, кардиомегалией, сердечными шумами, электрокардиографическими признаками миокардита с последующим развитием недостаточности периферического кровообращения. Возможно наличие клинико-лабораторных признаков поражения и других органов, в особенности печени (желтуха и аномальные результаты тестов функции печени) и мозга (раздражительность, судороги, изменения спинномозговой жидкости). В некоторых случаях развивается диссеминированная внутрисосудистая коагуляция. Вирусы Коксаки группы В удавалось выделить и при внезапной смерти ребенка. Высказывается предположение, что некоторые случаи синдрома внезапной смерти ребенка являются результатом стремительно развивающегося миокардита.

Диагноз инфекции ставится на основании выделения вируса из спинномозговой жидкости или тканей (сердца или мозга), полученных при вскрытии. Выделение вируса Коксаки группы В из кала или содержимого глотки ребенка на фоне соответствующей клинической симптоматики представляет собой веское (едва ли не однозначное) доказательство его роли как возбудителя данного заболевания. Возможно также выделение вируса из содержимого носоглотки или кала матери, если она является источником инфекции ребенка. При летальном исходе на вскрытии обнаруживаются главным образом кардиомегалия с широкораспространенными «пятнами» воспаления, проникающими в мышечные волокна, а также гиперемия и воспаление других органов, в том числе печени, почек, надпочечников и мозга.

Вирусы Коксаки группы В рассматриваются также в качестве возможной причины врожденных аномалий развития. В одном большом проспективном исследовании, охватившем почти 20 000 женщин, серологическое свидетельство инфекции вирусом Коксаки группы В в I триместре беременности сопровождалось значительно повышенным риском развития врожденных аномалий, чаще всего пороков сердечно-сосудистой системы, по сравнению с риском в группе без указания на инфекцию. Большинство случаев инфекции у беременных были бессимптомны. В других исследованиях авторам не удалось выявить корреляции между инфекцией вирусом Коксаки В во время беременности и врожденными аномалиями.

Инфекции, вызванные ЕСНО-вирусом

Неонатальные ЕСНО-вирусные инфекции обычно считаются более легкими, чем инфекции, вызванные вирусами Коксаки группы В. Однако в литературе сообщается о вспышках инфекционных заболеваний у новорожденных, вызванных различными типами ЕСНО-вируса, клинические проявления которых включают в себя диарею, менингит или менингоэнцефалит, повышение температуры, различные виды экзантем и пневмонии. В последние несколько лет все чаще появляются сообщения о тяжелом, часто летальном, заболевании новорожденных, вызванном ЕСНО-вирусом II. Некоторые из этих инфекций переедаются восходящим путем, часто проникая через плацентарный барьер. Сообщалось также и о вспышках заболеваний в отделениях новорожденных в стационарах.

Описано несколько случаев, когда женщина обращалась к врачу в конце беременности с повышенной температурой и острой болью в животе, которую иногда относили за счет отслойки плаценты или острого аппендицита. В некоторых случаях сильная боль послужила показанием к срочному кесареву сечению. Тот факт, что, несмотря на кесарево сечение, имела место инфекция у новорожденного, подтверждает предположение о трансплацентарном пути ее передачи. Острая форма заболевания у новорожденного характеризуется быстро прогрессирующей недостаточностью печени и диссеминированной внутрисосудистой коагуляцией; она часто оканчивается летально. Наиболее важные патологические находки при вскрытии — гиперемия, кровоизлияние и некроз ряда органов, в частности почек, надпочечников и печени. Распространенный некроз печени иногда приводит к разрушению большей части ее паренхимы. В других органах (в том числе в легких и мозговых оболочках) отмечаются очаговые кровоизлияния и признаки воспаления. ЕСНО-вирус II обычно выделяется из тканей, полученных при вскрытии, а также из спинномозговой жидкости, кала и содержимого глотки при жизни ребенка. В литературе сообщалось о сходном заболевании, вызванном другими типами ЕСНО-вируса, но оно является более редким.

Вирусы гепатита

Частота острого вирусного гепатита во время беременности зависит от уровня его распространенности в популяции. Влияние беременности на течение заболевания и болезни на беременность различается в разных частях света. По данным ряда исследований в Северной Америке и Европе, гепатит во время беременности встречается не чаще и протекает не тяжелее, чем вне ее. В то же время на Ближнем Востоке, в Африке и Индии частота гепатита у беременных выше и он сопровождается повышенным риском стремительного развития недостаточности печени. Очевидно, это связано с качеством питания.

Влияние гепатита на исход беременности также бывает различно. Тяжелая форма может привести к преждевременным родам или гибели плода, как и другие тяжелые инфекционные заболевания, но ничто не указывает на повышенный риск врожденных аномалий. Другие влияния зависят от типа возбудителя.

«Вирусный» гепатит вызывают по крайней мере четыре разных возбудителя. Два из них — действительно вирусы; определяются как вирус гепатита А (ВГА) и вирус гепатита В (ВГВ). Определить другие возбудители пока не удалось. Их роль устанавливается путем исключения и вызываемое ими заболевание обозначают как гепатит «не А — не В» (НАНВ). Инфекции, вызванные цитомегаловирусом (ЦМВ), вирусом Эпштейна — Барр (ВЭБ) и некоторыми другими видами, иногда вначале напоминает клинику острого гепатита. Чрезвычайно важно исключить их при гепатите у беременной, поскольку ЦМВ, а в некоторых случаях и ВЭБ оказывают повреждающее влияние на плод (см. главу 9).

ВГА не проникает через плаценту и в перинатальном периоде, по имеющимся данным, не передается. Хронического носи-тельства его в кале или крови не отмечается. Это заболевание проходит само без вмешательства; оно распространяется фекально-оральным путем.

Вирус гепатита В, его эпидемиология и клиника

ВГВ обычно вызывает похожее острое самостоятельно проходящее заболевание, однако у небольшой части заболевших, а также у некоторых лиц, не болевших ранее острым гепатитом, развивается хроническое гематогенное вирусоносительство. Поверхностный антиген гепатита В (пАгГВ) выявляется в крови, через которую вирус передается другим лицам. Кровь разных людей весьма различается по своей заразности, поскольку для этого требуются группы вирусов (а не только пАгГВ, который продуцируется с избытком и сам по себе не заразен). В качестве показателя заразности чаще всего используется антиген «е» гепатита В (еАгГВ), связанный с интактной вирусной частицей. Он имеется в организме при остром гепатите В, но обычно исчезает вскоре после выздоровления в результате продуцирования антител (анти-еГВ), хотя поверхностный антиген еще остается. Иногда еАгГВ не исчезает и имеется у части бессимптомных носителей пАгГВ. Те лица, у кого он имеется, значительно чаще, чем носители пАгГВ с наличием антиген-еГВ, передают инфекцию. Как частота носительства пАгГВ, так и распространенность еАгГВ среди носителей довольно высоки в некоторых районах земного шара, например, в Юго-Восточной Азии, Китае и Японии, а также среди лиц с хроническим поражением печени, вызванным ВГВ. Частота носительства пАгГВ отчасти зависит от факторов внешней среды, которые увеличивают опасность контакта с инфекцией, в то время как персистирова-ние еАгГВ, очевидно, связано с генетическими факторами, а также возрастом заражения вирусом ГВ. Так, грудные дети, заразившиеся ВГВ путем восходящей передачи от матери, скорее всего будут хроническими носителями как пАгГВ, так и еАгГВ.

Восходящий путь передачи вируса гепатита В

ВГВ передается от матери к ребенку. Известны несколько случаев, когда в результате острой инфекции ВГВ у беременной имел место его трансплацентарный переход и внутриутробное инфицирование плода, что встречается крайне редко. Обычно заражение происходит во время родов или непосредственно после них в результате контакта ребенка с вирусом в околоплодных водах, а также в содержимом влагалища, в крови, грудном молоке и слюне матери. Исход перинатального контакта с возбудителем зависит от наличия в организме ребенка еАгГВ или антител к нему. При наличии еАгГВ существует очень высокий риск развития хронического носительства пАгГВ (часто и при положительной реакции на еАгГВ) после инкубационного периода в 1—3 мес. Это может иметь потенциально серьезные отдаленные последствия, поскольку хроническое носительство связано с относительно высоким риском хронического поражения печени [хронического активного гепатита и (или) цирроза] и (или) гепатоцеллюлярной карциномы, а также в более редких случаях (при наличии генетической предрасположенности) хронических заболеваний почек. Оно создает также постоянный источник инфекции в обществе и чревато серьезными личными и психологическими проблемами для передающего инфекцию лица.

Развитию хронического носительства у ребенка способствуют два обстоятельства:

  • а)    если острый гепатит В имел место в последнем триместре беременности, то еАгГВ часто существует до родов; при этом имеется высокий риск перинатального инфицирования ребенка. Однако при последующих беременностях передача инфекции не возобновляется, за исключением такого маловероятного случая, как развитие хронического носительства у матери.
  • б)    если мать является бессимптомным еАгГВ-позитивным носителем пАгГВ, возможно перинатальное инфицирование ребенка, и в целом риск останется на том же уровне при последующих беременностях. Выходящую передачу ВГВ не удается предотвратить ни кесаревым сечением, ни изоляцией ребенка от матери после рождения.

Когда острая инфекция ВГВ развивается в ранние сроки беременности или когда носительство пАгГВ матерью связано с анти-еГВ, риск развития хронического носительства у ребенка очень мал, хотя и здесь возможна восходящая передача инфекции. В этих обстоятельствах она обычно носит преходящий, бессимптомный характер и может быть обнаружена только на основании кратковременного наличия антигенов в крови, биохимических признаков гепатита или последующего появления антител к пАгГВ (в возрасте 3—6 мес), отсутствующего у матери-носительницы. Частота острого бессимптомного гепатита В у грудных детей, контактировавших с возбудителем во время родов, неизвестна, поскольку частое исследование крови ребенка и длительное наблюдение в целом нецелесообразны. Вероятно, все же он встречается довольно часто. В очень редких случаях у детей развивается тяжелый острый гепатит, иногда со смертельным исходом, который отмечается у всех детей, родившихся у данной матери. Однако эта ситуация встречается столь редко, что не нашла отражения в большинстве исследований, посвященных беременным — носительницам пАгГВ и их потомству.

Профилактика хронического носительства у детей грудного возраста

В ряде исследований последних лет показано, что риск развития хронического носительства можно снизить введением детям группы высокого риска иммуноглобулина гепатита В (IgrB), содержащего высокий титр анти-пГВ. Применялись несколько разных схем введения. Было установлено, что очень важно первую дозу IgrB в дозе 0,5—1 мл ввести ребенку как можно быстрее после родов, желательно в первые часы жизни. Дополнительное введение одной или более доз препарата в первые 3—6 мес жизни еще более снижает риск хронического носительства. Механизм действия IgrB заключается во временной защите ребенка от инфекции в результате тесного контакта с матерью, а также, возможно, с носителями из числа других членов семьи. После прекращения защитного действия IgfB контакт с возбудителем продолжается, но пассивно приобретенный иммунитет помогает отсрочить время заражения или снизить его тяжесть, создавая большую вероятность ответной выработки у ребенка защитных антител, устранения вируса и формирования активного иммунитета, что может быть подтверждено продукцией анти-пГВ и устранением вируса. В самое последнее время в дополнение к IgrB применялась и новая вакцина против гепатита В. Установлено, что она стимулирует активный иммунитет более быстро и эффективно и почти полностью блокирует развитие отдаленного носительства среди детей группы высокого риска. Небольшая часть детей, очевидно, заражается ВГВ внутриутробно, поэтому развитие хронического вирусоносительства не поддается профилактике. Вакцина (вводимая в три приема в возрасте 1 нед, 1 мес и 3 мес) в сочетании с IgrB, вводимым как можно скорее после рождения, хорошо переносится и дает высокий эффект. В тех странах, где в настоящее время очень высока частота носительства и восходящей передачи гепатита В (ряд районов Восточной и Юго-Восточной Азии), сочетанное применение IgrB и вакцины против гепатита В у новорожденных, подверженных повышенному риску восходящего заражения от матери, приводит к постепенному снижению частоты инфекции ВГВ, приобретенной в ранний период жизни, и связанного с ней риска развития в будущем потенциально летальных заболеваний печени.

В тех регионах, где уровень носительства вируса гепатита В низок, массовое обследование беременных на пАгГВ может оказаться неоправданным. Однако возможно выявление определенных групп, где эта частота достаточно высока, чтобы оправдать исследования во время беременности. В такие группы риска войдут переселенцы из районов высокой эндемичности этой болезни; работники здравоохранения (лабораторный и клинический персонал), имеющие дело с кровью; больные хроническими заболеваниями печени; лица, неразборчивые в половых связях и принимающие внутривенные препараты.

Если удается установить, что беременная является носительницей пАгГВ, ее сыворотку крови необходимо по возможности проверить на еАгГВ, и при наличии последнего ребенку следует сразу после рождения ввести IgrB, а через неделю начать курс вакцинации против гепатита В. Если исследование на еАгГВ провести невозможно (эти методики имеются лишь в немногих лечебных учреждениях), представляется оправданной иммунизация всех детей от матерей-носительниц пАгГВ или женщин, перенесших острый гепатит В во второй половине беременности.

Родоразрешение у носительниц пАгГВ

Ведя роды у носительниц пАгГВ, следет принять меры по предохранению персонала от риска заражения ВГВ. Персонал должен быть в резиновых перчатках и непромокаемых фартуках; кровь следует немедленно смывать с твердых поверхностей (пол, каталки) сильным раствором гипохлорита; неострые материалы одноразового пользования следует помещать в непроницаемый мешок, острые — в жесткий контейнер для последующего сжигания или уничтожения другим надежным способом; запачканное кровью белье следует сложить в специальный «инфекционный» бак, а инструменты многократного использования — вымыть для удаления крови (в перчатках), а затем обработать в автоклаве. Если врач или акушерка порезался острым скальпелем или укололся иглой, загрязненными кровью роженицы, ему надлежит как можно быстрее ввести иммуноглобулин гепатита В (с повторным введением через 6 нед). В послеродовом периоде испачканные кровью тампоны и марля должны выбрасываться (желательно самой роженицей) для сжигания, белье — складываться в «инфекционный» бак. Ни родильница, ни ее ребенок не подлежат изоляции; грудное вскармливание не противопоказано. Хотя ВГВ может выделяться с молоком, ничто не указывает на повышение при кормлении грудью риска последующего развития вирусоносительства.

Mycobacterium tuberculosis

Несмотря на снижение заболеваемости и особенно смертности от туберкулеза (ТБ) за последние 40 лет, во многих районах мира он все еще остается серьезной проблемой здравоохранения. В странах Запада эта проблема занимает не столь важное место, как в развивающихся странах. Однако во многих районах Северной Америки, Северной Европы и Австралии новые случаи ТБ появляются со значительной, а иногда и возрастающей частотой. Частота ТБ во время беременности зависит не только от его распространенности в данной популяции, но и от того, проводится ли массовое обследование с целью его выявления, так как болезнь эта почти в 50% случаев протекает бессимптомно или, несмотря на соответствующую симптоматику, не подозревается. Оправданы ли затраты на массовое обследование на ТБ во время беременности, зависит от масштабов проблемы. В большинстве западных стран оно оправдано только в определенных группах высокого риска, в которые входят беременные с ТБ в анамнезе или в семье, а также с соответствующими клиническими симптомами. Обычные методы массового обследования на ТБ — рентгенологическое исследование грудной клетки и реакция Манту. Во время беременности рекомендуется избегать рентгеновского облучения из-за его возможного неблагоприятного влияния на плод. Хотя при правильном экранировании во время исследования грудной клетки плод подвергается минимальному облучению, массовое рентгеновское обследование оправдано только при достаточно высокой вероятности положительного результата. Массовое проведение реакции Манту имеет минимальную ценность у тех женщин, кому ранее была сделана прививка БЦЖ. У прочих положительный результат еще не означает наличия активного патологического процесса, но он служит средством выявления группы высокого риска, нуждающейся в дальнейшем обследовании (рентгенологическое исследование грудной клетки, посев мокроты на микобактерии туберкулеза). Для проведения пробы Манту требуется, чтобы пациент повторно явился через 48—72 часа для измерения размеров кожной реакции. В условиях загруженной дородовой консультации организация такого контроля в массовом масштабе может вызвать затруднения.

В прошлом существовало много противоречивших друг другу мнений относительно влияния беременности на течение туберкулеза и наоборот. Удалось установить, что в конце беременности имеет место специфическое ослабление реакции лимфоцитов на очищенный белковый дериват (туберкулин); есть и другие данные о снижении клеточного иммунитета, особенно в III триместре беременности. Однако клинически ничто не указывает на то, что беременность в значительной степени изменяет уровень риска реактивации инфекции у женщин с неактивным или ранее леченным заболеванием. В прошлом нелеченая тяжелая форма ТБ легких обычно начинала быстро прогрессировать в конце беременности и в послеродовом периоде, при легкой форме такого ухудшения не наблюдалось. Прогрессирование болезни, вероятно, было вызвано не только связанным с беременностью ослаблением клеточного иммунитета, но и различными неспецифическими факторами, включая плохое питание, физическую и домашнюю перегрузку и переутомление. Никакие данные, конечно, не указывают на то, что беременность как бы то ни было влияет на восприимчивость к лечению или результаты правильного лечения туберкулеза.

В большинстве случаев ТБ не оказывает значительного действия на исход беременности, в частности, не отмечено повышения общей частоты преждевременных родов или перинатальной смертности. Врожденный ТБ встречается редко; его трудно отличить от других перинатальных инфекций, разве что подозревание на него возникает рано и подтверждается исследованием плаценты и ранним обследованием ребенка. Развитие врожденного ТБ обычно не зависит от степени тяжести заболевания у матери; его едва ли можно заподозрить, если болезнь у матери протекает бессимптомно или проявляется в таких неспецифических симптомах, как лихорадочное состояние после родов.

Наиболее, распространенным проявлением инфекции у беременных, как и у других лиц, является туберкулез легких. У 50% заболевших он протекает бессимптомно. Чаще всего ТБ проявляется в Повышении температуры, кашле, ночном потоотделении, слабой прибавке массы тела. В редких случаях развивается туберкулезный менингит и вовлечение в процесс почек и скелета. Хотя туберкулез половых органов у женщин часто приводит к бесплодию, он встречается и у беременных женщин. Обычно он протекает бессимптомно, и при отсутствии признаков поражения легких диагностировать его очень трудно. Иногда при кесаревом сечении случайно обнаруживают туберкулезный сальпингит или перитонит органов малого таза. Возможно поражение плаценты, которое возникает в результате прямого перехода с пораженного участка эндометрия или гематогенным путем.

Диагноз ТБ ставят на основании выявления кислотоустойчивых бацилл и(или) выделения микобактерий туберкулеза из соответствующих клинических сред, обычно из мокроты. Иногда диагноз помогает поставить гистологическое исследование тканей (за исключением плаценты).

Лечение следует начинать, как только появляются достаточно убедительные свидетельства активного туберкулезного-процесса после получения всех нужных материалов для культивирования. Принципы противотуберкулезной терапии во время беременности в целом такие же, как и вне ее. Первоначально назначают 2—3 препарата — для получения результатов культивирования и проб на чувствительность или в зависимости от клинической реакции. По крайней мере следует провести полный курс лечения двумя антибиотиками, что обычно составляет 12—18 мес. Выбор антибиотиков различается в разных лечебных учреждениях. Изониазид включают в схему практически повсеместно. Во многих центрах стрептомицин и параамино-салицилловую кислоту (ПАСК) как противотуберкулезные препараты первого ряда заменили этамбутолом и рифампицином. Хотя стрептомицин и ПАСК, как установлено, не оказывают вредного воздействия на беременность (за исключением самого незначительного риска повреждения VIII пары черепно-мозговых нервов плода стрептомицином), их прием представляет относительные трудности. Стрептомицин вводят внутримышечно, а большое количество таблеток ПАСК на ежедневный прием больным неприятно, поэтому и выполнение предписаний врача не так надежно. Рифампицин во время беременности широко не применяется; в настоящее время не рекомендуется принимать его в I триместре беременности. Однако данные, указывающие на его тератогенность или другие вредные воздействия на плод, отсутствуют. Изониазид и этамбутол представляют собой самое распространенное сочетание препаратов для лечения ТБ во время беременности. При очень тяжелой форме болезни, когда есть подозрение на резистентность к антибиотикам или имеются противопоказания к применению одного из двух указанных антибиотиков, можно дополнительно или альтернативно назначить стрептомицин или рифампицин. Во время беременности, как и вне ее, за лечением туберкулеза желательно наблюдать врачу, имеющему опыт применения противотуберкулезных препаратов. Больная должна находиться под наблюдением, а вступающие с ней в контакт лица подлежат обследованию. Необходимы регулярные осмотры больной для оценки клинико-бактериологической реакции на лечение и выявления вредных побочных действий лекарственной терапии. Чтобы избежать рецидива болезни и развития резистентности к антибиотикам, очень важно неукоснительно выполнять требования врача. Поэтому чрезвычайную важность имеют исчерпывающее объяснение врача о природе заболевания, его лечении и прогнозе, а также соответствующие вспомогательные службы.

Наличие туберкулезной инфекции не влияет на выбор метода родоразрешения, который определяется по обычным акушерским критериям. При необходимости проведения анастезии при активном туберкулезе легких предпочтение следует отдать эпидуральному обезболиванию. За исключением тех случаев, когда посевы мокроты больной отрицательны, следует принимать соответствующие меры предосторожности, чтобы оградить персонал и других рожениц от инфекции. Роды у больной туберкулезом следует принимать в отдельном помещении; она должна быть в маске. Ухаживающий за ней персонал или посетители должны быть в халатах и масках. В целом такие меры предосторожности нужны только в том случае, если диагноз ТБ поставлен (или заподозрен) в момент поступления в родильное отделение или за 1—2 нед до родов.

В тех случаях, когда стоит вопрос о возможности ТБ или когда женщина к моменту родов уже получает противотуберкулезное лечение, плаценту оставляют Для культивирования и гистологического исследования.

Доказанный врожденный ТБ встречается редко. За 30 лет, прошедших с момента появления эффективных противотуберкулезных препаратов, в англоязычной литературе описано менее 50 таких случаев. Однако в популяциях с относительно высокой частотой ТБ врожденное заболевание, несомненно, встречается чаще. Растущая иммиграция из районов высокого риска, вероятно, приведет к появлению и в более развитых странах случаев врожденного ТБ.



Инфицирование плода может быть вторичным по отношению к инфекции эндометрия или плаценты, хотя последняя может иметь место и без поражения плода. Ребенок может также заразиться при вдыхании зараженных околоплодных вод или содержимого половых путей во время родов. В тех случаях, когда возбудитель проникает к плоду через плаценту, первичным участком поражения становится печень. Первичная респираторная инфекция развивается наиболее часто при заражении ребенка путем вдыхания зараженного материала. В каждом из. этих случаев может иметь место генерализованное гематогенное распространение инфекции, так что они имеют сходную клиническую симптоматику, хотя болезнь может наступать в разном возрасте. Большинство детей, матери которых болели туберкулезом во время беременности, при рождении практически здоровы. В этих случаях клиническое проявление инфекции можно предотвратить соответствующими мерами профилактики. Если мать уже получает лечение по поводу ТБ или при посеве мокроты на микобактерии туберкулеза имеются отрицательные результаты, изолировать от нее ребенка нет необходимости. Ребенка целесообразно изолировать от матери, если диагноз ТБ поставлен недавно, а в мокроте Содержится большое количество кислотоустойчивых палочек. Однако изоляция не всегда предотвращает развитие туберкулеза у новорожденного, вероятно потому, что ребенок подвергался действию инфекции во время родов. Если об этом факте известно, то ребенку следует на 6—8 нед назначить изониазид и провести в это время пробу Манту. При отрицательном результате можно предположить, что заражения не произошло, и сделать ребенку противотуберкулезную прививку (БЦЖ). Если мать к моменту родов уже получает адекватную противотуберкулезную терапию, а результаты посевов у нее отрицательные, вакцинация проводится ребенку в первые 6 нед жизни. Вакцинация эффективна более чем в 90% случаев, создавая конверсию Манту и обеспечивая длительную защиту от инфекции при одноразовой инъекции. Основным недостатком этого метода является невозможность в последующем применять пробу Манту для диагностики туберкулезной инфекции, если таковая возникает. По этой причине в качестве альтернативы для детей, подвергшихся риску туберкулезной инфекции или имеющих шанс подвергнуться ему в будущем, предлагается длительная профилактическая терапия изониазидом. Однако длительная терапия изониазидом связана с риском нерегулярного приема, поэтому, если нельзя гарантировать надлежащий контроль, рекомендуется вакцинация БЦЖ. Об отдаленных последствиях терапии изониазидом в грудном возрасте известно очен'»-мало, однако риск невротоксичности у детей представляется более низким, чем у взрослых.

Малярийные паразиты

Малярию вызывают простейшие рода плазмодиев (чаще всего P. falciparum), которые передаются человеку при укусе малярийного комара, Эта болезнь носит эндемический характер в обширных областях Южной Америки, Африки и Азии. В странах, находящихся за пределами эндемии, ее частота возрастает за счет посетивших эти места путешественников.

Острые приступы малярии или ее рецидивы во время беременности связаны с довольно высокой частотой выкидыша, мертворождения или преждевременных родов. Клиническая симптоматика (высокая температура, озноб и миалгия) напоминает картину острого пиелонефрита беременных. У всех беременных с такими симптомами, побывавших в эндемическом очаге, следует предполагать возможность развития заболевания. Малярия, вызванная P. vivax, может наступить через несколько месяцев после последнего контакта с инфекцией, при этом рецидивы более вероятны во время беременности. Более серьезное заболевание, вызванное P. falciparum, обычно развивается вскоре после возвращения из эндемического очага (поскольку в отличие от P. vivax у нее нет внеэритроцитарного резервуара). Если болезнь не распознать и своевременно не начать лечения, эта форма малярии может закончиться летальным исходом.

У детей, родившихся живыми у женщин с острой или рецидивирующей малярией и не имеющих иммунитета, в результате плацентарной передачи паразита может развиться врожденное заболевание. У жителей эндемических районов часто вырабатывается высокая степень гуморального иммунитета. Даже при наличии хронической малярии с обострениями во время беременности и обнаружении малярийных паразитов в плаценте инфицирование плода встречается редко, вероятно потому, что его предохраняет высокий уровень материнских антител.

Поскольку малярия может иметь губительные для беременности последствия, беременным женщинам, пребывающим в районах малярийной эндемии, чрезвычайно важно принимать меры профилактики. Любой возможный риск воздействия противомалярийных препаратов на плод во много раз превышает опасность развития малярии у матери. Из противомалярийных препаратов чаще всего применяют хлорохин; он эффективен против всех видов плазмодиев, за исключением некоторой части P. falciparum, выработавших устойчивость к нему (они встречаются в некоторых районах мира, в частности в Южной Америке и Юго-Восточной Азии). Хлорохин широко применяют во время беременности как для профилактики, так и для лечения малярии без вредных воздействий, хотя эксперименты на животных указывают на теоретическую возможность повреждения глаз у плода. По возвращении из эндемической области рекомендуется проведение профилактического курса примахина с целью уничтожения внеэритроцитарных форм P. vivax. Считается, что этот препарат также не оказывает вредного воздействия на беременность.

В районах распространения резистентных к хлорохину P. falciparum для профилактики чаще всего используют сочетания пириметамин + сульфадоксин («фансидар») и пириметамин + дапсон («малоприм»). Пириметамин представляет собой антифолат и как таковой теоретически противопоказан в I триместре беременности. Однако в прошлом он весьма широко использовался как отдельный препарат в дозах, обеспечивающих профилактическое антималярийное действие, без признаков тератогенности. Дапсон также широко применялся (в гораздо более высоких дозах для лечения проказы) без явных вредных воздействий на беременность. Риск развития у ребенка ядерной желтухи в связи с приемом сульфаниламидов в III триместре беременности хорошо известен, но эти препараты можно назначать без опасений в начале беременности. Тем не менее мнения по вопросу о целесообразности назначения беременным фансидара или малоприма разноречивы. Как и при назначении беременным любого другого препарата, любой риск, связанный с их применением, следует соотносить с риском болезни, против которой они применяются. Вероятность заражения P. falciparum зависит от распространенности этого паразита и степени его резистентности к хлорохину в данной стране. Эти факторы претерпевают постоянные изменения и новейшие сведения при необходимости следует запрашивать через органы здравоохранения. В некоторых районах для профилактики достаточно одного хлорохина, особенно если женщина посещает только городские центры. Во многих странах P. falciparum встречается реже, чем другие виды, так что резистентность к хлорохину может быть неполной.

В беседе с пациенткой врачу следует подчеркнуть важность соблюдения правил приема препарата; важно также рекомендовать использование защитной одежды, сеток от комаров и специальных репеллентов, чтобы снизить вероятность комариных укусов. Ни одна из схем профилактики не может дать полной гарантии, поскольку распространение P. falciparum и степень его резистентности к противомалярийным препаратам постоянно возрастают. Путешественникам следует рекомендовать сообщать своему лечащему врачу о возможном контакте с малярией, если симптомы возникнут после прекращения профилактического курса.