Вы здесь

Введение в психотерапию детей и подростков

Предмет психотерапии

Предмет психотерапии

Среди медицинских дисциплин выделяется несколько наиболее четко сформировавшихся и выработавших свои специфические подходы и исследования. Речь идет о психопатологии, психиатрии и психотерапии.

Психопатология изучает общие закономерности, симптоматологию и синдромогенез психических нарушений. Психопатологию в общих чертах должен знать каждый медицинский работник, ибо в практической деятельности любого специалиста встречаются пациенты, обнаруживающие те или иные аномалии психики.



Другая самостоятельная область знаний — психиатрия — имеет в основном прикладное значение. Она изучает вопросы клиники, динамики, диагностики психических заболеваний и лечения больных. Вместе с биологией, биохимией, фармакологией, генетикой и другими науками психиатрия исследует вопросы этиологии и патогенеза психических болезней.

Таким образом, хотя психопатология и психиатрия имеют немало точек соприкосновения и многими исследователями не разграничиваются, эти две медицинские науки не идентичны.

Особняком стоит психотерапия, изучающая влияние на человека специфических психических воздействий. «Психотерапия — комплекс мероприятий, направленных на устранение болезненных нарушений в организме путем информативного воздействия на организм непосредственно через психику» (А. С. Ромен, 1970). В. Е. Рожнов (1971) называет психотерапией «комплексное лечебное воздействие с помощью психических средств на психику больного, а через нее на весь его организм с целью устранения болезненных симптомов и изменения отношения к себе, своему состоянию и окружающей среде».

Для пишущего эти строки психотерапия — это не воздействие на психику с помощью любых методов (в таком случае к психотерапии можно отнести лечебный сон, прием стелазина, инъекцию сульфозина, удаление воспаленного аппендикса, купирование приступа бронхиальной астмы, выздоровление после инфаркта или другого заболевания и т. д. — ведь все это действует на психику, а через нее и на весь организм), а лечебное воздействие психических факторов на человека (на его физическую и психическую конституцию). Не чем-то влиять на психику, а своей психикой влиять на весь организм (в том числе и психический его компонент) — вот в чем заключается психотерапия.

Четкое определение содержания психотерапии, ее границ и понятий имеет чрезвычайно важное значение, ибо в настоящее время появилась тенденция расширять границы психотерапии, относя к ней, по существу, все немедикаментозные формы воздействия, различные виды наиболее рационального и психогигиенического устройства общества, ряд разделов социальной психологии, социологи и т. д. В век сужения границ наук и узкой их специализации стремление включить в психотерапию широкий круг самых разнообразных проблем не может быть продуктивным и способно только запутать вопрос, лишить четкого содержания конкретную науку — психотерапию. Иное дело, что использование одних только психотерапевтических приемов для лечения больных всегда недостаточно. Необходим комплексный подход (особенно при лечении детей и подростков), включающий медикаментозную терапию, различные приемы физиотерапии, лечебной педагогики, другие воздействия, удельный вес применения которых зависит как от этапов течения самой болезни, так и от особенностей личности больного, условий ее формирования и т. д.

психиатрия, психопатология, психотерапия

В отличие от психиатрии и психопатологии, психотерапия не может быть полностью отнесена к медицине. Она находится на стыке медицины (в частности, физиологии, психиатрии, психопатологии, невропатологии, дерматологии, акушерства), психологии, социологии, ряда гуманитарных наук. Психотерапия тем более не может рассматриваться только как часть психиатрии. Многие исследователи разных стран и эпох (автор этих строк с ними полностью согласен) указывали, что психотерапией могут заниматься не только врачи, но и представители немедицинских специальностей (психологи, педагоги и т. д.).

Детская психотерапия — молодая наука, она родилась примерно тогда, когда появилась на свет детская психиатрия. Термин «детская психиатрия» был предложен в 1899 году французским врачом Мангеймером Гомесом. Правда, до 1930-х годов этот термин практически не использовался.

Выдающийся американский врач, один из создателей современной детской психиатрии, Лео Каннер считает днем рождения детской психиатрии 19 мая 1933 года. В этот день швейцарец Мориц Трамер (1882—1963) — крупнейший педиатр XX века — применил данный термин в докладе на заседании Швейцарского общества психиатров. Сам же Трамер указывал, что он использовал термин «детская психиатрия» с 1931 года.

Что касается термина «детская психотерапия», то его зарождение и распространение связано с деятельностью основоположников детского психоанализа и относится к 1910—20-м годам. Широко термин стал использоваться с 1950-х годов.

К настоящему времени выделено более 250 приемов психотерапии, наиболее часто в психотерапии детей и подростков используется приблизительно лишь одна треть. Одной из особенностей психотерапии детей и подростков является стремление применять эти приемы более дифференцированно, в зависимости от клинической картины болезни и личностных особенностей пациента. Поэтому прежние представления о том, например, что всех детей следует «лечить радостью» (выражение, предложенное в 1957 году известным болгарским педиатром Василкой Мановой-Томовой (1912—1978)) или что гипнотерапия — пассивный метод лечения и т. д., являются устаревшими и слишком общими.

гипнотерапия

Каждый детский врач должен быть и психотерапевтом: он должен уметь психотерапевтически оранжировать любой используемый им метод лечения. Однако помимо этого существует и более или менее самостоятельная педиатрическая дисциплина — психотерапия детей и подростков, владеть которой может далеко не каждый педиатр, тем более, если он не имеет специальной подготовки.

В те времена, когда большинство детей и подростков, наблюдавшихся психотерапевтом, страдали от социальных невзгод и поэтому нуждались в сострадании, успокоении и отвлечении, психотерапия и понималась как некий щадящий и обласкивающий метод лечебного воздействия. Нынешние подрастающие поколения живут в относительно нормальных условиях, большинство детей, включая больных неврозами и некоторыми иными последствиями психогенных воздействий, нуждаются не в успокоении, а в усилении воспитания правильных этических представлений, стойкой социализации, выработке социально-положительной и аффективно-насыщенной доминанты, в мобилизации своих личных ресурсов, умении контролировать себя, активно подавлять безволие, равнодушие к социальной жизни и пр. Поэтому психотерапевт, как никогда прежде, должен быть и воспитателем, активизирующим правильную социализацию личности. Подобная стратегическая установка подразумевает множество тактических вариантов и невозможна без содружественного воздействия на пациента представителей различных профессий.

обиды, ссоры, непонимание, злоба, жестокость

В мире, в котором мы живем, всегда были и, боюсь всегда будут обиды, ссоры, непонимание, злоба, жестокость. Значит, всегда будут и неврозы, патохарактерологические расстройства и иная патология. Всегда люди будут искать способы самокомпенсации, чтобы обходиться без врачей. Тут помогают религия, увлечение творчеством, спортом, любовь и многое другое. Но и это не выход из положения. Ведь и священники, и спортсмены, и писатели страдают теми же самыми неврозами, психосоматическими нарушениями и пр. Дать один-единственный совет на все случаи жизни невозможно. Каждый сам ищет свою тропинку, ведущую к самокомпенсации. Единой столбовой дороги нет и быть не может.

От обид одни люди теряют аппетит, у других он катастрофически нарастает. Одни целые дни плачут, а другие пишут романы или научные монографии. Одни проклинают весь свет, а другие сочиняют великую музыку. Реакции разные, а причина одна. Дело в том, что личности разные, каждый человек реагирует строго индивидуально. Психотерапевт — лишь помощник, учитель, советчик. Он должен подобрать пациенту лучшие виды самокомпенсации, должен подсказать, как себя вести в тех или иных ситуациях. Но часто ли пациент слушается врача? Да и сам врач часто ли следует тем мудрым советам, которые он дает своим исстрадавшимся больным?

Психотерапия — в первую очередь социальная сфера деятельности. Психотерапевт — какой бы он ни был профессионал— всегда должен быть гражданином. Его душа болит, видя несправедливости, обиды, злобу, жестокость. Он не может не быть публицистом — особенно в нашей стране.

Психотерапевт не может не быть сторонником демократии и гуманизма, ибо его профессия невозможна вне демократии и вся, от начал до конца, и есть проявление гуманизма и свободомыслия.

Психотерапевт — это не какой-то сверхумный и знающий человек, чаще всего он помогает людям своим сердцем, своей совестью, своей волей, и далеко не всегда ум тут помощник. Психотерапевт — это не сверхчеловек, способный на чудеса, он не способен изменить общество, повлиять на государство, его дело штучное, индивидуальное, камерное, он лечит конкретных больных и далеко не всегда может им помочь. Но чтобы психотерапевтическая помощь была более эффективной, разработаны различные лечебные приемы. Часть из них будет понятна читателям, когда они внимательно ознакомятся с этой книгой.

В рамках психотерапии детей и подростков можно выделить общую, частную и специальную психотерапию (М. И. Буянов, 1985).

Общая психотерапия — это психотерапевтический компонент фармако-, физиотерапии и других методов лечения (включая плацебо); психотерапевтический аспект трудотерапии, лечебной педагогики, логопедии, медицинской деонтологии, медицинской психологии; это психотерапия средой, психотерапия среды и др.

Частная психотерапия включает суггестивную, тренировочную, стрессопсихотерапию, наркопсихотерапию, разъясняющую (рациональную), коллективную, игровую и др.

Специальная психотерапия рассматривается как часть комплексного лечения при неврозах, неврозоподобных расстройствах резидуально-органического генеза, психосоматических нарушениях, процессуальных нервных и психических заболеваниях, при патологических реакциях и патологическом развитии личности, при стойких деформациях личности (психопатии, олигофрении), других нервно-психических расстройствах, при хирургических и других соматических заболеваниях, а также как способ ликвидации или уменьшения состояний психологического напряжения у здоровых и больных лиц.

Методами общей психотерапии должны владеть все врачи, логопеды, педагоги, психологи, имеющие дело с детьми. Частная же психотерапия (применение конкретных приемов психотерапевтического воздействия) — прерогатива тех же специалистов, но уже имеющих достаточную подготовку в области психотерапии, подразумевающей использование конкретных психотерапевтических методик при лечении конкретных больных.



В «Основах психотерапии детей и подростков» я не буду касаться большинства разделов специальной психотерапии.

По сей день не утихают споры о том, кто должен и имеет право заниматься психотерапией. Наиболее радикально настроенные медики утверждают, что психотерапия (вся!) доступна лишь врачам, имеющим специальную подготовку, поэтому логопед или психолог, занимающийся психотерапией, чуть ли не автоматически подлежит судебному преследованию. Ныне эта точка зрения разделяется немногими, тем более что ее реализация привела к тому, что от психотерапии были искусственно отсечены те, кто мог бы приносить пользу больным. Психотерапия психотерапии рознь, одними приемами могут и должны владеть педагоги, другими — психологи 1 и т. д. Исходя из этого, мы условно выделяем три составные части современной психотерапии детского и подросткового возраста: медицинскую, психологическую и педагогическую.

К медицинской психотерапии мы относим те разделы психотерапии, которые, во-первых, направлены на ликвидацию выраженных признаков безусловной психоневрологической патологии и, во-вторых, входят в компетенцию лиц с высшим медицинским образованием (желательно — получивших специальную подготовку по психотерапии). Медицинская психотерапия устраняет, например, симптомы истерии, неврастении, используя с этой целью внушение в гипнотическом состоянии (особенно глубокой степени), наркопсихотерапию и другие приемы, традиционно входящие в сферу деятельности врача. Однако, избавив больного от заметных проявлений психоневрологического заболевания, врач еще не может считать его полностью выздоровевшим если в характере и поведении человека сохранились признаки характерологической девиации и не разрешились те конфликтные переживания, которые породили болезнь.

Медицинская психотерапия

Гармонизировать характер, оказать социальную помощь, наладить отношения в семье и в школе чаще всего дело не медицинских работников, которые обычно дают больным добрые советы стратегического характера, но от непосредственной работы по вполне понятным причинам самоустраняются. Тут необходима психологическая психотерапия, проводимая главным образом психологами и неразрывно связанная с медицинской и педагогической психотерапией, а также с другими методами комплексного воздействия.

Один и тот же психотерапевтический прием может использоваться в рамках и медицинской, и психологической, и педагогической психотерапии. В частности, игровая психотерапия в рамках медицинской психотерапии снимает выраженный невроз страха. При ликвидации же личностных свойств, предрасполагающих пациента к появлению у него страха либо возникающих вследствие длительного течения невроза, та же игровая психотерапия будет включаться уже в рамки психологической психотерапии, если психолог будет использовать ее для преодоления аномалий характера. Психологической психотерапии более свойственны коллективные, семейные, игровые методы, внушение в бодрствующем состоянии. Психолог — специалист по детскому возрасту должен заниматься не столько диагностикой и быть в этом качестве помощником врача, сколько под руководством врача (он всегда дирижер комплексного лечения) должен быть специалистом в области психологической психотерапии.

Главнейшей социальной задачей ребенка и подростка является учеба. Воспитатели и педагоги должны быть союзниками врача и выполнять свою роль в комплексном воздействии на ребенка. Почти при всех психоневрологических расстройствах в детском возрасте нарушается школьная адаптация, а это усиливает психологические проблемы ребенка и его психопатологические проявления.

Лечение всякого больного начинается с медицинской психотерапии (на фоне или после медикаментозной и другой терапии), затем подключается (зачастую одновременно) психологическая и педагогическая психотерапия. Последняя в конечном счете использует почти те же приемы, что и предыдущие виды психотерапии, но в основном это снятие патологического рефлекса в условиях патогенной ситуации (при лечении заикания этот прием широко используют логопеды), разъясняющая (рациональная, по П. Дюбуа) психотерапия, аретопси-хотерапия (А. И. Яроцкий, 1908), библиотерапия, музы-котерапия и т. д.

«Каковы цели психотерапии? — такой вопрос поставили сотрудники Лондонского института психиатрии (Brit. med. J. 1984. № 6420. P. 809—810). Ответ они дают такой:

  • 1) успокоение;
  • 2) вселение надежды;
  • 3) поддержка.

Авторы скептически относятся к возможностям психотерапии, считая этот вид лечения разновидностью плацебо-терапии и не видя его преимуществ по сравнению с традиционной плацебо-терапией. Английские врачи считают, что приемы психотерапии отражают не столько законы медицины, сколько традиции конкретного общества: экономические, культурные, финансовые, профессиональные и т. д.

Пишущий эти строки убежден, что эффективность психотерапии зависит от системы ценностей в обществе, и поэтому врач подбирает психотерапевтические приемы в зависимости не только от формы патологии, но и от настроения, эстетических, этических и других представлений больного, его мировоззрения. Ожидающих чуда надо лечить внушением, сухих скептиков — рациональной психотерапией, горящих желанием утвердить себя, в чем-то преодолеть себя — аутогенной тренировкой и т. д. Женщин лучше лечить внушением, мужчин — всеми остальными приемами. И высокообразованные люди, и наименее образованные одинаково легко поддаются внушению — здесь крайности сходятся.

Одна из глав книги известного американского ученого A. Maslow (1908—1970) «Мотивация и личность» (1954) посвящена вопросам психотерапии. Суждения автора основываются на том, что одним из главных компонентов всякой психотерапевтической помощи является удовлетворение основных потребностей в межчеловеческих отношениях. Хотя большинство психотерапевтических приемов направлено на нормализацию восприятия пациентом своей личности, конечная цель их состоит в том, чтобы сделать человека способным к удовлетворению своих основных потребностей. В подтверждение подобного подхода к объяснению психотерапии автор опирается на такие общеизвестные факты, как исторические примеры исцеления психопатологических явлений религиозными деятелями, положительные эффекты терапии независимо от теоретических установок и применяемых методик, большая зависимость результата от личности психотерапевта, целительное воздействие благоприятных жизненных обстоятельств, успешная практика неподготовленных и малоподготовленных лиц и случаи успешной психотерапевтической помощи со стороны непрофессионалов. Все это, по A. Maslow, можно объяснить положительным эффектом удовлетворения основных потребностей больного. В более легких случаях такое удовлетворение является единственным содержанием психотерапии, в более серьезных случаях этот фактор следует учитывать как один из определяющих.

Упомянем одну монографию, полностью ориентированную на детский возраст. Речь идет о книге А. И. Захарова «Психотерапия неврозов у детей и подростков», вышедшей в Ленинграде в 1982 году.

Психотерапия неврозов у детей и подростков

Автор убедительно показывает, что невроз у ребенка не возникает сам по себе. Нет, невроз формируется многие годы, и его истоки находятся в области нарушенных семейных отношений и сложных психологических или психопатологических проблем, в области формирования личности в трех поколениях (дети, родители, бабушки-дедушки). Многие исследователи изучали не только психический статус детей, но и личностные особенности их родителей и прародителей и нашли у подавляющего большинства из них невротические радикалы, которые, соединившись в сложную, причудливую и выраженную констелляцию семейных патогенных факторов, привели к неврозу у детей.

Невроз всегда психогенен, но психогенный фактор нередко бывает лишь пусковым механизмом, выявляющим то внутреннее беспокойство и напряжение, которое возникает у ребенка в результате нарушенных взаимоотношений в семье. Отсутствие у родителей необходимого понимания духовного мира детей, их неспособность найти общий язык с ребенком и адекватным образом перестроить воспитательный процесс — это и многое другое способствует развитию невроза или ухудшает его течение, если он возник по иной (но всегда психогенной) причине. Именно поэтому необходимо психотерапевтическое воздействие на всю семью, а не только на одного ребенка. Именно поэтому важна роль профилактической психиатрии в предотвращении пограничных нервно-психических расстройств у подрастающего поколения. Не будет профилактики неврозов у детей и подростков — невозможна профилактика неврозов у взрослых.

Человека сопровождает многое — и особенно ощущение своего одиночества, потребность в понимании, жалости, сострадании.

Я все отдам за жизнь — мне так нужна забота,— И спичка серная меня б согреть могла.

О. Мандельштам

А если этой заботы нет? Если не существует та самая серная спичка, способная хоть на мгновение обогреть всеми забытого человека? Особенно на старости лет?



Почти все болезни моих пациентов вызваны дурными отношениями между людьми — страдали из-за этого в первую очередь дети. Я убежден, что нет на земле еще одной профессии, представители которой видели бы так много людского зла, так много несовершенства природы людей, как детские психотерапевты. В Евангелии от Иоанна (гл. 3, § 19—21) есть такие слова: «... свет пришел в мир; но люди более возлюбили тьму, нежели свет; потому что дела их были злы. Ибо всякий, делающий злое, ненавидит свет и не идет к свету, чтобы не обличились дела его, потому что они злы. А поступающий по правде идет к свету, дабы явны были дела его...»

Эти слова констатируют давно известное и, видно, неизменное. Как сделать, чтобы люди переменились, чтобы все стремились к свету и поступали по правде? Как сделать, чтобы зло исчезло в этом мире?

Чтобы заниматься этими проблемами, не нужно быть обязательно детским врачом. Но чтобы лечить последствия этого зла, без детских психотерапевтов не обойтись.

Современная психотерапия, как указывает М. М. Кабанов (1979), переживает этап смены ориентаций: от нозоцентрической (установка на болезнь) к антропоцентрической (установка на личность) и далее к социо-центрической (установка на связь личности с окружающей средой). С помощью психических форм воздействия психотерапевт может существенно повлиять на состояние больного. С этой целью он использует самые разнообразные методики, выбор которых зависит от множества факторов. Нет чудодейственных приемов, нет абсолютно надежных методов, готовых для всех случаев жизни,— все это показывается исследователями разных стран и поколений достаточно убедительно. В психотерапии, как и во всяком искусстве, нет шаблонов и нет догм. Только личностная интуиция и профессиональная мудрость врача (детский и подростковый психотерапевт не только врач, но всегда еще и воспитатель, наставник, советчик, старший товарищ, показывающий своим собственным примером пример другим) подскажут детскому и подростковому психотерапевту, какой конкретный лечебный прием (или приемы) выбрать. В этом ему поможет не только клиническое мастерство, но и умение правильно расценить творческую сторону личности больного.

А. И. Захаров весьма широко использует, например, изобразительную деятельность детей и подростков, больных неврозами. Те рисунки, которые приводятся в его монографии, очень тонко иллюстрируют правильность и надежность такого подхода. Ценным является и взгляд автора на семейную, индивидуальную и групповую психотерапию как на стадии единого, системно понимаемого психотерапевтического процесса, направленного на восстановление и укрепление психической стабильности личности посредством переориентации отношений в семье (семейная психотерапия), разрешения внутреннего конфликта (индивидуальная психотерапия) и налаживания отношений со сверстниками (групповая психотерапия). Необходимо предостеречь от некритического сопоставления действенности тех или иных психотерапевтических методов: выбор метода зависит от множества факторов, к тому же эти методы очень редко используются изолированно. Результат психотерапии во многом зависит и от личности психотерапевта. В руках людей сердечных, уважающих личность больного и испытывающих к нему живейший интерес и сострадание, любой метод психотерапии (да к тому же подкрепленный профессиональным опытом врача) будет достаточно эффективным.

«Главным патогенным аспектом отношения родителей является то, что они непроизвольно используют детей для разрешения личностных проблем и кризисных ситуаций в семье»,— замечает А. И. Захаров и с ним нельзя не согласиться. Это еще раз говорит о том, что психотерапия должна быть направлена и на членов семьи, которые, как знают все, кто занимается психотерапией детей и подростков, не являются чаще всего полностью здоровыми в нервно-психическом отношении, хотя примыкают скорее к психической норме, чем к патологии.

Таким образом, психотерапевт вынужден вмешиваться в жизнь таких людей, но вместе с тем здесь может встать вопрос о моральных пределах этого вмешательства, о профессиональной и этической компентенции врача в рассматриваемых вопросах. Перед опытным специалистом по психотерапии детей и подростков эти проблемы не встают. Однако не за горами то время, когда детская и подростковая психотерапия станет массовой профессией и в нее хлынут не только энтузиасты-одиночки, как ныне, но, к сожалению, и сотни недостаточно образованных, личностно ограниченных людей. Вот тогда и могут возникнуть проблемы, касающиеся в первую очередь семейной психотерапии,— об этом следует подумать уже сейчас.

Современная психотерапия детей и подростков накопила колоссальный информационный багаж.

В нынешней психотерапии детей и подростков идет борьба двух основных направлений: одного — узкомедицинского, устаревшего, считающего психотерапию детей и подростков лишь прерогативой врача и требующего за-заниматься лишь лечением больных (поэтому всякая профилактическая психотерапия и психиатрия этим направлением принципиально отрицается), и другого — передового, требующего активной семейной и социальной психотерапии с привлечением психологов, использованием исторического опыта врачей, педагогов и психологов, творчески перерабатывающих мировой опыт.