Вы здесь

Заболевания почек и беременность

При заболеваниях почек во время беременности акушер обычно сталкивается с двумя ситуациями:

  • 1) появление симптомов заболевания почек у женщины, до наступления беременности не имевшей никаких проявлений этого заболевания;
  • 2) наступление беременности (обычно неожиданное) у женщины с заболеванием почек.

Проблемы, связанные с каждой из данных ситуаций, различны и требуют особого подхода при их анализе.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК, РАЗВИВШИЕСЯ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

Острая почечная недостаточность

До разрешения медицинских абортов в США острая почечная недостаточность у беременных женщин была серьезной проблемой. Ее частота колебалась от 1:2000 до 1:5000 беременностей. В настоящее время с появлением возможности прерывания беременности в ранние сроки острая почечная недостаточность, обусловленная септическим абортом, почти не встречается. Поэтому для практических целей следует считать, что острая почечная недостаточность в акушерстве развивается в основном как осложнение тяжелых форм позднего токсикоза и геморрагического шока при предлежании или преждевременной отслойке плаценты.



Термин «острая почечная недостаточность» означает нарушение функции почек, которое характеризуется уменьшенным выделением мочи (менее 400 мл/сут, или менее 20 мл/ч).

Диагностика острой почечной недостаточности не представляет особых трудностей, если врач учитывает уровень образования мочи у больной. К сожалению, иногда внимание врача избирательно направлено на мониторное наблюдение за другими аспектами заболевания (отслойка плаценты, предлежание плаценты и др.), а наличие олигурии и анурии остается неустановленным в течение нескольких часов. Во многих случаях запоздалая диагностика острой почечной недостаточности обусловливает различия ее исхода — от полного восстановления функции почек до хронической почечной недостаточности. Вся имеющаяся информация указывает на то, что различающиеся по тяжести и продолжительности острые поражения почек приводят к развитию клинических состояний, имеющих разный прогноз. Так, у больных с олигурией или анурией, вызванной геморрагическим шоком, могут быть тяжелые, но полностью обратимые нарушения функции почек. Однако если такое состояние своевременно не диагностируется и не проводится своевременное лечение, оно может достичь стадии, исключающей быстрое восстановление нормальной функции. Кроме того, оно может перейти в стадию необратимого поражения почек — двустороннего некроза коры почек. Роль акушера заключается в том, чтобы как можно раньше выявить развитие этого осложнения и исключить прогрессирование поражений почек до необратимых.

Этиология. Развитие острой олигурии в поздние сроки беременности обычно связано с недостаточным притоком крови к корковому слою почек. Причиной острой почечной недостаточности у акушерских больных в 60% случаев является поздний токсикоз. Недостаточное кровоснабжение почек обусловлено уменьшением внутрисосудистого объема, спазмом артериол и отложением фибриногена в субэндотелиальном слое клубочковых капилляров. Примерно в 30% случаев причиной развития острой почечной недостаточности является предлежание или преждевременная отслойка плаценты. В этих ситуациях массивная кровопотеря вызывает резкое сокращение внутрисосудистого объема и тяжелый реактивный спазм сосудов, что приводит к недостаточному кровоснабжению почек. При преждевременной отслойке плаценты развитие острого диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови с образованием тромбов в мелких кровеносных сосудах почек способствует нарушению почечной перфузии. В 5% случаев острой почечной недостаточности акушерского происхождения основное заболевание (тяжелый, нефротический синдром, застойная сердечная недостаточность, злокачественная гипертензия, послеродовой нефросклероз) приводит к отсутствию эффективного объема крови или закупорке кровеносных сосудов. Наконец, в небольшом числе случаев олигурия во время беременности развивается вследствие сдавления мочеточников увеличенной маткой или в результате острого воспалительного процесса в почках, например, при нефрите у больных системной красной волчанкой.

В целом основной причиной острой почечной недостаточности у таких больных служит нарушение кровоснабжения почек. Существование общего патогенетического механизма, несмотря на разнообразие этиологии данного осложнения, позволяет использовать до определенной степени единый подход при диагностике и лечении.

Патофизиология. Почечный кровоток и скорость клубочковой фильтрации во время беременности значительно повышаются. Установлено, что примерно 25% увеличенного сердечного выброса у беременной направлено на поддержание на соответствующем уровне повышенной почечной перфузии. Поэтому, возможно, почки у беременных женщин легче повреждаются при ишемических нарушениях, чем у небеременных. Такая ситуация до определенной степени сходна с частым развитием пангипопитуитаризма (синдром Шихена) после гиповолемического шока у беременных и редкостью этого осложнения при гиповолемии у небеременных женщин.

Исследования, проведенные с использованием радиоактивной метки, позволили выявить различия в скорости кровотока и реактивности сосудистой сети мозгового и коркового слоев почек. Действительно, при глубокой гиповолемии приток крови к корковому слою ослабевает и почти прекращается, в то время как перфузия мозгового слоя сохраняется. Такая избирательная ишемия коркового слоя почек приводит к выраженному снижению скорости клубочковой фильтрации, уменьшению концентрационной способности почек и объема мочи. При продолжительной недостаточной перфузии коркового слоя первоначальные функциональные нарушения переходят в поражения, сопровождающиеся анатомическими изменениями, которые могут прогрессировать вплоть до развития кортикального некроза. В некоторых случаях неудовлетворительное кровоснабжение почек может иметь место при адекватном внутрисосудистом объеме, но низком перфузионном давлении (сердечная недостаточность) или недостаточно эффективном фильтрационном давлении, связанном с уменьшением коллоидно-осмотического давления плазмы (нефротический синдром).

Первичный ответ почек на сниженное кровоснабжение направлен на сохранение внутрисосудистого объема, что выражается в выделении концентрированной мочи [отношение осмоляльности мочи и плазмы (М/П) выше 1,2] с низким содержанием натрия (менее 20 ммоль). Если такая ситуация продолжается без какого-либо лечебного вмешательства, то почки теряют способность концентрировать мочу и сохранять натрий, что проявляется изменением отношения М/П, которое приближается к 1, и повышением концентрации натрия — более 20 ммоль, нередко до 50—70 ммоль (табл. 40).

Лабораторные данные при проведении дифференциальной диагностики острой почечной недостаточности

Продолжающееся неблагоприятное воздействие на почки может привести к прекращению образования мочи (анурия); это наблюдается редко и обычно указывает на необходимость выявления причин прекращения выделения мочи (субренальная азотемия) .

Важная роль симпатической и парасимпатической систем в изменении почечного кровообращения во время гиповолемиче-ских состояний продемонстрирована в эксперименте. Так, у животных с гиповолемическим шоком при введении альфа-адреноблокирующих средств не происходило перераспределения почечного кровотока. Это означает, что плохое кровоснабжение почек, обусловленное недостаточным внутрисосудистым объемом, усугубляется при сужении артерий. При преждевременной отслойке плаценты и позднем токсикозе затруднение капиллярного кровотока, связанного с отеком эндотелия и образованием микротромбов, является еще одним фактором, способствующим поражению почек и объясняющим патогенез данного осложнения.

Диагностика. Для практических целей больных с острой почечной недостаточностью обычно относят к одной из двух групп. Первая группа включает женщин, поступивших в родильный дом через несколько часов после появления тяжелых акушерских осложнений (эклампсия, преждевременная отслойка или предлежание плаценты), у которых при катетеризации мочевого пузыря удается получить только несколько миллилитров темной или кровянистой мочи, что свидетельствует о почечной недостаточности. В данном случае вопрос касается оценки степени почечных поражений и возможной обратимости осложнения. Вторую группу составляют женщины с осложнениями беременности (обычно тяжелая форма токсикоза), у которых олигурия развилась во время пребывания в родильном доме. Проблема состоит в том, чтобы избежать прогрессирования нарушений функции почек и развития острого некроза канальцев (ОНК) или двустороннего некроза коры почек (ДНК.П). Известен ряд мер, которые необходимо предпринять без промедления в каждой из этих ситуаций.

Введение системы контроля за центральным венозным давлением (ЦВД) или катетера Swan-Ganz. Эти мероприятия имеют важное значение как для постановки диагноза, так и для контроля за лечением. Повышение ЦВД или давления «заклинивания» в легочной артерии при наличии олигурии или анурии указывает на перегрузку жидкостью и свидетельствует скорее о развитии ОНК или ДНКП, нежели о преренальной азотемии. И наоборот, при низком ЦВД и давлении «заклинивания» следует поставить предварительный диагноз сниженного внутрисосудистого объема и начать внутривенное введение жидкостей, не опасаясь перегрузки легких до нормализации этих показателей. Правильность введения системы ЦВД следует подтвердить рентгенографией грудной клетки. Детали, касающиеся систем ЦВД или Swan-Ganz, описаны в главе 15.

Исследование мочи. Полная анурия наблюдается редко и обычно указывает на обструкцию мочеточников или глубокие поражения почек. В большинстве случаев при развитии острой почечной недостаточности у беременных можно получить несколько миллилитров мочи, которые необходимо направить в лабораторию для определения содержания натрия, креатинина, а также осмоляльности. Одновременно следует определить эти же показатели в сыворотке крови больных. По нашему мнению, наиболее ценным диагностическим тестом является определение отношения осмоляльности мочи и плазмы. Его величина, превышающая 1,2, свидетельствует о внепочечной природе оли-гурии или анурии. Обычно такой показатель сопровождается низким или отрицательным ЦВД, низкой концентрацией натрия в моче и высоким отношением креатинина М/П. При ОНК или ДНКП отношение осмоляльности М/П равно 1,0 или имеет близкое к нему значение, что указывает на недостаточную способность почек концентрировать мочу. При этом содержание натрйя в моче высокое, что свидетельствует о сниженной способности почек к реабсорбции натрия. ЦВД может быть повышенным, особенно если были предприняты энергичные попытки добиться увеличения внутрисосудистого объема. Отношение креатинина М/П также низкое, что отражает недостаточную способность почек выводить азотсодержащие продукты распада.

Другим важным методом, позволяющим провести дифференциальную диагностику между внепочечной азотемией и ОНК, является анализ дробной экскреции натрия, или Рена-тест. Он основан на различной транспортировке натрия в почечных канальцах при внепочечной недостаточности (канальцы жадно реабсорбируют фильтрующийся натрий) и при ОНК (реабсорб-ция натрия нарушена в связи с поражением канальцев). FeNa рассчитывают с помощью следующего уравнения:

Значения FeNa ниже 1,0 указывают на внепочечную азотемию, выше 3,0 — на ОНК.

При проведении дифференциальной диагностики между преренальной недостаточностью и ОНК важным показателем может быть запах мочи, особенно в тех случаях, когда трудно выполнить указанные выше лабораторные исследования. Моча беременных с ОНК не обладает специфическим запахом (имеет запах воды), тогда как моча больных с преренальной азотемией имеет четко определяемый запах мочи. Большое значение для постановки диагноза имеет исследование осадка мочи. Последний у больных с ОНК типичный и содержит большое количество клеток почечных канальцев, «слепки» отрезков почечных канальцев (цилиндры), а также серовато-коричневого цвета пигментные цилиндры. Многие нефрологи рассматривают наличие пигментных цилиндров в осадке как патогномоничный признак ОНК.

Биохимические показатели крови. Кроме определения в сыворотке крови натрия, креатинина и осмоляльно-сти, важно получить другие исходные лабораторные показатели. Они представляют большую ценность для мониторной оценки состояния функции почек и эффективности проводимой терапии. Концентрация азота мочевины крови и мочевой кислоты в сыворотке наряду с сывороточным креатинином являются показателями, которые используются для оценки способности (или неспособности) почек к экскреции азотсодержащих продуктов. Необходимо частое определение калия, поскольку при развитии острой почечной недостаточности, как правило, наблюдается увеличение его содержания, которое может достигнуть уровня, требующего обязательного проведения гемодиализа. Обычно происходят также изменения концентрации натрия в сыворотке, особенно у беременных, которым вводили большое количество мочегонных средств и изотонических растворов в процессе лечения.

Могут представлять ценность другие исследования крови, которые проводятся в зависимости от природы основного заболевания. У беременных с тяжелыми формами позднего токсикоза важное значение имеет определение концентрации глутаминощавелевоуксусной трансаминазы, лактатдегидрогеназы и билирубина в сыворотке крови для контроля за развитием поражения печени. Необходимо также определять количество тромбоцитов с целью оценки возможного влияния заболевания на их концентрацию. Беременным с обильным кровотечением (преждевременная отслойка или предлежание плаценты) требуется длительный мониторный контроль за содержанием гемоглобина и величиной гематокрита для оценки адекватности проводимой терапии. И наконец, важным лабораторным исследованием является определение коллоидноосмотического давления плазмы, при отсутствии такой возможности — концентрации сывороточного альбумина. Встречаются такие ситуации, когда все тесты указывают на наличие преренальной азотемии, но правильно установленная система ЦВД регистрирует нормальное давление наполнения в правом предсердии, свидетельствующее об адекватном внутрисосудистом объеме. В подобной ситуации эффективный внутрисосудистый объем может оказаться недостаточным ввиду низкой концентрации сывороточного альбумина. У таких больных выделение мочи резко увеличивается после внутривенного введения альбумина с последующим применением фуросемида (или без него).

Внепочечная недостаточность

У подавляющего большинства акушерских больных с острой почечной недостаточностью наблюдается преренальная азотемия. При адекватном ведении у них немедленно нормализуется функция почек. Как только у беременной будет поставлен диагноз внепочечной недостаточности и введена система ЦВД или катетер Фолея, необходимо предпринять определенные шаги для восстановления нормального выделения мочи.

Увеличение внутрисосудистого объема. Для восстановления нормального внутрисосудистого объема применяются кровь и различные ее заменители в зависимости от природы основного поражения и наличия (или отсутствия) сопутствующих осложнений. Для лечения могут быть использованы цельная крозь, эритроцитарная масса, свежая замороженная плазма, лишенный солей альбумин, декстран с низкой молекулярной массой, криопреципитат и изотонические или гипертонические растворы кристаллоидов. Например, при преждевременной отслойке плаценты основным средством восполнения внутрисосудистого объема является свежая цельная кровь. При ее отсутствии могут быть использованы прежде всего эритроцитарная масса, криопреципитат и свежая замороженная плазма. У беременных с токсикозом и низкой концентрацией сывороточного альбумина средством выбора для увеличения объема является не содержащий солей альбумин. Больным, находящимся в глубоком шоке, может спасти жизнь введение концентрированного гипертопического раствора (7,5% хлористого натрия).

Во всех случаях увеличения внутрисосудистого объема должно проводиться мониторное наблюдение с частым измерением ЦВД. Следует помнить, что измерение ЦВД не представляет собой определения внутрисосудистого объема. ЦВД показывает, каковы давление наполнения в правом предсердии и способность правых отделов сердца справляться с данной нагрузкой жидкостью. Введение больших количеств кровезаменителей без оценки способности сердца справиться с этой нагрузкой чревато серьезной опасностью и может привести к отеку легких. ЦВД во время лечения должно оставаться в пределах 10—15 см водн. ст. При его увеличении до уровня, превышающего 15 см водн. ст., необходимо уменьшить количество жидкости, вводимой внутривенно.

При внепочечной азотемии, когда нет необходимости вводить кровь или эритроцитарную массу, увеличения внутрисосудистого объема можно достичь путем внутривенного введения 500— 1000 мл изотонического раствора хлорида натрия в течение 30— 60 мин. Такое лечение приводит к некоторому повышению ЦВД и увеличению образования мочи. Другие предпочитают для внутривенного введения использовать вместо жидкостей раствор «синтетической внеклеточной жидкости» (750 мл 0,9% раствора NaOl, 225 мл 5% декстрозы в воде и 25 мл раствора НСО3, содержащего 3,75 г в 50 мл). В каждом случае после первоначального введения этой жидкости необходимо продолжить введение изотонического солевого раствора со скоростью 125— 200 мл/ч, при которой сохраняется нормальное ЦВД и происходит выделение мочи в объеме более 30 мл/ч. Однако нередко такое увеличение выделяемого количества мочи бывает временным, вскоре возникает необходимость в инфузии со скоростью 200—300 мл/ч для поддержания образования мочи хотя бы на минимально допустимом уровне. В подобных случаях наблюдается тенденция к дальнейшему повышению скорости внутривенного введения жидкостей, что часто обусловливает развитие отека легких. В этом случае у больных (обычно у женщин с тяжелым токсикозом) генерируется «третье пространство» вследствие просачивания жидкостей через стенку капилляров. Поэтому большая часть вводимых внутривенно жидкостей задерживается в интерстициальном пространстве, не оказывая влияния на почечное перфузионное давление.

У беременных с преренальной недостаточностью отмечаются две основные причины образования «третьего пространства». Первая заключается в низкой концентрации сывороточного альбумина, что приводит к снижению коллоидно-осмотического давления плазмы и дает возможность жидкости проникать в интерстициальное пространство и оставаться там, не задерживаясь во внутрисосудистом пространстве. При уменьшении разницы между коллоидно-осмотическим давлением плазмы (обычно 21—25 мм рт. ст.) и давлением «заклинивания» (обычно 6—10 мм рт. ст.) до 3 мм рт. ст., как правило, развивается отек легких. В данном случае решение проблемы заключается в повышении коллоидно-осмотического давления плазмы посредством введения не содержащего солей альбумина или дек-страна с низкой молекулярной массой.

Другой причиной образования «третьего пространства» у беременных с токсикозом является повреждение капилляров, вызванное тканевой гипоксией. Оно наблюдается у женщин с тяжелыми формами токсикоза, а также у больных с длительной обильной кровопотерей при ее неадекватном восполнении. Если основной причиной образования «третьего пространства» является гипоксическое повреждение капилляров, то лечение должно быть направлено на мобилизацию жидкости из «третьего пространства» в интравенозное, что осуществляется посредством применения фуросемида. Скорость введения внутрисосудистых жидкостей должна поддерживаться на среднем уровне (от 100 до 150 мл/ч), диурез должен быть усилен посредством внутривенного введения фуросемида в дозе 0,02 г. Лечение вначале приводит к снижению объема плазмы, но внутрисосудистые потери компенсируются за счет мобилизации жидкости, содержащейся в «третьем пространстве».

Часто у беременных с тяжелой формой позднего токсикоза «третье пространство» образуется как в результате гипоальбуминемии, так и вследствие гипоксического поражения капилляров, В подобных случаях введению фуросемида должно предшествовать внутривенное применение альбумина (50—100 г).

Акушеры неохотно используют сильные мочегонные средства у беременных женщин перед родоразрешением. В их памяти глубоко запечатлелись такие концепции, как увеличение внутрисосудистого объема — достаточная перфузия плаценты — хорошее состояние плода и уменьшенный внутрисосудистый объем — сниженная перфузия плаценты — угрожающее состояние плода. Поэтому они часто перегружают организм беременной внутривенно вводимой жидкостью, стараясь вызвать диурез, чего легко добиться с помощью фуросемида. При обсуждении плана ведения беременных с олигурией — анурией очень важно учитывать влияние лечебных мероприятий на состояние плода. Однако не следует забывать, что осложнения у плода — следствие тяжелого состояния матери. Поэтому в таких случаях польза от применения фуросемида (профилактика поражения почек у матери) превышает риск для плода, связанный с данным лечением.

Прерывание беременности. Развитие олигурии — анурии у беременной в большинстве случаев служит показанием к прерыванию беременности. Роды не только приносят пользу ребенку, избавляя его от опасной окружающей среды, но и улучшают состояние матери. У женщин, у которых до родов в течение нескольких часов наблюдалась олигурия или даже анурия, часто после извлечения плода из матки начинает образовываться моча в достаточном количестве. В связи с этим возникает вопрос о возможном влиянии обструктивного фактора (сдавление мочеточников увеличенной маткой). Однако чаще всего появление диуреза после родов у женщин с преренальной азотемией обусловлено улучшением кровоснабжения почек в результате перераспределения объема крови и сердечного выброса вслед, за прекращением плацентарного кровообращения. Приблизительно 25% сердечного выброса и значительная часть внутрисосудистого объема у беременных направлены на поддержание плацентарного кровотока. Необходимость в нем внезапно отпадает после удаления плаценты, происходит перераспределение сердечного выброса и возрастает приток крови к почкам.

Прерывание беременности имеет важное значение еще и потому, что после родов можно назначить большие дозы мочегонных средств и других лекарственных препаратов, а также выполнить диагностические исследования с использованием радиоактивных изотопов без опасения нанести вред плоду. Однако следует с осторожностью подходить к решению вопроса о прерывании беременности при олигурии. Действительно, у беременных с легкой или умеренной формой позднего токсикоза нередко сразу приступают к родоразрешению путем кесарева сечения в связи с «уменьшением выделения мочи». При строгом анализе таких случаев обычно можно сделать заключение, что причины олигурии не были выяснены до конца и не предпринимались попытки медикаментозного лечения этого осложнения, а нередко вызывал сомнения и диагноз олигурии. Как указано выше, для острой почечной недостаточности характерно образование мочи в количестве менее 400 мл в течение суток, или меньше 20 мл/ч. Явным показанием к прерыванию беременности посредством кесарева сечения служит только такое состояние, когда выделение мочи составляет менее 20 мл/ч, сохраняясь на этом уровне в течение 2 ч или более, несмотря на адекватное лечение кровезаменителями и фуросемидом, и лишь в тех случаях, когда роды через естественные пути не ожидаются в ближайшие 2 ч. Недопустимо принимать решение о хирургическом вмешательстве на основании сниженного выделения мочи у беременной без попытки выяснить механизм осложнения и назначить соответствующее лечение.

Мочегонные средства. Лечение мочегонными средствами следует проводить в следующих группах беременных с острой почечной недостаточностью:

  • 1) у больных с преренальной недостаточностью (отношение осмоляльности М/П менее 1, 2, низкое ЦВД) при отсутствии эффекта лечения или наличии неадекватной реакции на внутривенное введение растворов кристаллоидов или коллоидов в связи с образованием «третьего пространства»;
  • 2) у больных с ранней стадией ОНК (отношение осмоляльности М/П между 1,05 и 1,2, ЦВД около 15 см водн. ст.).

Вопросы, связанные с первой группой больных, были рассмотрены в разделе, относящемся к увеличению внутрисосуди-стого объема; что касается больных второй группы, в литературе высказываются противоречивые мнения относительно возможной обратимости процесса при ОНК под влиянием высоких доз фуросемида. Вполне вероятно, что больные, у которых лечение фуросемидом было эффективным, не имели истинного ОНК; у них были лишь такие нарушения, при которых физиологическая реакция почек на первичное поражение резко повышена. У беременных с тяжелой олигурией при отсутствии эффекта от применения заменителей крови для увеличения внутрисосудистого объема и лабораторных данных, свидетельствующих о наличии ОНК, следует провести пробное лечение большими дозами фуросемида. Такое лечение будет последним шансом добиться немедленного восстановления функции почек. Кроме того, по имеющимся данным, лечение фуросемидом может обеспечить более мягкое течение процесса у беременных с острой почечной недостаточностью, сопровождающейся ОНК. Если больная ранее не получала лечение фуросемидом, мы предпочитаем начать его с внутривенного введения препарата в дозе 0,02 г. При отсутствии реакции в течение 30 мин дозу следует повысить до 0,1 г. Если диуреза нет, следует ввести 0,2 и 0,5 г фуросемида с 30-минутным интервалом. Если после введения 0,5 г интенсивный диурез не наблюдается, это следует расценивать как доказательство наличия у беременной ОНК, что требует соответствующего лечения.

Острый некроз канальцев и двусторонний некроз коры почек

В прошлом считалось вполне достаточным консервативное (без диализа) ведение беременных, у которых в результате акушерских осложнений развился ОНК. Проведение диализа было показано в следующих случаях:

  • 1) при перегрузке сердечно-сосудистой системы в связи с недостаточным ограничением жидкости во время олигурической фазы ОНК; 
  • 2) при гиперкапнии, которую нельзя контролировать, используя определение калия с помощью ионообменных смол; 
  • 3) при перикардите, уремической энцефалопатии, нарушении баланса электролитов или метаболическом ацидозе. 

В настоящее время диализ у больных с ОНК производится в более ранние сроки, что облегчает ведение больных в отношении применения жидкости и приема пищи. Поэтому как только поставлен точный диагноз ОНК (осмоляль-ность М/П равна 1,0, содержание натрия в моче выше 40 ммоль, ЦВД повышено, реакция на фуросемид отсутствует), роль акушера заключается в проведении прерывания беременности, если это не было сделано раньше, ограничении приема жидкости в соответствии с количеством выделяемой мочи и незаметными потерями жидкости и направлении беременной в учреждение, располагающее необходимым оборудованием для гемодиализа.

При постановке диагноза ОНК следует строго ограничить прием жидкости. Фактически наиболее частым показанием к срочному проведению диализа у беременных с почечной недостаточностью является перегрузка жидкостью. Однако при ее ограничении трудно обеспечить достаточное поступление энергетических ресурсов с пищевыми продуктами. В результате этого происходит усиленный распад белка с целью накопления энергии, и в крови в избытке появляются азотсодержащие продукты белкового обмена. Одним из достижений диализа является возможность применения достаточного количества жидкости и подбора диеты с оптимальным содержанием питательных веществ и белка.

Подавляющее большинство беременных с ОНК выздоравливают без каких-либо последствий через 2—3 нед после развития ОНК У большинства из них через 6—12 мес после острого заболевания определяются нормальный клиренс креатинина и неизмененные биохимические показатели крови. Прогноз у них отличается от прогноза у больных с ДНКП. Беременные с ДНКП часто остаются на гемодиализе до конца жизни; у многих из них никогда не восстанавливается нормальная функция почек.

Постренальная недостаточность



В литературе описано несколько случаев обструктивных поражений мочеточников во время беременности. Обычно это связано с их сдавлением увеличенной маткой на уровне входа в таз. Вероятно, такая ситуация имеет место чаще всего при многоплодной беременности или резко выраженном многоводии. В отличие от преренальной и ренальной азотемии, когда образование мочи редко прекращается полностью, при обструкции мочеточников довольно часто наблюдается полная анурия. Если она развивается у беременной с чрезмерно увеличенной маткой, следует серьезно обсудить вопрос о возможности пережатия мочеточников. В таких случаях прерывание беременностиг сопровождается появлением профузного диуреза.

Нефротический синдром

Нефротический синдром характеризуется протеинурией (более 3 г в сутки), гипоальбуминемией с содержанием белка менее 435 мкмоль/л, отеками и гиперхолестеринемией. Во время беременности такое сочетание симптомов заболевания почек наблюдается редко, примерно с частотой 1 : 1500 беременностей.

Этиология и диагностика. Этиология нефротического синдрома различна, но наиболее часто причиной его развития у беременных бывают поздний токсикоз беременных, люпус-нефрит, острый гломерулонефрит (ГН).

При проведении дифференциальной диагностики между ними ключевым элементом является наличие (или отсутствие) гипер-тензии. Все заболевания, приводящие к развитию нефротического синдрома, могут вызывать повышение артериального давления. Но поскольку гипертензия является кардинальным признаком токсикоза (наиболее частая причина возникновения нефротического синдрома у беременных), женщин с нефротическим синдромом и повышенным артериальным давлением автоматически относят к группе больных с токсикозом. Врач, предлагающий другой диагноз, взваливает на свои плечи тяжелое бремя приведения доказательств в его пользу. При отсутствии гипертензии токсикоз может быть исключен, после чего следует начать тщательный поиск других возможных факторов.

Еще одним ценным элементом в проведении дифференциальной диагностики является исследование осадка мочи. Наличие в осадке эритроцитов и кровяных цилиндров подтверждает диагноз острого ГН. Небольшой осадок с редкими и грубыми зернистыми цилиндрами больших размеров обычно наблюдается при токсикозе. Присутствие в осадке капелек жира, эпителиальных цилиндров и двоякопреломляющих жиров указывает на наличие хронического заболевания почек.

К другим лабораторным тестам, помогающим выяснить причину нефротического синдрома, относятся определение титра противоядерных антител (ПЯА), набора комплемента и электрофорез белка мочи. Положительный титр ПЯА указывает на большую вероятность заболевания системной красной волчанкой, что может быть подтверждено определением в сыворотке крови значительно повышенного титра антител к нативной ДНК. В уточнении диагноза может также оказать помощь выявление изменений в составе комплемента (С3, С4 и СН50).

Снижение уровня сывороточного комплемента может привести к развитию стрептококкового ГН, мембранозно-пролифе-ративного ГН, нефрита у больных с хронической бактериемией и люпус-нефрита. Стрептококковый ГН во время беременности встречается редко, а если он и вызывает развитие нефротического синдрома, то его течение бывает кратковременным. Исключить заболевание помогают нормальные титры антистрептолизина и антигиалуронидазы. Для мембранозно-пролиферативного ГН, особенно для его разновидности под названием «болезнь плотного осадка», характерно уменьшение комплемента С3, тогда как С4 остается в нормальных пределах. Это заболевание поражает детей и редко наблюдается у беременных. В акушерской практике у больных с хроническим инфекционным процессом редко отмечается нефротический синдром. Поэтому для практических целей принято считать, что снижение уровня комплемента у беременных с нефротическим синдромом означает наличие у них волчаночного нефрита.

Диагностика люпуснефрита, вызвавшего развитие нефротического синдрома у беременной женщины, обычно не вызывает трудностей. Гипертензия, как правило, отсутствует, что позволяет исключить поздний токсикоз. В осадке мочи нет признаков воспаления (отсутствуют кровяные цилиндры), титр ПЯА положительный, общая комплементарная активность и величина С3 и С4 ниже нормального уровня. Кроме того, часто наблюдаются признаки экстраренальных заболеваний, таких, как гемолитическая анемия, тромбоцитопения или кожные поражения. В большинстве случаев развитие тяжелого нефротического синдрома связано с мембранозным люпус-нефритом, хотя может иметь место любой из пяти различных гистологических типов.

Другим важным методом, применяемым при обследовании беременных с нефротическим синдромом, является электрофоретическое разделение белковых фракций мочи. С помощью этого метода можно определить преобладающие размеры молекул белка, появляющихся в моче, что в свою очередь служит показателем проницаемости клубочков, вызванной поражением почек (размер «дыр» в клубочках). Существуют методы, позволяющие точно установить «избирательность» протеинурии; к ним относится, например, сравнение клиренса IgG (молекулярная масса 160 000) и трансферрина (молекулярная масса 88 000). Однако для повседневных нужд вполне достаточно установить соотношение уровней гамма-глобулина (состоящего в основном из иммуноглобулинов с молекулярной массой более? 150 000) и альбумина (молекулярная масса 69 000), что может быть выявлено методом электрофореза. При отношении глобулина к альбумину, равном или меньше 0,1, можно сделать вывод о наличии избирательной протеинурии. При неизбирательной иротеинурии величина отношения будет выше 0,1, поскольку с мочой выделяется относительно большая доля IgG. Применение данного метода у больных с нефротическим синдромом имеет существенное значение, так как высокая избирательность характерна для определенных заболеваний почек, при которых весьма вероятны хорошие результаты лечения глюкокортикоидами.

Высокая избирательность (преимущественная экскреция молекул белка с низкой молекулярной массой) характерна для заболевания с минимальными изменениями, хотя иногда она отмечается при мембранозном ГН и очень редко при лобулярном и мезангиопролиферативном ГН. Протеинурия при избыточном образовании белка (множественная миелома, острый лейкоз) или при дефекте клубочковой реабсорбции белков (синдром Фанкони) также высокоизбирательна; однако она редко бывает так выражена, как при нефротическом синдроме. Поэтому с практической целью принято считать, что выявление у беременной с нефротическим синдромом высокоизбирательной протеинурии указывает на большую вероятность заболевания с минимальными изменениями. Хотя оно наиболее часто (93 %) обусловливает развитие нефротического синдрома у детей, его преобладание быстро уменьшается в подростковом возрасте; у лиц старше 40 лет оно служит причиной нефротического синдрома лишь в 10 % случаев. В противоположность этому мем-бранозный ГН, не играя существенной роли в развитии нефротического синдрома в детском возрасте, обусловливает заболевание почти у 50 % лиц старше 30 лет.

Дифференциальная диагностика при нефротическом синдроме у беременных женщин

На схеме 43 суммированы основные этапы диагностики у беременных с нефротическим синдромом. Практически проведение дифференциальной диагностики ограничивается следующими четырьмя возможными заболеваниями.

  • 1.    Поздний токсикоз: повышенное артериальное давление, отрицательный титр ПЯА, неизмененный состав комплемента, неизбирательная протеинурия, нормальный осадок мочи.
  • 2.    Волчаночный нефрит: положительный титр ПЯА, наличие антител к ДНК, низкий уровень комплемента, осадок мочи, характерный для нефрита.
  • 3.    Болезнь с минимальными изменениями: высокоизбирательная протеинурия, нормальный уровень комплемента, отрицательный титр ПЯА; поддается лечению стероидами.
  • 4.    Острый ГН: наблюдается крайне редко; осадок мочи, характерный для нефрита или воспаления (кровяные цилиндры).

Другие причины развития нефротического синдрома во время беременности отмечаются довольно редко. В ряде случаев (диабет, амилоидоз) диагноз обычно ставится еще до наступления беременности или в ранние ее сроки, поэтому врач знает о возможности почечных осложнений.

Биопсия почек во время беременности трудно выполнима. При появлении идиопатического нефротического синдрома ее проведение, как и гистологическое исследование, следует отложить до окончания послеродового периода.

Ведение беременных с нефротическим синдромом. В подавляющем большинстве случаев (80%) причиной развития нефротического синдрома во время беременности является поздний токсикоз. Наиболее важное лечебное мероприятие в таких случаях— прерывание беременности. Как правило, после родов наступает быстрое выздоровление. При диагностике люпус-нефрита или болезни с минимальными изменениями лечение состоит в применении глюкокортикоидов (преднизон по 0,06—0,1 г в день). Если этиология нефротического синдрома неизвестна, лечение должно быть симптоматическим на фоне проведения ряда мероприятий.

Диета. Диета беременных с нефротическим синдромом должна быть богата высококачественными белками и содержать ограниченное количество холестерина и насыщенных жиров. В ограничении потребления соли нет необходимости, за исключением случаев выраженных отеков и отсутствия реакции на применение мочегонных средств.

Лечение антикоагулянтными препаратами. У больных с нефротическим синдромом отмечается выраженная тенденция к развитию тромбоза глубоких вен, особенно почечных. Поскольку резко выраженная гипоальбуминемия связана у таких больных с высоким риском тромбоза вен, есть все основания для профилактического применения гепарина (5000 ЕД подкожно каждые 12 ч) при концентрации альбумина в сыворотке крови ниже 290 мкмоль/л. Очень важно провести лечение гепарином в течение последнего триместра, продолжить его во время родов и в послеродовой период.

Мочегонные средства. В некоторых случаях при нефротическом синдроме можно избежать применения мочегонных средств. Отеки у больных обычно появляются на ранних стадиях заболевания, но им не следует назначать мочегонные средства, пока скопление внутритканевой жидкости не вызовет каких-либо неудобств. Снижение физической активности и отдых (в положении на боку) обычно способствуют диурезу и ограничивают развитие отеков. При необходимости назначения мочегонных средств препаратом выбора является фуросемид.

Альбумин. При прогрессировании отеков до состояния анасарки, низкой концентрации плазменного альбумина и постоянном увеличении гематокрита показано введение бедного солями альбумина для повышения внутрисосудистого объема. Большинство клиницистов неохотно прибегают к назначению альбумина ввиду возможного отсутствия эффекта вследствие постоянной потери его с мочой. Однако внутривенное введение альбумина показано беременным с нефротическим синдромом, у которых наблюдается уменьшение внутрисосудистого объема. Сохранение последнего в течение длительного времени приводит к снижению плацентарного кровотока и нарушению питания плода.

Глюкокортикоиды. Глюкокортикоиды не должны применяться для лечения нефротического синдрома, если только этиологическим фактором данного осложнения не являются поражения, хорошо поддающиеся лечению (красная волчанка, болезнь с минимальными нарушениями).

Профилактическое применение антибиотиков. У беременных с нефротическим синдромом имеется высокий риск развития инфекции, особенно мочевых путей. В связи с этим они должны получать профилактическое лечение антибиотиками. Предпочтительно использовать схему лечения, включающую ампициллин в дозе 0,5 г, цефалоспорин — 0,5 г или фурадонин — 0,2 г, применяемые каждый вечер перед сном.

Мониторное наблюдение за состоянием матери. Серьезным осложнением, которое может возникнуть у беременной с нефротическим синдромом, является повышение артериального давления. Изменение давления необходимо проводить еженедельно, а в идеальном случае больные должны иметь собственный сфигмоманометр и измерять давление дома каждый день. В случае развития гипертензии больную следует госпитализировать; у большинства женщин требуется прерывание беременности. Лучшим показателем степени задержки жидкости в организме является определение массы тела в динамике. Мониторное наблюдение за функцией почек должно осуществляться путем периодических определений уровня азота мочевины крови, а также концентрации креатинина и мочевой кислоты. Вследствие потери трансферрина с мочой у беременных с нефротическим синдромом часто развивается анемия, не поддающаяся лечению препаратами железа. Постановка диагноза анемии осложняется тем, что в начальной фазе болезни происходит увеличение объема плазмы и связанное с ним уменьшение концентрации гемоглобина и показателя гематокрита. Беременным женщинам следует произвести переливание крови при снижении гематокрита ниже 30% и отсутствии улучшения после лечения препаратами железа.

Мониторное наблюдение за состоянием плода. Для плодов беременных с нефротическим синдромом имеется повышенный риск внутриутробной задержки роста, преждевременных родов и дистресса. Эти осложнения обычно возникают при ухудшении состояния матери. Как правило, если оно остается стабильным, риск появления осложнений у плода невелик. Лучшими из доступных методов оценки состояния плода у беременных с нефротическим синдромом являются ультразвуковая биометрия плода (в частности, измерение бипариетального размера головки) и еженедельное проведение нестрессового теста после 32 нед беременности. Гипертензия у матери оказывает наибольшее влияние на исход беременности для плода. В этом случае беременную следует вести как больную с поздним токсикозом (см. главу 6).

Острый гломерулонефрит

Диагноз острого ГН во время беременности ставят нечасто отчасти в связи с редкостью этого заболевания у акушерских больных. Кроме того, его принимают за поздний токсикоз или идиопатический нефротический синдром. Действительно, при развитии у беременной острого ГН с гипертензией и протеинурией обычно ставят диагноз токсикоза и проводят соответствующее лечение. Плохой прогноз для матери и плода при консервативном лечении тяжелых форм токсикоза, частое его развитие и редкость острого ГН, а также большие трудности в проведении дифференциальной диагностики между ними заставляют не учитывать возможность заболевания ГН, а лечить всех таких беременных как больных с токсикозом. С практической целью возможное развитие ГН рассматривается наиболее часто при дифференциальной диагностике у женщин с протеинурией без гипертензии и с наличием в осадке мочи кровяных цилиндров. Этот факт имеет важное значение, поскольку при отсутствии последних вероятность острого ГН невелика.

В тех редких случаях, когда есть основания для диагноза острого ГН, особенно при высокой избирательной протеинурии, можно провести пробное лечение глюкокортикоидами. Для этого следует на 3—4 нед назначить преднизон (0,06—0,1 г) и оценить эффективность его действия путем еженедельного количественного определения белка в моче и азотсодержащих продуктов белкового обмена в крови. Применение глюкокортикоидов у беременных с острым ГН и неизбирательной протеинурией оправдано лишь в исключительных ситуациях. Глюкокортикоиды могут изменить клиническую картину заболевания в результате задержки в организме натрия и воды и развития вторичной гипертензии.

Острая мочекаменная болезнь

Острая мочекаменная болезнь — довольно редкое осложнение беременности, наблюдающееся с частотой 1 : 1500 родов. Как правило, острый нефролитиаз развивается в III триместре беременности. К основным симптомам относятся боли в боку и нижнем квадранте живота, а также микрогематурия. Ведение беременных с этими симптомами не должно отличаться от ведения небеременных женщин с подозрением на наличие камней в почках, за исключением следующих моментов:

  • 1) следует избегать рентгенологических исследований или сократить их до минимума; 
  • 2) в случаях, требующих хирургического вмешательства, прежде всего необходимо ограничиться паллиативными мерами, отложив радикальную операцию до послеродового периода.

Лабораторные исследования у беременных с камнями в почках

При симптомах, указывающих на наличие камней в мочевых путях, необходимо провести ряд исследований (табл. 41).

  • 1.    Фильтровать все порции выделяемой мочи для установления выхода песка или камней.
  • 2.    Произвести посевы мочи; выявление Proteus rnirabilis у беременной с хронической рецидивирующей инфекцией мочевых путей в анамнезе является веским доводом в пользу наличия смешанных камней, состоящих из фосфата магния и аммония.
  • 3.    Собрать мочу, выделенную за сутки для количественного определения кальция и мочевой кислоты. Гиперкальциурия (более 0,25 г/сут) свидетельствует о наличии камней, состоящих из оксалатов кальция, тогда как гиперурикемия (более 0,8 г/сут) указывает на наличие камней из мочевой кислоты. Однако во время беременности легко может быть допущена ошибка, поскольку гиперкальциурия возможна и у здоровых женщин, принимающих большие дозы кальция.
  • 4.    Собрать подробный семейный анамнез. Мочекаменная болезнь у нескольких членов семьи может быть связана с цистинурией или оксалатурией. В таких случаях необходимо проверить содержание цистина и щавелевой кислоты в суточной моче.
  • 5.    Неоднократно в течение нескольких дней определять рН мочи для установления преобладающей реакции мочи. Стойкая кислая реакция указывает на образование камней из мочевой кислоты; при стойком сдвиге рН в сторону щелочной реакции можно предположить наличие смешанных камней, состоящих из фосфата магния и аммония.
  • 6.    Определить концентрацию кальция, мочевой кислоты и электролитов в сыворотке крови. В случае выявления гиперкальциемии необходимо установить концентрацию паратгормона, чтобы исключить возможность гиперпаратиреоза, для которого наиболее характерно образование камней из оксалатов кальция. Гиперхлоремия указывает на почечный канальцевый ацидоз и наличие камней из фосфата кальция. Гиперурикемия свидетельствует об образовании камней из мочевой кислоты.
  • 7.    Провести исследование почек с помощью ультразвукового метода; это помогает выявить камни в верхних отделах мочевых путей и определить возможную непроходимость последних.

В том случае, когда эти исследования не позволяют поставить точный диагноз нефролитиаза, а симптомы выражены настолько, что проведение более широкого обследования оправдано, необходимы обзорная рентгенография брюшной полости и модифицированная внутривенная урография (ВВУ). Приблизительно 80 % камней могут быть обнаружены при обзорной рентгенографии брюшной полости. При модифицированной ВВУ после введения контрастного вещества проводится только однократное рентгенологическое исследование. Эти меры призваны свести к минимуму возможное воздействие на плод прямой радиации. Модифицированная ВВУ представляет ценность только для подтверждения диагноза; ее отрицательные результаты не означают отсутствия камней.

Лечение беременных с острой мочекаменной болезнью зависит от тяжести и длительности проявления симптомов, а также от наличия (или отсутствия) препятствий для оттока мочи. В тех ситуациях, когда вследствие обструкции развивается острый инфицированный гидронефроз, необходимо попытаться удалить камень с помощью цистоскопии или ретроградной катетеризации мочеточника. При отсутствии эффекта следует произвести пиелостомию или нефростомию, чтобы не допустить более глубокого поражения паренхимы почек. Полное удаление камней мочеточников в конце II и в III триместрах беременности произвести трудно из-за повышенной васкуляризации и механических препятствий, связанных с увеличенными размерами матки. Такое хирургическое вмешательство следует произвести после родоразрешения.

Более чем у 50 % больных, поступающих в клинику с мочекаменной болезнью, камни выходят самостоятельно и симптомы заболевания исчезают. Поэтому в большинстве случаев вполне достаточно назначить аналгезирующие средства и увеличить прием жидкости с пищей, а также в виде внутривенных вливаний для поддержания выделения мочи в пределах 2 л в сутки. До появления признаков непроходимости и при нормальном состоянии беременной проведение активных мероприятий следует отложить, ожидая спонтанного выхода камней. Если после достаточного выжидательного периода ситуация не улучшается, надо попытаться удалить камень с помощью цистоскопии или ретроградной катетеризации.



Как только минует острый период, следует продолжать лечение в зависимости от этиологии нефролитиаза. Так, больным с идиопатической гиперкальциурией целесообразно назначить диету с низким содержанием кальция и мочегонные средства бензотиадиазинового ряда. У больных с урикозурией и камнями, состоящими из мочевой кислоты, благоприятное влияние оказывает диета с низким содержанием пуринов. При гиперпаратиреозе образование камней прекращается после лечения основного заболевания. Беременным со смешанными камнями, состоящими из фосфата магния и аммония, требуется активное и длительное лечение хронической инфекции мочевых путей.

Злокачественный послеродовой нефросклероз

Злокачественный послеродовой нефросклероз характеризуется внезапным началом и быстро прогрессирующим развитием гемолитической анемии, тромбоцитопении и почечной недостаточности. Появлению симптомов обычно предшествует состояние, напоминающее гриппозный синдром. В большинстве случаев наблюдается также гипертензия. Заболевание может развиться в любое время, начиная с 1-го до 10-го дня после родов.

В литературе отмечается большая путаница в том, что касается патогенеза этого редкого осложнения. Некоторые исследователи уверены, что существует значительная разница между гистологическими изменениями в почках у детей с гемолитикоуремическим синдромом (болезнь Гассера) и взрослых, у которых болезнь развилась в послеродовом периоде или во время приема оральных контрацептивов. Термин «послеродовой злокачественный нефросклероз» был предложен для определения заболевания, связанного с беременностью. Он отражает анатомические изменения в почках, обнаруженные у больных, и более приемлем, чем термин «послеродовая недостаточность почек». Последний является общим обозначением для ситуации, обусловленной многообразными этиологическими факторами. Другие исследователи считают, что послеродовой гемолитико-уремический синдром (как и нефротический) является заболеванием, которое может быть вызвано различными этиологическими факторами (вирусы, грамотрицательные бактерии, оральные контрацептивы, беременность, злокачественные заболевания), приводящими к появлению одинаковых симптомов и гистологических изменений.

Важной анатомической чертой послеродового нефросклероза является повреждение капилляров клубочков и артериол почек в результате отложения фибрина в субэндотелиальном пространстве. Отложения уменьшают просвет сосудов, вызывая ише-мические изменения, приводящие к некрозу коркового слоя почек. Другой характерной чертой заболевания, усугубляющей ишемию тканей, является образование микротромбов, особенно в приносящих артериолах. Эритроциты и тромбоциты, проходя через такие измененные сосуды, разрушаются, что обусловливает развитие гемолиза и тромбоцитопении, представляющих одну из сторон данного заболевания (микроангиопатическая гемолитическая анемия).

Дифференциальную диагностику необходимо проводить между послеродовым нефросклерозом и тяжелым поздним токсикозом с гематологическими нарушениями. Лучший способ избежать подобной путаницы — строго учитывать следующие критерии:

  • 1) у женщин с послеродовым нефросклерозом не должно быть никаких признаков или симптомов, характерных для токсикоза и появившихся до или во время родов, а также в раннем послеродовом периоде; 
  • 2) диагноз послеродового нефросклероза наиболее вероятен в тех случаях, когда после родов проходит несколько дней без каких-либо симптомов заболевания (бессимптомный период).

Проведение различий между поздним токсикозом и послеродовым нефросклерозом имеет важное значение с точки зрения прогноза этих заболеваний. Токсикоз, как правило, заканчивается выздоровлением, послеродовой иефросклероз обычно приводит к летальному исходу или развитию хронической почечной недостаточности. Дифференциальная диагностика важна и с терапевтической точки зрения, поскольку применение гепарина показано при послеродовом нефросклерозе и не рекомендуется при токсикозе.

В литературе нет данных, свидетельствующих об эффективности применения специфических лекарственных средств или определенных видов лечения при послеродовом нефросклерозе. Однако, судя по имеющимся данным, все выжившие женщины получали гепарин; можно полагать, что он оказывает благоприятное действие. Важными элементами ведения больных с этим почти во всех случаях смертельным заболеванием являются гемодиализ, применение гипотензивных средств, противо-судорожных препаратов, противотромбоцитарных средств, а также соответствующей диеты.