Вы здесь

Бесплодие

Определение

Бесплодие (Sterilitas) — неспособность зрелого организма производить потомство. Женское бесплодие — неспособность женщины к зачатию в детородном возрасте.

По определению ВОЗ бесплодным считается тот брак, в котором у жены в течение одного года не возникает беременностей при регулярной половой жизни без применения каких-либо средств контрацепции при условии, что супруги находятся в детородном возрасте.



При частоте бесплодных браков, достигающей 15%, эта проблема приобретает важное государственное значение. В последние годы наблюдается тенденция к увеличению частоты бесплодных браков.

Различают мужское бесплодие, женское, смешанное и неясного генеза, или «необъяснимое» бесплодие.

Классификация женского бесплодия

  • Первичное бесплодие характеризуется отсутствием беременности в течение 1 года с начала половой жизни.
  • Вторичное — характеризуется отсутствием беременности при регулярной половой жизни без применения противозачаточных средств после одной или нескольких беременностей (включая внематочную), окончившихся родами, абортом или оперативным вмешательством.
  • Абсолютное — возможность беременности полностью исключена в связи с крайней степенью гипоплазии или отсутствием матки, яичников, маточных труб, аномалиями развития половых органов и др.
  • Относительное — беременность возможна при устранении причин, вызвавших бесплодие (лечение воспалительных заболеваний половых органов, нарушений менструального цикла и др.).

Выделяют следующие основные формы женского бесплодия.

  • Трубно-перитонеалъное. Приблизительно у 60-70% женщин, страдающих бесплодием, наблюдается патология маточных труб или спаечный процесс в области малого таза. Чаще всего трубно-перитонеальное бесплодие развивается в результате воспаления маточных труб (гонококковые, хламидийные, микоплазменные, бактероидные и другие сальпингиты, туберкулез половых органов). После перенесенного сальпингоофорита главным образом нарушается транспортная функция маточных труб с последующим развитием бесплодия. Кроме этого, трубное бесплодие может быть обусловлено анатомо-функциональными изменениями (врожденные аномалии, генитальный эндометриоз).
  • Эндокринное бесплодие. Эта форма бесплодия является собирательным понятием, поскольку речь идет о многих эндокринных заболеваниях, имеющих различные причины, патогенез и клиническую картину. Для эндокринного бесплодия характерны расстройства функций в системе гипоталамус — гипофиз — яичники, а также изменения в сопряженных эндокринных железах (щитовидной, надпочечниках), приводящие к нарушению процесса овуляции. Внедрение в клиническую практику методов определения гормонов в сыворотке крови (радиосатурационный, иммуноферментный, иммунофлюоресцентный) позволяет выявить поражения гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы и разделить пациенток с бесплодием, обусловленным немеханическими факторами, на 7 групп в зависимости от этиологии заболевания (схема 3.3-1).

Схема диагностики эндокринных форм женского бесплодия

Группа I.

Гипоталамо-гипофизарная недостаточность

Симптомы:

•    аменорея;

•    снижены или отсутствуют эстрогены яичникового генеза;

•    уровень гонадотропинов низкий;

•    пролактин не повышен;

•    опухоль в гипоталамо-гипофизарной системе не определяется;

•    недоразвитие половых органов;

•    гипоменструальный (редко гиперменструальный) синдром;

•    выражены аномалии развития половых органов.

Выделяют 3 степени гипоталамо-гипофизарной недостаточности

  • А — легкая степень. Пациентки, имеющие вторичную аменорею, правильный женский фенотип, положительные пробы с прогестероном, люлиберином, отрицательную — с кломифеном.
  • Б — умеренная степень. Пациентки, имеющие первичную (64%) или вторичную (36%) аменорею, диспропорциональный тип телосложения, отрицательную пробу с прогестероном и положительную с люлиберином.
  • В — тяжелая степень. Пациентки, имеющие евнухоидный тип телосложения, отрицательные пробы с прогестероном и люлиберином.

Группа 2.

Гипоталамо-гипофизарная дисфункция

В эту группу входят женщины с различными расстройствами менструального цикла (недостаточность лютеино-вой фазы, ановуляторные циклы или аменорея).

Симптомы:

•    дисфункциональные маточные кровотечения;

•    повышенная секреция эстрогенов;

•    невысокий уровень гонадотропинов и пролактина.

Группа 3.

Яичниковая недостаточность

Симптомы:

•    аменорея, сопровождающаяся значительным снижением эстрогенов;

•    «приливы»;

•    повышение уровня ФСГ;

•    различные хромосомные аномалии (синдром Шерешевского—Тернера, дисгенезия гонад, тестикулярная феминизация).

Группа 4.

Врожденные или приобретенные нарушения половой системы

Женщины с аменореей, не реагирующие кровотечением на курсы эстрогенной терапии.

Симптомы:

•    облитерация полости матки;

•    синехии в полости матки (синдром Ашермана).

Группа 5.

Гиперпролактинемия при наличии опухоли в гипоталамо-гипофизарной области

Женщины с различными расстройствами менструального цикла (недостаточность лютеиновой фазы, ановуля-торные циклы или аменорея).

Симптомы:

•    повышенный уровень пролактина;

•    наличие опухоли в гипоталамо-гипофизарной области (микро- или макроаденома гипофиза).

Группа 6.

Гиперпролактинемия без поражения гипоталамо-гипофизарной области

Женщины с расстройствами менструального цикла, аналогичными группам 2 и 5, с четким продуцированием эстрогенов яичникового происхождения и повышенным уровнем пролактина.

Группа 7.

Аменорея при наличии опухоли в гипоталамо-гипофизарной области

Симптомы:

•    снижение продукции рилизинг-гормонов и гонадотро-пинов;

•    снижение экскреции эстрогенов;

•    ановуляторные циклы;

•    аменорея при нормальном уровне пролактина;

•    обнаружение опухоли в гипоталамо-гипофизарной области.

Этиологические факторы бесплодия

Сложность биологической роли женского организма в воспроизводстве потомства обусловливает многообразие причин бесплодия.

  • 1.    Женские факторы бесплодия в браке:
    • •    двусторонняя непроходимость маточных труб;
    • •    спаечный процесс в малом газу;
    • •    приобретенная трубная патология;
    • •    приобретенная яичниковая патология;
    • •    эндометриоз;
    • •    приобретенные патологии матки и шейки матки;
    • •    врожденные аномалии;
    • •    гиперпролактинемия;
    • •    гипофизарный уровень поражения (опухоль);
    • •    аменорея с высоким уровнем ФСГ;
    • •    аменорея с нормальным уровнем эстрогенов;
    • •    аменорея с низким уровнем эстрогенов;
    • •    олигоменорея;
    • •    нерегулярные менструации и/или ановуляция;
    • •    ановуляция при регулярном ритме менструаций;
    • •    туберкулез;
    • •    психосексуальные расстройства;
    • •    бесплодие неясного генеза (лапароскопия не проводилась);
    • •    ятрогенные причины;
    • •    системные заболевания;
    • •    отрицательный посткоитальный тест (ПКТ);
    • •    отсутствие видимых причин бесплодия.
  • 2.    Мужские факторы бесплодия в браке:
    • •    изолированная патология семенной жидкости;
    • •    ятрогенные причины;
    • •    системные заболевания;
    • •    врожденные аномалии;
    • •    приобретенное повреждение яичек;
    • •    варикоцеле;
    • •    инфекция придаточных желез;
    • •    иммунологический фактор;
    • •    эндокринные причины;
    • •    идиопатическая олигозооспермия;
    • •    идиопатическая астеноспермия;
    • •    идиопатическая тератоспермия;
    • •    психосексуальные расстройства;
    • •    бесплодие неясного генеза;
    • •    обструктивная азооспермия.
  • 3. Сочетание факторов женского и мужского бесплодия 

Диагностика бесплодия

В условиях специализированного амбулаторного приема осуществляется первый этап обследования супружеской пары. На этом этапе проводятся:

•    цитология влагалищных мазков в течение 2 мес (8 мазков);

•    измерение ректальной температуры в течение 2—3 мес;

•    консультация эндокринолога;

•    спермиограмма мужа;

•    кимографическая пертубация (в середине менструального цикла).

•    гистеросальпингография (через 3—10 дней после окончания менструации);

•    снимок турецкого седла с описанием;

•    консультация окулиста (поля зрения);

•    сахарная кривая;

•    анализ суточного количества мочи на содержание 17-ке-тостероидов и 17-оксикортикостероидов.

Второй этап обследования проводится в гинекологических отделениях стационаров, оснащенных лапароскопами и гистероскопами, имеющих возможности гистологического исследования биоптатов эндометрия и яичников, брюшины и маточных труб, а также проведения гормональных исследований. Алгоритм диагностики и лечения бесплодной пары представлен на схеме 3.3-2.

Алгоритм диагностических и лечебных мероприятий при обследовании и лечении бесплодной пары

ЛЕЧЕНИЕ ОСНОВНЫХ ФОРМ БЕСПЛОДИЯ

По результатам обследования принимается решение о необходимом методе лечения для каждой пары. В настоящее время в нашей стране распространены и внедряются в практику работы лечебных учреждений, следующие методы лечения бесплодия: медикаментозная коррекция гормональных и иммунологических нарушении; хирургическая коррекция трубно-перитонеального фактора бесплодия; применение методов вспомогательной репродукции (инсеминация спермой донора; экстракорпоральное оплодотворение). Схема лечения Лечение трубного бесплодия

Лечение трубно-перитонеальной формы бесплодия — это длительный и трудоемкий процесс, включающий комплекс медикаментозного, физиотерапевтического, префор-мированного воздействия на организм. Условно лечение трубного бесплодия можно разделить на несколько этапов.

1-й этап: при хроническом процессе с частыми обострениями лечебные мероприятия начинаются с антибактериальной терапии:

•    антибактериальная терапия.

Одновременно назначают общеукрепляющие средства:

•    витамины группы В, С, Е, фолиевую кислоту;

•    биогенные стимуляторы (алоэ, ФиБС, плазмол, стекловидное тело), затем к терапии добавляют физические методы лечения:

•    соллюкс;

•    ультразвук;

•    электрофорез новокаина 0,25%;

•    электрофорез сульфата цинка 0,25%;

•    электрофорез амидопирина 2%;

•    электрофорез сульфата магния 2%;

•    электрофорез ихтиола 1%.

2-й    этап:

Рассасывающая терапия:

•    натрия тиосульфат 10% — 5—10 мл внутривенно, через день, на курс 30 инъекций;

•    биогенные стимуляторы:

•    пеллоидодистиллят 1 мл подкожно, ежедневно, № 30;

•    гумизоль 1 амп. внутримышечно, ежедневно, № 20;

•    торфорт 1 амп. подкожно, ежедневно, № 20;

•    биосед 1—2 мл подкожно, ежедневно, № 20;

•    полибиолин 0,5, разводить 0,5% раствором новокаина внутримышечно через день, № 10;

•    румалон в 1-й день — 0,3, через 2 дня — 0,5, затем по 1 мл 3 раза в неделю; курс — 6 нед.

Физические методы лечения:

•    электрофорез 1% раствора калия йодида, лидазы, хи-мотрипсина или химопсина, пеллоидина, эластолитина, террилитина.

Электрофорез рекомендуется сочетать с ультразвуком (фонофорез). Для достижения более выраженного эффекта электрофореза перед процедурой больной ставят теплую микроклизму (50 мл) из лекарственного вещества, применяемого для электрофореза.

Для озвучивания пользуются отечественным аппаратом УТС-1 и УТП-1 с частотой колебаний 800 кГц, зона воздействия — надлобковая и паховая области, контакт прямой (через вазелиновое масло или глицерин), методика подвижная, режим импульсный, длительность импульса — 10 мс, экспозиция 5—20 мин. Интенсивность постепенно увеличивается от 0,4 Вт/см2 при первых процедурах, до 0,6 Вт/см2 при последующих.

Кимографические пертубации при помощи аппарата ДЛТБ-1.

3-й    этап.

Курортное лечение:

•    грязевые трусы, аппликации, тампоны;

•    рапные сидячие ванны;

•    парафино-озокеритовые аппликации;

•    сероводородные ванны;

•    гинекологический массаж.

ПРИМЕРНАЯ СХЕМА ДЛИТЕЛЬНОЙ РАССАСЫВАЮЩЕЙ ТЕРАПИИ

1-й    курс:

•    натрия тиосульфат 10% раствор—5—10 мл внутривенно через день, на курс 20 инъекций;

•    электрофорез 1% раствора калия йодида № 20;

•    пеллоидодистиллят 1 мл внутримышечно, ежедневно, № 20, перерыв 1 — 1,5 мес.

2-й    курс:

•    ультразвук террилитина 6 процедур через день, перерыв 1 — 1,5 мес;

•    кимографические пертубации № 5—7 (еженедельно);

•    лазеротерапия.

3-й    курс:

•    электрофорез лидазы через день № 20;

•    гумизоль 1 амп. внутримышечно, через день, № 20, перерыв 1 — 1,5 мес.

4-й    курс:

•    ультразвук 8 процедур через день, перерыв 1 — 1,5 мес.



5-й    курс:

•    электрофорез пеллоидина через день, № 20;

•    биосед 2 дня по 1 амп. внутримышечно, 2 дня по 2 амп. внутримышечно, 2 дня по 3 амп. внутримышечно, 2 дня по 4 амп. внутримышечно, 2 дня по 3 амп. внутримышечно, 2 дня по 2 амп. внутримышечно, 2 дня по 1 амп. внутримышечно, перерыв 1 — 1,5 мес;

•    ультразвук 10 процедур, перерыв 2—3 мес; курортное лечение.

Лечение эндокринных форм бесплодия должно быть дифференцированным. Оно зависит от причины и длительности бесплодия, а также сопутствующих заболеваний. Это непростая задача, так как среди нейрогормональных механизмов, регулирующих функцию эндокринных желез, механизм регуляции функции яичников является одним из наиболее сложных, что связано не только с выработкой яичником нескольких гормонов, но и с цикличностью их секреции в отличие от других эндокринных желез. Для лечения гормонального бесплодия используют:

•    половые гормоны;

•    синтетические прогестины;

•    кломифен (клостильбегит);

•    гонадотропные гормоны;

•    бромкриптин (парлодел).

Лечение половыми гормонами:

•    эстрогены (микрофоллин 0,1 мг с 5-го по 18-й день цикла);

•    прогестерон 1 % раствор — 1 мл внутримышечно с 18-го по 25-й день цикла.

Лечение синтетическими прогестинами:

•    ригевидон;

•    марвелон;

•    силест;

•    фемоден.

Препараты принимают по 1 таблетке с 1-го по 21-й день цикла 3—4 курса.

Особую группу синтетических прогестинов представляют циклопрогинова и секвилар. Они не являются контрацептивами, их принимают с 5-го по 25-й день цикла, при этом строго соблюдают последовательность приема: таблетка первая принимается на 5-й день цикла, вторая — на 6-й и т. д.

Бесплодие при регулярном ритме менструаций и олигоменорее

В эту группу входят больные с нормальным уровнем пролактина и андрогенов и исключенным эндометриозом. Лечение следует начинать с циклической гормонотерапии или применения комбинированных эстроген-гестагенных препаратов. Циклическая гормональная терапия проводится этинилэстрадиолом по 0,1 мг 1 раз и сутки после еды с 5-го по 18-й день цикла. С 18-го по 26-й день менструального цикла назначают нарколут по 10 мг в сутки или 2,5% раствор прогестерона по 1 мл внутримышечно через день. Лечение по данной схеме проводится в течение 3 мес подряд с перерывом 2—3 мес. Возможно проведение 3 циклов терапии.

Комбинированные эстроген-гестагенные препараты типа фемодена, марвелона назначаются с 1-го по 21-й день менструального цикла по 1 таблетке в день после еды в одно и то же время.

Длительность курса лечения 2—3 мес с перерывом между курсами лечения 3 мес. Проводят не менее 3 курсов лечения.

Базальная температура на фоне приема препаратов постоянно монофазная и повышена более 37,5° С.

Через 2—5 дней после приема последней таблетки наступает менструальноподобная реакция, однако у 2% больных после окончания приема таблеток она может быть крайне скудной или отсутствовать. В данном случае лечение следует ограничить 1—2 мес приема таблеток с перерывом не менее 3 мес, воздержавшись от повторных курсов терапии.

Частота стимуляции функции яичников при данном методе лечения составляет 70—80%, а частота наступления беременности — 25—40%.

При отсутствии эффекта от вышеуказанных методов следует продолжить лечение кломифена цитратом, клостильбегитом, кломидом. Терапия этими препаратами проводится крайне осторожно, с индивидуальным подбором дозы в каждом цикле лечения ввиду возможности развития гиперстимуляции и появления лютеиновых кист яичников. Лечение следует начинать с 5-го дня от начала менструации или менструальноподобного кровотечения после применения прогестерона. В первом цикле клостильбегит (кломид) назначают по 50 мг в сутки (1 таблетка) после еды в течение 5 дней. Во время всех циклов лечения больная должна быть осмотрена врачом дважды: в дни, соответствующие овуляции, для определения уровня эстрогенной насыщенности по тестам функциональной диагностики и во II фазе цикла (на 7—9-й день базальной температуры) для определения гиперстимуляции их функции. В течение всех циклов лечения следует измерять базаль-ную температуру. При задержке менструации и повышении базальной температуры до 37,5° С и выше 16—18 и более дней, проводят исследование мочи на содержание хорионического гонадотропина (ХГ) с целью диагностики наступившей беременности. До уточнения диагноза повторные курсы лечения не назначают.

При отсутствии эффекта после 1 курса лечения назначают второй — доза препарата определяется степенью стимуляции функции яичников в предыдущем цикле лечения. Если доза 50 мг в сутки была достаточной и вызвала овуляцию, удлинение II фазы цикла и усиление эстрогенной насыщенности, повторяют лечение в той же дозе. При отсутствии стимулирующего влияния кломифена цитрата, клостильбегита в первом цикле лечения доза препарата может быть увеличена до 100 мг в сутки при длительности приема 5 дней, начиная с 5-го дня менструального цикла. При отсутствии эффекта от лечения во 2-м цикле дозу этих препаратов увеличивают до 150 мг в сутки, но не более. Рекомендуется проведение 6 циклов лечения подряд. Во время всех циклов терапии больная должна находиться под строгим наблюдением врача. Противопоказания:

•    хронические заболевания печени и почек;

•    гипертоническая болезнь;

•    фиброаденомы молочных желез;

•    гиперпролактиновые формы женского бесплодия.

Побочные реакции: «приливы» жара, тошнота, снижение остроты зрения, выпадение волос на голове, боли в области печени. При появлении этих симптомов лечение должно быть прекращено, так как указывает на индивидуальную непереносимость препарата.

Бесплодие, обусловленное нормогонадотропной и гипогонадотропной аменореей

Лечение таких больных следует проводить поэтапно, как при регулярном ритме менструаций и олигоменорее.

  • 1-й    этап — циклическая гормональная терапия или использование комбинированных эстроген-гестагенных препаратов (фемоден, марвелон и др.). Лечение начинается с 5-го дня от начала менструальноподобной реакции при положительной прогестероновой пробе и с любого дня — при отрицательной.
  • 2-й    этап — лечение стимуляторами овуляции — кломи-фена цитратом или клостильбегитом (кломидом). Препарат назначается с 5-го дня искусственно созданного цикла по 50 мг в сутки после еды в течение 5 дней с последующим изменением дозы препарата в зависимости от степени стимуляции функции яичников.

В случае отсутствия эффекта от терапии кломифена цитратом или клостильбегитом проводят комбинированное лечение клостильбегитом с хорионическим гонадотро-пином (ХГ). Если доза клостильбегита 150 мг в сутки не вызвала наступление овуляции, через 4—5 дней после прекращения приема таблеток ХГ вводят в дозе 3000—5000 ЕД трижды через день внутримышечно при максимальных показателях цервикального числа. Максимально проводят не более 3 таких комбинированных циклов лечения.

Эндокринное бесплодие при гиперандрогении яичникового и надпочечникового генеза. Лечение дексаметазо-ном проводят в дозе 0,25—0,125 мг (1/2-1/4 таблетки в сутки) ежедневно в течение 6 мес. Лечение начинают при положительной малой дексаметазоновой пробе. Доза препарата и длительность терапии определяются уровнем 17-кетостероидов в моче, который во время лечения должен сохраняться на нижней границе нормы и определяться один раз в месяц. Во время лечения необходимы постоянное наблюдение, измерение базальной температуры и обследование по тестам функциональной диагностики: восстановление овуляции, усиление эстрогенной насыщенности, удлинение II фазы, наступление беременности.

В случае отсутствия беременности в течение 6 мес назначают комбинированные эстроген-гестагенные препараты, кломифена цитрат или клостильбегит по описанным выше схемам в сочетании с дексаметазоном.

Лечение гиперпролактиновых форм женского бесплодия

Лечению парлоделом (бромэргокриптином) подлежат больные с повышенным уровнем пролактина при регулярном ритме менструаций, олигоменорее и аменорее с явлениями галактореи и без нее, после исключения аденомы гипофиза и патологических состояний половых органов.

Начальную дозу препарата подбирают индивидуально, в зависимости от характера нарушения менструального цикла и исходного уровня пролактина и переносимости парлодела. Лечение начинают с 1/4—1/2 таблетки (в таблетке 2,5 мг). Дозу постепенно увеличивают на 1/2 таблетки каждые 2—3 дня. Парлодел назначают с 1-го дня менструального цикла при наличии менструаций и с любого дня — при аменорее.

В 1-м курсе лечения парлодел принимают 28—30 дней в дозе 2,5—5 мг в сутки во время еды, в одно и то же время. Прием препарата не прекращается в период менструально-подобной реакции, возникающей на фоне лечения. Контроль за эффективностью лечения осуществляют с помощью определения уровня пролактина и тестов функциональной диагностики. Больная должна быть обследована дважды (!) в каждом цикле лечения на 5-8-й день от начала лечения для определения уровня пролактина и эстрогенной насыщенности и на 23—25-й день цикла для оценки наступления овуляции. Если в цикле лечения базальная температура в течение 16—18 дней выше 37,5° С, прием парлодела прекращают до подтверждения наличия беременности с помощью определения ХГ в моче.

При отсутствии эффекта после 1-го курса лечения (неполноценная лютеиновая фаза, монофазная базальная температура, повышенный уровень пролактина) суточную дозу парлодела увеличивают на 2,5 мг и продолжают лечение в течение 29—30 дней (2-й курс). При дальнейшем отсутствии эффекта от проводимой терапии доза парлодела в каждом последующем курсе увеличивается на 2,5 мг. Однако максимальная доза не должна превышать 10—12,5 мг в сутки при длительности лечения 6—8 мес.

Лечение больных с «маточной» формой аменореи

Пациентки с так называемыми «немыми» циклами, при которых отсутствует отторжение нормального эндометрия, лечению не подлежат. В остальных случаях терапия зависит от причин и степени поражения эндометрия. При установлении диагноза туберкулезного эндометрита проводят специфическое лечение, при синехиях в области цервикального канала — зондирование и разрушение спаек. При наличии синехий в полости матки после предварительной подготовки (введение лидазы и ультразвуковая терапия с локализацией воздействия на нижнюю треть передней брюшной стенки) рекомендуется разрушение спаек под контролем гистероскопии и введение внутриматочной спирали на 2—3 мес с одновременной циклической гормонотерапией. Однако прогноз для восстановления детородной функции при данном виде заболевания неблагоприятен. При тотальной облитерации полости матки лечение бесплодия бесперспективно.

Бесплодие при поликистозных яичниках

При данном виде патологии наиболее целесообразно начать лечение (1-й этап) с консервативных методов, которые включают в себя прерывистые курсы комбинированных эстроген-гестагенных препаратов, кломифена цитрата, клостильбегита, кломида по описанным выше схемам. При сочетании синдрома поликистозных яичников с повышенным уровнем андрогенов возможно лечение дек-саметазоном в комбинации с эстроген-гестагенными препаратами типа нон-овлона и бисекурина, клостилбегитом (кломидом). Оперативное лечение данного заболевания является 2-м этапом терапии. После операции клиновидной резекции или демедулляции яичников в случае отсутствия эффекта возможно проведение гормонального лечения клостильбегитом (кломидом).

Лечение иммунологического бесплодия

Для преодоления иммунного барьера цервикальной слизи применяются: кондом-терапия, неспецифическая десенсибилизация, некоторые иммуносупрессоры и искусственная инсеминация спермой мужа.

МЕТОДЫ ВСПОМОГАТЕЛЬНОЙ РЕПРОДУКЦИИ

В тех случаях, когда лечение бесплодия в супружеской паре с использованием методов консервативной терапии и при необходимости хирургического лечения не приносит желаемых результатов, существует возможность использовать методы вспомогательной репродукции:

Методы вспомогательной репродукции

Использование и применение этих методов находится в руках специалистов центров репродуктологии и планирования семьи, однако практические врачи акушеры-гинекологи должны знать возможности использования этих методов, показания и противопоказания к их применению.

Искусственная инсеминация

Искусственная инсеминация (осеменение) — это введение чужеродного генетического материала в виде спермы в половые пути женщины с целью наступления у нее беременности.

Виды искусственной инсеминации

Различают искусственное осеменение спермой мужа (ИОМ) и искусственное осеменение спермой донора (ИОД). В зависимости от способа введения спермы применяют следующие способы ИИ:

•    влагалищный, при котором сперму с помощью шприца вводят в задний свод влагалища;

•    интрацервикальный способ, когда сперма вводится в шеечный канал, позволяет избежать контакта с влагалищным содержимым;

•    маточный метод предполагает введение спермы непосредственно в полость матки;

•    трансабдоминальное введение свободных от семенной плазмы сперматозоидов вместе с одной или двумя яйцеклетками в воронку маточной трубы (ГИФТ).

Каждый метод имеет положительные и отрицательные стороны. Хотя влагалищный способ наиболее прост, но влагалищное содержимое (рН, бактерии и пр.) неблагоприятно действует на сперматозоиды, что уменьшает шансы наступления беременности. При интрацервикальном способе может развиться иммунологический конфликт, обусловленный наличием антиспермальных антител в шеечной слизи. Введение спермы в матку может способствовать и поступлению инфекции, а нередко сопровождается ее болезненными сокращениями.

Для улучшения эякулята перед осеменением рекомендуется его фракционирование.

Показания к инсеминации спермой мужа

Искусственная инсеминация спермой мужа (ИИМ) применяется при гипоспадии уретры, импотенции, отсутствии эякуляции, при олигоспермии с сохраненной нормальной подвижностью сперматозоидов и отсутствии их морфологических изменений. В таких случаях эякулят центрифугируют и обогащенную сперматозоидами фракцию вводят в цервикальный канал. Кроме того, можно накапливать концентраты нескольких эякулятов, для чего не требуется сложного оборудования.

Для ИИМ может быть использована сперма мужа, взятая для криоконсервации непосредственно перед его стерилизацией, перед назначением лечения цитостатическими препаратами или перед его облучением.

У женщин с некоторыми формами анатомо-функциональных, иммунологических и воспалительных изменений шейки матки, при которых возникает так называемый цервикальный антагонизм, показано проведение ИИМ. Вагинизм, заболевания тазобедренных суставов также могут быть основанием для проведения инсеминации спермой мужа.

Показания к инсеминации спермой донора

Искусственная инсеминация спермой донора (ИИД) осуществляется по медицинским показаниям, которые могут быть абсолютными и относительными. К абсолютным относится азооспермия, к относительным:

  • 1)    олигозооспермия и олигоастенотератозооспермия с морфологическими изменениями сперматозоидов и нарушением их подвижности, не поддающаяся лечению;
  • 2)    несовместимость супругов по резус-фактору;
  • 3)    наследственные заболевания у мужа, которые могут передаваться потомству.

К проведению ИИД имеются и противопоказания. Недопустимо проведение ИИД без ведома мужа, без согласия женщины, под наркозом, без письменного подтвержденного согласия на эту процедуру обоих супругов, без тщательного обследования супругов и установления неоспоримых показаний к вмешательству, при каких-либо противопоказаниях к беременности, при возможности устранения бесплодия путем лечения или операции, более одного раза у одной и той же женщины, за исключением тех случаев, когда ребенок умер. Требования к реципиенту при ИИ

Перед проведением ИИ следует выяснить анатомо-функциональное состояние маточных труб и матки (гистеросальпингография, выяснение сократительной функции маточных труб). При выявлении воспалительного процесса в любом отделе половых органов показано предварительное противовоспалительное лечение. Противопоказанием к ИИ являются общие заболевания, способствующие инвалидизации женщины либо представляющие угрозу для беременности, родов и ее жизни.

Перед ИИ в течение 2—3 циклов показано обследование по тестам функциональной диагностики или определение уровня прогестерона крови в середине лютеиновой фазы менструального цикла. Это позволяет определить наличие овуляторных циклов, а также периовуляторные дни. В случае ановуляции перед проведением ИИ определяют характер реакции яичников на введение препаратов, стимулирующих овуляцию



Выбор времени для ИИ

Поскольку при определении точной даты овуляции возможны ошибки, рекомендуется проводить ИИ до 3 раз в течение цикла. При 27-дневном менструальном цикле следует начинать инсеминацию с 11 -го дня, а при 28-дневном — 13-го дня цикла и повторять 2—3 раза с интервалом 2 дня.

После инсеминации рекомендуется оставаться в положении лежа в течение некоторого времени или использовать шеечный колпачок с целью удержания спермы.

Экстракорпоральное оплодотворение

При лечении бесплодного брака в последние годы все большее распространение получает метод экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) — оплодотворение ооцитов вне организма, культивирование их с последующей подсадкой дробящихся эмбрионов в полость матки.

В настоящее время выработаны четкие показания и противопоказания к применению этого метода вспомогательной репродукции. Показания к ЭКО

  • 1.    Женское бесплодие:
    • ♦    абсолютное трубное бесплодие (отсутствие маточных труб или их непроходимость);
    • ♦    бесплодие, обусловленное эндометриозом (при безуспешной медикаментозной терапии);
    • ♦    эндокринное бесплодие (при безуспешности гормонотерапии);
    • ♦    бесплодие неясной этиологии;
    • ♦    бесплодие, обусловленное цервикальным фактором (при безуспешности лечения путем внутриматочной инсеминации);
    • ♦    абсолютное бесплодие, обусловленное отсутствием или функциональной неполноценностью яичников (дисгенезия гонад, преждевременная менопауза, резистентные яичники); в этих случаях ЭКО и ПЭ будет включать использование донорских ооцитов.
  • 2.    Мужское бесплодие:
    • ♦    олигоастенозооспермия I—II степени.
  • 3.    Смешанное бесплодие (сочетание указанных форм женского и мужского бесплодия).

Противопоказания к ЭКО:

•    соматические и психические заболевания, являющиеся противопазаниями к вынашиванию беременности (по заключению профильных специалистов), а также

•    врожденные аномалии: повторное рождение детей с однотипными пороками развития; рождение ранее ребенка с хромосомными аномалиями; доминантно наследуемые заболевания одного из родителей;

•    наследственные болезни;

•    гиперпластические состояния матки и яичников;

•    пороки развития матки;

•    синехии полости матки.

Этапы ЭКО

  • 1.    Стимуляция суперовуляции под контролем эндокринологического и эхографического мониторинга.
  • 2.    Аспирация преовуляторных фолликулов под контролем эхографии.
  • 3.    Культивирование яйцеклеток и эмбрионов.
  • 4.    Пересадка эмбрионов в полость матки.

Благодаря использованию методов вспомогательной репродукции сегодняшная медицина способна решать и самые трудные проблемы мужского бесплодия.

К примеру, методом ИКСИ можно восстановить фер-тильность мужа, даже если в его эякуляте удается обнаружить только один-единственный сперматозоид (вместо миллионов, как у здоровых мужчин). Яйцеклетка имеет плотную наружную оболочку, которая называется блестящей. При некоторых заболеваниях способность сперматозоидов проходить через эту оболочку может быть нарушена — такие сперматозоиды не могут оплодотворить яйцеклетку. ИКСИ — это введение с помощью специальных микроманипуляторов одного сперматозоида прямо в цитоплазму яйцеклетки. Эта микроманипуляция обеспечивает оплодотворение и дает возможность иметь детей в целом ряде совершенно безнадежных случаев мужского бесплодия. Вариантами программы ИКСИ, проводимыми при отсутствии сперматозоидов в эякуляте (азооспермии) являются методики ТЕЗА и МЕЗА. Необходимые для инъекции в яйцеклетку сперматозоиды извлекают при пункции яичка (ТЕЗА) или придатка яичка (МЕЗА).