Вы здесь

Данные исследований и наблюдений заикания

Данные собственных исследований и наблюдений. Изучая в сравнительном плане проявления заикания у детей, подростков и взрослых, мы проанализировали 300 случаев: 100 детей (от 2 до 14 лет), 100 подростков (от 15 до 17 лет) и 100 взрослых (от 18 до 53 лет). Исследование проводилось в 1984 г. в психоневрологических диспансерах Василеостровского и Фрунзенского районов Питера.

нарушения речи и моторики

У заикающихся этих возрастных категорий изучались:



  • 1) нарушения речи и моторики;
  • 2) нервно-психические заболевания, на фоне которых протекает заикание;
  • 3) вторичные логоневротические наслоения и факторы, влияющие на проявления и течение данного нарушения речи.

При изучении нарушений речи и моторики рассматривались следующие симптомы: степень заикания, тип судорог, сопутствующие движения, форма заикания, темп речи, темп общих движений, четкость артикуляции, наличие нарушенного звукопроизношения, состояние оральной и ручной моторики, леворукость.

При исследовании нервно-психического фона учитывались симптомы органического поражения ЦНС или остаточные явления перенесенного ранее органического заболевания, неврозы, вегетативные нарушения нервной системы, акцентуации личности, психопатии, а также наличие заболеваний с психотической симптоматикой.

Вторичные логоневротические наслоения, которые выражаются как в общеневротических проявлениях, вызванных ситуативными речевыми затруднениями, так и в усилении звуко- и логофобии, и находящиеся в прямой зависимости не от степени выраженности дефекта речи, как это было показано выше, а от нервно психических особенностей больного, мы изучали с учетом этих особенностей. В качестве ведущего критерия при изучении вторичных логоневротических реакций мы рассматривали изменения поведения и речи заикающихся в так называемых эмоционально значимых ситуациях.

Данные сравнительного анализа моторных симптомов, нервно-психического фона и вторичных логоневротических наслоений у детей, подростков и взрослых, страдающих заиканием, отражены в табл. 1—3.

Сравнительные данные о нарушении речи и моторики у страдающих заиканием в %

Моторика. Как видно из табл. 1, наибольшее количество больных с тяжелой степенью заикания приходится на подростковый возраст (81). У детей и взрослых тяжелая степень встречается примерно в соотношении 1:1; в таком же соотношении у них находится и средняя степень этого нарушения речи.

Моторика

Значительное усиление выраженности речевого судорожного синдрома у подростков и резкое снижение числа больных с легкой степенью заикания (см. табл. 2) объясняются особенностями подросткового возраста, его наибольшей ранимостью, неустойчивостью эмоционально-волевой сферы, формированием акцентуаций характера [Иванов Е. С., 1980; Личко А. Е., 1980; Stockert F., 1966, и др.]. Эти наблюдения совпадают с данными, которые говорят о том, что именно у подростков по сравнению не только с детьми, но и со взрослыми, значительно усиливается заикание в некоторых эмоционально значимых ситуациях.

Увеличение частоты случаев легкой степени дефекта речи у детей по сравнению с подростками и взрослыми (см. табл. 1), а также уменьшение случаев тяжелого заикания говорят о постепенном развитии и нарастании у ряда заикающихся речевой симптоматики, наиболее тяжелые проявления которой наблюдаются у подростков.

Снижение частоты тяжелой степени заикания (61) и увеличение числа случаев заикания легкой степени (7) у взрослых по сравнению с подростками, видимо, можно объяснить некоторой психологической адаптацией взрослых людей, что подтверждается и уменьшением числа случаев выраженных речевых затруднений у этой возрастной категории пациентов в ряде эмоционально значимых ситуаций. Преобладание случаев тонических речевых судорог и выраженных сопутствующих движений, по нашим данным, также приходится на подростковый возраст (см. табл. 1).

Сравнительный анализ форм заикания у детей, подростков и взрослых показывает, что наибольшее количество смешанных форм наблюдается в подростковом и в зрелом возрасте (см. табл. 1), а у детей этот показатель несколько снижается. Указанный факт говорит об определенном усложнении и оформлении системности речевого судорожного синдрома в возрасте от 15 до 17 лет. У подростков и взрослых статистически значимых различий этот показатель не имеет.

У детей по сравнению с подростками и взрослыми в форме заикания преобладают артикуляционные явления. (см. табл. 1), что соответствует приведенным данным о значительном увеличении числа случаев заикания у детей, протекающего на фоне нечеткой артикуляции и косноязычия. У подростков и взрослых эти показатели соответственно снижаются. В литературе имеются указания на определенную связь косноязычия с речевыми судорогами, возникающими при определенных условиях на дефектно произносимых звуках.

Сравнительные данные о речевом и общем двигательном стереотипе заикающихся 3 указанных возрастных категорий свидетельствуют о том, что у детей, подростков и взрослых прослеживается прямая связь между ускоренным темпом речи и ускоренными общими движениями, при этом в разных группах наблюдаются примерно одинаковые цифровые показатели (см. табл. 1).

К проявлениям двигательной сферы, которые также в значительной мере обусловлены врожденными особенностязи, можно отнести динамический праксис и в полной мере — активность правой или левой руки. Данные табл. 1 показывают, что у заикающихся детей, подростков и взрослых значительных расхождений в этих показателях нет. Некоторое снижение показателей грубых нарушений проб динамического праксиса у подростков и взрослых по сравнению с детьми можно, видимо, объяснить улучшением состояния ручной моторики за счет постоянной тренировки рук как в обычных жизненных ситуациях, так и в процессе лечения заикания (подростки и взрослые обычно имеют достаточно обширный опыт лечения заикания в детском возрасте). Анализ цифровых данных по леворукости показывает, что у 3 возрастных групп заикающихся статистически значимые различия в этом показателе отсутствуют.

Иная картина выявляется при исследовании орального праксиса. У детей обнаруживается значительное преобладание грубых нарушений в оральных пробах (см. табл. 1). Данные, говорящие о преобладании у детей нарушений орального праксиса, полностью соответствуют цифровому материалу, указывающему на значительное увеличение частоты косноязычия по типу дизартрии в детском возрасте (дети — 39; взрослые— 9). А эти показатели, в свою очередь, соответствуют данным об определенном преобладании у заикающихся детей рассеянной органической микросимптоматики (табл. 2).

Сравнительные данные о наличии или отсутствии нервно-психических заболеваний у страдающих заиканием

Нервно-психический фон заикания. Заикание у больных с рассеянной органической микросимптоматикой. Как показано в табл. 2, у наибольшего числа заикающихся 3 возрастных категорий нарушение речи протекает на фоне рассеянной органической микросимптоматики, если сравнивать его со случаями заикания, протекающего на фоне других нервно-психических состояний.

Нервно-психический фон заикания

В работах И. А. Сикорского (1889), Н. М. Асатиани и соавт. (1980, 1983), Н. Н. Трауготт, Е. И. Оноприйчук (1985) клинические особенности этой группы заикающихся описаны достаточно полно. Большинство авторов у этой категории больных отмечают: постепенное начало заикания, совпадающее с периодом формирования фразовой речи, которая в ряде случаев развивается с некоторой задержкой; полиморфное косноязычие, нередко по типу стертой дизартрии; ускоренный темп речи; недостаточной силы и плохо модулированный голос; преобладание тяжелых тонических речевых судорог и выраженные сопутствующие движения; отставание общего моторного развития. Как указывают В. Г. Казаков и соавт. (1980), поведение этих больных с детства характеризуется либо общедвигательной и психической расторможенностью, склонностью к дисфориям, либо вялостью, пассивностью, однообразием в поведении. С возрастом появляются черты вязкости и ригидности как в проявлении мыслительной деятельности, так и в аффективных реакциях. Эти же авторы отмечают, что, несмотря на выраженную судорожность речи, логофобия у таких больных в ряде случаев носит редуцированный характер.

По нашим наблюдениям (см. табл. 2), наибольшее число заикающихся этой группы приходится на детский возраст (48), в подростковом возрасте их количество несколько уменьшается (38), среди взрослых больных аналогичных случаев еще меньше (31). В основе этого факта, видимо, лежит не сглаживание с возрастом симптомов органического поражения головного мозга, а частичное «выпадение» больных этой группы из поля зрения специалистов, так как в силу некоторых особенностей данной категории больных (редуцированная логофобия и др.) и, возможно, по причине неудачного лечения в прошлом определенная часть взрослых за логотерапевтической помощью не обращаются.

Заикание у больных с невропатией (см. табл. 2). В данную группу вошли только дети, большинство из которых являются дошкольниками и младшими школьниками. Это можно объяснить тем, что проявления невропатии или «врожденной детской нервности» [Ковалев В. В., 1979] (повышенная возбудимость, боязливость, плаксивость, вегетативные нарушения, нарушения сна, снижение аппетита и др.) у детей, страдающих заиканием, выступают на первый план, а у заикающихся подростков и взрослых указанные симптомы, не исчезая, во многих случаях являются фоном, на котором при неблагоприятных условиях формируются неврозы. В речевом отношении для этой группы больных характерно преобладание тяжелой степени заикания. Речь, как правило, значительно ухудшается при общении с посторонними людьми и при изменении привычных условий жизни. Но у некоторых детей дошкольного возраста, со слов родителей, заикание нередко возникает и во время игры наедине с собой, когда ребенок, сильно увлекаясь, начинает вслух разговаривать с мнимыми собеседниками. Общим для таких больных является значительное ухудшение речи в состоянии астенизации нервной системы, вызванной соматическими заболеваниями, нарушениями режима питания, сна. Затруднения речи у заикающихся детей данной группы в указанных ситуациях, как правило, сопровождаются вегетативными реакциями; при значительном ухудшении речи у некоторых больных возникают выраженные сопутствующие движения.

Заикание при неврастении и у больных, акцентуированных по астеноневротическому типу. Как видно из табл. 2, наибольшее количество заикающихся с неврастенией — это взрослые пациенты (20), на 2-м месте — подростки (15), а среди детей до 14 лет мы выявили только четверых, страдающих этой формой невроза, причем все четверо приближались к пубертатному возрасту. Наибольшее количество больных, акцентуированных по астеноневротическому типу, приходится на подростковый возраст (13), на 2-м месте — взрослые (10). Дети в эту категорию заикающихся не входят, так как акцентуация личности — крайние варианты нормы, которые сказываются в заострения отдельных черт характера больного, может появиться не ранее подросткового возраста. А. Е. Личко (1977) считает, что правильнее было бы говорить не об акцентуированных личностях, а об акцентуациях характера, так как именно особенности характера отличают эти личности от других.

Заикание у указанной категории больных, возникая в детстве, на фоне соматической ослабленности, нередко у детей с резидуально-органической «почвой», и протекая в прямой зависимости от общеневротических проявлений, при психотравмирующих условиях (острая психотравма, психотравмирующие ситуации) может перейти в стойкое нарушение речи, осложненное неврастенией. Как отмечает В. В. Ковалев (1979), в этиологии неврастении у детей среднего и старшего школьного возраста основная роль принадлежит хроническим психотравмирующим ситуациям, чаще всего связанным с конфликтами в семье и в школе. Клинические проявления неврастении (повышенная возбудимость, утомляемость, раздражительность, колебания настроения, неуверенность в своих силах, нарушения сна, невротические головные боли и др.) еще более осложняют положение подростков в учебных заведениях и в семьях, где к ним нередко предъявляют завышенные требования.

Нам приходилось наблюдать детей старшего школьного возраста, обратившихся в кабинет с жалобами на резкое ухудшение состояния речи, снижение памяти и работоспособности. При обследовании этих больных выяснялось, что речевыми эмоционально значимыми ситуациями являются те условия, которые для них были источниками психотравматизации, и, вопреки сложившемуся мнению о том, что заикающимся дома говорить всегда намного легче, мы в отдельных случаях выявили почти полную невозможность речевого общения отдельных детей и подростков со своими родителями, применявшими к ним непомерно жесткие приемы воспитания — завышенные требования, физические наказания, постоянные нравоучения, «проработки» за совершенные, с их точки зрения, проступки, а также напоминания о речевом недостатке. Такие дети, вырастая и уже не находясь в полной зависимости от своих родителей, на протяжении многих лет отмечают в их присутствии определенную эмоциональную скованность и некоторое ухудшение речи.

Психотравма, полученная подростком в результате затянувшегося конфликта в учебном заведении, явившаяся причиной невроза и, соответственно, речевого срыва с фиксацией на нем внимания больного, как правило, «звучит» (по В. В. Ковалеву) на протяжении всей жизни человека и может привести к ухудшению речи спустя много лет, когда практически здоровые в отношении речи взрослые люди попадают в условия, напоминающие учебный процесс.

Как указывают Б. Д. Карвасарский (1980), А. М. Свядощ (1982) и др., в отечественной литературе принято выделять 3 формы неврастении: гиперстеническую, переходную (состояние раздражительной слабости) и гипостеническую.

Для заикающихся, страдающих гиперстенической формой неврастении, которая выражается в повышенной раздражительности, возбудимости, суетливости, несдержанности, повышенной чувствительности к незначительным раздражителям и изменениям окружающих условий, слезливости и пр., характерны и особенности симптоматики их речевого нарушения.

У подавляющего большинства больных этой группы заикание протекает на фоне значительно ускоренного темпа речи и общих движений. В возбужденном состоянии их речь резко ухудшается, становится неряшливой, нередко — плохо разборчивой, изобилует персеверациями отдельных звуков и звукосочетаний. Они обычно говорят громким, напряженным, плохо модулированным голосом. В связи с сокращением пауз между фразами или смысловыми частями фраз у них часто наблюдаются нарушения речевого дыхания (речь взахлеб). После вынужденной паузы, вызванной «потерей мысли», что является характерным для больных неврастенией, продолжение речи еще более затруднено, нередко сопровождается сопутствующими движениями и выраженными вегетативными реакциями. Аналогичная картина наблюдается и в тех случаях, когда больных что-либо возмущает, выводит из себя или когда им приходится какое-то время чего-нибудь с нетерпением ожидать.

При раздражительной слабости повышенная нервная и речевая возбудимость легко переходят в состояние вялости и апатии, что в речи заикающихся выражается некоторым замедлением темпа, снижением силы голоса, вялостью артикуляции, тяжелыми судорогами, преимущественно тонического характера, в начале речевого акта. Некоторые больные отмечают, что им в таком состоянии говорить трудно и просто не хочется. У больных с нарушениями сна вялость, чувство усталости и разбитости в утренние часы в речи проявлялись аналогичным образом.

В психологическом отношении у заикающихся подростков и взрослых, у которых речевое нарушение протекало на фоне неврастении, мы не наблюдали, как правило, стойкой системы логофобий, за исключением тех случаев, когда психотравмирующие ситуации имели непосредственное отношение к их речи. В подавляющем же большинстве случаев в сознании больного доминирующую роль играли переживания, связанные с психотравмой, вызвавшей развитие неврастении, и, таким образом, его внимание как бы отвлекалось от мыслей о заикании. Такую же отвлекающую роль играют и соматические ощущения и расстройства, которые нередко наблюдаются при этом неврозе (головные боли, неприятные ощущения в области сердца, расстройства желудочно-кишечного тракта и др.).

Гипостеническую форму неврастении в чистом виде у заикающихся нам наблюдать не приходилось, так как она встречается редко. Как отмечает А. М. Свядощ (1982), ссылаясь на данные Л. Н. Канавец, гипостеническая форма наблюдается у 2,3 % всех страдающих этим неврозом.

В. А. Ковшиков (1976), Г. А. Волкова (1985), изучая особенности проявления заикания у взрослых и сопоставляя их с психоневротическим фоном, на котором оно протекает, при гипостенической форме неврастении отмечают у больных во время речи чрезмерное расслабление мышц, сутулость, однообразные и невыразительные позы, бедную мимику и отсутствие выразительной жестикуляции. Началу речи таких больных предшествует длительный латентный период. Речь их отличается замедленным темпом, сниженной силой голоса. Вялая артикуляция в сочетании с судорогами нарушает внятность произношения. Естественное интонирование речи нарушено. Во многих случаях заикание сопровождается другими дефектами речи (полиморфная дислалия, функциональная ринолалия), усугубляющими его проявления. Сложный и стойкий симптомокомплекс заикания, протекающий у больных на фоне гипостенической формы неврастении, как указывают авторы, отрицательно влияет на осуществление важных для личности потребностей и стремлений.

Заикание у больных неврозом навязчивых состояний и у лиц, акцентуированных по психастеническому типу. В количественном отношении эти пациенты, по нашим данным, распределяются следующим образом: некоторое преобладание заикающихся с неврозом навязчивых состояний встречается среди подростков; акцентуации характера по психастеническому типу у подростков и взрослых наблюдаются примерно в равных количествах.

В происхождении невроза навязчивых состояний большое значение имеют специфические тревожно-мнительные черты характера. По мнению Д. С. Озерецковского (1950), Г. Е. Сухаревой (1959) и др., невроз навязчивостей более тесно связан с особенностями личности, чем другие неврозы. Такие личностные особенности, как тревожность, мнительность, нерешительность, неуверенность в своих силах, характерны и для заикающихся, акцентуированных по психастеническому типу.

Указанные черты характера, развиваясь в результате воздействия комплекса этиологических факторов, ведущую роль среди которых играют условия жизни и воспитания ребенка, являются благоприятной «почвой» для возникновения логоневроза и во многом определяют специфику его течения. Так, нарушение речи, возникшее в результате психотравматизации, у боязливого, мнительного, ипохондрического ребенка, проявляется обычно в острой форме. При этом, по нашим наблюдениям, наибольшее патогенное воздействие производит психотравмирующий раздражитель, который по своему содержанию совпадает с содержанием уже сформировавшихся у ребенка страхов (боялся темных помещений — наказали, закрыв в темной комнате; боялся собак — испугала собака и т. п.). В этих случаях развивается заикание тяжелой степени с преобладанием тонических речевых судорог; нередко наблюдаются выраженные сопутствующие движения головы, конечностей. В форме заикания, как правило, представлен дыхательный компонент — фиксированное нарушение дыхания в момент сильного испуга («перехватило дыхание»). У таких больных, не лечившихся в детстве или прошедших лечение без стойких положительных результатов, к подростковому возрасту появляются фобии отдельных звуков и звукосочетаний; возможны и боязнь произношения отдельных слов (например, собственной фамилии), страх речевого общения в различных эмоционально значимых ситуациях (в аудитории, транспорте, магазинах, по телефону и др.), оформляются защитные уловки в виде эмболофразий, подбора слов по принципу легкости произношения, возникают различные ритуальные движения. В состоянии эмоционального напряжения указанные явления значительно усиливаются.

Наиболее характерными условиями "возникновения сильного эмоционального напряжения для данной группы больных являются ситуации ожидания речевого срыва, когда больной не может отказаться от активной речи в трудных для него случаях — выступления на собрании, разговора по телефону и др. Эмоции ожидания речевой неудачи, болезненная фиксация внимания на начале предстоящего речевого акта, вегетативные нарушения, усиливающиеся в таких условиях,— затрудненное дыхание, тахикардия, потливость, покраснение или побледнение лица, напряжение мышц тела, в том числе и мышц артикуляционного аппарата,— все это неизбежно приводит к речевому срыву, нередко задерживает начало речи, вызывает судорожные сопутствующие движения. В таких ситуациях речь больного бывает бессвязной, отличается характерной разорванностью; страдает и ее семантическая сторона, так как внимание заикающегося фиксируется на речевых затруднениях и их преодолении.

У отдельных больных на ситуативные логофобии по механизму условнорефлекторной связи наслаиваются в эмоционально значимых ситуациях другие, близкие по содержанию, навязчивые страхи. Нам приходилось наблюдать юношу (студента), у которого страх речи в аудитории после иронической реплики сокурсницы по поводу его нарушенной речи осложнился эрейтофобией. В момент психотравмы он смутился и сильно покраснел. В дальнейшем, зафиксировав на этом внимание, он со страхом ждал не только своего выступления на групповом занятии, но и боялся в этой ситуации покраснеть.

У нескольких заикающихся подростков и взрослых боязнь общения с посторонними людьми сопровождалась страхом гипергидроза ладоней, особенно в тех случаях, когда в официальной обстановке им могли протянуть руку для рукопожатия. Некоторые из них всегда имели наготове носовой платок и пытались в нужный момент незаметно обтереть ладонь.

Молодая, Красивая девушка, страдающая заиканием, по специальности маляр-штукатур, отказывалась от посещения вечеров отдыха и других культурно-массовых мероприятий, так как боялась обнаружить в людном месте не только свой речевой недостаток, но и якобы постоянно исходивший от нее запах пота. Эта фобия появилась после слов соседки по общежитию, сказавшей во время ссоры в присутствии нескольких человек, что больная — заика, да еще к тому же от нее всегда плохо пахнет.

В отдельных случаях нам приходилось наблюдать взрослых заикающихся с выраженной ситуативной логофобией и двигательными защитными ритуалами, у которых в результате дополнительной психотравматизации возникали новые по своему содержанию навязчивые страхи и опасения.

У больного 3., 24 лет, инженера, отличающегося тревожно-мнительными чертами характера и страдающего логоневрозом в тяжелой степени с логофобией и ритуальными движениями, на фоне резкой астенизации после перенесенного гриппа в момент интимной близости с женой произошла преждевременная эякуляция. Жена на это отреагировала грубым замечанием. Больной, удрученный своим состоянием и тяжело травмированный бестактностью жены, которую любил и не хотел потерять, зафиксировал внимание на случившемся. В течение нескольких недель боялся продолжать супружеские отношения, ссылаясь на плохое самочувствие, а когда, сильно волнуясь, рискнул их возобновить, снова потерпел неудачу. С этого момента у него появились навязчивые мысли и о своей половой неполноценности. Постепенно эти мысли приобрели доминирующий характер. Логофобия и защитные двигательные ритуалы, связанные с речью, не исчезая, «ушли» на второй план, уступив ведущее место более актуальным для больного навязчивым переживаниям и страхам.

Как видно из этого примера, новые по своему содержанию навязчивые страхи не вытесняют у заикающихся данной группы болезненных переживаний, связанных с их нарушенной речью, но могут в отдельных случаях несколько снизить их значимость в связи с появившимися более актуальными проблемами. В целом, появление новых фобий утяжеляет состояние больных, усиливает астеноневротическую симптоматику, заостряет их личностные особенности и, в итоге, отрицательно сказывается на течении нарушения речи, затрудняя проведение лого- и психотерапевтических мероприятий. В связи с нарушением половой функции у взрослых заикающихся этот вопрос более подробно будет освещен ниже.

Заикание у больных истерическим неврозом и у лиц, акцентуированных по истероидному типу. В группе заикающихся детей (до 14 лет) по сравнению с другими формами неврозов этот невроз, по нашим данным (см. табл. 2), представлен несколько более широко (6 человек) и проявляется в дошкольном и младшем школьном возрасте в виде истерических реакций на возникающие трудности, а ближе к подростковому возрасту при соответствующих условиях приобретает завершенные черты истерического невроза. Такое же количество заикающихся с этим неврозом мы выявили среди подростков. Мы наблюдали истерию у 9 взрослых больных. Истероидная акцентуация характера у наших больных, как показано в табл. 2, у подростков и взрослых встречается примерно в равных количественных отношениях.

Многие исследователи отмечают, что ведущую роль в формировании истероидных черт характера у ребенка играют внешнесредовые факторы и, прежде всего, семейное воспитание по типу «кумира семьи». В условиях вседозволенности и потакания капризам, когда ребенку в связи с задачами воспитания и обучения начинают предъявлять определенные требования, к выполнению которых он приучен не был, в ответ у него могут развиваться различные защитные истерические реакции (рвоты, приступы удушья и др.) и при определенных предпосылках (ускоренный темп речи и общих движений, некоторая задержка речевого развития, соматическая ослабленность) может остро возникнуть и заикание.

Нередко в таких случаях заикание развивается в результате конфликта с близкими (заставили что-либо сделать, отказали в покупке понравившейся игрушки и пр.) после бурной истерики и кратковременной потери речи. Испугавшиеся родители в подобных ситуациях спешат разрешить конфликт путем удовлетворения ребенка, и возникшее нарушение речи фиксируется по механизму «условной приятности или желательности» болезненного симптома.

Характерной в клинической картине заикания у истероидных больных уже в детском возрасте является выраженная вариабельность степени нарушения речи и ее прямая зависимость от конкретной ситуации. Наедине с собой эти больные не заикаются. Не испытывают они выраженных речевых затруднений и в тех случаях, когда окружающие на их речь не обращают внимания и особого сочувствия к больным не проявляют. Но даже в условиях семьи, одной группы детского сада, школьного коллектива эти больные разговаривают по-разному. Речь ухудшается в общении с теми людьми, которые в связи с заиканием жалеют наших пациентов и обычно предоставляют им различного рода льготы (в семье — всячески ограждают от забот; в учебном коллективе — меньше опрашивают и т. д.). При достижении желаемого речь таких больных, как правило, улучшается. Когда же они сталкиваются с определенными препятствиями (жесткие требования без скидок на их состояние), нередко происходит «уход в болезнь», что влечет за собой резкое усиление речевой симптоматики.

Иногда в конфликтных случаях, независимо от выраженности степени заикания, больные дают «отказы» от речи, ссылаясь на то, что они совершенно не могут говорить.    ^

Заикание у данной категории больных, протекающее на фоне истерии, как и другие симптомы и проявления истерического невроза, обычно отличается четкой «рациональностью» [Свядощ А. М., 1982]. Например, студенту требуется справка для предоставления академического отпуска или освобождение от занятий — речь его значительно ухудшается.



Своеобразным образом больные указанной категории ведут себя и на групповых логопедических занятиях. Если подавляющее большинство наших пациентов — подростков и взрослых, применяя определенные логопедические приемы, на занятиях не заикаются, то заикающиеся, страдающие истерическим неврозом и не утратившие «условную приятность или желательность» заикания, в присутствии группы говорят очень плохо или совсем отказываются от речи.

В целом, для данной группы заикающихся характерны не только значительная вариабельность степени речевого нарушения, но и определенная изменчивость форм заикания и неустойчивость моторных проявлений.

Нередко заикание протекает у них на фоне некоторых нарушений голоса: он напряжен, плохо модулирован, хриплый, может в момент сильного эмоционального напряжения пресекаться либо полностью на какое-то время исчезать.

Логофобии у этих больных носят строго избирательный характер и закрепляются по механизму «условной приятности и желательности» симптома (с подругой говорить легко; на уроке математики, которую больная не любит и не знает, говорить совершенно не может; пойти в магазин и сделать для себя нужную покупку — нетрудно; сходить в продуктовый магазин для семьи — мешает тяжелое заикание и т. п.).

Таким образом, характерологические особенности этих больных, воспитанные с детства (эгоцентризм, нежелание считаться с интересами окружающих и пр.), специфика невротического состояния полностью связаны с имеющимися нарушениями речи и во многом определяют их проявления, нередко превращают заикание в своеобразный щит, за который бессознательно, а иногда и прямо аггравируя речевую симптоматику, они прячутся.

Специфику возникновения и течения заикания, развившегося у взрослых людей на фоне истерического невроза, мы рассмотрим в гл. 6.

Заикание у больных, страдающих эпилепсией. Большинство больных этой категории вошли в детскую группу (см. табл. 2), среди подростков мы наблюдали 2 таких заикающихся, и в группу взрослых вошел 1 больной, у которого в анамнезе были отмечены эпилептические припадки, прошедшие в результате интенсивной терапии по достижении 17-летнего возраста. Такое распределение больных соответствует данным литературы, указывающим на то, что эпилепсия возникает в большинстве случаев в детском и подростковом возрасте.

При сравнении причин возникновения эпилепсии и неврозоподобного заикания обращает на себя внимание некоторая общность механизмов развития этих заболеваний, обусловливающая повышенную судорожную готовность больных как в тех, так и в других случаях, чем, очевидно, и объясняется относительно большое количество случаев эпилепсии среди заикающихся детей (4 %). Как указывает Г. Б. Абрамович (1969), в развитии эпилепсии играют роль 3 основных фактора: наследственно обусловленная судорожная предрасположенность; экзогенные повреждающие воздействия и внешний пусковой фактор. Н. А. Крышова (1969) при изучении наследственного компонента речевой функции заикающихся и ее нарушений установила генотипическую обусловленность двигательного и звукового компонента слова, а также обнаружила наследственное предрасположение к иррадиации возбуждения при речевой импульсации на двигательный анализатор при помощи регистрации биотоков с мышц конечностей.

Из обследованных нами 7 заикающихся, страдавших эпилепсией, 6 больных — мужского пола, 1 — женского. У всех заикающихся этой группы нарушение речи возникло в дошкольном возрасте. Появление эпилептических припадков предшествовало возникновению заикания, которое у 5 человек развивалось постепенно, без видимой причины. В 2 случаях родители называли испуг, но, возможно, как традиционную причину заикания.

У 2 заикающихся из детской группы после появления в возрасте 1—2 лет эпилептических припадков наблюдалась некоторая задержка психофизического и речевого развития. Дети начали отставать от своих сверстников в росте и массе тела, задерживалось развитие двигательных навыков (особенно точных движений рук), запас знаний и представлений возрасту не соответствовал, наблюдалось отставание развития речи в лексическом, грамматическом и фонетическом отношении. Фразовая речь появилась у этих детей к 3 годам.

В период формирования фразовой речи без видимых причин у детей возникло заикание, которое в короткий срок приобрело признаки тяжелого речевого нарушения. К особенностям проявления заикания у этих детей можно отнести замедленный темп речи, нечеткость артикуляции, монотонность голоса, застревание на отдельных слогах и словах, повторы слов и словосочетаний, персеверации слогов. При этом «трудных» звуков и звукосочетаний, на которых ребенок фиксировал бы свое внимание, у них не наблюдалось. В форме заикания преобладал артикуляторно-голосовой компонент, выражающийся преимущественно тонико-клоническими речевыми судорогами. Ритуальные движения отсутствовали, в момент наиболее выраженных речевых затруднений появлялись сопутствующие движения головы и рук.

Наиболее характерным для этих больных, по нашим наблюдениям, является то, что выраженность нарушения речи не связана у них с какими-либо определенными внешними ситуациями, а в значительной мере обусловливается их состоянием. При снижении частоты припадков и улучшении общего состояния улучшается и речь; если припадки учащались, усиливались и речевые судороги.

У 4 больных (2 младших школьника и 2 подростка) заикание развилось в дошкольном возрасте на фоне типичных малых припадков и психомоторных пароксизмов. В этих случаях задержки психофизического и речевого развития у детей не наблюдалось.

Речь этих заикающихся, в целом, отличаясь указанными выше особенностями, была лишена характерного отпечатка, который накладывает на заикание задержка психофизического и речевого развития,— словарный запас, грамматический строй, звукопроизношение были в пределах нормы.

У большинства больных, входящих в группу детей и подростков, замедленный темп речи, обусловленный «тугоподвижностью» мыслительных процессов, плохим переключением общемоторных и речевых движений, сочетался с периодами двигательной расторможенности, склонностью к аффективным вспышкам. В этих случаях речевые судороги протекают на фоне ускоренного темпа речи, ухудшения артикуляции, сокращения пауз между фразами и их смысловыми частями, что приводит нередко к нарушению речевого дыхания.

Характерные для больных эпилепсией изменения психики, усиливающиеся к подростковому возрасту (жестокость, агрессивность, черствость, эгоистичность, угодливость, застревание на отрицательных эмоциях, неустойчивость настроения, плохое усвоение программного материала и др.), ставят этих детей в учебном коллективе в особое положение, нередко провоцируют конфликтные ситуации. Конфликты, не влияя непосредственно на течение заикания, могут ухудшить общее состояние больных, что, как уже указывалось выше, в свою очередь, может отрицательно сказаться на состоянии их речи.

Заикающиеся этой группы, в силу перечисленных особенностей, большой заинтересованности в преодолении речевого нарушения не проявляли, логопедический кабинет диспансера посещали благодаря инициативе и усилиям родителей, самостоятельно улучшить свою речь практически не пытались. В тех случаях, когда все же удавалось добиться в результате занятий некоторой автоматизации навыков улучшенной речи, после очередного припадка эти навыки у больного в значительной мере утрачивались.

Заикание у больных, страдающих психопатией. По определению О. В. Кербикова (1968), психопатия — форма психической патологии, которая клинически проявляется в патологических чертах характера, в неуравновешенности и дисгармонии личности.

Многие исследователи в происхождении психопатий выделяют 3 ведущих этиологических фактора: наследственный, экзогенно-органический и социально-средовый фактор, которому в литературе придается нередко ведущее значение.

В зависимости от особенностей возникновения и течения психопатии больных подразделяют на различные типы (возбудимые, эпилептоидные, истероидные, неустойчивые, тормозные, шизоидные и др.).

Среди обследованных нами пациентов психопатия наблюдалась у 4 заикающихся (ребенок 12 лет с неустойчивым типом психопатии; 16-летний подросток с эпилептоидной психопатией и 2 взрослых больных, у которых заикание протекало на фоне психопатии возбудимого типа).

У 3 больных заикание развивалось постепенно, без видимых причин, у 1 мальчика — по подражанию. Характерным для всех больных является отсутствие глубокой невротической переработки речевого нарушения. В тех случаях, когда осуществлялась фиксация внимания на дефекте речи, она носила специфический характер, вытекающий из личностных особенностей наших пациентов. Приведем примеры.

Больной А., 12 лет, ученик 4-го класса общеобразовательной школы. Отец — инженер, мать — зав. секцией универмага; Ребенок единственный, от первой беременности. Во время беременности мать находилась в течение нескольких месяцев в состоянии сильного эмоционального напряжения, так как ревизией на ее работе были вскрыты злоупотребления. Несколько сотрудников понесли наказание в уголовном порядке, она проходила по делу свидетелем.
Ребенок родился на 7-м месяце беременности. Роды — без патологии. Масса тела при рождении — 2100 г, рост — 47 см. Грудное вскармливание длилось 3 мес. Психофизическое развитие до 1 года — в пределах нормы, но ребенок отличался повышенной возбудимостью, плохо засыпал, по ночам часто просыпался. Речевое развитие протекало нормально, к полутора годам мальчик говорил развернутыми фразами. Темп речи и общих движений был значительно ускорен. Перенесенные заболевания: грипп (в 3 года), ветряная оспа (в 5 лет), пневмония (в 6 и в 7 лет), частые ОРЗ.
Мальчик рос непослушным, непоседливым, спокойные настольные игры, рисование, конструктор не любил. Очень любил подарки, но к купленным игрушкам быстро охладевал, настойчиво требуя новых.
По характеру очень общительный, безудержно болтливый, склонный к лжи. Уже в детском саду обратил на себя внимание воспитателей как ребенок, плохо переносящий режим дошкольного учреждения, не умеющий сосредоточиваться на играх и проводимых занятиях. В отношении с детьми, к которым тянулся, всегда был подчиняемым. Мальчика легко можно было подбить на любые шалости и проказы, которые он совершал, не задумываясь о последствиях. Когда же его уличали в проступке, несмотря на очевидные доказательства вины, очень «правдиво» убеждал воспитателей и родителей, что это сделал не он. На наказания иногда реагировал бурными аффектами: плакал, кричал, топал ногами, употреблял бранные выражения, совершенно не чувствуя дистанции между собой и взрослыми. Успокаивался быстро, очень искренне давал обещания исправиться, вести себя хорошо, но тут же с легкостью мог повторить все сызнова.
В семье, несмотря на внешнее благополучие, обстановка мало способствовала нормальному воспитанию ребенка. Отец, по характеру человек угрюмый, неразговорчивый, занятый своими делами, сыну внимания не уделял. Мать, женщина нервная, крикливая, скорая на расправу, всегда находилась с сыном в состоянии конфликта, постоянно его ругала, нередко наказывала физически. Но на мальчика эти «воспитательные» меры особого впечатления не производили; все его поступки отличались легковесностью, стремлением к получению только одних удовольствий, нежеланием привыкать даже к элементарному труду (убирать постель, мыть посуду). В отношениях с родителями и окружающими он постоянно лгал, изворачивался, придумывал всякого рода небылицы.
В младших классах школы указанные черты характера еще более заострились. Обладая неплохой памятью, мальчик, почти не работая на уроках и дома, все же кое-как из класса в класс переходил. Но программу 3-го класса в связи с полным нежеланием заниматься и неудовлетворительным поведением (драки, мелкое воровство в столовой, нежелание подчиняться школьным правилам, прогулы уроков и т. п.) дублировал. Повторное прохождение программы его успеваемость не улучшило.
Заикание у ребенка появилось в 11-летнем возрасте, видимо, по подражанию. Он общался на улице с подростком, страдавшим этим речевым нарушением. Подросток, державшийся как «настоящий мужчина» (употреблял нецензурные выражения, курил) очень нравился А., и больной, копируя манеры своего старшего приятеля, бессознательно скопировал и его речь.
К нам больной был направлен в 12-летнем возрасте детским психиатром, у которого состоял на учете уже в течение года. При логопедическом обследовании было выявлено заикание средней степени, артикуляторно-голосовая форма, тонико-клонический тип речевых судорог. Сопутствующих и ритуальных движений не наблюдалось. Темп речи значительно ускорен, артикуляция, звукопроизно шение в пределах нормы. В возбужденном состоянии проскальзывают персеверации отдельных слогов. Оральный праксис в пределах Нормы; динамический праксис — персеверации в пробе «кулак — ребро — ладонь». Внимание на речи не фиксирует. Общителен, доброжелателен, словоохотлив. Установки на лечение нет.
Клинический диагноз: психопатия (неустойчивый тип) Курс лечения прервал в самом начале.

В случаях заикания у взрослых больных, страдавших возбудимым типом психопатии, обращает на себя внимание прежде всего то, что они в логотерапевтический кабинет, по сути дела, попали случайно. В обоих случаях их привели пожилые родители с просьбой: «Пожалуйста, полечите. Может, он у нас такой, потому что заикается». В одном и в другом случае родители причины заикания указать не могли («наверное, чего-то испугался»). Больных привели в наиболее тяжелые моменты их жизни — один не удерживался ни на одной работе, от другого ушла жена, прожив с ним полгода. Оба заикающихся, не имея установки на лечение, о своем речевом нарушении говорили неохотно, жалоб, характерных для больных логоневрозом, не предъявляли, во всех своих бедах обвиняли окружающих.

У больного К., 28 лет (последняя должность — разнорабочий продуктового магазина), при логопедическом обследовании было выявлено заикание тяжелой степени, осложненное косноязычием по типу стертой дизартрии, тонико-клонический тип речевых судорог, смешанная форма, невыраженные сопутствующие движения головы. Темп речи в пределах нормы, артикуляция смазанная, голос напряженный, плохо модулированный. Со слов родителей, в моменты аффективных вспышек, «когда он может натворить все, что угодно», больной говорит громко и быстро, почти совсем не заикается. Состояние гневливости возникает по малейшему поводу и без всякого повода, как дома, так и на работе. За драку, учиненную в таком состоянии, больной был с последней работы уволен и искать новую работу не хотел, так как «никому не желает кланяться».
Больной Ф., 33 лет, работает оператором ТЭЦ. Видимо, под влиянием матери считает, что жена от него ушла из-за того, что он заикается. Из беседы с больным и его матерью выяснено, что Ф, с 16 лет злоупотребляет алкоголем. В состоянии алкогольного опьянения и с «похмелья» обычно бывает злобным, агрессивным, ко всем «цепляется» и устраивает скандалы. Но, работая на сменной работе по 12 ч подряд (сутки дома), на работу старается ходить трезвым, «ведет там себя хорошо, начальство уважает». Скандалы обычно устраивает дома, с соседями по квартире, на улице. Когда для выпивки денег нет, готов все с себя продать, только чтобы выпить. В недлительных промежутках между выпивками обычно бывает раздражительным, угрюмым, всегда чем-нибудь недоволен, молчит или начинает ворчать, придирается к хозяйственным мелочам, «все ему не так поставлено и положено», скандалы дома затевает и в трезвом состоянии.
При логопедическом обследовании выявлено заикание в средней степени на фоне тахилалии, смешанная форма, тонико-клонический тип речевых судорог. Сопутствующих и ритуальных движений не наблюдается. Артикуляция смазанная, речь неразборчивая. Внимание на речи не фиксирует. Со слов матери, «выпивши», говорит'хоро-шо. В трезвом состоянии, «когда нервничает и ругается, начинает сильно заикаться». На вопрос, усиливается ли заикание, когда больной очень ругается и дерется, мать, подумав, сказала, что не знает, так как в эти минуты не до заикания.

Оба больных, после проведенных обследований, как мы и ожидали, в кабинете больше не появлялись.

Из приведенных историй болезни видно, что во втором случае у больного Ф. заикание протекало не только на фоне психопатии, но и хронического алкоголизма, который развился у него в подростковом возрасте.

Многие авторы отмечают взаимосвязь психопатий с алкоголизмом. В. А. Гурьева, В. Я. Гиндикин (1980) указывают на то, что в группе подростков значительно чаще, чем у взрослых алкоголиков, отмечаются доалкогольные (преморбидные) психопатические и невротические симптомы, вегетативно-сосудистая и эндокринная недостаточность. При наличии преморбидной патологической отягощенности у подростков пубертатный период протекает особенно бурно и принимает затяжной характер, что способствует наиболее злокачественному течению алкоголизма в тех случаях, когда начало злоупотребления алкоголем совпадает с указанным периодом.

С другой стороны, при алкоголизме подростков и юношей особенно быстро наступает психопатизация — с возбудимостью, раздражительностью, вспыльчивостью, злобностью, агрессивностью, грубостью, частыми колебаниями настроения.

Заикание, развившееся у таких больных в детстве на фоне ослабленной нервной системы и нарастающих психопатических изменений личности, иногда может служить удобным объяснением особенностей поведения и ранней алкоголизации больного. Но, как показывают наблюдения, речевое нарушение, входя в общую структуру нервно-психического заболевания больных и обладая особенностями течения, обусловленными этим заболеванием, само по себе не имеет существенного значения в системе отношений личности с окружающей средой и уходит как бы на второй план, играя нередко роль своеобразного психологического щита.

Видимо, заикающихся, страдающих психопатией, значительно больше, чем наблюдали мы. В силу отсутствия фиксации внимания на нарушении речи, обусловленной их характерологическими особенностями, они в логотерапевтические кабинеты попадают редко. Заикания, протекающего на фоне других типов психопатий (шизоидного, истероидного, астенического и др.), нам наблюдать не приходилось. Также мы не имели возможности наблюдать больных психопатией, истории болезни которых приводятся выше, в состоянии аффективных реакций, и особенности проявления у них заикания в такие моменты нами были зафиксированы со слов больных и их родителей. Поэтому, когда родственники говорят о том, что в состоянии возбуждения или аффекта речь у одного заикающегося улучшается, а у другого становится хуже, возможны определенные неточности. Мы считаем, что в этих случаях, видимо, уровень речевых затруднений зависит от степени возбуждения больного. Состояние раздражительности, недовольства и пр., т. е. невысокая степень возбуждения, может дать ухудшение речи, а аффективное состояние как высшее проявление возбуждения, в определенной мере может улучшить речь заикающегося за счет резкого усиления голоса, улучшения артикуляции и эмоциональной разрядки, которая происходит в подобные моменты.

Заикание у больных, страдающих психическими заболеваниями. Это малочисленная группа: 1 ребенок дошкольного возраста, 19-летний юноша, страдающие вялотекущей шизофренией, а также больной 23 лет, у которого в результате острой психотравмы развился реактивный психоз (реактивный параноид).

Особенности течения заикания у данной группы больных во многом зависят как от клинических проявлений психического заболевания, так и от возраста, в котором это заболевание развивается.

В. Н. Мамцева (1979), характеризуя клинические особенности шизофрении детского возраста, отмечает, что одним из ранних симптомов этого заболевания является расстройство речи. Дети мало пользуются ею, иногда у них возникает элективный мутизм как проявление нарушения контакта с окружающими или рудиментарные кататонические расстройства. При более длительном течении болезни могут наблюдаться неравномерность речевого развития, нарушения темпа, вычурность интонации, монотонность голоса. На фоне характерной двигательной неловкости либо расторможенности, сопровождающейся изменениями речевого темпа и ритма, в отдельных случаях может развиться и заикание.

В качестве примера приведем историю болезни больного М., 7 лет, вошедшего в данную группу заикающихся.

Ребенок от первой беременности, которая протекала на всем протяжении с тяжелым токсикозом. Роды срочные. Масса тела при рождении — 2800 г, рост — 49 см. Закричал сразу. Грудное вскармливание длилось 1 мес, потом в связи с тяжелым маститом у матери мальчик был полностью переведен на искусственное питание.
Мать — зубной врач, отец — инженер. Матери к моменту рождения сына было 36 лет, отцу — 52 года. Наследственность отягощена: родная тетка отца, с которым мать разошлась вскоре после рождения ребенка, болела шизофренией.
Физическое развитие: первые зубы появились к 4 мес, сидеть начал в 7 мес, ходить — в 1 год и 4 мес.
Развитие речи: гуление — с 4 мес, первые слова начал произносить после 1 года, фразовая речь появилась к 1 году и 7 мес.
До 3,5 лет поведение ребенка не отличалось какими-либо особенностями. Он был очень привязав к матери, которая считала себя виноватой в том, что мальчик лишен отца, всю свою жизнь посвящала сыну. Детский сад М. не посещал, в отсутствие матери оставался с бабушкой. Всегда ждал с нетерпением возвращения матери с работы.
Когда мальчику исполнилось 3 '/2 года, мать в связи со сложным переломом ноги попала на длительное время в больницу. Мальчик очень тяжело переносил разлуку с матерью. Много плакал, потерял аппетит, заметно перестал интересоваться игрушками. Появились ночные страхи. Первое время, по рассказам бабушки, содержание страхов совпадало с психотравмирующей ситуацией: мальчику несколько раз представлялось, как баба Яга уносит из дома мать. Затем страхи приобрели отвлеченный, не связанный с психотравмой характер. Ребенок начал бояться скульптурного портрета Льва Толстого.
Когда скульптуру бабушка спрятала, мальчику по ночам начало казаться, что кто-то смотрит из угла, находится под кроватью. Присутствие рядом бабушки не сразу успокаивало ребенка.
В этот период меняется поведение мальчика. На улице он почти не играет с детьми, подолгу в одиночестве катает найденную где-то самодельную маленькую тачку, в свои ранее любимые игрушки не играет. Привлечь его внимание к чему-либо очень трудно, так как он все время сосредоточен на каких-то своих мыслях. Разговоры бабушки о матери оставляют мальчика равнодушным.
Вернувшаяся из больницы через полгода мать своего сына не узнает — ребенок к ней полностью охладел. По ее словам, мальчик, наверное, от нее отвык.
Постепенно меняется и речевая активность больного. Мальчик преимущественно говорит только тогда, когда к нему обращаются окружающие. Речь его становится более упрощенной, он все реже использует развернутые фразы. На вопросы отвечает нехотя, как будто отвлекается от какого-то важного дела, в которое ушел с головой.
В 6 лет у М. на фоне указанных особенностей без видимой причины постепенно начало развиваться заикание, в связи с чем он и попал к нам на консультацию.
При логопедическом обследовании выявлено заикание средней степени, артикуляторно-голосовая форма, тонико-клонический тип речевых судорог. Темп речи замедлен, артикуляция вялая, голос монотонный, тихий. Косноязычие по типу стертой дизартрии (ротацизм, лабдацизм). Сопутствующие и ритуальные движения отсутствуют. Речь во время обследования односложная. Активный словарь возрасту не соответствует. Обращенную речь понимает удовлетворительно (некоторые смысловые оттенки не улавливает), внимание ребенка удается сконцентрировать с трудом. Выраженные речевые затруднения возникают в начале речи, когда больной произносит первые слова, как бы преодолевая вязкость речи. К игрушкам, картинкам, логопедическим инструментам относится безразлично. Внимания на речевых затруднениях не фиксирует.
Диагноз: вялотекущая шизофрения.

В случаях развития психического заболевания у взрослых людей при том условии, что заикание появилось у них в детстве, речевое нарушение, особенно, когда оно значительно выражено, может в течение ряда лет протекать как логоневроз.

У таких больных могут наблюдаться вторичные логоневротические наслоения, ситуативный страх речи, звукофобии и т. п. Но при появлении первых признаков психического заболевания отношение больного к дефекту речи начинает меняться. Психогенное значение заикания постепенно утрачивается, и, по мере нарастания психотической симптоматики, нарушение речи перестает в жизни больного играть заметную роль. Приведем пример.

Больной О., 19 лет, студент 2-го курса технического вуза. Иногородний, живет в общежитии.
Обратился к нам с жалобами на заикание, которое появилось в возрасте 5 лет, возможно, по подражанию, так как он общался с заикающимися детьми. Заикание развивалось постепенно. В анамнезе корь, эпидемический паротит, травмы черепа отрицает. Сведениями, относящимися к раннему психофизическому и речевому развитию, больной не располагает. С его слов, наследственность не отягощена. Родители (отец офицер, мать — по специальности бухгалтер, не работает), брат и сестры здоровы; психических заболеваний, нарушений речи в семье и у ближайших родственников нет За несколько месяцев до поступления на амбулаторное лечение к нам в кабинет лечился в Ленинградской клинике неврозов им. акад И П Павлова по поводу неврастении. Перед госпитализацией жаловался на сильные головные боли, раздражительность, слезливость, повышенную утомляемость, плохую память, невозможность сосредоточиться во время лекции и занятий. После курса лечения состояние больного в течение 2 мес было удовлетворительным, затем снова резко ухудшилось, в связи с чем он в институте был вынужден взять академический отпуск.
Внимание на нарушении речи начал фиксировать в 12- 13-летнем возрасте Ранее по поводу заикания лечился у логопеда. Наблюдалось кратковременное улучшение речи. К моменту начала лечения в нашем кабинете испытывает боязнь речи в ситуации выступлений на групповых занятиях в институте, трудно обращаться к незнакомым людям, речь значительно ухудшается в магазинах, когда приходится постоять в очереди (со страхом ждет речевого срыва в начале речи)
При логопедическом обследовании выявлено заикание тяжелой степени, артикуляторно-дыхательная форма, тонико-клонический тип речевых судорог Темп речи - в пределах нормы, артикуляция вялая, незначительно нарушено звукопроизношение (ротацизм), голос тихий, несколько напряженный. Наблюдается эмболофразия «ну», «вот» Оральный и динамический праксис —с невыраженными нарушениями Диагноз психотерапевта: неврастения.
В процессе лечения больной регулярно посещал кабинет, выполнял все назначения и рекомендации специалистов, самостоятельно активно работал над речью. К концу курса лечения у О. наблюдалось значительное улучшение речи и некоторое улучшение общего состояния прекратились головные боли, почти восстановилась работоспособность. Он возобновил занятия в институте
На первую контрольную проверку речи, которая назначается через месяц после окончания курса лечения, больной не явился. Позднее на приеме сообщил, что он был болен гриппом. Состояние речи и здоровья резко ухудшилось. Учиться в институте больше не может и не хочет, так как не видит в этом смысла. В ближайшее время уезжает домой к родителям, где постарается найти какую-нибудь работу, не требующую больших затрат энергии, а в свободное время будет заниматься самообразованием и совершенствовать свой характер
На вопрос, что больному не нравится в его характере, ответил: «Это я сейчас тщательно обдумываю, а когда обдумаю до конца, составлю план работы над собой. Если хотите, я сделаю копию и вам пришлю».
Мы рекомендовали пациенту в связи с его плохим самочувствием по приезде домой обратиться в психоневрологический диспансер. Об этом же письмом уведомили его родителей.
Больной выполнил свое обещание, и спустя несколько месяцев мы получили от него письмо на 36 тетрадных страницах, в котором он очень подробно излагал план всей своей жизни, рассчитанный на ближайшие 10 лет. В плане было предусмотрено изучение психологии и логики (эти науки должны были помочь ему лучше разбираться в людях), физиологии человека (цель — глубокое познание особенностей собственного организма), математического анализа (с помощью этого предмета больной собирался с математической достоверностью подводить итоги своей разносторонней деятельности). Самостоятельная работа над собой также предусматривала чтение художественных произведений, посвященных изображению «сильных личностей», так как О. хотел на их примере выработать у себя твердый мужской характер, сильную волю. Спортивные занятия по плану предусматривали совершенствование в медленном беге как универсальном виде спорта, который должен был также служить цели подавления полового влечения. Общение с девушками больной планировал начать через 10 лет, когда претворит в жизнь всю свою программу.
План самостоятельной работы был характерно оформлен. Он изобиловал различными схемами, зашифрованными названиями (например, «МПППВ» — меры по подавлению полового влечения), поражал нелепым указанием точных дат претворения в жизнь тех или иных пунктов плана. О заикании и работе над речью в письме не было ни слова; О. немного беспокоило только то, что осуществлению плана мешают плохие отношения с отцом, который оказался «злым человеком», не желающим понять собственного сына. Между прочим, больной сообщил о своих посещениях психоневрологического диспансера и беседах с лечащим врачом. По запросу из диспансера мы получили сведения, в которых был указан новый диагноз больного,— вялотекущая шизофрения.

Приведем еще один случай, вошедший в число иследованных историй болезни. Это пример того, как при невыраженном заикании, возникшем в детстве, и отсутствии значительных логоневротических наслоений, в результате психотравмы у взрослого заикающегося не только ухудшилась речь, но и развилось острое психотическое реактивное состояние. В этом случае дальнейшее течение речевого нарушения также определялось особенностями проявления развившегося заболевания.

Больной С., 23 лет, по специальности — художник-оформитель. Окончил Ленинградское высшее художественно-промышленное училище им. Мухиной.
Обратился в логотерапевтический кабинет в связи с усилением заикания, которое впервые появилось в 4 года в результате испуга (?). Дефект речи практически не мешал больному, так как был слабо выражен. По поводу заикания ранее нигде не лечился.
Жена больного старше его на 3 года. Жену любит. Имеет годовалого сына, к которому также очень привязан.
Живет с семьей в маленькой комнате в трехкомнатной квартире своих родителей. Атмосфера в доме напряженная. Отец больного злоупотребляет алкоголем. Мать к невестке относится плохо, считает, что она женила на себе слабохарактерного сына. Невестка платит ей тем же. Не позволяет ей подходить к ребенку, которого в связи со сложившимися отношениями отдали в ясли.
Между супругами в последнее время отношения тоже ухудшились. Жена начала упрекать С. в том, что он мало зарабатывает, тогда как другие с его специальностью зарабатывают очень хорошо, не может обеспечить свою семью нормальной жилплощадью, вынуждает жить ее со своими родителями и т. п. Также она неоднократно говорила больному, что он «мальчишка» и что замуж надо было выходить за солидных, самостоятельных мужчин. В течение последнего месяца отказывала больному в супружеской близости.
В связи со сложившейся ситуацией С. находился в состоянии сильного эмоционального напряжения, уговаривал жену потерпеть, уверял, что их материальное положение изменится.
Накануне прихода С. в диспансер жена заявила ему, что нашла другого мужчину — «не сопляка!», который может обеспечить ее и ребенка, и что она уже длительное время находится с ним в близких отношениях.
С., не помня себя от отчаяния и обиды, ударил жену. В ответ на это она забрала сына и уехала к своей матери. С. всю ночь проплакал. Морально поддержать его было некому. Он находился дома один, так как родители уехали отдыхать.
Утром, когда С. покупал хлеб, оказалось, что он разговаривать практически не может. Вместо работы больной пошел в логотерапевтический кабинет.
При логопедическом обследовании выявлено заикание тяжелой степени, смешанная форма, выраженное преобладание тонического типа речевых судорог, сопутствующие движения головы. Темп речи ускорен, голос напряженный, артикуляция — в пределах нормы. Оральный и динамический праксис — без нарушений.
С больным была проведена психотерапевтическая беседа и рекомендован на 2 сут охранительный режим; психотерапевтом были назначены успокаивающие и противосудорожные препараты.
С. явился в кабинет уже на следующий день.
Больной был небрит, в измятой, запачканной одежде, все время озирался по сторонам, находился в состоянии сильного возбуждения. Хотел сообщить что-то очень важное, но его речь была затруднена настолько, что мы предложили ему на вопросы отвечать письменно. Он написал следующее: «Я своей жене больше не нужен. Я мало зарабатываю, а она племянница американского миллионера и привыкла жить очень хорошо. Она подкупила мафию, и теперь меня хотят убить. Они выслеживают меня из дома напротив. Ходят за мной по улице. Стрелять они будут из автоматической винтовки с оптическим прицелом».
Когда больной пытался говорить, понять можно было только отдельные слова. Артикуляторный тонус, дыхательные явления еще более усилились; напряженный, громкий голос часто пресекался. Он говорил возбужденно и быстро, брызгая слюной, совершенно не фиксируя внимания на речи. Отвечать на вопросы письменно у него не хватало терпения (писал вкривь и вкось), но зато он активно пользовался мимикой и жестикуляцией, выразительно показывая, как в него целятся из винтовки. На вопросы, связанные с речевыми затруднениями, отвечал неадекватно ситуации. Так, когда мы спросили у него, мешает ли ему в настоящий момент его речь, удивленно пожал плечами и отрицательно покачал головой. Отвлечь его хотя бы ненадолго от мысли о преследовании не удалось.
С приема больной был госпитализирован в психиатрическую больницу с диагнозом: реактивный психоз (реактивный параноид).
В больнице С. пробыл около месяца. Через несколько дней после выписки он пришел к нам в кабинет вместе с женой и сыном. Супруги, немного смущаясь, сообщили, что они помирились и просили извинить их за причиненное беспокойство.
С. в поведении был совершенно упорядочен, настроение у него было хорошее, речь — с незначительным затруднением. От лечения заикания он отказался. Беседуя отдельно с женой, мы узнали, что она дорожит благополучием семьи и любит мужа, никогда ему не изменяла, просто решила его попугать, чтобы он стал энергичнее добиваться прочного материального положения. Теперь она понимает свою ошибку и очень жалеет о случившемся.

Из приведенных примеров видно, что заикающиеся, у которых развилось психическое заболевание, в силу отсутствия критического отношения к своему состоянию и в том числе к речевому нарушению, внимания на речевых затруднениях не фиксируют, даже если они значительно выражены. Лечение заикания у таких больных не только утрачивает смысл, но и становится невозможным. Устранение психотической симптоматики или улучшение психического состояния больного — в одних случаях, как это было показано в истории болезни С., улучшает речь заикающихся, в других,— видимо, может быть и некоторое усиление фиксации внимания на речи в связи с возвращением к больному утраченной критики своего состояния. Только при этом условии появляются предпосылки для проведения с больным логотерапевтической работы.

Физиологическое заикание. Эта группа, как и предыдущая, также является малочисленной. В нее вошли 3 детей в возрасте от 2 до 3 лет, подростки и взрослые в указанной группе отсутствуют.

По данным обследования детского психиатра явных предрасполагающих и производящих причин заикания, отклонений от нормы в состоянии нервной системы у этих детей выявлено не было.

Специфика нарушения речи заключается в том, что оно протекает в легкой степени. Наблюдается преимущественно клонический тип речевых судорог артикуляторной локализации, темп речи — в пределах нормы; в 2 случаях из 3 у детей было выявлено невыраженное физиологическое косноязычие, сопутствующих движений не наблюдалось. Наряду с клонусом отдельных речевых звуков отмечаются частые повторы слогов, слов, а иногда и небольших словосочетаний.

Выполнение рекомендаций по организации правильного речевого режима способствовало в этих случаях полному устранению заикания. Длительные катамнестические наблюдения показали, что достигнутые результаты были стойкими.

Особенности возникновения и симптоматики недостатка речи у данной группы детей позволяют, видимо, квалифицировать этот вид заикания как физиологические итерации. В. И. Селиверстов (1979) указывает, что М. Зееман рассматривает часто встречающиеся в детской речи повторения как признак не болезненный, а физиологический, характерный для определенного периода развития речи ребенка. Некоторые авторы считают, что итерация свойственна 80 % детей в период активного формирования у них фразовой речи. Физиологические запинки — следствие того, что развитие мышления опережает развитие речевых возможностей ребенка. Одни авторы видят в итерации самостоятельное речевое отклонение, другие считают итерации начальным этапом заикания.



На основании 3 случаев, вошедших в 100 исследованных детских историй болезни, а также исходя из наблюдений других заикающихся детей, которые встречались в нашей практике, мы полагаем, что провести четкую границу между физиологическим заиканием и начальной стадией судорожного нарушения речи, несмотря на указанную специфику итерации, все же достаточно трудно. Исчезнет ли бесследно физиологическое заикание или оно перейдет в стойкий дефект речи — это, очевидно, зависит от многих факторов и раньше всего — от условий, в которых растут и воспитываются дети.

О заикающихся, не знающих о своем речевом нарушении. Эти больные за логоте-рапевтической помощью к нам не обращались. Как было указано в гл. 1, мы наблюдали их в разное время на клинических разборах, проводимых сотрудниками кафедры психотерапии ЛенГИДУВа им. С. М. Кирова (проф. С. С. Либих, доц. Н. А. Михайлова), в Ленинградской клинике неврозов им. акад. И. П. Павлова, где они лечились по поводу неврастении. В данную группу вошли мужчины в возрасте от 24 до 32 лет (3 человека).

Не желая привлекать внимания больных к состоянию их речи, мы не задавали им вопросов о их речевом нарушении, поэтому данными о причинах развития и особенностях течения недостатка речи у этой категории заикающихся мы не располагаем.

Общей особенностью этих больных является то, что они, предъявляя жалобы, характерные для страдающих неврастенией, и полностью фиксируясь на психогениях, вызвавших это заболевание, совершенно не обращали внимания на нарушение речи. Из бесед с ними стало ясно, что недостатка речи они не замечали и ранее. Для этих пациентов оказались характерными следующие особенности: заикание было слабо выражено (легкая степень); тип заикания — преобладала невыраженная тоническая речевая судорога преимущественно артикуляторной локализации; темп речи у 2 пациентов был ускорен, у 1 — в пределах нормы; звукопроизношение, голос, артикуляция — без выраженных особенностей; сопутствующих и ритуальных движений не наблюдалось; оральный и динамический праксис не нарушены.

Что же явилось причиной того, что эти больные на протяжении, видимо, многих лет не замечали недостатка своей речи и, соответственно, избежали связанных с ним вторичных невротических наслоений? Можно предположить, что в указанных случаях, которые следует рассматривать как исключение из общего правила, заикание с момента возникновения, несмотря на определенную предрасположенность больных к функциональным заболеваниям нервной системы, не имея тенденции к прогрессированию, оставалось слабо выраженным и, вероятно, протекало без свойственной ему цикличности. Однако решающую роль в отсутствии фиксации внимания на заикании и развитии вторичных невротических наслоений у этих больных, по всей вероятности, сыграло правильное отношение окружающих людей, прежде всего родных, к дефекту их речи. Нам удалось побеседовать с женами 2 пациентов, которые отвечали на вопросы, касающиеся заикания их мужей, примерно одно и то же: они замечали, что мужья слегка заикаются, но, как и все близкие, никогда об этом с ними не говорили.

Помимо указанных случаев, нам приходилось на приеме наблюдать легкие запинки у матери тяжело заикающегося подростка, которого она привела на лечение. Выясняя причину возникновения недостатка речи у больного, мы спросили у матери, не было ли в семье у них заикающихся. Она уверенно ответила, что ни в роду, ни в семье заиканием никто не страдал.

Совершенно очевидно, что заикающиеся этой категории ни в каком логотерапевтическом лечении не нуждаются. Задача окружающих, а тем более педагогов должна сводиться к тому, чтобы случайно не зафиксировать их внимание на речевом дефекте.