Вы здесь

Диагностика нарушений развития плода

Современные методы диагностики нарушений развития плода, применяемые при беременности, многочисленны и разнообразны. Значительная их часть помогает оценить степень задержки развития плода и плацентарной недостаточности. Разработаны также методы диагностики различных заболеваний плода и нарушений его развития, как наследственных, так и внутриутробных. При этом используются данные клинической характеристики беременной женщины и плода, а также электрофизиологические, биохимические, эндокринологические, бактериологические и другие специальные методы исследования.

План обследования беременной следует составлять исходя из возможностей акушерского учреждения и основной патологии, диагностированной в каждом конкретном случае. Причем обследование необходимо начинать с методик, совершенно безопасных для матери и плода.

1.    Общее соматическое обследование супружеской пары с отягощенным акушерским анамнезом следует начинать с тщательного расспроса (анамнестических сведений) обоих супругов. Следует учитывать место рождения, условия жизни, характер труда и отдыха, профессиональные вредности, вредные привычки, в случае родства супругов (инбридинг) — его степень. Внимательно изучаются данные менструальной, половой и генеративной функции, течение предыдущих беременностей, родов, патология беременности и родов, применявшееся лечение, состояние родившихся детей в периоде новорожденности и их дальнейшее развитие, а в случае смерти плода — данные патоморфологического исследования.



2.    Аускультация сердца плода производится акушерским стетоскопом. Обычно сердцебиение плода начинает выслушиваться с конца пятого акушерского месяца беременности. В норме частота сокращений сердца в минуту колеблется в пределах 2—2,67 Гц (120— 160/мин); менее 1,67 Гц (100/мин) и более 2,67 Гц (160/мин), а также появление аритмии являются симптомами начинающейся внутриутробной гипоксии плода.

3.    Рост матки определяется по высоте стояния дна матки и окружности живота. Прекращение роста матки является тревожным симптомом для состояния плода.

4.    Фоно- и электрокардиография. Очень важными показателями ФКГ и ЭКГ являются частота и ритм сокращений сердца. При физиологически протекающей беременности частота сокращений сердца колеблется от 2 до 2,67 Гц (120—160/мин), колебания частоты сердцебиения в двух соседних пятисекундных интервалах не должны превышать 0,33 Гц (20/мин).

В условиях гипоксии частота сердцебиения вначале увеличивается (тахикардия), затем уменьшается (брадикардия). Тахикардия в пределах 2,67—3 Гц (160—180/мин) считается умеренной, при частоте более 3 Гц (180/мин) она квалифицируется как тяжелая (выраженная) тахикардия; брадикардия характеризуется умеренной при частоте 2—1,67 Гц (120— 100/мин), выраженной — менее 1,67 Гц (100/мин). Брадикардия указывает на более тяжелую форму гипоксии, так как брадикардия появляется тогда, когда к явлениям гипоксии и метаболического ацидоза присоединяются циркуляторные расстройства.

Изменение функции сердца более тонко отмечают показатели фазового анализа ФКХ и ЭКГ, которые могут появляться за 2—4 недели до развития явных клинических признаков патологического состояния. Наблюдается уплощение и расщепление зубца R, увеличение продолжительности комплекса QRS (более чем на 0,07 с ). Другие зубцы на ЭКГ не всегда четко выражены. При гипоксии отмечается удлинение интервала 5 — Т более чем на 0,09 с за счет нарушения реполяризации в миокарде. Вследствие нарушения проводимости в миокарде происходит уширение и деформация зубца Р, увеличение интервала Р — Q.

При гипоксии на ФКГ часто констатируются шумы сердца, раздвоение и низкая амплитуда тонов.

5.    Более чувствительными тестами являются функциональные пробы, при которых ЭКГ и ФКГ выполняются после специальных дозированных воздействий, отражающихся на маточно-плацентарном и фетоплацентарном кровообращении. Принцип всех функциональных проб одинаков: вначале регистрируются ФКГ и ЭКГ в исходном состоянии, а затем — во время и после влияния определенного фактора.

  • A.    Реакция сердца плода на его шевеления. Под влиянием шевеления плода при физиологически протекающей беременности сокращения его сердца обычно учащается на 0,8— 1,75 Гц (7—15/мин). Более значительное учащение сокращений сердца свидетельствует о гипоксии плода.
  • Б. Проба с задержкой дыхания беременной на вдохе. При нормальном развитии беременности задержка дыхания на вдохе приводит к урежению, а на выдохе — к учащению сокращений сердца плода на ±0,8 Гц (+7,2/мин).
  • B.    Проба с термическим раздражением. К коже живота беременной прикладывается грелка с горячей водой ( + 60° С) или резиновый пузырь со льдом. Воздействие холодом при нормальном состоянии плода вызывает уменьшение частоты сердцебиения на 0,17 Гц (8—10/мин), воздействие теплом приводит к учащению сокращений сердца на 1,75 Гц (13—15/мин).
  • Г.    Проба с внутривенным введением атропина. Атропина сульфат (1,5—2 мг) с 5—10 мл 5% раствора глюкозы вводят в вену беременной. При нормальном состоянии плода вслед за введением препарата сокращения сердца плода учащаются на 0,33—0,4 Гц (20—35/мин). При гипоксии плод слабо или слишком сильно реагирует на препарат, реже увеличивается латентный период его действия.
  • Д.    Окситоциновый тест. Сокращения сердца плода регистрируются на ЭКГ и ФКГ. Одновременно записывают сокращения матки с помощью наружной гистерографии до и во время внутривенного введения 0,2 ЕД окситоцина в 20 мл 5% раствора глюкозы. Препарат вводится медленно (1 мл/мин) до возникновения схваток. Под влиянием схваток у здоровых женщин сокращения сердца плода учащаются (акселерация) на 0,8— 1,75 Гц (7—15/мин), а в течение 1 мин после сокращения матки частота их приходит к исходному уровню. Эти изменения расцениваются как адаптационная реакция плода на изменившиеся условия окружающей среды. Основное диагностическое значение придается замедлению сокращений сердца — децелерации. Децелерация может быть униформной, т. е. однообразной, и вариабельной, когда за внезапным урежением сердечных сокращений может последовать учащение их (особенно во время родов). Окситоциновый тест считается положительным, если под влиянием схватки наблюдается урежение сокращений сердца на 1,4—-1,75 Гц (12—15/мин).

Чтобы оценить тест как положительный, необходимо констатировать на ЭКГ позднюю децелерацию не менее трех раз в течение 10 мин при схватках продолжительностью по 40—60 с. Положительный окситоциновый тест рассматривается как следствие маточно-плацентарной недостаточности, обусловливающей внутриутробную гипоксию, респираторный и метаболический ацидоз.

Е. Кислородный тест заключается в определении реакции сердца плода во время и после ингаляции кислорода беременной женщине в течение 10 мин при помощи герметически прилегающей маски. После прекращения вдыхания кислорода через 4 мин после снятия маски объемный процент кислорода в пупочной вене резко снижается, что ставит плод в условия «экспериментальной гипоксии».

Положительный (прогностически неблагоприятный) тест характеризуется следующими признаками: колебанием частоты сокращений сердца плода до и после ингаляции кислорода более чем на 1,75 Гц (15/мин); изменением основной частоты сокращений сердца плода, выходящей за пределы нормы (более 2,67 Гц—160/мин и менее 1,67 Гц—100/мин); появлением описанных первых двух признаков через 4—12 мин после прекращения ингаляции и восстановлением частоты сокращений сердца более чем через 10 мин; появлением брадикардии (наиболее неблагоприятный признак).

6. Для диагностики очень важна оценка флюктуации частоты сокращений сердца (ФСС) плода. Для удобства был разработан способ, позволяющий выражать ФСС одной цифрой, получающейся по следующей формуле:

Оценка флюктуации частоты сокращений сердца (ФСС) плода

Где А — отклонение частоты сокращений сердца за каждый пятисекундный интервал от средней частоты сокращений сердца за все время исследования (все данные в ударах за 1 мин), ал — число пятисекундных интервалов во время исследования. У плодов здоровых беременных женщин, затем родивших здоровых детей, ФСС была в среднем равна 4,6±0,3/мин. При осложненном течении беременности (поздний токсикоз и др.) с рождением в последующем здоровых детей ФСС была равна 6,4±0,37/мин. В случаях, когда в последующем развивалась антенатальная или интранатальная асфиксия плода, ФСС снижалась до 2,5±0,25/мин. Таким образом, увеличение ФСС плода при осложненном течении беременности характеризует начальные фазы его неблагополучия, но с возможностью его активного приспособления к измененным условиям. Снижение ФСС говорит о значительном нарушении состояния плода.

7.    Большие перспективы для оценки функционального состояния мозга плода открываются в исследовании электрических явлений (электроэнцефалография) и кровообращения головного мозга плода (реоэнцефалография). При хронических нарушениях состояния плода диагностическое значение определений электроэнцефалограммы относительно невелико.

8.    Ультразвуковое исследование.

  • А. Двухмерная ультразвуковая аппаратура позволяет визуально проводить весьма совершенные наблюдения за движениями плода, находящегося в матке.
  • Б. С целью определения размеров плода и диагностики отставания в его развитии применяется ультразвуковое сканирование. Современные ультразвуковые аппараты позволяют производить измерение головы, туловища и конечностей плода (рис. 58). Чаще всего определяется бипариетальный размер головы плода. Оптимальным сроком беременности для этого является время с 16-й до 30-й недели, когда голова интенсивно растет (примерно на 10% за каждую неделю). При еженедельных исследованиях составляется кривая роста головы. Увеличение головы менее чем на 5% за неделю свидетельствует об отставании плода в росте.
  • Продольная ультразвуковая сканограмма при нормальной беременности; предлежание головное
  • В. Ультразвуковая регистрация дыхательных движений плода отражает степень зрелости дыхательных мышц и регулирующей их нервной системы. Количество нормальных дыхательных движений 0,5—1,17 Гц (30—70/мин). При токсикозе беременности, диабете и других патологических состояниях матери наблюдаются значительные изменения характера дыхательных движений: они либо возрастают до 1,67— 3,33 Гц (100—200/мин), либо уменьшаются, либо появляются отрывистые дыхательные движения или судорожное дыхание, что является признаком гипоксии. При диабете у беременной женщины в дыхании плода через равные промежутки времени появляются значительные паузы.
  • Г. Визуальное наблюдение за изображением плаценты на экранах ультразвуковых аппаратов имеет большое диагностическое значение не только для установления локализации детского места, но и для определения ее толщины и площади. При недостаточности плаценты, ведущей к гипотрофии плода, толщина плаценты уменьшается до 2—3 см. Наоборот, при некоторых видах патологии, например при резус-конфликте, диабете, позднем токсикозе, толщина плаценты может увеличиваться. Диагностически более правильно определять не абсолютные, а относительные, полученные в динамике, показатели толщины детского места.
  • Д. С помощью ультразвукового аппарата можно более точно, чем при клиническом исследовании, оценить количество околоплодной жидкости.

9.    Фетоамниография — рентгенологический метод исследования, позволяющий определить общие контуры плода и его пищевого канала с помощью введения в амниотическую полость водо- и липорастворимых контрастных веществ. С этой целью в третьем триместре беременности производят амниоцентез и извлекают 20 мл околоплодных вод. Этой же иглой вводят 12 мл водорастворимого контрастного (верографин или уротраст) и 8 мл масляного контрастного вещества (миодил). Рентгеновский снимок производят через 8—24 ч в передне-задней проекции. При необходимости снимок повторяют или делают в другой проекции (косой или боковой).

С помощью фетоамниографии можно установить степень зрелости плода по его размерам, положение и пол плода, аномалии развития мягких тканей, дефекты пищевого канала и др.

На практике фетоамниография не получила широкого применения ввиду возможных осложнений (индукция аборта, кровотечение из матки, травмирование плода в момент пункции, отрицательное влияние контрастных средств и рентгеновских лучей на мать и плод и др.).



10.    Фетоскопией называется непосредственный осмотр плода с помощью специального эндоскопа, вводимого в амниотическую полость через брюшную стенку и стенку матки. С помощью фетоскопии можно выявить у плода пороки развития, получить пробу крови, сделать биопсию кожи плода, выполнить внутривенное переливание крови и др.

Предварительно производят ультразвуковое исследование для определения места расположения плаценты. Специальным троакаром с проводником (наружный диаметр проводника не более 2,3 мм) пунктируют переднюю стенку живота и матки. Троакар удаляют, по проводнику вводят фетоскоп и осматривают плод или производят необходимые манипуляции.

Для фетоскопии следует выбрать оптимальный срок беременности, так как с увеличением срока беременности полный обзор плода затрудняется, а при меньшем сроке можно не заметить имеющиеся пороки развития.

Фетоскопия на практике применяется редко в связи с возможными осложнениями (индукция аборта, кровотечение из матки, травмирование плода в момент пункции и др.). Однако, принимая во внимание огромную ценность фетоскопии, можно надеяться, что в дальнейшем фетоскопия позволит добиться еще больших успехов в профилактике антенатальной патологии.

11.    Биохимический метод, применяемый для определения состояния внутриутробного плода.

  • А. Из биохимических методик наиболее широко применяется определение экскреции эстрогенов с мочой, в частности эстриола, который синтезируется в надпочечных железах плода, а затем — в плаценте. Индивидуальные колебания уровня эстриола в моче очень велики, поэтому однократное определение его малоинформативно. Диагностическая ценность этой методики повышается при многократных определениях, позволяющих отметить крутизну снижения кривой уровня эстриола. По даным Klopper (1969), снижение уровня эстриола в суточной моче до 12—8 мг указывает на резкое нарушение плацентарного кровообращения и является показанием к родоразрешению. Снижение уровня эстриола до 5 мг считают смертельной для плода. При оценке состояния плода следует учитывать также наличие токсикоза беременности, так как при легкой форме токсикоза выделение эстриола с мочой снижается до 35% от исходной средней нормы, а при тяжелой — до 50—60%.
  • Б. Для более точного определения дисфункции плаценты рекомендуется параллельно с уровнем эстриола определять уровень синтезируемого в плаценте гормона лактогена (соматомаммотропина). Его содержание в крови беременной женщины обнаруживается через 6 недель после последней менструации. От 9 до 12 недель беременности содержание лактогена в крови равно 0,52±0,30 мкг/мл; от 21 до 24 недель — 2,4±0,40 мкг/мл; от 29 до 32 —5,10±0,80 мкг/мл; от 33 до 36 —5,8± 1,04 мкг/мл; от 36 до 40 недель — 7,66+1,45 мкг/мл. При недостаточности плаценты уровень гормона снижается на 50% (Раnayotou et al., 1973). Содержание гормона в крови женщины после 30 недель беременности менее 4 мкг/мл является угрожающим для плода. Следует учитывать, что уровень гормона при позднем токсикозе беременности уменьшается пропорционально его тяжести и всегда зависит от массы плода — при большой массе плода лактогена содержится больше, чем при малой (Н. А. Степанова, П. Г. Кошелева, 1974).
  • В. Для определения возможных пороков развития плода производится определение α-фетопротеина, уровень которого в сыворотке крови матери может служить индикатором нарушений развития центральной нервной системы плода (анэнцефалии и открытой spina bifida). При этих аномалиях развития содержание α-фетопротеина в сыворотке крови матери резко возрастает в относительно ранние сроки беременности. Обычный уровень α-фетопротеина в сыворотке человека составляет 2—20 нг/мл. У беременных уже на 7-й неделе он несколько повышается. К 13-й неделе его содержание превышает нормальный уровень на 50%. Наибольшая концентрация α-фетопротеина в сыворотке крови матери до 160—190 нг/мл отмечается во втором триместре беременности, причем при многоплодной беременности уровень его в сыворотке крови матери значительно выше. При наличии пороков развития центральной нервной системы у плода даже малых сроков уровень α-фетопротеина у матери выше 800 нг/мл. Такое исследование рекомендуется проводить всем женщинам при их первом посещении врача (Walker, 1976).

12.    Амниоскопия является ценным методом исследования для определения состояния плода при беременности.

  • А. В конце физиологически протекающей беременности амниоскопическая картина характеризуется перламутровой белизной прозрачных плодных оболочек. Цвет просвечивающих через них околоплодных вод от темно-серого, темно-голубого до молочно-белого в зависимости от близости и цвета освещенного участка предлежащей части плода и стенки дисперсности белых хлопьев казеозной смазки. Зеленоватый, желтый, коричневый и красный оттенок свидетельствует о патологии. Появление комочков мекония и окрашивание меконием вод в зеленоватый цвет является признаком гипоксии плода. При мертвом плоде нередко отмечается красноватая примесь крови в водах, а кожа мертвого плода и хлопья казеозной смазки интенсивно окрашены в зеленый цвет.
  • Б. При амниоскопии большое значение имеет консистенция околоплодных вод, о которой судят по подвижности плавающих хлопьев смазки. Л. С. Персианинов и соавторы рекомендуют определять следующие градации консистенции: легкоподвижные (хлопья под влиянием легкого удара рукой по передней брюшной стенке беременной перемещаются в поле зрения на несколько сантиметров и быстро исчезают из зоны видимости); малоподвижные (при том же приеме отмечаются незначительные колебания хлопьев); умеренно подвижные (промежуточное состояние между двумя описанными вариантами. При нормальном состоянии плода чаще отмечается легкая или умеренная подвижность хлопьев, малая подвижность хлопьев характерна для гипоксии или смерти плода.
  • В. Важное значение имеет количество околоплодных вод, о чем судят по толщине слоя вод между поверхностью предлежащей части и нижним полюсом плодного пузыря. При толщине слоя вод свыше 4 см и при наличии их в боковых отделах количество вод считается большим; от 1 до 4 см — умеренным; меньше 1 см — малым. В конце физиологически протекающей беременности количество вод в норме умеренное. Малое количество вод должно заставить более углубленно изучить состояние плода в поисках других симптомов патологии.
  • Г. Признак отслаиваемости плодных оболочек от стенок матки определяется при продвижении тубуса амниоскопа вглубь. При сильно выраженной отслаиваемости оболочки отслаиваются более чем на 4 см, умеренной — на 2—3 см, слабой — менее 1,5 см. При нормальной беременности сроком 38—40 недель отслаиваемость оболочек выражена умеренно (Л. С. Персианинов, 1973).
  • Д. При развитии гипоксии плода одним из ранних ее признаков является попадание мекония в околоплодные воды. В водах появляются взвешенные комочки мекония, затем воды окрашиваются в зеленый цвет, через 12—15 ч зеленый цвет приобретают хлопья смазки. Зеленый цвет вод и хлопьев смазки свидетельствует о довольно выраженной и длительной гипоксии плода. Наряду с этим еще более прогностически тяжелым показателем гипоксии и недостаточности плаценты является уменьшение количества и более густая консистенция околоплодных вод.
  • Е. При амниоскопии можно получить достоверные сведения о внутриутробной смерти плода. Воды при этом интенсивно окрашены меконием, нередко отмечается красноватая примесь крови. При надавливании тубусом на предлежащую часть плода на ней остается углубление вследствие отсутствия у мертвого плода тургора мягких тканей. Кожа плода и хлопья казеозной смазки интенсивно окрашены в зеленый цвет.

13.    Исследование околоплодных вод, полученных путем амниоцентеза, весьма ценно, так как дает специфическую информацию при перенашивании беременности, иммунологической несовместимости крови матери и плода, уродствах, наследственных заболеваниях и др.

Чаще применяется трансабдоминальный амниоцентез. При этом амнион чаще пунктируют в точке, лежащей в середине линии, соединяющей пупок с передней верхней остью таза с той стороны, где нет ткани плаценты. Перед пункцией производится местная инфильтрационная анестезия мягких тканей передней брюшной стенки новокаином. Предварительно определяют локализацию плаценты (методы: ультразвуковой, реогистерографии или инфракрасной термографии).

Полученные при амниоцентезе околоплодные воды подвергают лабораторному исследованию.

Значительное снижение уровня эстрогенов в околоплодных водах свидетельствует о недостаточности плаценты и гипоксии плода; наличие мекония — о гипоксии плода; увеличение содержания гистамина — о недостаточности плаценты и ухудшении состояния плода. Начальные признаки гипоксии плода можно установить путем определения кислотно-щелочного состояния околоплодных вод раньше, чем по электро- и фонокардиографическим признакам (Л. В. Ванина, 1974). С помощью исследования околоплодных вод удается определить гипотрофию плода (Л. В. Ванина,1974): если количество креатинина в амниотической жидкости менее 0,016 г/л, а предполагаемая масса плода соответствует 2500—3000 г, следует заподозрить гипотрофию плода. Увеличение содержания белка в амниотической жидкости, полученной путем амниоцентеза, нередко свидетельствует о внутриутробной смерти плода, однако этот показатель недостаточно специфичен. Оценка степени зрелости легких плода до рождения устанавливается по содержанию сурфактантов в околоплодной жидкости. Наибольшее распространение получил «пенный» тест Клементса. Воды, полученные с помощью амниоцентеза, фильтруют и центрифугируют, надосадочную жидкость вносят в пять пробирок: в первую 1 мл, во вторую 0,75 мл, в третью 0,5 мл, в четвертую 0,25 и в пятую 0,2 мл. В последних четырех пробирках объем доводят до 1 мл изотоническим раствором натрия хлорида. Затем во все пробирки добавляют по 1 мл 90% спирта и встряхивают в течение 20 с. Тест считается положительным, если пена образовалась в верхней части всех пробирок (плод зрелый, это чаще бывает при беременности более 38 недель), сомнительным — при выраженном пенообразовании только в первых пробирках, отрицательным — при отсутствии пенообразования.

В настоящее время для определения зрелости плода пользуются быстро определяемым тестом, основанным на полуколичественном определении содержания в околоплодной жидкости лецитина и сфингомиелина при помощи тонкослойной хроматографии. Для проведения этого теста предлагаются специальные наборы, в которых имеется все необходимое для анализа 100 проб околоплодной жидкости. Результаты анализа могут быть получены в течение 50 мин после амниоцентеза.

Определение предполагаемых уродств плода основывается на специальных генетических исследованиях. В амниотической жидкости, полученной при амниоцентезе, определяют половой Х- и Y-хроматин, их сочетание, а также содержание телец Барра. Кроме того, после рождения плода изучают узоры на ладонных поверхностях кистей методом дерматоглифики. Результаты изучения полового хроматина в сочетании с дерматоглифическими показателями помогают выявить многие хромосомные аномалии, особенно различные варианты трисомий (болезнь Дауна и др.), часто не совместимые с жизнью уродства (трисомии X), иногда вызывающие антенатальную смерть плода.

14.    Гормональная кольпоскопия доступна практически для всех родовспомогательных учреждений. Коль-поцитологическая диагностика состояния внутриутробного плода основана на известных закономерных изменениях в слизистой оболочке влагалища, определяемых гормональным статусом женщины, в первую очередь продукцией половых гормонов, вырабатывающихся во время беременности в фетоплацентарной системе, а потому отражающих ее функциональное состояние.



При физиологическом развитии беременности за 10 и более дней до родов в мазке преобладают ладьевидные и промежуточные клетки в соотношении 3:1. Цитоплазма клеток базофильна, эозинофильный индекс не более 1 %, кариопикнотический — 3 %, лейкоцитов небольшое количество.

Выделяются следующие патологические цитотипы влагалищных мазков (О. И. Лопатченко, 1968).

Эстрогенный тип мазков. Содержание клеточных элементов уменьшено, они расположены изолированно, увеличено количество поверхностных клеток, кариопикнотический индекс возрастает до 30—40% и более. Этот тип мазка встречается при недостаточности плаценты на фоне позднего токсикоза, иммунологической несовместимости крови матери и плода, при угрозе прерывания беременности.

Мазок с преобладанием глубоких клеток. Клетки с крупными ядрами расположены группами. Ладьевидных клеток почти нет. Этот тип мазка характерен для тяжелого позднего токсикоза с недостаточностью функции плаценты.

Регрессивный тип мазка. Клетками, в том числе парабазальными и базальными, представлены практически все слои влагалищного эпителия. Регрессивный тип мазка встречается при переносе плода в случаях фетоплацентарной недостаточности.

Цитолитический тип мазка. Многие клетки в мазке разрушены, видно большое количество свободно лежащих ядер, обрывков цитоплазмы, преобладают палочки молочнокислого брожения, лейкоцитов немного, мазок тусклый. Этот тип мазка характерен при переносе плода, осложненном внутриутробной смертью плода.

Таким образом, в случае нарушения функции плаценты и жизнедеятельности плода картина влагалищного мазка может быть различной, но всегда характерны увеличение количества парабазальных клеток, повышение кариопикнотического индекса и цитолитические процессы в клетках.