Вы здесь

Дистресс плода в дородовом периоде

Гипоксия и ацидоз плода могут развиться и в дородовом периоде, но чаще всего они обнаруживаются во время родов. Это можно объяснить тем, что сокращения матки являются для плода стрессом, который вызывает максимальное напряжение его компенсаторных механизмов. Плоды с пограничными компенсаторными возможностями плохо переносят стресс, связанный с родами, у них появляются признаки угрожающего состояния. Очень важно еще до наступления родов определить плоды с высоким риском развития интранатальных осложнений, чтобы исключить опасности, связанные с родовой деятельностью, для тех из них, у которых отсутствует устойчивость к сокращениям матки, и избежать опасности кесарева сечения для плодов с достаточными функциональными возможностями, позволяющими хорошо перенести роды.

Дородовой дистресс плода наблюдается главным образом при беременности высокого риска. При нормально протекающей беременности гипоксия плода встречается крайне редко. Поэтому появление угрожающего состояния плода при нормальной беременности служит показанием к активному поиску недиагностированного заболевания у матери или свидетельствует о наличии аномалий развития у плода, которые явились причиной неожиданного осложнения. Согласно данным Объединенного исследования по перинатологии, интранатальная гибель доношенных плодов при отсутствии факторов риска наблюдается у 1 из 25 000 матерей.

Клинические показатели

В дородовой период движения плода и рост матки являются единственно ценными показателями состояния плода. Ценность других показателей (ЧСП, появление мекония) сомнительна. Аналогично лабораторным методам, применяемым с той же целью, клинические показатели состояния плода важны для подтверждения нормального течения беременности, но они недостаточно специфичны для установления дистресса плода. Любое их изменение служит для акушера сигналом тревоги, на основании чего он должен оперативно оценить состояние плода с помощью лабораторных исследований.



Движения плода. Появление движений плода (ДП), пожалуй, лучше всего свидетельствует о хорошем его состоянии. Если мать ощущает движения плода, не отмечается их урежения или снижения интенсивности, то плод здоров и нет угрозы его состоянию. И наоборот, если мать отмечает определенное уменьшение движений плода, то он может находиться в опасности. Во время каждого посещения акушеру следует расспросить беременную о движениях плода. Серьезную озабоченность должно вызвать сообщение матери об уменьшении движений плода, особенно если она относится к группе высокого риска или имеются другие клинические или лабораторные данные, указывающие на угрожающее состояние плода. Если мать сообщает о нормальном характере движений плода, а проведенные в это же время исследования свидетельствуют о наличии угрозы для плода, акушер должен усомниться в точности лабораторных тестов и заподозрить, что полученные результаты являются ложноположительными.

Основная проблема, ограничивающая использование ДП в качестве клинического метода оценки, связана с трудностями количественного учета и установления нормальных границ. Дополнительная сложность заключается в различии субъективного восприятия движений плода различными женщинами, а также в том, что к концу беременности наблюдается тенденция к снижению ДП. Было предпринято несколько попыток разрешить проблему, связанную с количественной оценкой ДП. Например, Pearson и Weaver проследили за ДП в промежутке между 9 ч утра и 9 ч вечера (ежедневно), начиная с 32 нед беременности до родов, у женщин (61), родивших здоровых детей. При сроке беременности 32 нед среднее количество ДП составило 90/12 ч, оно снижалось до 50/12 ч к 40 нед. В их исследованиях нижняя граница нормы составила 10 ДП за 12 ч. У 7 женщин с быстрым уменьшением ДП ниже нормы они полностью исчезли на 12—48 ч, затем совсем прекратилось сердцебиение плода. Sadovsky и Polishuk сообщили, что нормальный диапазон колебаний ДП составляет от 4 до 1440. Они показали, что абсолютное количество ДП не имеет важного значения, если только движения плода не исчезают полностью в течение 12-часового периода. Этот 12-часовой период, когда прекращаются движения плода, но все еще прослушивается его сердцебиение, получил название сигнал тревоги в связи с отсутствием движений и рассматривается как показатель наличия серьезных осложнений у плода. Spellacy и соавт. изучали ДП у беременных, которые находились в положении лежа (на левом боку), в течение 10 мин 3 раза ежедневно (утром, в обед и вечером). Они отметили существование суточных колебаний количества ДП с выраженным повышением в вечернее время. Количество движений менее 10 за 10 мин рассматривалось как патология. Результаты исследования показывают, что определение ДП в течение 10 мин вечером может оказать помощь в выявлении у плода развивающихся осложнений.

Следует относиться серьезно к каждой беременной, предъявляющей жалобы на уменьшение или прекращение движений плода, и провести нестрессовый тест. При реактивном НСТ нет оснований для беспокойства. При отсутствии реакции со стороны плода необходимо вслед за этим провести контрактильный стрессовый тест, который будет рассмотрен ниже в данной главе.

Увеличение размера матки. Значительный объем информации о состоянии плода можно получить путем измерения высоты стояния дна матки. Ее необходимо измерять сантиметром от лонного сочленения до дна матки, применяя всегда один и тот же прием. Данные измерения обычно используются для сопоставления со сроком беременности, особенно между 20-й и 36-й неделей. Женщина должна находиться в положении на спине с выпрямленными ногами для исключения смещения симфиза вверх, что происходит при согнутых коленях. Измерение должно проводиться по продольной оси матки, за исключением III триместра беременности, когда его следует выполнять по продольной оси плода. Если беременную наблюдают несколько врачей, им необходимо использовать один и тот же способ измерения.

При отставании роста матки от ожидаемого или при его остановке врач должен предположить внутриутробную задержку роста, при которой часто развивается дистресс плода (см. главу 8). К сожалению, существует множество факторов, затрудняющих оценку роста плода на основании измерения высоты стояния дна матки. Мы только что упоминали о различиях в методах измерения; кроме того, ожирение у матери, избыточное или сниженное количество амниотической жидкости, многоплодная беременность и неправильное предлежание плода также способствуют неправильному измерению, что вносит ошибку в клиническую оценку роста плода. Однако, несмотря на значительные колебания, данные измерения высоты стояния дна матки остаются лучшим клиническим показателем нормального, ускоренного или сниженного роста плода. При нормальном увеличении высоты стояния дна матки нет причин для беспокойства; сниженный рост следует воспринимать как сигнал тревоги, требующий дальнейшей оценки состояния плода.

Окрашивание амниотической жидкости меконием. Традиционно наличие мекония в амниотической жидкости расценивается как признак угрожающего состояния плода. Меконий можно обнаружить в амниотической жидкости, взятой для исследования при недоношенной беременности, в процессе родов после спонтанного или искусственного разрыва плодных оболочек или у женщин с переношенной беременностью, не находящихся в родах.

Иногда меконий выявляют в амниотической жидкости при нормальной беременности или у женщин группы высокого риска, которым потребовался амниоцентез для оценки степени зрелости легких плода. Гораздо реже меконий обнаруживают прн проведении амниоцентеза во II триместре беременности обычно с целью антенатальной диагностики хромосомных аномалий плода. Выявление мекония в таких ситуациях вызывает беспокойство в связи с естественным желанием рассматривать этот признак как проявление угрожающего состояния плода; однако его значение точно не выяснено. Нет данных, подтверждающих, что наличие мекония в амниотической жидкости у женщин с недоношенной беременностью, не находящихся в родах, служит надежным показателем угрожающего состояния плода. Большинство исследований по этому вопросу выполнено у женщин, у которых окрашивание амниотической жидкости меконием было обнаружено во время родов или при пролонгированной беременности. Поэтому вывод о том, что появление мекония в водах в дородовой период является плохим признаком, сделан просто на основании использования результатов исследований, проведенных при совершенно иных обстоятельствах. Нам известно только одно исследование, касающееся окрашивания меконием амниотической жидкости, полученной у беременных при амниоцентезе во II триместре. Было установлено, что появление мекония не имело какого-либо значения и могло лишь отражать кратковременное воздействие гипоксии, возникшей до амниоцентеза.

Нельзя игнорировать тот факт, что перинатальная смертность у детей, родившихся при наличии вод, окрашенных меконием, выше, чем при отсутствии такового. В ретроспективном исследовании показано, что в группе детей при наличии окрашенных вод неонатальная смертность составила 3,3 % (в контрольной группе — 1,7%). В первой группе гораздо чаще отмечались аномалии развития сердечно-сосудистой системы (13,9%), резус-изоиммунизация (22,4%), хориоамнионит (37,7%) и поздний токсикоз (11,1%). Однако в этом исследовании не проводится различий между появлением мекония в дородовом периоде и во время родов, а также не сообщается, как часто оно было связано с перенашиванием беременности.

В целом следует сказать, что невыявление мекония в амниотической жидкости, полученной до начала родов при нормальной беременности или у женщин группы высокого риска, является хорошим признаком, свидетельствующим об отсутствии острого или хронического дистресса плода. Наличие примеси мекония указывает на хроническую гипоксию плода или на то, что ранее плод подвергался воздействию острых повторных эпизодов гипоксии. Появление мекония имеет более важное значение у беременных группы высокого риска или если он находится в большом количестве (темной окраски, темно-зеленый или черный, густой и вязкий). Наличие небольшой примеси мекония (более светлой окраски, желтого или зеленоватого цвета) в амниотической жидкости во время недоношенной беременности не является абсолютным признаком дистресса плода или показанием к прерыванию беременности. Однако при этом необходимо провести исследование для оценки состояния плода. Если результаты других исследований также указывают на существование угрозы для плода, то может быть показано родо-разрешение. Если же другие пробы не подтверждают наличия дистресса плода, то нет необходимости в прерывании беременности.

Аускультация сердцебиения плода. Аускультация сердцебиения плода не имеет большого значения для оценки состояния плода или при диагностике дистресса. Если мать сообщает об ощущении ею нормальных ДП, то необходимости в прослушивании сердцебиения плода нет. Это можно сделать лишь для подстраховки или с целью выявления у плода аритмии или брадикардии. Обнаружение аритмии у плода обычно вызывает большую тревогу у будущих родителей и врача. Оно влечет за собой проведение чаще всего ненужных исследований и консультаций и приводит к необоснованному прерыванию беременности. Тем не менее исход беременности при аритмиях плода почти всегда бывает хорошим. Более 90 % плодов, у которых при нормальной беременности обнаруживается аритмия или брадикардия, бывают здоровыми и нарушение ритма сердца у них исчезает после рождения.

Аускультация сердцебиения плода имеет большую ценность для определения состояния плода, если она используется как тест для оценки его реактивности. С этой целью сердцебиение плода прослушивают до и после его движений. Учащение сердцебиения в ответ на шевеление является четким показателем хорошего состояния плода. Отсутствие реакции ЧСП или появление лишь незначительного учащения сердцебиения может указывать на дистресс плода и требует проведения НСТ. Часто при отсутствии реакции на движения при аускультации стетоскопом мониторный контроль с использованием электронного оборудования свидетельствует о нормальном ответе ЧСП на движения плода, т. е. о его хорошем состоянии. Следовательно, проведение пробы в кабинете врача с помощью стетоскопа имеет ограниченную ценность и может учитывать только положительные результаты. Мы применяем такую пробу преимущественно у здоровых женщин с нормальной беременностью в качестве дополнительного метода к стандартной аускультации сердцебиения плода.

Лабораторные показатели

Предложено несколько лабораторных методов для определения угрожающего (или нормального) состояния плода в дородовой период. В этом разделе рассмотрены только те из них, которые выдержали испытание временем и нашли широкое применение в практике ведения беременных (ультразвук, определение эстриола и плацентарного лактогена, дородовое мони-торное наблюдение с помощью электронного оборудования).

Ультразвук. Метод ультразвукового исследования плода и плаценты в реальном масштабе времени все чаще используется для диагностики дистресса плода. Анализ биофизического профиля плода, включающего движения его тела, дыхательные движения, тоны сердца, реактивность и объем амниотической жидкости, позволяет выявить дистресс. Кроме того, ультразвуковой контроль дает возможность проследить за динамикой роста плода. Необходимо серьезно учитывать данные ультразвукового исследования, указывающие на внутриутробную задержку роста плода, поскольку у таких детей как во время беременности, так и в родах отмечается высокая частота развития дистресса (см. главу 8).

Эстриол. В последние 10 лет чрезвычайной популярностью у акушеров пользуется определение уровня эстриола в сыворотке крови и моче для оценки состояния плода. В настоящее время ясно, что определение эстриола не дает необходимой и точной информации о состоянии плода и не слишком ценно в ситуациях высокого риска. Его использование в качестве единственного метода оценки состояния плода может стать причиной необоснованного хирургического вмешательства и ятро-генного преждевременного родоразрешения.

Есть несколько причин, объясняющих недостаточную надежность этого метода, хотя теоретически его данные должны служить отличным показателем функции фетоплацентарного комплекса. Определение эстриола имеет недостатки, связанные со сложностью сбора суточной мочи с достаточной точностью, с непостоянной скоростью клубочковой фильтрации и наличием в моче ряда субстанций (глюкоза, уротропин), которые дают неправильные результаты при некоторых методах определения. Уровень эстриола в сыворотке крови меняется под влиянием функции печени матери, состояния превращений гормона в кишечнике и печени, скорости клубочковой фильтрации в почках и в связи с непостоянством концентрации эстриола. Последнее может объясняться волнообразным высвобождением стероида тканями плаценты. Содержание эстриола в сыворотке крови и моче может меняться при назначении женщине ампициллина и глюкокортикоидов. К этим факторам необходимо добавить существование различий в лабораторных методах определения эстриола, большие колебания данных в одном и в разных учреждениях, а также широкий разброс результатов, наблюдаемый у здоровых беременных женщин. Наконец, важное значение имеет частота исследований, поскольку прогностическая ценность теста снижается (во всяком случае при диабете), если интервал превышает 24 ч.

Мы считаем, что определение уровня эстриола имеет ограниченную ценность в диагностике дистресса плода в дородовой период. Среднее повышение уровня эстриола не вызывает беспокойства, если оно наблюдается у беременных группы высокого риска, которые отмечают нормальные движения плода при наличии клинических данных и результатов эхографии, указывающих на его нормальный рост. При аналогичной ситуации невысокий или снижающийся уровень эстриола не является достоверным показателем угрожающего состояния плода. Такие изменения содержания эстриола служат дополнительным доказательством наличия дистресса плода только у женщин группы высокого риска при внезапном или резком ухудшении имеющегося заболевания, при установлении внутриутробной задержки роста или у беременных с измененными результатами электронного мониторного контроля за состоянием плода. В тех случаях, когда клинические и биофизические данные свидетельствуют о дистрессе плода, нормальный уровень эстриола следует расценивать как лохшоотрицательный результат и провести более тщательную оценку состояния плода. Из этих примеров ясно, что информация, полученная на основании определения уровня эстриола, представляет ценность только при том условии, если она совпадает с другими клиническими и биофизическими показателями. Поэтому использование определения уровня эстриола в качестве единственного скрининг-теста для выявления плодов с риском развития угрожающего состояния в дородовом периоде или для диагностики является неоправданным.

Плацентарный лактоген. Определение плацентарного лактогена (ПЛ) может играть немалую роль в оценке состояния плода у женщин, у которых наряду с развившейся во время беременности гипертензией имеется небольших размеров, фиброзная, с инфарктами плацента, при внутриутробной задержке роста плода, а также при переношенной беременности. Как уже отмечалось в главах, касающихся этих осложнений беременности, содержание ПЛ в зоне опасности для плода (менее 4 мкг/мл после 30 нед беременности) указывает на ухудшение его состояния. К сожалению, при других показателях ПЛ такой связи не выявлено. Нормальный уровень ПЛ при беременности, осложненной гипертензией, внутриутробной задержкой роста или перенашиванием, не исключает возможности дородового дистресса плода.

Результаты определения содержания ПЛ нельзя использовать в качестве единственного критерия при решении вопроса о необходимости прерывания беременности. Если при любом из указанных выше трех видов осложнений беременности уровень ПЛ снизится до зоны, опасной для плода, необходимо дополнительно оценить его состояние с помощью электронного монитора и определения биофизического профиля. Родоразрешение показано только в том случае, если этими методами будут выявлены признаки дистресса плода.



Не имеет смысла проводить определение содержания гормона для оценки состояния плода в тех случаях, когда плацента функционирует нормально, а угрожающее состояние плода имеет неплацентарное происхождение. Попытка выявить дистресс плода путем определения уровня ПЛ у беременных с резус-изоиммунизацией, при злоупотреблении лекарственными средствами, диабете и врожденных аномалиях развития плода — не только пустая трата времени, но, возможно, и опасная ошибка. При других осложнениях беременности, не связанных с гипертензией, внутриутробной задержкой роста или перенашиванием, уровень ПЛ может быть нормальным или повышенным при наличии угрожающего состояния плода, которое может оставаться нераспознанным из-за ложного чувства отсутствия опасности вследствие получения нормальных результатов теста.

Мониторное наблюдение с помощью электронного оборудования. Существует два метода дородовой оценки состояния плода с использованием электронного монитора:

  • 1) определение реактивности плода (или НСТ); 
  • 2) КСТ (проба со стрессорным воздействием окситоцина).

Определение реактивности ЧСП. В европейских странах НСТ является наиболее распространенным методом мониторного контроля при оценке состояния плода; в США он стал использоваться лишь сравнительно недавно. В основе теста лежит появление в ответ на спонтанные или вызванные стимуляцией ДП учащения сердцебиения плода (реактивная тахикардия), что служит признаком его хорошего состояния и показателем нормального течения интранатального периода. В противоположность этому отсутствие реактивности ЧСП может свидетельствовать о развитии угрожающего состояния плода.

Для выполнения теста беременная должна находиться в положении Фаулера (полусидя), на брюшную стенку помещают токодинамометр и ультразвуковой датчик электронного монитора (схема 51). Женщину необходимо проинструктировать о том, чтобы при каждом движении плода она нажимала кнопку на калибровочной отметке 50 мм рт. ст. У большинства женщин некоторые движения плода возникают под влиянием токодинамометра. Появление 5 или больше акцелераций ЧСП за 20-минутный период, каждое по 15 и более ударов в минуту и продолжительностью не менее 15 с, расценивается как реактивный тест.

СХЕМА 51. Нестрессовый тест

  • 1.    Беременная должна находиться в полусидячем положении Фаулера. Под одно бедро ей следует подложить подушку, чтобы переместить тяжесть матки и освободить от сдавления нижнюю полую вену. Необходимо каждые 10 мин в процессе проведения теста измерять у нее артериальное давление.
  • 2.    Поместить на брюшную стенку беременной прибор для тококардиографип и в течение 20 мин проследить за активностью матки и ЧСП. Всякий раз при ощущении движения плода женщина должна нажать на калибровочную кнопку на шкале регистрации сокращений матки.
  • 3.    Проба считается реактивной, если четко зарегистрировано 5 или больше акцелераций ЧСП за 20-минутный период, каждое по 15 или более ударов в минуту и длительностью 15 с и больше, которые обычно возникают одновременно с движениями плода.
  • 4.    Если в течение первых 20 мин спонтанных движений плода не отмечается, пробу продолжают еще 20 мин; в это время провоцируют появление движений плода путем внешнего воздействия. Если в течение 40 мин не наблюдается акцелераций при спонтанных или повторных внешних стимулах, тест считается нереактивным.
  • 5.    Тест расценивается как неудовлетворительный, если качество мониторной записи не позволяет произвести соответствующую интерпретацию данных.

Реактивный и нереактивный нестрессовый тест (НСТ)

Если в течение 20 мин движения плода не появляются, необходимо посредством внешних манипуляций оказать стимулирующее воздействие на плод и продлить время наблюдения до 40 мин. Если после этого появятся движения плода и акцелерации (как было описано выше), тест считается реактивным (рис. 24, вверху). Если спонтанно или после внешних воздействий движения плода не появляются или не отмечается акцелераций ЧСП в ответ на движения плода, тест указывает на патологию и считается нереактивным (рис. 24, внизу). Иногда возникают технические трудности, делающие невозможной адекватную оценку результатов пробы; в этом случае тест считается неадекватным.

В большинстве публикаций об использовании НСТ отмечается хорошая корреляция реактивного НСТ с нормальным течением интранатального периода и благоприятным перинатальным исходом. Другими словами, реактивный НСТ имеет такое же значение для прогноза исхода беременности, как окситоциновый контрактильный тест. Исследователи из Университета Южной Калифорнии зарегистрировали 4 случая гибели плода у 1547 женщин с реактивным НСТ и 6 — у 851 женщины с отрицательным ОКТ. Существенных различий в исходе для плода в группах с отрицательными НСТ и ОКТ не найдено.

Результаты реактивного НСТ и отрицательного ОКТ действительны в течение одной недели. Это означает, что вероятность гибели плода в течение недели после реактивного НСТ очень мала. Сам по себе нереактивный НСТ не свидетельствует о дистрессе и не служит показанием к прерыванию беременности. Когда вслед за этим у беременных проводят ОКТ, то у большинства из них (74,3—88 %) НСТ оказывается ложно-положительным. Поэтому при получении измененных результатов НСТ (нереактивный) необходимо провести еще и ОКТ и дальнейшее ведение беременной планировать, исходя из результатов второго теста.

В качестве показателя хорошего состояния плода использовалась реактивность ЧСП и в ответ на другие стимулы, кроме движений плода. Плод может давать реакцию и на амниоцентез, что также проявляется акцелерациями ЧСП. Эта реакция может иметь такое же значение, как реактивный НСТ. Однако ни один из тестов, использующих другие стимулы (не движения плода), не был принят.

КСТ (ОКТ). Контрактильный стрессовый тест представляет ценность для выявления угрожающего состояния плода в дородовом периоде; он основан на экспериментальных данных, свидетельствующих, что во время сокращений матки маточно-плацентарный кровоток уменьшается или прекращается. Поэтому сокращения, возникающие спонтанно или под влиянием окситоцина, подвергают плод повторному стрессорному воздействию гипоксии. Мерой, определяющей состояние плода, является его способность (или неспособность) справиться с этим стрессом. Нормальный здоровый плод выдерживает сокращения матки без каких-либо затруднений, о чем свидетельствует отсутствие периодических изменений ЧСП. В противоположность этому при дистрессе плод часто неспособен перенести недостаточное поступление кислорода, наблюдаемое во время сокращений матки, что выражается в появлении поздних децелераций.

СХЕМА 62. Выполнение КСТ (или ОКТ)

  • 1.    Беременная должна находиться в полусидячем положении Фаулера. Под одно бедро ей следует подложить подушку, чтобы переместить тяжесть матки и освободить от сдавления нижнюю полую вену; необходимо каждые 10 мин измерять у нее артериальное давление в течение всего времени проведения теста.
  • 2.    Поместить на брюшную стенку устройство для тококардиографии и в течение 15—20 мин следить за активностью матки и ЧСП. У многих женщин, у которых тест выполняется в связи с нереактивным НСТ, в этот период наблюдения прослеживается нормальная активность плода и им не требуется стимуляция окситоцином. У других женщин отмечается спонтанная активность матки достаточной частоты и продолжительности, что также не требует применения окситоцина.
  • 3.    Внутривенное введение окситоцина следует начать с 0,5 мЕД/мин с помощью специальной помпы. Скорость введения удваивают каждые 15—20 мин до появления трех сокращений матки длительностью 40—60 с в течение 10-минутного периода. Если поздние децелерации появятся до того, как будут достигнуты указанные продолжительность и частота сокращений, введение окситоцина необходимо прекратить. Можно иногда избежать применения окситоцина, вызвав сокращения матки посредством массирования сосков теплым полотенцем.
  • 4.    Проведение теста обычно требует от Н/2 до 2 ч: для адекватных сокращений матки, как правило, необходимо менее 16 мЕД окситоцина в 1 мин.
  • 5.    По окончании проведения теста следует продолжить моннторное наблюдение за ЧСП и сокращениями матки до их возвращения к исходному уровню. При продолжении повышенной активности матки для торможения сокращений достаточно ввести подкожно 0,025 г тербуталина.

Для выполнения ОКТ (схема 52) беременная должна явиться в лабораторию натощак (плод менее активен после приема пищи). Беременной, находящейся в полусидячем положении Фаулера, на брюшную стенку накладывают необходимые устройства для мониторного контроля, как было описано для НСТ. Артериальное давление у матери следует измерять каждые 10—15 мин в течение исследования, чтобы не пропустить возможного его снижения, так как это может быть причиной ложноположительных результатов. После наблюдения за беременной в течение 15—20 мин можно начать определение акцелера-ций при движениях плода, как и в случае НСТ. Кроме того, в процессе наблюдения можно установить, что у некоторых женщин к началу проведения пробы появляются спонтанные движения плода и сокращения матки, которые не требуют стимуляции окситоцином. Если за эти 20 мин спонтанной активности матки не отмечается и плод остается нереактивным, приступают к внутривенному введению окситоцина, начиная с 0,5 мЕД/мин. Скорость введения удваивают каждые 15—20 мин до тех пор, пока не появятся 3 сокращения матки длительностью 40—60 с в течение 10-минутного периода. Обычно для достижения адекватной активности матки требуется введение не более 8—12 мЕД/мин.

Отрицательный и положительный контрактильаый стрессовый тест (КСТ)



У многих беременных нет необходимости в применении окситоцина, сокращения матки можно вызвать посредством осторожного массирования сосков теплым полотенцем. Как только сокращения матки станут достаточно частыми (3 за 10 мин), введение окситоцина прекращают, а мониторный контроль продолжают, пока интервалы между сокращениями не станут больше 10 мин. Если в результате применения окситоцина или массирования молочных желез начнется родовая деятельность с повышенным тонусом матки или если после прекращения введения окситоцина матка будет сокращаться каждые 2—3 мин, рекомендуется подкожно ввести 250 мкг тербуталина (одна инъекция). Различают отрицательный (рис. 25, вверху), положительный (см. рис. 25, внизу), сомнительный и неудовлетворительный результаты теста:

  • отрицательный — три сокращения матки за 10 мин без появления поздних децелераций; 
  • положительный — стойкие поздние децелерации; сомнительный — нестойкие поздние децелерации или поздние децелерации, связанные с чрезмерной стимуляцией матки;
  • неудовлетворительный — плохая запись ЧСП или недостаточная активность матки.

ОКТ является инвазивным методом, который вызывает такие осложнения, как развитие преждевременных родов, разрыв матки при наличии рубца, маточное кровотечение у беременных с предлежанием плаценты и тяжелое угрожающее состояние плода. Чтобы избежать появления этих осложнений, врач должен знать о противопоказаниях для проведения ОКТ. К ним относятся предлежание плаценты, классическое кесарево сечение в анамнезе, разрыв плодных оболочек, многоводие, преждевременные роды, многоплодная беременность.

В связи с упоминавшимися ранее фактами, свидетельствующими о равноценности реактивного НСТ и отрицательного ОКТ, первый тест стал использоваться в качестве основного скрининг-метода для определения дистресса плода при доношенной беременности. Его сторонники ссылаются на то, что ОКТ является инвазивным методом, который сопряжен с большим количеством возможных ятрогенных осложнений и требует для своего выполнения минимум 2 ч. Эти осложнения отсутствуют при проведении НСТ. Применение ОКТ следует ограничить теми случаями, когда НСТ окажется нереактивным. У подавляющего большинства (свыше 80%) женщин с нереактивным НСТ выявляется отрицательный ОКТ. Им необходимо 1 раз в неделю проводить НСТ. При сомнительном, неудовлетворительном или осложненном гиперстимуляцией ОКТ его необходимо повторить через 24 ч.

Сочетание нереактивного НСТ и положительного ОКТ обычно указывает на наличие дистресса плода. Такие результаты имеют особенно важное значение, если этот диагноз подтверждается и другими клиническими показателями (снижение или отсутствие ДП, быстрое ухудшение состояния матери, несоответствующий сроку беременности рост матки) или лабораторными данными (уровень ПЛ в зоне опасности для плода, задержка роста при ультразвуковом исследовании). В таких случаях необходимо прерывание беременности, попытки ее пролонгировать нецелесообразны. Если состояние шейки матки позволяет провести родовозбуждение (более 6 баллов по шкале Bisop) и нет акушерских противопоказаний для родов через естественные родовые пути, оправдано проведение родов под мониторным контролем за состоянием плода. В этом случае после окончания подготовки к операции кесарева сечения женщину укладывают на бок, назначают ингаляции кислорода, производят разрыв плодных оболочек, на кожу головки плода накладывают электрод, внутриматочно вводят катетер; затем начинают родовозбуждение. При появлении на мониторе признаков угрожающего состояния плода родовозбуждение необходимо прекратить, подкожно ввести тербуталин для остановки сокращений матки и произвести абдоминальное родоразрешение. В некоторых случаях у плода поздние децелерации во время родов не появляются и он может родиться per vias naturales.

Мы считаем, что КСТ лучше, чем НСТ, для первичной оценки состояния плода в тех ситуациях, когда применение окситоцина не противопоказано или сокращения матки не представляют потенциальной опасности. Данное мнение можно обосновать тем, что процесс гипоксии плода сопровождается довольно определенной последовательностью ее проявлений. Нарастание тяжести гипоксии можно проследить на мониторных кривых, на которых вначале отмечаются нормальная или сниженная вариабельность и наличие поздних децелераций, а затем — сниженная вариабельность или ее отсутствие и поздние децелерации. Иными словами, поздние децелерации являются более ранним признаком угрожающего состояния плода, чем отсутствие вариабельности. Для проведения скрининга следует использовать тот признак, который появляется первым. Однако сложности, связанные с использованием КСТ в качестве основного метода для оценки состояния плода, заключаются в значительной затрате времени и необходимости присутствия врача.

Некоторые исследователи предложили модификации НСТ с целью повышения его специфичности, что делает его лучшим методом первичной оценки состояния плода. Популярной модификацией является использование балльной оценки нескольких показателей, кроме акцелераций, связанных с движениями плода. Мониторное наблюдение с помощью нестрессовых методов представляет ценность для определения вариабельности ЧСП, важного показателя состояния плода. Кратковременную и продолжительную вариабельность можно точно определить лишь с помощью прямой и непрямой электрокардиографии или фонокардиографии плода. Однако некоторые новые виды мониторного оборудования позволяют точно оценить вариабельность сердцебиения. На кривой регистрации НСТ можно проследить другие показатели, такие, как базальная частота сердцебиения, число ДП и наличие (или отсутствие) спонтанных децелераций. Если начальные результаты подтверждают необходимость проведения дополнительных исследований, то, возможно, модифицированная НСТ с учетом суммы баллов окажется наиболее подходящим методом первичной оценки.

Другим способом, позволяющим повысить специфичность НСТ, является включение его в биофизический профиль плода. По-видимому, в такой комбинации метод становится высоко надежным, но (как и при ОКТ) он требует значительной затраты времени и большого опыта.